ĐAU HỌNG Ở TRẺ 12 TUỔI

I. THÔNG TIN BỆNH NHI

• Họ và tên: Nguyễn Thị A.

• Tuổi: 12

• Giới tính: Nữ

• Nghề nghiệp: Học sinh lớp 6

II. LÝ DO ĐẾN KHÁM Bệnh nhi đau họng và ho.

III. BỆNH SỬ Bệnh khởi phát cách đây 3 ngày với cảm giác khô, rát họng, sau đó đau họng tăng dần, đau nhiều khi nuốt. Kèm theo, bệnh nhi bắt đầu ho khan từng cơn, không kèm đờm và khàn tiếng nhẹ. Bệnh nhi cảm giác ớn lạnh, ra mồ hôi nhưng thân nhiệt đo tại nhà dao động trong giới hạn bình thường (cao nhất 37.3°C). Bệnh nhi chỉ than phiền đau vùng hầu họng, không kèm nghẹt mũi, chảy mũi, đau đầu hay nặng mặt. Bệnh nhi ăn uống kém hơn so với bình thường do đau khi nuốt.

IV. TIỀN CĂN

• Bản thân:

  • Viêm mũi dị ứng theo mùa (mùa thu), thường có biểu hiện hắt hơi, chảy mũi trong, đáp ứng hiệu quả với Loratadine khi có chỉ định.

  • Chưa ghi nhận tiền sử viêm họng, viêm amidan cấp tính tương tự.

  • Chưa ghi nhận các bệnh lý tai mũi họng hoặc hô hấp đáng kể khác.

  • Không có bệnh lý mạn tính. Đã tiêm chủng đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng.

• Gia đình: Gia đình chưa ghi nhận thành viên nào có triệu chứng tương tự.

• Dịch tễ: Tại lớp học không ghi nhận trường hợp nào mắc bệnh tương tự phải nghỉ học.

V. THĂM KHÁM LÂM SÀNG (Tại phòng khám)

• Tổng trạng: Bệnh nhi tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không biểu hiện mệt mỏi hay nhiễm độc.

• Các dấu hiệu sinh tồn:

  • Nhiệt độ: 37.2°C

  • Tần số mạch: 115 lần/phút

  • Tần số thở: 18 lần/phút

  • Huyết áp: 110/76 mmHg

  • SpO2: 100% (khí phòng)

• Khám Tai Mũi Họng:

  • Họng: Niêm mạc họng sung huyết đỏ. Hai amidan khẩu cái sưng to, sung huyết (độ II), bề mặt không có chấm mủ hoặc giả mạc. Thành sau họng sạch, không có dịch chảy từ vòm họng xuống.

  • Mũi: Hốc mũi hai bên thông thoáng, sàn mũi và các ngách mũi sạch. Niêm mạc mũi hồng nhạt, cuốn mũi không phù nề.

  • Tai: Ống tai ngoài hai bên sạch. Màng nhĩ hai bên sáng bóng, nón sáng rõ, di động tốt.

• Khám Cổ: Sờ thấy hạch góc hàm hai bên, kích thước khoảng 1 cm, mật độ mềm, di động, ấn đau nhẹ. Không sờ thấy khối u bất thường khác.

• Khám các cơ quan khác:

  • Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở. Phổi thông khí đều hai bên, không nghe ran bệnh lý.

  • Tim mạch: Nhịp tim nhanh đều, tiếng T1-T2 rõ, không nghe âm thổi bệnh lý.

  • Da: Không ghi nhận phát ban.

VI. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ THỰC HIỆN

• Test nhanh kháng nguyên liên cầu nhóm A (RADT): Âm tính.

• Cấy dịch họng: Đã thực hiện, đang chờ kết quả.

• Công thức máu: Số lượng bạch cầu: 8.6 G/L (trong giới hạn bình thường).

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhi nữ, 12 tuổi, tiền sử viêm mũi dị ứng theo mùa, đến khám vì đau họng và ho, ngày thứ 3 của bệnh. Bệnh cảnh lâm sàng với các triệu chứng viêm đường hô hấp trên (đau họng, ho, khàn tiếng), không sốt cao. Khám thực thể ghi nhận niêm mạc họng sung huyết, amidan sưng to không mủ, hạch cổ viêm phản ứng. Test nhanh kháng nguyên liên cầu nhóm A âm tính.