SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH

Địa điểm: Khoa Sơ sinh, Bệnh viện Sản-Nhi.

1. Thông tin hành chính:

• Bệnh nhi: Con của sản phụ N.T.M

• Tuổi: 19 ngày tuổi

• Giới tính: Nữ

2. Lý do nhập viện: Khó thở, bú kém.

3. Bệnh sử: Bệnh nhi được đưa đến khám vì các triệu chứng bú kém, ho, thở nhanh và khò khè xuất hiện trong 2 ngày gần đây. Theo lời khai của mẹ, bệnh nhi sinh thường, đủ tháng, tình trạng sức khỏe ban đầu tốt. Sau sinh, bệnh nhi bú tốt và tăng cân đều. Tuy nhiên, trong 2 ngày gần đây, bệnh nhi khởi phát ho, ban đầu là ho khan, sau đó chuyển sang ho có đờm, kèm theo thở khò khè. Bệnh nhi bú kém hơn, kèm theo quấy khóc. Sáng ngày nhập viện, nhận thấy bệnh nhi thở nhanh hơn và có dấu hiệu mệt mỏi, gia đình đã đưa bệnh nhi đến khám. Bệnh nhi không sốt, không nôn trớ, đại tiểu tiện bình thường.

4. Tiền căn:

• Sản khoa:

  • Sản phụ 22 tuổi, PARA 3002.

  • Trong thai kỳ, sản phụ được chẩn đoán nhiễm Trichomonas vaginalis nhưng không được điều trị.

  • Bệnh nhi sinh thường, không ghi nhận biến chứng trong quá trình chuyển dạ và sinh. Cân nặng lúc sinh 3.2 kg.

• Gia đình và Xã hội:

  • Gia đình không ghi nhận thành viên nào có các triệu chứng tương tự.

  • Không ghi nhận dấu hiệu lạm dụng trẻ em.

5. Thăm khám lâm sàng (tại thời điểm nhập viện):

• Tổng trạng:

  • Bệnh nhi tỉnh táo, quấy khóc.

  • Môi hồng, chi ấm, thời gian phục hồi mao mạch (CRT) < 2 giây.

• Sinh hiệu:

  • Mạch: 150 nhịp/phút.

  • Nhiệt độ: 37.5°C.

  • Nhịp thở: 55 lần/phút, có co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ.

  • SpO2: 93% (khí phòng).

• Khám hô hấp:

  • Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

  • Phổi: Nghe có ran ẩm, ran rít ở cả hai phế trường.

• Khám các cơ quan khác:

  • Tim mạch: Nhịp đều, không âm thổi.

  • Bụng: Mềm.

  • Cơ quan sinh dục – tiết niệu: Ghi nhận dịch tiết âm đạo màu vàng nhạt, không mùi, số lượng ít.

  • Thần kinh: Thóp phẳng, không ghi nhận dấu thần kinh khu trú.

6. Kết quả cận lâm sàng ban đầu:

• Huyết học: Bạch cầu 15.000/μL, CRP 5 mg/L.

• X-quang ngực thẳng: Ghi nhận hình ảnh thâm nhiễm mô kẽ hai bên phổi.