|
Bối cảnh: Khoa Sơ sinh, Bệnh viện Sản-Nhi.
1. Thông tin hành chính:
2. Lý do nhập viện: Khó thở, bú kém.
3. Bệnh sử: Trẻ được mẹ đưa đến khám vì 2 ngày nay có biểu hiện bú kém, ho, thở nhanh và khò khè. Mẹ khai trẻ sinh thường, đủ tháng, khỏe mạnh. Sau sinh, trẻ bú tốt, lên cân. Tuy nhiên, trong 2 ngày gần đây, trẻ bắt đầu ho, ban đầu ho khan, sau đó ho có đờm, kèm theo tiếng thở khò khè. Trẻ bú kém hơn bình thường, hay quấy khóc. Sáng ngày nhập viện, mẹ thấy trẻ thở nhanh hơn, có vẻ mệt nên đưa đi khám. Trẻ không sốt, không nôn ói, tiêu tiểu bình thường.
4. Tiền căn:
-
Sản khoa:
-
Mẹ 22 tuổi, PARA 3002.
-
Trong thai kỳ, mẹ được chẩn đoán nhiễm Trichomonas vaginalis nhưng không điều trị.
-
Trẻ được sinh thường, không có biến chứng trong lúc sinh. Cân nặng lúc sinh 3.2 kg.
-
Gia đình và Xã hội:
5. Thăm khám lâm sàng (tại thời điểm nhập viện):
-
Tổng trạng:
-
Sinh hiệu:
-
Khám hô hấp:
-
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
-
Nghe phổi: Có ran ẩm, ran rít hai bên.
-
Khám các cơ quan khác:
-
Tim: Nhịp đều, không âm thổi.
-
Bụng: Mềm.
-
Sinh dục-Tiết niệu: Ghi nhận có ít dịch tiết âm đạo màu vàng nhạt, không mùi.
-
Thần kinh: Thóp phẳng, không dấu thần kinh khu trú.
6. Kết quả cận lâm sàng ban đầu:
-
Công thức máu: Bạch cầu 15.000/μL, CRP 5 mg/L.
-
X-quang ngực thẳng: Hình ảnh thâm nhiễm mô kẽ hai bên phổi.
|
