|
Bối cảnh: Khoa Cấp cứu, Bệnh viện đa khoa.
1. Thông tin hành chính:
-
Bệnh nhân: Trần Văn D.
-
Tuổi: 21
-
Giới tính: Nam
2. Lý do nhập viện: Đau thượng vị dữ dội.
3. Bệnh sử: Cách đây 14 ngày, bệnh nhân khởi phát với sốt cao và đau họng, được chẩn đoán là viêm họng cấp tại một phòng khám tư và được điều trị bằng một đợt kháng sinh uống (không rõ loại). Sau điều trị, các triệu chứng sốt và đau họng có thuyên giảm.
Tuy nhiên, cách đây 5 ngày, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện triệu chứng đau bụng vùng thượng vị. Cơn đau âm ỉ lúc đầu, sau đó tăng dần về cường độ, trở nên dữ dội, liên tục, khiến bệnh nhân không thể ăn uống và mất ngủ. Bệnh nhân có nôn ói vài lần, không sốt trở lại. Cơn đau không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường. Lo lắng, bệnh nhân đến khoa cấp cứu.
4. Tiền căn:
-
Bản thân:
-
Gia đình: Khỏe mạnh.
5. Thăm khám lâm sàng (tại thời điểm nhập viện):
-
Tổng trạng:
-
Sinh hiệu:
-
Mạch: 100 lần/phút.
-
Nhiệt độ: 37.8°C.
-
Huyết áp: 110/70 mmHg.
-
Nhịp thở: 22 lần/phút.
-
Khám bụng:
-
Khám các cơ quan khác:
6. Kết quả cận lâm sàng ban đầu:
-
Công thức máu: Bạch cầu 18.000/μL (tăng, ưu thế đa nhân trung tính).
-
Sinh hóa máu: CRP (C-reactive protein) tăng cao.
-
CT-scan bụng có cản quang: Hình ảnh thành dạ dày dày lên lan tỏa.
-
Nội soi dạ dày cấp cứu: Niêm mạc dạ dày phù nề, sung huyết lan tỏa, có nhiều vết trợt loét nông.
|
