Chảy máu mũi người trưởng thành

(Trở về mục nội dung gốc: )

1. Bối cảnh

• Địa điểm: Phòng khám Y học gia đình tại một trung tâm y tế quận, TP. Hồ Chí Minh.

• Thời gian: 09:00 sáng, một ngày trong tuần.

• Nhân vật:

  • Bệnh nhân: Ông Nguyễn Văn A, 45 tuổi, nhân viên văn phòng.

  • Học viên: Bác sĩ đang trong khóa đào tạo thực hành Y học gia đình.

2. Lý do đến khám

Ông A đến khám vì tình trạng "chảy máu cam tái đi tái lại trong mấy tháng nay".

3. Bệnh sử

• Bệnh nhân khai tình trạng chảy máu mũi (chảy máu cam) bắt đầu khoảng 3 tháng nay, tần suất khoảng 2-3 lần/tuần, không liên quan đến chấn thương rõ rệt nào.

• Vị trí: Máu chủ yếu chảy ra từ lỗ mũi bên trái.

• Thời gian & Lượng máu: Mỗi lần chảy kéo dài khoảng 10-15 phút. Lượng máu ước tính khoảng từ một thìa cà phê đến gần nửa chén uống trà. Máu chảy thành giọt, màu đỏ tươi.

• Triệu chứng kèm theo:

  • Thỉnh thoảng, bệnh nhân cảm thấy có máu chảy xuống cổ họng, có vị tanh trong miệng.

  • Gần đây, ông cảm thấy hơi nghẹt mũi nhẹ ở bên trái, không liên tục.

  • Các triệu chứng phủ định: Bệnh nhân không đau vùng mặt, không tê bì mặt, không chảy dịch mũi bất thường khác (ngoài máu), không nổi hạch cổ, không sụt cân, không sốt.

• Cách xử trí tại nhà: Mỗi khi chảy máu, ông thường ngửa đầu ra sau và dùng tay bóp vào phần xương cứng của sống mũi. Máu thường tự cầm sau một lúc.

• Yếu tố khởi phát: Bệnh nhân không nhận thấy yếu tố khởi phát rõ ràng, nhưng đôi khi xảy ra sau khi ông ngoáy mũi.

• Tình trạng hiện tại: Lúc đến khám, bệnh nhân không chảy máu, tổng trạng tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

4. Tiền căn

• Bản thân:

  • Nội khoa: Tăng huyết áp độ 1, phát hiện cách đây 5 năm, đang điều trị đều đặn và huyết áp ổn định. Không có tiền sử bệnh gan, bệnh thận hay các rối loạn đông máu.

  • Ngoại khoa: Chưa ghi nhận phẫu thuật liên quan.

  • Thuốc đang dùng:

    • Amlodipin 5mg, 1 viên/ngày (uống buổi sáng).

    • Aspirin 81mg, 1 viên/ngày (uống buổi sáng để dự phòng tim mạch).

  • Dị ứng: Không ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn.

  • Thói quen: Hút thuốc lá 20 gói-năm (1 gói/ngày trong 20 năm). Uống rượu bia xã giao vào cuối tuần. Có thói quen thỉnh thoảng ngoáy mũi.

• Gia đình: Trong gia đình không có ai mắc bệnh lý rối loạn đông máu hoặc ung thư vùng đầu cổ.

5. Khám lâm sàng (tại phòng khám)

• Sinh hiệu: Mạch: 82 lần/phút, Huyết áp: 130/80 mmHg, Nhiệt độ: 37°C, Nhịp thở: 18 lần/phút.

• Tổng trạng: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng. Không có dấu hiệu thiếu máu cấp.

• Khám Tai Mũi Họng:

  • Soi mũi trước:

    • Mũi trái: Niêm mạc vách ngăn vùng điểm mạch Kiesselbach (vùng Little) hơi sung huyết, có một vài điểm giả mạc nhỏ, không thấy điểm chảy máu đang hoạt động. Cuốn mũi dưới hơi phù nề. Khe giữa và sàn mũi sạch.

    • Mũi phải: Bình thường.

  • Khám họng: Thành sau họng sạch, không thấy máu chảy từ vòm xuống. Amidan không viêm.

  • Khám tai: Màng nhĩ hai bên bình thường.

• Khám cổ: Không sờ thấy hạch cổ bất thường.

• Khám các cơ quan khác: Tim đều, phổi trong, không ghi nhận bất thường.