sốt và bú kém ở trẻ sơ sinh

Địa điểm khám: Phòng khám Nhi khoa.

1. Thông tin hành chính:

• Bệnh nhân: Trần Bảo N.

• Tuổi: 62 ngày tuổi.

• Giới tính: Nữ.

2. Lý do nhập viện: Sốt, bú kém.

3. Bệnh sử: Theo lời kể của mẹ bệnh nhân, hai ngày trước khi nhập viện, trẻ khởi phát sốt và bú kém đột ngột. Trẻ đã được dùng Acetaminophen tại nhà nhưng không đáp ứng hạ sốt. Trẻ không ghi nhận hắt hơi, ho hay chảy mũi. Do tình trạng sốt và bú kém không cải thiện, gia đình đã đưa trẻ đến khám.

4. Tiền sử:

• Bản thân:

  • Con so, sinh thường, đủ tháng, cân nặng sơ sinh 3200g.

  • Không ghi nhận bất thường về tiền sử sản khoa.

  • Đã tiêm chủng đầy đủ theo lịch đến 1 tháng tuổi (chưa đến lịch tiêm chủng 2 tháng tuổi).

  • Từ khi sinh đến nay, trẻ phát triển bình thường, chưa ghi nhận bệnh lý.

• Gia đình (Yếu tố dịch tễ):

  • Mẹ bệnh nhân (28 tuổi) hiện có biểu hiện sốt và đau họng. Mẹ bệnh nhân không ho, không hắt hơi. Thăm khám họng mẹ bệnh nhân ghi nhận niêm mạc họng sung huyết, amidan hai bên có dịch tiết.

5. Thăm khám lâm sàng (thời điểm nhập viện):

• Tổng trạng:

  • Trẻ mệt mỏi, quấy khóc.

• Sinh hiệu:

  • Nhiệt độ (trực tràng): 38.8°C.

  • Mạch: 123 lần/phút.

  • Nhịp thở: 42 lần/phút.

• Khám Tai Mũi Họng:

  • Họng: Niêm mạc họng sung huyết nhẹ. Thành sau họng và amidan phải có dịch tiết sẫm màu.

  • Tai, Mũi: Không ghi nhận bất thường.

  • Cổ: Ghi nhận nhiều hạch vùng dưới hàm phải, kích thước khoảng 1x1 cm, di động.

• Khám các cơ quan khác:

  • Da: Không phát ban.

  • Mắt: Không viêm kết mạc.

  • Tim, Phổi, Bụng: Không ghi nhận bất thường.