|
I. THÔNG TIN BỆNH NHÂN
II. LÝ DO ĐẾN KHÁM Bé đau họng và ho.
III. BỆNH SỬ Bệnh khởi phát cách đây 3 ngày với cảm giác khô, rát họng, sau đó đau họng tăng dần, đau nhiều khi nuốt. Kèm theo, bé bắt đầu ho khan từng cơn, không có đờm và khàn giọng nhẹ. Bé cảm thấy ớn lạnh, có đổ mồ hôi nhưng mẹ đo nhiệt độ ở nhà không ghi nhận sốt (nhiệt độ cao nhất là 37.3°C / 99.2°F). Bé chỉ than đau ở vùng cổ họng, không nghẹt mũi, không chảy mũi, không đau đầu hay nặng mặt. Bé vẫn ăn uống được nhưng giảm so với ngày thường do nuốt đau.
IV. TIỀN CĂN
V. THĂM KHÁM LÂM SÀNG (Tại phòng khám)
-
Tổng trạng: Bé tỉnh táo, tiếp xúc tốt, vẻ mặt không mệt mỏi, không nhiễm độc.
-
Dấu hiệu sinh tồn:
-
Nhiệt độ: 37.2°C
-
Mạch: 115 lần/phút
-
Nhịp thở: 18 lần/phút
-
Huyết áp: 110/76 mmHg
-
SpO2: 100% (khí trời)
-
Khám Tai Mũi Họng:
-
Họng: Niêm mạc họng đỏ rực. Hai amidan khẩu cái sưng to, sung huyết (độ II), bề mặt không có chấm mủ hay giả mạc. Thành sau họng sạch, không có dịch chảy từ vòm xuống.
-
Mũi: Hốc mũi hai bên thông thoáng, sàn mũi và các khe sạch. Niêm mạc mũi hồng nhạt, cuốn mũi không phù nề.
-
Tai: Ống tai ngoài hai bên sạch. Màng nhĩ hai bên sáng bóng, nón sáng rõ, di động bình thường.
-
Khám Cổ: Sờ thấy hạch góc hàm hai bên, kích thước khoảng 1cm, mềm, di động, ấn đau nhẹ. Không sờ thấy các khối u bất thường khác.
-
Khám các cơ quan khác:
-
Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Phổi thông khí đều hai bên, không nghe ran.
-
Tim mạch: Nhịp tim nhanh đều, T1-T2 rõ, không âm thổi.
-
Da: Không phát ban.
VI. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ THỰC HIỆN
-
Test nhanh kháng nguyên liên cầu (RADT): Âm tính.
-
Cấy dịch họng: Được thực hiện, đang chờ kết quả.
-
Công thức máu: Bạch cầu: 8.6 G/L (trong giới hạn bình thường).
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhi nữ, 12 tuổi, có tiền căn viêm mũi dị ứng theo mùa, vào viện vì đau họng và ho ngày thứ 3. Bệnh cảnh có triệu chứng viêm long hô hấp trên (đau họng, ho, khàn giọng), không sốt cao. Khám thực thể nổi bật là họng đỏ, amidan sưng to không mủ, hạch cổ viêm phản ứng. Test nhanh liên cầu âm tính.
|
