đau thượng vị nhiều sau viêm họng cấp

Bối cảnh: Khoa Cấp cứu, Bệnh viện đa khoa.

1. Thông tin hành chính:

• Bệnh nhân: Trần Văn D.

• Tuổi: 21

• Giới tính: Nam

2. Lý do nhập viện: Đau thượng vị dữ dội.

3. Bệnh sử: Cách đây 14 ngày, bệnh nhân xuất hiện sốt cao và đau họng, được chẩn đoán viêm họng cấp tại một phòng khám tư và được điều trị bằng kháng sinh đường uống (loại không xác định). Sau điều trị, các triệu chứng sốt và đau họng giảm.

Cách đây 5 ngày, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện đau vùng thượng vị. Cơn đau khởi đầu âm ỉ, sau đó tăng dần về cường độ, trở nên dữ dội và liên tục, ảnh hưởng đến khả năng ăn uống và gây mất ngủ. Bệnh nhân nôn vài lần, không ghi nhận sốt cao trở lại. Cơn đau không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường. Bệnh nhân đến khoa cấp cứu.

4. Tiền căn:

• Bản thân:

  • Trước đây khỏe mạnh.

  • Không có tiền sử bệnh lý dạ dày, không nghiện rượu, không mắc các bệnh mạn tính hay suy giảm miễn dịch.

• Gia đình: Khỏe mạnh.

5. Thăm khám lâm sàng (tại thời điểm nhập viện):

• Tổng trạng:

  • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, vẻ mặt đau đớn, mệt mỏi.

  • Da niêm mạc hồng.

• Sinh hiệu:

  • Mạch: 100 lần/phút (nhanh).

  • Nhiệt độ: 37.8°C (sốt nhẹ).

  • Huyết áp: 110/70 mmHg.

  • Nhịp thở: 22 lần/phút (nhanh).

• Khám bụng:

  • Bụng mềm, ấn đau chói và có phản ứng thành rõ ở vùng thượng vị (dấu hiệu kích thích phúc mạc).

  • Không sờ thấy khối u bất thường.

• Khám các cơ quan khác:

  • Tim, Phổi: Bình thường.

  • Họng: Niêm mạc họng còn sung huyết nhẹ, amidan không sưng to, không có giả mạc.

6. Kết quả cận lâm sàng ban đầu:

• Công thức máu: Bạch cầu 18.000/μL (tăng, ưu thế đa nhân trung tính), phù hợp với tình trạng viêm cấp tính.

• Sinh hóa máu: CRP (C-reactive protein) tăng (phản ứng viêm toàn thân).

• CT-scan bụng có cản quang: Hình ảnh thành dạ dày dày lên lan tỏa (gợi ý viêm dạ dày nặng, có thâm nhiễm).

• Nội soi dạ dày cấp cứu: Niêm mạc dạ dày phù nề, sung huyết lan tỏa, có nhiều vết trợt loét nông (phù hợp với chẩn đoán viêm dạ dày cấp tính nặng, có thể là viêm dạ dày hoại tử hoặc viêm dạ dày mủ).