GIỚI THIỆU  —  Tăng thân nhiệt được định nghĩa là tình trạng nhiệt độ cốt lõi của cơ thể tăng cao hơn mức bình thường trong ngày từ 36 đến 37,5°C do cơ chế điều nhiệt không hoạt động. Tăng thân nhiệt không đồng nghĩa với dấu hiệu sốt phổ biến hơn, gây ra bởi sự kích hoạt cytokine trong quá trình viêm và được điều hòa ở cấp độ vùng dưới đồi. Nhiệt độ trên 40°C (hoặc 104°F) thường được coi là phù hợp với tình trạng tăng thân nhiệt nghiêm trọng.

Việc đánh giá tình trạng tăng thân nhiệt nghiêm trọng ở người lớn và xử lý say nắng không gắng sức sẽ được xem xét ở đây. Bệnh nhiệt do gắng sức (bao gồm say nắng do gắng sức), sốt ở người lớn, tăng thân nhiệt ác tính và hội chứng ác tính do thuốc an thần được thảo luận chi tiết. (Xem phần “Bệnh nhiệt do gắng sức ở thanh thiếu niên và người lớn: Dịch tễ học, điều chỉnh thân nhiệt, các yếu tố nguy cơ và chẩn đoán” và “Bệnh do gắng sức do nhiệt ở thanh thiếu niên và người lớn: Quản lý và phòng ngừa” và “Sinh lý bệnh và điều trị sốt ở người lớn” và “Tăng thân nhiệt ác tính: Chẩn đoán lâm sàng và quản lý cơn cấp tính" và "Hội chứng ác tính thần kinh" .)

SINH LÝ BỆNH HỌC  –  Nhiệt độ cơ thể được duy trì trong một phạm vi hẹp bằng cách cân bằng tải nhiệt với tản nhiệt [ 1,2 ]. Tải nhiệt của cơ thể là kết quả của cả quá trình trao đổi chất và hấp thụ nhiệt từ môi trường. Khi nhiệt độ cơ thể tăng lên, nhân trước thị của vùng dưới đồi trước sẽ kích thích các sợi ly tâm của hệ thần kinh tự chủ tạo ra mồ hôi và giãn mạch ở da.

Bay hơi là cơ chế chính của sự mất nhiệt trong môi trường nóng, nhưng cơ chế này trở nên không hiệu quả khi độ ẩm tương đối là 75% [ 3 ]. Các phương pháp tản nhiệt chính khác—bức xạ (phát ra năng lượng điện từ hồng ngoại), dẫn nhiệt (truyền nhiệt trực tiếp sang vật liền kề, mát hơn) và đối lưu (truyền nhiệt trực tiếp sang dòng không khí đối lưu)—không thể truyền nhiệt hiệu quả khi môi trường xung quanh nhiệt độ vượt quá nhiệt độ da. Sự điều hòa bình thường của nhiệt độ cơ thể được thảo luận riêng. (Xem "Bệnh nhiệt do gắng sức ở thanh thiếu niên và người lớn: Dịch tễ học, điều chỉnh nhiệt, các yếu tố nguy cơ và chẩn đoán", phần 'Điều chỉnh nhiệt khi nóng' .)

Nhiệt độ tăng cao đi kèm với sự gia tăng tiêu thụ oxy và tốc độ trao đổi chất, dẫn đến tăng nhịp tim và nhịp tim nhanh. Trên 42°C (108°F), quá trình phosphoryl oxy hóa trở nên tách rời và nhiều loại enzyme ngừng hoạt động. Phản ứng viêm toàn thân qua trung gian cytokine phát triển và tăng sản xuất protein sốc nhiệt. Máu bị chuyển từ tuần hoàn nội tạng đến da và cơ, dẫn đến thiếu máu cục bộ đường tiêu hóa và tăng tính thấm của niêm mạc ruột. Tế bào gan, nội mô mạch máu và mô thần kinh nhạy cảm nhất với nhiệt độ lõi tăng lên, nhưng cuối cùng tất cả các cơ quan đều có thể bị ảnh hưởng. Trong trường hợp nặng, bệnh nhân bị suy đa cơ quan và đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) [ 2,4,5 ].

Một số cơ chế sinh lý để đối phó với lượng nhiệt tăng lên trong môi trường bị suy giảm ở bệnh nhân cao tuổi. Điều này bao gồm giảm khả năng truyền nhiệt cho da, giảm diện tích biểu bì có thể truyền nhiệt và suy giảm khả năng giãn mạch của da. Những vấn đề này và các vấn đề liên quan khác được mô tả chi tiết một cách riêng biệt. (Xem phần "Lão hóa bình thường" .)

ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÁT HIỆN LÂM SÀNG  —  Đột quỵ do nhiệt được định nghĩa là nhiệt độ cơ thể thường vượt quá 40°C (104°F) kèm theo rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương trong bối cảnh môi trường có lượng nhiệt lớn không thể tiêu tan [ 2,3,6 ].

Có hai loại sốc nhiệt:

●Đột quỵ do nhiệt cổ điển (không gắng sức) – Đột quỵ do nhiệt cổ điển ảnh hưởng đến các cá nhân (thường là bệnh nhân trên 70 tuổi) mắc các tình trạng bệnh lý mãn tính tiềm ẩn làm suy giảm khả năng điều chỉnh nhiệt, ngăn cản việc di chuyển khỏi môi trường nóng hoặc cản trở việc tiếp cận hydrat hóa hoặc cố gắng làm mát [ 7 ]. Những tình trạng này bao gồm bệnh tim mạch, rối loạn thần kinh hoặc tâm thần, béo phì, giảm tiết mồ hôi, khuyết tật về thể chất, tuổi tác quá cao và sử dụng các loại thuốc kích thích như rượu hoặc cocaine và một số loại thuốc theo toa nhất định như thuốc chẹn beta, thuốc lợi tiểu hoặc thuốc kháng cholinergic. đại lý [ 2,8-10 ].

 

Là một ví dụ về một giai đoạn liên quan đến thuốc, đột quỵ do nhiệt kinh điển gần đây đã được báo cáo ở nam giới 60 tuổi, người có tình trạng tâm thần thay đổi và nhiệt độ 41,9°C khi sử dụng clozapine lâu dài [ 11 ].

 

●Đột quỵ do nhiệt do gắng sức – Đột quỵ do nhiệt do gắng sức thường xảy ra ở những người trẻ tuổi, khỏe mạnh, tập thể dục nặng trong thời gian có nhiệt độ và độ ẩm môi trường cao. Bệnh nhân điển hình là vận động viên và tân binh trong huấn luyện cơ bản. Xét nghiệm sợi cơ trong ống nghiệm cho thấy bằng chứng về tính nhạy cảm với tình trạng tăng thân nhiệt ác tính ở một số bệnh nhân có biểu hiện theo kiểu này [ 12,13 ]. Sốc nhiệt do gắng sức sẽ được thảo luận chi tiết một cách riêng biệt. (Xem "Bệnh nhiệt do gắng sức ở thanh thiếu niên và người lớn: Dịch tễ học, điều chỉnh nhiệt độ, các yếu tố nguy cơ và chẩn đoán" và "Bệnh do gắng sức ở thanh thiếu niên và người lớn: Quản lý và phòng ngừa" .)

 

Ngoài nhiệt độ cơ thể tăng cao, các bất thường về dấu hiệu sinh tồn thường gặp trong đột quỵ do nhiệt bao gồm nhịp tim nhanh xoang, thở nhanh, huyết áp tăng và hạ huyết áp [ 14 ]. Lưu ý rằng nhiệt độ của một số bệnh nhân bị say nắng có thể không vượt quá 40°C, đặc biệt nếu các biện pháp làm mát được bắt đầu trước khi bệnh nhân đến bệnh viện. Ngoài ra, một số nhiệt kế tiêu chuẩn có số đo tối đa thấp hơn nhiệt độ đôi khi đạt được của bệnh nhân bị say nắng, do đó đưa ra thông tin không chính xác và sai lệch. Phải sử dụng nhiệt kế (trực tràng hoặc thực quản) có độ chính xác cao ở nhiệt độ cao khi đánh giá bệnh nhân say nắng.

Nếu họ có thể phản ứng mạch lạc, bệnh nhân bị say nắng có thể phàn nàn về tình trạng suy nhược, hôn mê, buồn nôn hoặc chóng mặt. Biểu hiện của say nắng ở người lớn tuổi có thể khó phát hiện và không đặc hiệu ở giai đoạn đầu của bệnh.

Các dấu hiệu thực thể khác có thể bao gồm đỏ bừng mặt (giãn mạch ở da), thở nhanh, rale nổ do phù phổi không phải do tim, chảy máu quá nhiều và bằng chứng về rối loạn chức năng thần kinh, chẳng hạn như thay đổi tâm thần, nói lắp, khó chịu, hành vi không phù hợp, kích động, mất điều hòa và các dấu hiệu khác của tình trạng kém. phối hợp, mê sảng, co giật và hôn mê [ 15 ]. Da có thể ẩm hoặc khô, tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý tiềm ẩn, tốc độ phát triển của cơn say nắng và tình trạng hydrat hóa [ 14 ]. Không phải tất cả nạn nhân say nắng đều bị suy giảm thể tích [ 16 ].

Các biến chứng thường gặp bao gồm hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), tổn thương thận cấp tính (tức là suy thận cấp), tổn thương gan, hạ đường huyết, tiêu cơ vân và co giật [ 2,14 ]. (Xem 'Biến chứng' bên dưới.)

CÁC YẾU TỐ RỦI RO

Các yếu tố liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong  –  Bệnh nhân đến bệnh viện vì say nắng có tỷ lệ tử vong cao, với tỷ lệ từ 21 đến 63% [ 17-19 ]. Tỷ lệ tử vong tương quan với mức độ tăng nhiệt độ, thời gian bắt đầu các biện pháp làm mát và số lượng hệ thống cơ quan bị ảnh hưởng [ 20 ]. Theo một nghiên cứu thuần tập tiến cứu, nguy cơ tử vong tăng đáng kể ở những bệnh nhân có biểu hiện vô niệu (tỷ lệ nguy cơ [HR] 5,24; KTC 95% 2,29-12,03), hôn mê (HR 2,95; KTC 95% 1,26-6,91), hoặc bệnh lý tim mạch. thất bại (HR 2,43; KTC 95% 1,14-5,17) [ 18 ]. Những bệnh nhân dùng thuốc hạ huyết áp dài hạn, không được tiếp cận với điều hòa nhiệt độ, bị cô lập về mặt xã hội hoặc không thể tự chăm sóc bản thân cũng có nguy cơ cao [ 18,21-23 ].

Các yếu tố liên quan đến nguy cơ gia tăng  –  Các yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn đến sự phát triển của đột quỵ do nhiệt không do gắng sức bao gồm tuổi tác quá cao, mất nước, béo phì, tình trạng thể chất kém, thiếu khả năng thích nghi với khí hậu, thiếu điều hòa không khí và cách ly xã hội. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tiểu đường, bệnh tim mạch, lạm dụng rượu và một số loại thuốc. Chúng bao gồm thuốc lợi tiểu, thuốc có đặc tính kháng cholinergic, thuốc giao cảm, salicylat và thuốc chống động kinh topiramate và zonisamide [ 24 ].

CHẨN ĐOÁN  —  Chẩn đoán say nắng cổ điển (không gắng sức) được thực hiện trên lâm sàng dựa trên nhiệt độ cơ thể tăng cao (thường >40°C [104°F]), rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương (ví dụ: thay đổi trạng thái tâm thần) và tiếp xúc với nhiệt độ môi trường khắc nghiệt [ 2 ]. Bệnh nhân bị đột quỵ do nhiệt cổ điển thường tăng tính nhạy cảm với nhiệt do tuổi tác hoặc các tình trạng bệnh lý tiềm ẩn, biểu hiện các dấu hiệu thăm khám đặc trưng và không có nguyên nhân giải thích khác cho tình trạng tăng thân nhiệt của họ (ví dụ: nhiễm trùng). Ngoài nhiệt độ cơ thể tăng cao, kết quả khám thường gặp trong đột quỵ do nhiệt cổ điển bao gồm các bất thường về dấu hiệu sinh tồn (ví dụ nhịp tim nhanh, thở nhanh, hạ huyết áp), đỏ bừng mặt, rale phổi, thiểu niệu và các bất thường về thần kinh.

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN  -  Nên đo nhiệt độ trực tràng ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ bị sốc nhiệt. Một số nhiệt kế tiêu chuẩn có chỉ số tối đa thấp hơn nhiệt độ đôi khi đạt được của bệnh nhân bị say nắng và do đó có thể đưa ra thông tin không chính xác và sai lệch. Phải sử dụng nhiệt kế (trực tràng hoặc thực quản) có độ chính xác cao ở nhiệt độ cao để đánh giá và theo dõi bệnh nhân say nắng.

Nên chụp X quang ngực và có thể cho thấy phù phổi. Điện tâm đồ có thể phát hiện rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền, thay đổi sóng ST-T không đặc hiệu hoặc thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim liên quan đến nhiệt [ 25-27 ]. Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm có thể cho thấy rối loạn đông máu, tổn thương thận cấp tính (suy thận cấp), hoại tử gan cấp tính và tăng bạch cầu cao tới 30.000 đến 40.000/mm³ [ 1,2 ].

Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm cần thực hiện ở bệnh nhân bị say nắng không gắng sức bao gồm:

●Công thức máu toàn phần, nồng độ điện giải cơ bản trong huyết thanh, nồng độ nitơ urê máu (BUN) và creatinine cũng như nồng độ transaminase ở gan. Nồng độ transaminase hiếm khi bình thường ở bệnh nhân bị say nắng; tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị tổn thương gan nặng, độ cao rõ rệt có thể không xuất hiện trong 24 đến 48 giờ [ 20,28-30 ].

 

●Thời gian protrombin (PT) và thời gian tromplastin một phần (PTT), do nguy cơ tổn thương gan do nhiệt và đông máu nội mạch lan tỏa [ 31 ]. (Xem “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị đông máu nội mạch lan tỏa ở người lớn” .)

 

●Khí máu động mạch hoặc tĩnh mạch – Nhiễm toan chuyển hóa và nhiễm kiềm hô hấp là những bất thường phổ biến nhất [ 32 ]. (Xem phần “Rối loạn axit-bazơ đơn giản và hỗn hợp” .)

 

●Các nghiên cứu để phát hiện tiêu cơ vân (ví dụ creatine kinase huyết thanh, myoglobin trong nước tiểu) và các biến chứng của nó (ví dụ hạ canxi máu, tăng phosphat máu, myoglobin niệu, BUN và creatinine) [ 33 ]. Nên nghi ngờ myoglobin niệu ở bất kỳ bệnh nhân nào có nước tiểu màu nâu, huyết tương trong và dương tính với heme. Phân tích nước tiểu có thể tiết lộ các bằng chứng khác về tổn thương thận, bao gồm protein, máu, trụ ống thận và tăng trọng lượng riêng [ 34 ]. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tiêu cơ vân” và “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tổn thương thận cấp do sắc tố heme” .)

 

●Sàng lọc độc tính có thể được chỉ định nếu nghi ngờ có tác dụng của thuốc. Các loại thuốc có thể góp phần gây tăng thân nhiệt và thường được xét nghiệm bao gồm ethanol, amphetamine, cocaine, salicylat, chất gây ảo giác và lithium . (Xem "Phương pháp tiếp cận chung đối với ngộ độc thuốc ở người lớn" và "Xử lý ban đầu người lớn bị bệnh nặng do dùng thuốc quá liều chưa rõ" .)

 

●CT đầu và phân tích dịch não tủy nên được thực hiện nếu nghi ngờ nguyên nhân hệ thần kinh trung ương gây ra tình trạng tâm thần thay đổi [ 14 ].

 

CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT  —  Chẩn đoán phân biệt tăng thân nhiệt nặng rất rộng và bao gồm các nguyên nhân nhiễm trùng, nội tiết, hệ thần kinh trung ương, chất độc và ung thư ( bảng 1 ).

Đột quỵ do nắng nóng không do gắng sức (cổ điển) thường có thể được phân biệt với các tình trạng khác chỉ dựa vào bệnh sử và khám thực thể, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao trong đợt nắng nóng. Tuy nhiên, hình ảnh lâm sàng có thể không rõ ràng. Ví dụ, một người phụ nữ lớn tuổi được phát hiện bất tỉnh trong một ngôi nhà kín vào giữa mùa hè với nhiệt độ cơ thể là 41,2 CC (106,2 F) cho thấy nhiều khả năng chẩn đoán hơn so với một cầu thủ bóng đá đại học bị ngã khi tập luyện vào mùa hè và có cùng nhiệt độ. Người phụ nữ có thể đang bị nhiễm trùng huyết, xuất huyết não, nhiễm độc kháng cholinergic, cai thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương hoặc một loạt các tình trạng khác. Ngược lại, nhiệt độ tăng cao của cô ấy có thể chỉ do tiếp xúc với nhiệt.

Không có xét nghiệm chẩn đoán đơn lẻ nào xác nhận hoặc loại trừ dứt khoát say nắng. Hơn nữa, những bất thường trong nghiên cứu trong phòng thí nghiệm có thể trùng lặp ở những bệnh nhân bị say nắng và tăng thân nhiệt do các tình trạng khác. Ví dụ, bệnh nhân bị đột quỵ do nhiệt thường đáp ứng các tiêu chí về hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) [ 35 ]. Bệnh nhân có thể không thể phân biệt được hai tình trạng này ngay từ giai đoạn đầu. Trong những trường hợp như vậy khi nguyên nhân của tăng thân nhiệt không rõ ràng nhưng say nắng vẫn có khả năng xảy ra, cần thận trọng bắt đầu các biện pháp làm mát trong khi theo đuổi các chẩn đoán khác ngoài say nắng.

Sự cải thiện nhanh chóng bằng cách làm mát tích cực cho thấy đột quỵ do nhiệt là chẩn đoán chính. Tuy nhiên, sự cải thiện có thể không xảy ra hoặc có thể xảy ra dần dần, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi suy nhược, tùy thuộc vào mức độ và thời gian tăng thân nhiệt cũng như các yếu tố khác. Ví dụ, những bệnh nhân bị tổn thương chức năng tim mạch do bệnh lý có từ trước (ví dụ như suy tim) hoặc do thuốc (ví dụ như thuốc chẹn kênh beta hoặc canxi) có khả năng đáp ứng hạn chế với nhiệt độ và độ ẩm môi trường tăng lên [ 36 ]. Ở những bệnh nhân mà tình trạng tâm thần vẫn bị suy giảm mặc dù có các biện pháp làm mát hiệu quả, bác sĩ lâm sàng nên điều tra các nguyên nhân thay thế gây tăng thân nhiệt, bao gồm các tình trạng ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương (ví dụ như viêm màng não, xuất huyết não, đột quỵ vùng dưới đồi). Hình ảnh não và phân tích dịch não tủy có thể cần thiết.

Các nguyên nhân quan trọng nhất gây tăng thân nhiệt nghiêm trọng (trên 40°C [104°F]) do mất khả năng điều chỉnh thân nhiệt là đột quỵ do nhiệt, hội chứng thần kinh ác tính và tăng thân nhiệt ác tính. Bối cảnh trong đó các triệu chứng phát triển thường gợi ý nguyên nhân (ví dụ, say nắng do gắng sức sau khi tập thể dục ở nhiệt độ và độ ẩm môi trường cao; tăng thân nhiệt ác tính sau khi dùng thuốc gây mê; hội chứng ác tính thần kinh (NMS) ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống loạn thần). Mỗi tình trạng này có thể liên quan đến các biến chứng toàn thân nghiêm trọng và tử vong. Các loại đột quỵ do nhiệt được xác định dưới đây. (Xem 'Định nghĩa và kết quả lâm sàng' ở trên.)

Tăng thân nhiệt ác tính là một rối loạn nhiễm sắc thể thường hiếm gặp, biểu hiện sau khi điều trị bằng thuốc gây mê, phổ biến nhất là succinylcholine và halothane. Sự khởi phát của tăng thân nhiệt ác tính thường xảy ra trong vòng một giờ sau khi gây mê toàn thân, nhưng hiếm khi có thể bị trì hoãn đến 10 giờ sau khi gây mê. Các dấu hiệu lâm sàng ban đầu bao gồm cứng cơ (đặc biệt là cứng cơ cắn), nhịp tim nhanh xoang, tăng CO2 và tím tái ở da có lốm đốm. Tăng thân nhiệt rõ rệt (lên tới 45°C [113°F]) xảy ra vài phút đến vài giờ sau đó. (Xem phần “Tăng thân nhiệt ác tính: Chẩn đoán lâm sàng và xử trí cơn cấp tính” .)

Hội chứng thần kinh ác tính là một phản ứng đặc ứng thường gặp nhất với các thuốc chống loạn thần thế hệ thứ nhất và thứ hai. Ngoài tăng thân nhiệt, NMS còn được đặc trưng bởi tình trạng cứng cơ "ống chì", thay đổi trạng thái tinh thần, múa giật, run và bằng chứng về rối loạn chức năng thần kinh tự chủ, chẳng hạn như toát mồ hôi, huyết áp không ổn định và rối loạn nhịp tim. (Xem phần “Hội chứng ác tính thần kinh” .)

SỰ QUẢN LÝ

Điều trị và theo dõi ban đầu  —  Việc xử trí say nắng không gắng sức (cổ điển) đòi hỏi phải đảm bảo bảo vệ đường thở, hô hấp và tuần hoàn đầy đủ; làm lạnh nhanh; và điều trị các biến chứng. Việc quản lý sốc nhiệt do gắng sức sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh nhiệt do gắng sức ở thanh thiếu niên và người lớn: Quản lý và phòng ngừa” .)

Đặt nội khí quản và thở máy là cần thiết cho những bệnh nhân không thể bảo vệ đường thở hoặc chức năng hô hấp bị suy giảm. (Xem “Đặt nội khí quản theo trình tự nhanh cho người lớn ngoài phòng mổ” và “Thông khí cơ học cho người lớn tại khoa cấp cứu” .)

Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) có thể hữu ích để đánh giá tình trạng thể tích và xác định nhu cầu hồi sức truyền dịch [ 16 ]. CVP mục tiêu từ 8 đến 12 mmHg là mục tiêu thích hợp. Tuy nhiên, kết quả CVP có thể không chính xác nếu rối loạn chức năng tim liên quan đến nhiệt phát triển (ví dụ, suy tim phải cấp tính). Nên tránh sử dụng chất chủ vận alpha-adrenergic vì tác dụng co mạch làm giảm khả năng tản nhiệt. Thay vào đó, hạ huyết áp hoặc giảm thể tích được điều trị bằng bolus tĩnh mạch (IV) riêng biệt của dịch tinh thể đẳng trương (ví dụ, dung dịch muối đẳng trương bolus từ 250 đến 500 mL).

Việc theo dõi nhiệt độ cơ thể liên tục bằng đầu dò trực tràng hoặc thực quản là bắt buộc và nên dừng các biện pháp làm mát khi nhiệt độ đạt được từ 38 đến 39°C (100,4 đến 102,2°F) để giảm nguy cơ hạ thân nhiệt do thầy thuốc [ 14 ].

Các biện pháp làm mát  –  Làm mát bằng bay hơi và đối lưu là phương pháp được sử dụng thường xuyên nhất để điều trị say nắng cổ điển vì nó hiệu quả, không xâm lấn, dễ thực hiện và không can thiệp vào các khía cạnh khác của việc chăm sóc bệnh nhân. Khi được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân cao tuổi bị say nắng cổ điển, làm mát bay hơi và đối lưu có liên quan đến việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong [ 4,37,38 ].

Với phương pháp làm mát bay hơi và đối lưu, bệnh nhân khỏa thân được phun một làn nước ấm trong khi quạt được sử dụng để thổi không khí lên vùng da ẩm. Những chiếc giường đặc biệt được gọi là bộ phận làm mát cơ thể đã được chế tạo cho mục đích này [ 4 ]. Kích động do tình trạng tâm thần bị thay đổi hoặc run rẩy do làm mát bay hơi và đối lưu hoặc các phương pháp điều trị khác có thể tạo ra nhiệt và có thể được ức chế bằng các thuốc benzodiazepin tiêm tĩnh mạch tác dụng ngắn, chẳng hạn như lorazepam (1 đến 2 mg tiêm tĩnh mạch). Các thuốc benzodiazepin cũng có thể cải thiện khả năng làm mát cơ thể [ 39 ]. Nếu không nghi ngờ hội chứng ác tính thần kinh (NMS) và các thuốc benzodiazepin không hiệu quả trong việc kiểm soát run, có thể sử dụng chlorpromazine (25 đến 50 mg IV). Tuy nhiên, chlorpromazine có đặc tính kháng cholinergic và do đó có thể làm giảm tiết mồ hôi và làm trầm trọng thêm tình trạng hạ huyết áp. (Xem phần “Hội chứng ác tính thần kinh” .)

Các phương pháp làm mát hiệu quả khác ít được sử dụng hơn ở những bệnh nhân bị say nắng cổ điển. Ngâm bệnh nhân vào nước đá (ngâm nước lạnh) là một phương pháp làm mát nhanh hiệu quả, không xâm lấn [ 40 ], nhưng nó làm phức tạp việc theo dõi và truyền tĩnh mạch, đồng thời có thể gây hại cho bệnh nhân lớn tuổi [ 4 ]. Một phương pháp thay thế cho phép bệnh nhân tiếp cận nhiều hơn là liệu pháp chườm đá bằng nước (WIT), trong đó bệnh nhân được đặt nằm ngửa trên một cáng xốp đặt trên bồn nước đá. Nhân viên y tế liên tục dội nước đá từ bồn tắm lên người bệnh và dùng túi nước đá xoa bóp các nhóm cơ chính để tăng độ giãn mạch cho da [ 41 ]. Chườm túi nước đá vào nách, cổ và háng (những khu vực tiếp giáp với các mạch máu lớn) là một kỹ thuật làm mát hiệu quả khác, nhưng bệnh nhân tỉnh táo có thể khó dung nạp. Một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ, ở những đối tượng khỏe mạnh bị tăng thân nhiệt do tập thể dục, đã báo cáo rằng việc chườm lạnh lên bề mặt da nhẵn (mịn, không có lông) ở má, lòng bàn tay và lòng bàn chân giúp làm mát nhanh hơn so với chườm lên nách, cổ. và háng [ 42 ]. Cách tiếp cận này đảm bảo nghiên cứu sâu hơn ở những bệnh nhân say nắng cổ điển có bệnh đi kèm có thể làm giảm sự giãn mạch ngoại biên.

Rửa ngực và phúc mạc bằng nước lạnh giúp làm mát nhanh chóng. Tuy nhiên, đây là phương pháp xâm lấn và rửa phúc mạc chống chỉ định ở bệnh nhân mang thai và những người đã phẫu thuật bụng trước đó. Oxy làm mát, chăn làm mát và dịch truyền tĩnh mạch lạnh (tức là nhiệt độ phòng hoặc khoảng 22°C [71,6°F]) có thể là những biện pháp hỗ trợ hữu ích. Rửa dạ dày bằng nước lạnh có thể gây ngộ độc nước [ 2 ].

Các khuyến nghị về điều trị sốc nhiệt chủ yếu dựa trên các nghiên cứu quan sát nhỏ. Một đánh giá có hệ thống về các nghiên cứu lâm sàng điều tra việc điều trị say nắng đã lưu ý những điều sau [ 4 ]:

●Không có nghiên cứu chắc chắn nào ủng hộ bất kỳ cách tiếp cận cụ thể nào để làm mát trong cơn say nắng cổ điển.

 

●Các phương pháp làm mát bằng bay hơi và đối lưu để điều trị sốc nhiệt cổ điển được dung nạp tốt hơn.

 

●Ngâm mình trong nước đá là phương pháp nhanh chóng và hiệu quả ở những bệnh nhân trẻ tuổi bị sốc nhiệt do gắng sức. Tuy nhiên, liệu pháp ngâm mình có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong khi được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân cao tuổi bị say nắng cổ điển.

 

●Điều trị bằng thuốc (ví dụ, dantrolene ) không hiệu quả và không được chỉ định trong điều trị sốc nhiệt do gắng sức hoặc sốc nhiệt cổ điển.

 

Nên tránh tắm bọt biển bằng cồn vì một lượng lớn thuốc có thể được hấp thu qua các mạch máu ở da bị giãn và gây độc [ 1 ].

Điều trị bằng thuốc  –  Điều trị bằng thuốc không cần thiết trong đột quỵ do nhiệt. Thuốc hạ sốt như acetaminophen hoặc aspirin không có vai trò gì trong việc kiểm soát say nắng, vì cơ chế cơ bản không liên quan đến sự thay đổi điểm đặt ở vùng dưới đồi và những thuốc này có thể làm trầm trọng thêm các biến chứng như tổn thương gan hoặc đông máu nội mạch lan tỏa (DIC). ) [ 14 ]. Salicylat có thể góp phần gây tăng thân nhiệt bằng cách tách rời quá trình phosphoryl oxy hóa. Dantrolene không hiệu quả ở những bệnh nhân tăng nhiệt độ nghiêm trọng không phải do tăng thân nhiệt ác tính [ 43,44 ]. Trong trường hợp ban đầu nguyên nhân tăng thân nhiệt của bệnh nhân không rõ ràng và nhiễm trùng vẫn có khả năng xảy ra, việc sử dụng liều kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm, sau khi lấy mẫu cấy thích hợp, là thận trọng, đồng thời thực hiện các biện pháp làm mát.

Biến chứng  –  Tăng thân nhiệt nghiêm trọng không do gắng sức có thể dẫn đến nhiều biến chứng. Những triệu chứng này thường giải quyết khi các biện pháp làm mát có hiệu lực, nhưng điều này phụ thuộc vào mức độ và thời gian tăng thân nhiệt. Các biến chứng có thể bao gồm những điều sau đây:

●Rối loạn chức năng hô hấp - Bệnh nhân bị say nắng không gắng sức thường phát triển các biến chứng ở phổi, có thể bao gồm sặc, co thắt phế quản, phù phổi không do tim, hội chứng suy hô hấp cấp tính, viêm phổi, nhồi máu phổi và xuất huyết phổi. Đặt nội khí quản và thông khí cơ học thường cần thiết để bảo vệ đường thở và giải quyết nhu cầu trao đổi chất tăng lên (tức là cung cấp oxy bổ sung và tăng thông khí phút). Khi xem xét 28 bệnh nhân nhập viện vì sốc nhiệt, 24 (86%) bị suy hô hấp và hầu hết cần thở máy [ 29 ]. (Xem "Quản lý đường thở cấp cứu nâng cao ở người lớn" và "Đặt nội khí quản theo trình tự nhanh cho người lớn bên ngoài phòng mổ" và "Hội chứng suy hô hấp cấp tính: Chăm sóc hỗ trợ và cung cấp oxy ở người lớn" và "Thở máy cho người lớn trong hội chứng suy hô hấp cấp tính" .)

 

●Rối loạn nhịp tim và rối loạn chức năng tim – Các biến chứng tim tiềm ẩn bao gồm suy tim mất bù cấp tính và tổn thương cơ tim liên quan đến tăng dấu ấn sinh học tim có thể đảo ngược và thay đổi đoạn ST trên điện tâm đồ (ECG). Dấu hiệu sinh học và sự thay đổi điện tâm đồ được cho là do sự gia tăng nồng độ catecholamine do say nắng, gây ra bệnh cơ tim do căng thẳng [ 45,46 ]. Các bất thường ECG khác đã được báo cáo liên quan đến đột quỵ do nhiệt bao gồm nhịp tim nhanh xoang và các rối loạn nhịp tim nhanh khác, các bất thường dẫn truyền, khoảng QT kéo dài, kiểu Brugada thoáng qua và thay đổi ST-T không đặc hiệu [ 26,47 ]. Làm mát nhanh chóng là điều cần thiết; rối loạn chức năng tim và rối loạn nhịp tim nhanh thường giải quyết bằng cách làm mát. Thuốc chống loạn nhịp hiếm khi cần thiết và nên tránh chuyển nhịp bằng điện cho đến khi đạt được sự làm mát, trừ khi cần thiết để điều trị rung tâm thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch.

 

●Hạ huyết áp - Hạ huyết áp liên quan đến sốc nhiệt là do giãn mạch ngoại biên, rối loạn chức năng tim và giảm thể tích. Điều trị chủ yếu bao gồm tiêm bolus tĩnh mạch (IV) riêng biệt dịch tinh thể đẳng trương (ví dụ, nước muối đẳng trương 250 đến 500 mL). Do nguy cơ phù phổi, nên tránh truyền dịch quá mức. Thuốc chủ vận alpha-adrenergic gây co mạch, làm giảm khả năng làm mát và nên tránh dùng những chất này nếu có thể.

 

●Động kinh - Động kinh thường gặp ở bệnh nhân bị say nắng. Điều trị ban đầu bao gồm các thuốc benzodiazepin tác dụng ngắn, đồng thời bắt đầu áp dụng các biện pháp làm mát. Midazolam 0,1 đến 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch, liều tối đa 4 mg, có thời gian khởi phát tác dụng từ 1 đến 5 phút và thời gian tác dụng từ 1 đến 6 giờ. Lorazepam 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch đến liều tối đa 4 mg là lựa chọn thứ hai vì thời gian tác dụng có thể kéo dài từ 12 đến 24 giờ. Nên tránh dùng barbiturat. Làm mát nhanh chóng là điều cần thiết để điều trị. (Xem "Tình trạng động kinh co giật ở người lớn: Điều trị và tiên lượng", phần 'Các thuốc benzodiazepin' .)

 

●Tiêu cơ vân - Sự kết hợp giữa chấn thương cơ, giảm thể tích và tổn thương thận cấp tính có thể dẫn đến tiêu cơ vân ở bệnh nhân bị đột quỵ do nhiệt. Các liệu pháp tiêu chuẩn được sử dụng để điều trị và chúng sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán tổn thương thận cấp do sắc tố heme” .)

 

●Chấn thương thận cấp tính - Đột quỵ do nhiệt có thể gây tổn thương thận cấp tính. Cần theo dõi chặt chẽ các nghiên cứu về chức năng thận và nồng độ chất điện giải trong huyết thanh trong vài ngày đầu bị bệnh; liệu pháp thay thế thận có thể cần thiết [ 20 ].

 

●Chấn thương gan – Chấn thương gan do sốc nhiệt thường tự khỏi nhưng trong một số trường hợp có thể tiến triển thành suy gan cấp tính, với một nhóm nhỏ bệnh nhân cần ghép gan [ 48 ].

 

●Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) – DIC có thể phát triển trong ba ngày đầu của bệnh và các nghiên cứu về đông máu cần được theo dõi trong giai đoạn này. Có thể cần phải thay thế các yếu tố đông máu bằng huyết tương tươi đông lạnh và tiểu cầu. (Xem “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị đông máu nội mạch lan tỏa ở người lớn” .)

 

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, “Cơ bản” và “Ngoài cơ bản”. Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm trên “thông tin bệnh nhân” và (các) từ khóa quan tâm.)

●Chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Đột quỵ do nhiệt (Cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Nhiệt độ cơ thể được duy trì trong phạm vi hẹp bằng cách cân bằng tải nhiệt và tản nhiệt. Sự bay hơi là cơ chế mất nhiệt chủ yếu trong môi trường nóng, nhưng trở nên không hiệu quả khi độ ẩm tương đối là 75%. Các phương pháp tản nhiệt chính khác, bao gồm dẫn nhiệt và đối lưu, không thể truyền nhiệt hiệu quả khi nhiệt độ môi trường vượt quá nhiệt độ da. (Xem 'Sinh lý bệnh' ở trên.)

 

●Chẩn đoán phân biệt tăng thân nhiệt rất đa dạng và bao gồm các nguyên nhân nhiễm trùng, nội tiết, hệ thần kinh trung ương và độc tính ( bảng 1 ). Nguyên nhân quan trọng nhất của tình trạng tăng thân nhiệt nghiêm trọng (trên 40°C [hoặc 104°F]) do mất khả năng điều chỉnh nhiệt độ là đột quỵ do nhiệt, hội chứng thần kinh ác tính và tăng thân nhiệt ác tính. (Xem “Hội chứng thần kinh ác tính” và “Tăng thân nhiệt ác tính: Chẩn đoán lâm sàng và quản lý cơn cấp tính” .)

 

●Tăng thân nhiệt nghiêm trọng không do gắng sức (đột quỵ do nhiệt cổ điển) có tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ tử vong tương quan với mức độ tăng nhiệt độ, thời gian bắt đầu các biện pháp làm mát và số lượng hệ thống cơ quan bị ảnh hưởng. (Xem 'Các yếu tố rủi ro' ở trên.)

 

●Chẩn đoán sốc nhiệt không do gắng sức được thực hiện trên lâm sàng dựa trên nhiệt độ cơ thể tăng cao (thường > 40°C), rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương (ví dụ: thay đổi trạng thái tâm thần), tiếp xúc với nhiệt độ môi trường khắc nghiệt và không có nguyên nhân giải thích khác cho tình trạng tăng thân nhiệt. . Bệnh nhân bị say nắng cổ điển thường có độ nhạy cảm cao hơn với nhiệt do tuổi tác hoặc các tình trạng bệnh lý tiềm ẩn. Các nghiên cứu chẩn đoán thường không đặc hiệu nhưng có thể phản ánh rối loạn chức năng tim mạch, thận, gan hoặc rối loạn đông máu. Các nghiên cứu cần thu được được mô tả trong văn bản. (Xem 'Định nghĩa và kết quả lâm sàng' ở trên và 'Chẩn đoán' ở trên và 'Đánh giá chẩn đoán' ở trên.)

 

●Việc quản lý sốc nhiệt không do gắng sức bao gồm đảm bảo bảo vệ đường thở, hô hấp và tuần hoàn đầy đủ; làm lạnh nhanh; và điều trị các biến chứng. Đặt nội khí quản và thở máy thường là cần thiết. Hạ huyết áp hoặc giảm thể tích được điều trị bằng các liều tiêm tĩnh mạch riêng biệt của dịch tinh thể đẳng trương; nên tránh dùng chất chủ vận alpha-adrenergic nếu có thể. (Xem phần 'Quản lý' ở trên.)

 

●Chúng tôi đề nghị thực hiện làm mát nhanh chóng bệnh nhân bị say nắng không gắng sức bằng cách sử dụng kỹ thuật bay hơi và đối lưu ( Cấp độ 2C ). Kỹ thuật làm mát bằng bay hơi và đối lưu an toàn và hiệu quả trong đột quỵ do nhiệt không cần gắng sức và không cản trở việc tiếp cận hoặc theo dõi bệnh nhân hoặc các phương pháp điều trị khác. Ngâm nước lạnh có thể gây hại cho bệnh nhân lớn tuổi; không có vai trò của thuốc hạ sốt. Theo dõi nhiệt độ lõi liên tục bằng đầu dò trực tràng hoặc thực quản là bắt buộc ở tất cả các bệnh nhân đang điều trị say nắng. Việc quản lý sốc nhiệt do gắng sức sẽ được thảo luận riêng. (Xem 'Các biện pháp làm mát' ở trên và "Bệnh nhiệt do gắng sức ở thanh thiếu niên và người lớn: Quản lý và phòng ngừa" .)

 

●Đột quỵ do nhiệt không do gắng sức có thể gây ra một số biến chứng, bao gồm rối loạn chức năng hô hấp và tim, hạ huyết áp, co giật, tiêu cơ vân, tổn thương thận và gan cấp tính và đông máu nội mạch lan tỏa. (Xem 'Biến chứng' ở trên.)