Khô miệng ở người lớn tuổi

1. Bối cảnh

• Địa điểm: Phòng khám Lão khoa - Y học gia đình.

• Thời gian: 14:00, một buổi chiều trong tuần.

• Nhân vật:

  • Bệnh nhân: Bà Hoàng Thị M, 70 tuổi, đã nghỉ hưu.

  • Học viên: Bác sĩ đang trong chương trình đào tạo thực hành chuyên ngành Lão khoa.

2. Lý do đến khám

Bệnh nhân đến khám với tình trạng khô miệng kéo dài khoảng sáu tháng, kèm theo ăn uống kém ngon miệng và khó khăn trong giao tiếp.

3. Bệnh sử

• Bệnh nhân ghi nhận tình trạng khô miệng khởi phát từ từ khoảng 6 tháng trước và diễn tiến nặng dần.

• Đặc điểm: Bệnh nhân mô tả cảm giác khô rát liên tục trong miệng, tăng nặng vào ban đêm, gây thức giấc nhiều lần để uống nước. Bệnh nhân cảm thấy giảm tiết nước bọt.

• Ảnh hưởng chức năng:

  • Ăn uống: Bệnh nhân gặp khó khăn khi nhai và nuốt thức ăn khô (ví dụ: bánh mì, cơm), cần uống nhiều nước để hỗ trợ. Vị giác thay đổi, ăn uống kém ngon miệng, dẫn đến sụt cân khoảng 2 kg trong 3 tháng gần đây.

  • Giao tiếp: Bệnh nhân gặp khó khăn khi nói chuyện kéo dài, môi dễ bị dính, phát âm không rõ.

  • Răng miệng: Bệnh nhân ghi nhận tình trạng hôi miệng và sâu răng mới mắc, mặc dù vẫn duy trì vệ sinh răng miệng đều đặn.

• Các triệu chứng khác:

  • Bệnh nhân cũng ghi nhận khô mắt, cần sử dụng thuốc nhỏ mắt thường xuyên.

  • Thỉnh thoảng xuất hiện cảm giác nóng rát sau xương ức, đặc biệt sau bữa ăn no.

  • Bệnh nhân thở miệng vào ban đêm do cảm giác nghẹt mũi nhẹ.

• Tình trạng hiện tại: Tại thời điểm thăm khám, bệnh nhân tỉnh táo, mô tả cảm giác "cát" trong miệng và mắt.

4. Tiền căn

• Bản thân:

  • Nội khoa:

    • Tăng huyết áp, đang điều trị ổn định.

    • Đái tháo đường type 2, chẩn đoán 10 năm trước.

    • Viêm khớp dạng thấp, đang theo dõi tại chuyên khoa Cơ xương khớp.

    • Mất ngủ, lo âu.

  • Ngoại khoa: Chưa ghi nhận phẫu thuật liên quan.

  • Thuốc đang dùng:

    • Losartan 50mg, 1 viên/ngày (Điều trị tăng huyết áp).

    • Metformin 850mg, 2 viên/ngày (Điều trị đái tháo đường).

    • Hydrochlorothiazide 25mg, 1 viên/ngày (Lợi tiểu, điều trị tăng huyết áp).

    • Amitriptyline 25mg, 1 viên/ngày (uống buổi tối, chỉ định điều trị mất ngủ và hỗ trợ kiểm soát đau khớp).

  • Dị ứng: Không ghi nhận tiền sử dị ứng.

• Gia đình: Mẹ và chị gái mắc bệnh viêm khớp dạng thấp.

5. Khám lâm sàng (tại phòng khám)

• Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80 lần/phút, Huyết áp 135/85 mmHg, Nhiệt độ 37°C.

• Tổng trạng: Tỉnh táo, thể trạng trung bình, da niêm mạc khô nhẹ.

• Khám vùng đầu mặt cổ:

  • Mắt: Kết mạc hai bên khô nhẹ, không sung huyết.

  • Mũi: Soi mũi trước ghi nhận niêm mạc mũi khô, không có dấu hiệu viêm hoặc tắc nghẽn rõ rệt.

  • Miệng:

    • Niêm mạc miệng, lưỡi và sàn miệng khô, teo, mất vẻ bóng, lượng nước bọt ít và quánh.

    • Lưỡi đỏ, có nhiều rãnh nứt.

    • Gương soi miệng dính vào niêm mạc má trong quá trình thăm khám.

    • Vệ sinh răng miệng kém, ghi nhận nhiều răng sâu vùng cổ răng.

  • Tuyến nước bọt: Tuyến mang tai và dưới hàm hai bên không sưng, không đau.

• Khám các cơ quan khác: Tim đều, phổi trong. Khớp gối và khớp ngón tay hai bên ghi nhận sưng nhẹ, biến dạng.