GIỚI THIỆU  —  Tử vong do phơi nhiễm và tình trạng hạ thân nhiệt do tai nạn xảy ra trên khắp thế giới và có thể gây ra những vấn đề quản lý nghiêm trọng [ 1-5 ]. Mặc dù thường liên quan đến các khu vực trên thế giới có mùa đông khắc nghiệt, tình trạng hạ thân nhiệt cũng được thấy ở những khu vực có khí hậu ôn hòa hơn, chẳng hạn như miền Nam Hoa Kỳ [ 6 ]. Các trường hợp hạ thân nhiệt xảy ra trong những tháng mùa hè và ở bệnh nhân nhập viện [ 7 ]. Ngay cả với sự chăm sóc hỗ trợ hiện đại, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện của bệnh nhân bị hạ thân nhiệt ở mức độ trung bình hoặc nặng lên tới 40% [ 8 ].

Định nghĩa, sinh lý bệnh và xử lý tình trạng hạ thân nhiệt ngẫu nhiên sẽ được thảo luận ở đây. Một bảng phác thảo cách xử trí cấp cứu hạ thân nhiệt ở người lớn được cung cấp ( bảng 1 ). Đuối nước, thường phức tạp do hạ thân nhiệt, sẽ được thảo luận riêng, cũng như các thương tích bên ngoài do lạnh và hạ thân nhiệt do tai nạn ở trẻ em. (Xem phần "Đuối nước (chấn thương do ngâm nước)" và "Tê cóng" và "Hạ thân nhiệt ở trẻ em: Biểu hiện và chẩn đoán lâm sàng" và "Hạ thân nhiệt ở trẻ em: Cách xử trí" .)

ĐỊNH NGHĨA  -  Hạ thân nhiệt được định nghĩa là nhiệt độ cơ thể dưới 35°C (95°F). Giai đoạn hạ thân nhiệt, được xác định bằng nhiệt độ cơ thể, có tác động lớn đến cả việc nhận biết và điều trị. Các định nghĩa được sử dụng phổ biến nhất được tìm thấy trong tài liệu như sau [ 9,10 ]:

●Hạ thân nhiệt nhẹ – Nhiệt độ cơ thể 32 đến 35°C (90 đến 95°F)

 

●Hạ thân nhiệt vừa phải – Nhiệt độ cơ thể 28 đến 32°C (82 đến 90°F)

 

●Hạ thân nhiệt nghiêm trọng – Nhiệt độ cơ thể dưới 28°C (82°F)

 

Ngoài ra, một số chuyên gia coi nhiệt độ cơ thể <24°C (75°F) hoặc <20°C (68°F) là tình trạng hạ thân nhiệt sâu sắc [ 11,12 ].

Bởi vì các đặc điểm lâm sàng của tình trạng hạ thân nhiệt khác nhau giữa các bệnh nhân và do việc đo nhiệt độ cơ thể không chính xác nên việc nhận biết từng giai đoạn quan trọng hơn là ranh giới chính xác.

Nhân viên trước bệnh viện, trong khi đo nhiệt độ cơ thể một cách cẩn thận, cũng có thể tham khảo sơ đồ phân giai đoạn lâm sàng được mô tả bởi Ủy ban Quốc tế về Y học Cấp cứu Miền núi ( bảng 2 ) [ 11 ].

●Nhẹ (HT I) – Trạng thái tinh thần bình thường, run rẩy. Nhiệt độ lõi ước tính 32 đến 35°C (90 đến 95°F)

 

●Trung bình (HT II) – Trạng thái tinh thần thay đổi không run. Nhiệt độ lõi ước tính 28 đến 32°C (82 đến 90°F)

 

●Nặng (HT III) – Bất tỉnh. Nhiệt độ lõi ước tính 24 đến 28°C (75 đến 82°F)

 

●Nặng (HT IV) – Rõ ràng là tử vong. Nhiệt độ cơ thể 13,7 đến 24°C (56,7 đến 75°F) (có thể hồi sức)

 

●Tử vong (HT V) – Tử vong do hạ thân nhiệt không hồi phục. Nhiệt độ lõi <9 đến 13,7°C (48,2 đến 56,7°F) (không thể hồi sức)

 

Hệ thống này (đôi khi được gọi là "hệ thống Thụy Sĩ") nhằm mục đích giúp những người cứu hộ trước khi nhập viện ước tính mức độ nghiêm trọng của tình trạng hạ thân nhiệt bằng cách quan sát các dấu hiệu lâm sàng. Tuy nhiên, phản ứng với tình trạng hạ thân nhiệt rất khác nhau ở mỗi bệnh nhân. Một hạn chế tiềm tàng đối với hệ thống phân giai đoạn này là tình trạng run có thể không ngừng cho đến khi nhiệt độ khoảng 30°C ở một số bệnh nhân. Ngoài ra, các dấu hiệu sinh tồn và bằng chứng khác về sự sống có thể xuất hiện ở nhiệt độ lõi dưới 24°C [ 13 ]. Một phân tích về các báo cáo trường hợp đã công bố cho thấy mức độ trùng lặp cao về nhiệt độ lõi giữa các giai đoạn và nhiều trường hợp trong đó hệ thống Thụy Sĩ đã đánh giá quá cao nhiệt độ lõi. Nhiệt độ lõi thấp nhất quan sát được là 28,1°C đối với HT 1, 22,1°C đối với HT II và 19,3°C HT III [ 14 ].

SINH LÝ BỆNH  -  Nhiệt độ cơ thể phản ánh sự cân bằng giữa sinh nhiệt và mất nhiệt. Nhiệt được tạo ra bởi quá trình trao đổi chất của tế bào (nổi bật nhất là ở tim và gan) và bị mất đi qua da và phổi thông qua các quá trình sau [ 15 ]:

●Sự bay hơi - Sự bay hơi của nước thông qua cả sự mất mát vô hình và mồ hôi

●Bức xạ – Phát xạ năng lượng điện từ hồng ngoại

●Dẫn nhiệt - Truyền nhiệt trực tiếp sang vật liền kề, mát hơn

●Đối lưu - Truyền nhiệt trực tiếp sang dòng đối lưu của không khí hoặc nước

 

Trong số này, mất nhiệt đối lưu vào không khí lạnh và mất nhiệt dẫn vào nước là những cơ chế phổ biến nhất của tình trạng hạ thân nhiệt ngẫu nhiên [ 16 ].

Điểm đặt bình thường cho nhiệt độ cơ thể của con người là 37±0,5°C. Cơ thể con người duy trì nhiệt độ này bất cứ khi nào có thể, sử dụng các cơ chế tự trị để điều chỉnh sự mất và tăng nhiệt để đáp ứng với các điều kiện môi trường. Tuy nhiên, cơ thể con người có khả năng sinh lý hạn chế để đáp ứng với điều kiện môi trường lạnh giá. Vì vậy, những điều chỉnh về hành vi như quần áo và nơi trú ẩn là rất quan trọng để chống lại tình trạng hạ thân nhiệt.

Vùng dưới đồi nhận đầu vào từ các thụ thể nhiệt trung tâm và ngoại vi. Để đối phó với căng thẳng lạnh, vùng dưới đồi cố gắng kích thích sản sinh nhiệt thông qua sự run rẩy và tăng cường hoạt động của tuyến giáp, catecholamine và tuyến thượng thận. Sự co mạch qua trung gian giao cảm giảm thiểu sự mất nhiệt bằng cách giảm lưu lượng máu đến các mô ngoại biên, nơi làm mát là lớn nhất [ 16,17 ]. Các mạch máu ngoại vi cũng co mạch khi phản ứng trực tiếp với cảm lạnh.

Làm mát làm giảm quá trình trao đổi chất của mô và ức chế hoạt động thần kinh. Trong giai đoạn làm mát ban đầu, sự run rẩy do phản ứng với việc làm mát da sẽ tạo ra nhiệt và làm tăng quá trình trao đổi chất, thông khí và cung lượng tim. Chức năng thần kinh bắt đầu suy giảm ngay cả khi nhiệt độ cơ thể trên 35°C. Khi nhiệt độ cơ thể đạt tới 32°C, quá trình trao đổi chất, thông khí và cung lượng tim bắt đầu giảm và tình trạng run rẩy trở nên kém hiệu quả hơn cho đến khi ngừng hẳn khi nhiệt độ cơ thể tiếp tục giảm.

SU TRINH BAY LAM SANG

Những phát hiện và tiến triển chung  —  Khi các cơ chế bù trừ ngăn chặn tình trạng hạ thân nhiệt bị quá tải, những thay đổi sau đây thường xảy ra ( bảng 3 ) [ 9,18,19 ]:

●Bệnh nhân bị hạ thân nhiệt nhẹ có biểu hiện thở nhanh, nhịp tim nhanh, ban đầu thở nhanh, mất điều hòa, rối loạn vận ngôn, suy giảm khả năng phán đoán, run rẩy và hiện tượng gọi là "lợi tiểu lạnh".

 

●Hạ thân nhiệt vừa phải được đặc trưng bởi sự giảm tương ứng về nhịp tim và cung lượng tim, giảm thông khí, ức chế hệ thần kinh trung ương, giảm phản xạ, giảm lưu lượng máu thận và mất run. Có thể thấy việc cởi quần áo một cách nghịch lý. Rung nhĩ, nhịp tim chậm bộ nối và các rối loạn nhịp tim khác có thể xảy ra.

 

●Hạ thân nhiệt nghiêm trọng có thể dẫn đến phù phổi, thiểu niệu, mất phản xạ, hôn mê, hạ huyết áp, nhịp tim chậm, rối loạn nhịp thất (bao gồm rung tâm thất) và vô tâm thu [ 16,20 ].

 

Khi khám cho bệnh nhân, hãy cẩn thận với các dấu hiệu sinh tồn không phù hợp với mức độ hạ thân nhiệt. Sự không nhất quán như vậy gợi ý một chẩn đoán thay thế. (Xem 'Chẩn đoán phân biệt' bên dưới.)

Các biểu hiện thần kinh của tình trạng hạ thân nhiệt rất khác nhau, nhưng mức độ ý thức phải phù hợp với nhiệt độ cơ thể. Một sự khác biệt đáng kể gợi ý một chẩn đoán thay thế. Đừng cho rằng mất phản xạ hoặc liệt là do hạ thân nhiệt cho đến khi chấn thương cột sống được loại trừ.

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong do tình cờ hạ thân nhiệt bao gồm sử dụng ethanol, vô gia cư, bệnh tâm thần và tuổi già [ 2,21 ].

Người cao tuổi  –  Người cao tuổi có nguy cơ cao bị hạ thân nhiệt và các biến chứng của nó, và cần được đánh giá khẩn cấp nếu phát hiện hạ thân nhiệt [ 21,22 ]. Những lý do khiến nguy cơ gia tăng này bao gồm giảm dự trữ sinh lý, các bệnh mãn tính và các loại thuốc làm suy yếu phản ứng bù trừ và sự cô lập với xã hội. Hạ thân nhiệt có thể không được nhận biết ở những bệnh nhân lớn tuổi bị cô lập và họ có thể không nhận được sự trợ giúp khi tình trạng bệnh được nhận biết.

Ở bệnh nhân cao tuổi, nhiễm trùng huyết có thể biểu hiện dưới dạng hạ thân nhiệt. Nên sử dụng kháng sinh phổ rộng, theo kinh nghiệm nếu có tình trạng hạ thân nhiệt không rõ nguyên nhân, có thể là nguồn lây nhiễm, hít sặc, không làm ấm lại hoặc các dấu hiệu khác gợi ý nhiễm trùng huyết. (Xem “Đánh giá và xử trí nghi ngờ nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng ở người lớn” .)

ĐÁNH GIÁ

Khám thực thể và đo nhiệt độ  –  Tim hạ nhiệt rất nhạy cảm với chuyển động. Xử lý bệnh nhân một cách thô bạo có thể gây ra rối loạn nhịp tim, bao gồm rung tâm thất. Cẩn thận tránh chen lấn bệnh nhân trong quá trình khám lâm sàng hoặc thực hiện các thủ thuật thiết yếu.

Chẩn đoán và quản lý hạ thân nhiệt hiệu quả phụ thuộc vào việc sử dụng nhiệt kế có chỉ số thấp để xác định nhiệt độ cơ thể [ 23,24 ]. Nhiều nhiệt kế tiêu chuẩn chỉ đọc được nhiệt độ tối thiểu là 34°C (93°F) và do đó không phù hợp.

Sử dụng nhiệt độ trực tràng là hợp lý ở những bệnh nhân tỉnh táo. Ở những bệnh nhân bị hạ thân nhiệt nghiêm trọng, đặc biệt là những người cần đặt nội khí quản, một đầu dò thực quản được đưa vào 1/3 dưới của thực quản (cách thanh quản khoảng 24 cm) sẽ cung cấp nhiệt độ gần bằng nhiệt độ tim [ 12 ]. Nhiệt độ thực quản là phương pháp chính xác nhất để theo dõi tiến trình làm ấm. Kết quả thăm dò trực tràng có thể tăng sau khi rửa phúc mạc hoặc giảm nếu tiếp xúc với phân lạnh; Các đầu dò thực quản không được đưa vào phần dưới của thực quản có thể cho kết quả sai cao nếu sử dụng oxy ẩm được làm nóng. Nhiệt kế hồng ngoại và cái gọi là nhiệt kế động mạch thái dương đều không chính xác [ 12 ].

Nhiệt độ bàng quang thường được sử dụng và thích hợp trong trường hợp hạ thân nhiệt nhẹ đến trung bình. Tuy nhiên, không nên sử dụng nhiệt độ bàng quang và trực tràng ở những bệnh nhân nguy kịch trong quá trình làm ấm lại. Những thay đổi về nhiệt độ trực tràng và bàng quang tụt hậu đáng kể so với những thay đổi về nhiệt độ cơ thể trong quá trình làm ấm lại. Nhiệt độ cơ thể có thể tăng lên để đáp ứng với việc làm ấm lại trong khi nhiệt độ trực tràng và bàng quang vẫn giảm.

Cần tiến hành khảo sát toàn bộ cơ thể ở tất cả các bệnh nhân bị hạ thân nhiệt để loại trừ các tổn thương cục bộ do lạnh gây ra ở những vùng không được nhìn thấy trong quá trình hồi sức ban đầu và để đánh giá các dấu hiệu chấn thương. Tê cóng và tổn thương liên quan đến cảm lạnh cục bộ sẽ được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem phần "Tê cóng" .)

Nghiên cứu và theo dõi trong phòng thí nghiệm  –  Sau khi chẩn đoán hạ thân nhiệt, cần tiến hành đánh giá trong phòng thí nghiệm để xác định các biến chứng tiềm ẩn và bệnh đi kèm, bao gồm nhiễm toan lactic, tiêu cơ vân, xuất huyết tạng và nhiễm trùng. Những bệnh nhân khỏe mạnh trước đây bị hạ thân nhiệt nhẹ do tai nạn có thể không cần xét nghiệm. Chúng tôi thu được các xét nghiệm sau đây trong trường hợp hạ thân nhiệt vừa và nặng:

●Glucose đầu ngón tay

●Điện tâm đồ (ECG)

●Chất điện giải cơ bản trong huyết thanh, bao gồm kali và canxi

●BUN và creatinine

●Số lượng huyết sắc tố, bạch cầu và tiểu cầu trong huyết thanh

●Huyết thanh sữa

●Fibrinogen

●Creatine kinase (CK)

●Khí máu động mạch, không được điều chỉnh theo nhiệt độ, ở bệnh nhân thở máy

●Chụp X quang ngực (chú ý tránh xô đẩy bệnh nhân)

 

Các nghiên cứu bổ sung được thực hiện dựa trên hoàn cảnh lâm sàng. Ví dụ, có thể thực hiện sàng lọc độc tính ở bệnh nhân có tình trạng tâm thần trầm cảm không tương xứng với nhiệt độ cơ thể. Nghiên cứu về cortisol và chức năng tuyến giáp trong huyết thanh có thể được thực hiện ở bệnh nhân bị hạ thân nhiệt ở mức độ trung bình hoặc nặng và không thể làm ấm lại mặc dù đã can thiệp tích cực. (Xem phần 'Không làm ấm' bên dưới và "Phương pháp tiếp cận chung về ngộ độc thuốc ở người lớn" .)

Vì hematocrit tăng 2% khi nhiệt độ giảm 1°C, nên hematocrit bình thường thấp là bất thường khi hạ thân nhiệt nghiêm trọng [ 25 ]. Tăng đường huyết kéo dài trong quá trình làm ấm lại gợi ý viêm tụy hoặc nhiễm toan đái tháo đường. Hãy nhớ rằng insulin không có hiệu quả ở nhiệt độ dưới 30°C. Hạ thân nhiệt che khuất những thay đổi ECG báo trước bình thường thường liên quan đến tăng kali máu.

Một danh sách các bất thường đặc trưng trong phòng thí nghiệm được cung cấp ( bảng 4 ) [ 16-18,20,26-28 ]. Việc làm ấm lại có thể đi kèm với những thay đổi nhanh chóng hoặc không thể đoán trước về nồng độ chất điện giải, do đó, việc đánh giá lại thường xuyên các thông số này (khoảng bốn giờ một lần) là điều cần thiết trong trường hợp hạ thân nhiệt vừa và nặng [ 15 ].

Sự ức chế các enzyme của dòng đông máu do hạ thân nhiệt dẫn đến chảy máu tạng [ 27 ]. Bởi vì các xét nghiệm đông máu (ví dụ, thời gian protrombin, thời gian tromplastin một phần) luôn được thực hiện ở 37°C, phòng thí nghiệm sẽ báo cáo các kết quả có vẻ "bình thường" mặc dù có rối loạn đông máu in vivo rõ ràng. Điều trị bao gồm làm ấm lại. Quản lý các yếu tố đông máu là không hiệu quả.

Quá trình oxy hóa cần được theo dõi liên tục; tuy nhiên, thời gian phản hồi của máy đo nồng độ oxy trong mạch đặt trên ngón tay bị chậm lại do hạ thân nhiệt [ 29 ]. Các đầu dò đặt trên tai hoặc trán dường như ít bị ảnh hưởng bởi nhiệt độ cơ thể giảm và sự co mạch ngoại biên liên quan. Việc đánh giá nồng độ oxy cũng phức tạp do thực tế là máy phân tích khí máu động mạch hoạt động ở nhiệt độ 37°C, cao hơn (theo định nghĩa) nhiệt độ cơ thể của bệnh nhân bị hạ thân nhiệt.

Độ pH, PCO2 và PO2 của mẫu máu đều thay đổi theo nhiệt độ, vì áp suất khí và nồng độ ion hydro giảm khi nhiệt độ giảm [ 30,31 ]. Sử dụng các giá trị chưa hiệu chỉnh để hướng dẫn điều trị, nhận ra rằng những kết quả này tương ứng với các giá trị khí máu động mạch lẽ ra sẽ có nếu nhiệt độ của bệnh nhân là 37°C [ 30 ]. Độ pH không được điều chỉnh là 7,40 và pCO2 là 40 mmHg phản ánh sự cân bằng axit-bazơ. (Xem "Khí máu động mạch", phần 'Vận chuyển và phân tích' .)

Thay đổi điện tâm đồ  –  Không phụ thuộc vào các biến chứng gây rối loạn nhịp tim đã lưu ý ở trên, hạ thân nhiệt gây ra những thay đổi đặc trưng trên ECG do dẫn truyền xung chậm qua kênh kali. Điều này dẫn đến việc kéo dài tất cả các khoảng ECG, bao gồm RR, PR, QRS và QT [ 32 ].

Cũng có thể có sự nâng lên của điểm J (chỉ khi đoạn ST không thay đổi), tạo ra sóng J đặc trưng, ​​hoặc sóng Osborn, đại diện cho sự biến dạng của giai đoạn tái cực màng sớm nhất ( dạng sóng 1 ) [ 33 ]. Độ cao của sóng J gần như tỷ lệ thuận với mức độ hạ thân nhiệt [ 34,35 ]. Những dấu hiệu này nổi bật nhất ở các chuyển đạo trước tim từ V2 đến V5; những phát hiện tương tự có thể được quan sát thấy ở những bệnh nhân tái cực sớm, tăng canxi máu và hội chứng Brugada. Mặc dù gợi ý hạ thân nhiệt, sóng J không phải là bệnh lý và có thể được tìm thấy trong các tình trạng khác (ví dụ, xuất huyết dưới nhện, chấn thương não).

Run rẩy có thể gây ra sự bất thường về nhịp điệu của đường cơ sở ECG và đôi khi là phức hợp QRS ( dạng sóng 2 ).

Phần mềm hiện có để giải thích ECG không thể nhận dạng sóng J và thường hiểu sai chúng là dòng chấn thương (tức là những thay đổi do thiếu máu cục bộ). Sóng J đã bị nhầm lẫn với ST chênh lên dẫn đến việc đặt ống thông tim không cần thiết [ 36 ]. (Xem "Điện tâm đồ trong chẩn đoán thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ tim", phần 'Tái cực sớm' .)

CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT  —  Ngoài hạ thân nhiệt do tiếp xúc với môi trường, nhiều tình trạng bệnh lý có thể gây hạ thân nhiệt, bao gồm suy giáp, suy tuyến thượng thận, nhiễm trùng huyết, bệnh thần kinh cơ, suy dinh dưỡng, thiếu thiamine và hạ đường huyết. Lạm dụng ethanol và ngộ độc carbon monoxide có liên quan đến một số trường hợp hạ thân nhiệt [ 37 ]. Hạ thân nhiệt thậm chí còn bị chẩn đoán nhầm là bệnh tâm thần, bao gồm cả việc cố gắng tự tử. Chẩn đoán phân biệt hạ thân nhiệt được tóm tắt trong bảng sau ( bảng 5 ) [ 16,18,23,26,38-40 ].

Một số loại thuốc trực tiếp hoặc gián tiếp gây ra tình trạng hạ thân nhiệt, bằng cách làm suy yếu cơ chế điều nhiệt, làm giảm nhận thức về cảm lạnh hoặc khả năng phán đoán khó hiểu. Các loại thuốc phổ biến nhất làm suy giảm khả năng điều nhiệt là thuốc giải lo âu, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn thần và opioid. Các loại thuốc có thể làm giảm khả năng bù đắp nhiệt độ môi trường thấp của bệnh nhân bao gồm thuốc hạ đường huyết đường uống, thuốc chẹn beta, chất chủ vận alpha-adrenergic (ví dụ clonidine ) và thuốc gây mê tổng quát [ 41 ].

Khi khám cho bệnh nhân, hãy cẩn thận với các dấu hiệu sinh tồn không phù hợp với mức độ hạ thân nhiệt. Nhịp tim nhanh tương đối không nhất quán với nhiệt độ cơ thể gợi ý hạ đường huyết, giảm thể tích máu hoặc quá liều. Tăng thông khí tương đối ngụ ý tình trạng nhiễm toan hữu cơ tiềm ẩn (ví dụ, nhiễm toan đái tháo đường, quá liều aspirin ), vì việc sản xuất CO2 nên giảm khi hạ thân nhiệt vừa hoặc nặng.

Các biểu hiện thần kinh của tình trạng hạ thân nhiệt rất khác nhau, nhưng mức độ ý thức phải phù hợp với nhiệt độ cơ thể. Nếu mức độ ý thức không tỷ lệ thuận với mức độ hạ thân nhiệt, hãy nghi ngờ chấn thương đầu, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương hoặc dùng quá liều.

Mặc dù vô số nguyên nhân thứ phát gây hạ thân nhiệt được liệt kê ở trên có thể xảy ra đồng thời với tình trạng hạ thân nhiệt ngẫu nhiên (ví dụ, sử dụng quá nhiều rượu dẫn đến tiếp xúc với môi trường kéo dài), nguyên nhân thứ hai thường có thể được phân biệt dựa trên tiền sử tiếp xúc với lạnh mà không có các yếu tố phức tạp khác.

CHẨN ĐOÁN  —  Chẩn đoán tình trạng hạ thân nhiệt do tai nạn được thực hiện dựa trên tiền sử hoặc bằng chứng khác về việc tiếp xúc với môi trường lạnh và nhiệt độ cơ thể dưới 35°C (95°F). Chẩn đoán chính xác phụ thuộc vào việc sử dụng nhiệt kế có chỉ số đọc thấp để xác định chính xác nhiệt độ lõi. (Xem 'Đánh giá' ở trên.)

SỰ QUẢN LÝ

Đường thở, nhịp thở, tuần hoàn  —  Việc kiểm soát tình trạng hạ thân nhiệt đòi hỏi phải đánh giá và hỗ trợ đường thở, nhịp thở và tuần hoàn; ngăn ngừa mất nhiệt thêm; bắt đầu làm ấm lại phù hợp với mức độ hạ thân nhiệt; và điều trị các biến chứng [ 26,42,43 ]. Một bảng phác thảo cách xử trí cấp cứu hạ thân nhiệt ở người lớn được cung cấp ( bảng 1 ). (Xem "Hồi sinh tim nâng cao (ACLS) ở người lớn" và "Đặt nội khí quản theo trình tự nhanh cho người lớn bên ngoài phòng mổ" .)

Đặt nội khí quản được thực hiện ở những bệnh nhân bị suy hô hấp hoặc không thể bảo vệ đường thở. Đặt nội khí quản sớm có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc loại bỏ các chất tiết do khí quản do cảm lạnh gây ra ở những bệnh nhân có tình trạng tâm thần thay đổi hoặc giảm phản xạ ho. Các loại thuốc tiêu chuẩn có thể được sử dụng để thực hiện đặt nội khí quản theo trình tự nhanh, nếu cần thiết; atropine không được chỉ định như một thuốc tiền xử lý để giảm bệnh phế quản.

Tại hiện trường và trong khoa cấp cứu, chẩn đoán sai nhịp không tưới máu, ngay cả với máy theo dõi tim, là một mối nguy hiểm. Mạch ngoại vi có thể khó bắt được ở bệnh nhân nhịp tim chậm do co mạch. Tốt nhất nên kiểm tra mạch trung tâm trong tối đa một phút bằng cách sử dụng Doppler sóng liên tục, nếu có. Ngoài ra, có thể thực hiện siêu âm tim tập trung tại giường bệnh.

Nên bắt đầu hồi sức tim phổi (CPR), bao gồm cả ép ngực, ở những bệnh nhân bị hạ thân nhiệt do tai nạn và bị ngừng tim. Chống chỉ định đối với việc ép ngực bao gồm: tình trạng DNR ("không hồi sức") đã được xác minh, vết thương rõ ràng gây tử vong, thành ngực đông cứng không thể nén được và sự hiện diện của bất kỳ dấu hiệu nào của sự sống. Luôn cho rằng sự tưới máu đang diễn ra khi có bất kỳ dấu hiệu nào của sự sống. Mặc dù bằng chứng còn ít, chúng tôi tin rằng không nên thực hiện ép ngực ở những bệnh nhân có biểu hiện nhịp tim ổn định trên máy theo dõi tim ngay cả khi họ không sờ thấy mạch và không có dấu hiệu sống nào khác. Lý do của chúng tôi là những nhịp điệu như vậy có thể phản ánh quá trình tưới máu thành công có thể bị gián đoạn do ép ngực và bất kỳ hoạt động điện vô mạch (PEA) nào cũng có thể chỉ là nhất thời. Có rất ít nhược điểm khi ngừng CPR trong thời gian ngắn ở những bệnh nhân bị hạ thân nhiệt này. Nếu PEA trở nên vô tâm thu, nên bắt đầu ép ngực ngay lập tức. Cũng không nên bắt đầu ép tim nếu thấy các cơn co thắt tim trên siêu âm tim tại giường hoặc có thể phát hiện được mạch bằng siêu âm Doppler.

Nếu không tìm thấy mạch sau khi kiểm tra trong một phút, nên tiến hành CPR ngay lập tức và thực hiện liên tục nếu có thể. CPR liên tục có thể không thực hiện được do các cân nhắc về an toàn hoặc trong quá trình sơ tán bệnh nhân. Nên sử dụng thiết bị ép ngực cơ học, nếu có, để tránh gián đoạn CPR trong quá trình vận chuyển. CPR có thể bị trì hoãn tới 10 phút trong khi lực lượng cứu hộ di chuyển bệnh nhân đến địa điểm an toàn hơn. Ở bệnh nhân có nhiệt độ cơ thể từ 20 đến 28°C hoặc nếu không biết nhiệt độ cơ thể, hãy thực hiện CPR liên tục trong thời gian ít nhất 5 phút, xen kẽ với các khoảng thời gian không quá 5 phút mà không cần CPR. Ở những bệnh nhân có nhiệt độ cơ thể dưới 20°C, hãy thực hiện CPR liên tục trong thời gian ít nhất 5 phút, xen kẽ với thời gian không quá 10 phút mà không cần CPR [ 10,44 ]. (Xem "Các liệu pháp có lợi ích không chắc chắn trong hỗ trợ sự sống tim cơ bản và nâng cao", phần 'Thiết bị nén tự động' .)

Bệnh nhân bị hạ thân nhiệt ở mức độ trung bình hoặc nặng thường bị hạ huyết áp một cách không cân xứng trong quá trình làm ấm lại do mất nước nghiêm trọng và dịch chuyển chất lỏng [ 9,16,18 ]. Nên đặt hai IV ngoại vi lớn (14 hoặc 16 gauge). Huyết áp được hỗ trợ bằng cách truyền dịch tinh thể đẳng trương ở nhiệt độ ấm (40 đến 42°C). Truyền lượng lớn có thể cần thiết. Việc sử dụng dịch tinh thể ấm là rất quan trọng. Truyền chất lỏng ở nhiệt độ phòng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng hạ thân nhiệt. Đường truyền tĩnh mạch (IO) có thể dễ dàng thực hiện hơn so với đường truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân bị lạnh, co mạch. Các đường truyền IO nên được tiêm một liều bolus 10 mL dung dịch tinh thể đẳng trương có hoặc không có lidocain ngay sau khi đặt để mở khoang tủy và giúp đảm bảo dòng chảy tốt.

Ống thông tĩnh mạch trung tâm có thể hỗ trợ hồi sức bằng dịch truyền. Đặt tạm thời ống thông tĩnh mạch đùi được ưu tiên hơn để tránh gây ra rối loạn nhịp tim do kích thích tâm nhĩ phải. Dopamine liều thấp (2 đến 5 mcg/phút) có thể được sử dụng để duy trì huyết áp trong các trường hợp không đáp ứng với hồi sức thể tích. Các thuốc vận mạch khác có thể được chấp nhận, nhưng các nghiên cứu hỗ trợ việc sử dụng chúng vẫn chưa được thực hiện [ 45,46 ]. Một ống thông bàng quang bên trong rất hữu ích để đánh giá lượng nước tiểu và sự dịch chuyển chất lỏng.

Nhiệt độ lõi, lý tưởng nhất là nhiệt độ thực quản ở bệnh nhân đặt nội khí quản, cần được theo dõi chặt chẽ để đánh giá tính phù hợp của liệu pháp và ngăn ngừa tăng thân nhiệt do điều trị (xem 'Đánh giá' ở trên). Phải tránh chuyển động và hoạt động thô bạo vì chúng có thể gây rung tâm thất.

Thời gian hồi sức  -  Do tác dụng bảo vệ thần kinh của hạ thân nhiệt, sự phục hồi hoàn toàn của bệnh nhân bị hạ thân nhiệt và ngừng tim đã được ghi nhận rõ ràng mặc dù hồi sức kéo dài [ 19,47-50 ]. Do đó, trong những trường hợp thông thường, nên tiếp tục nỗ lực hồi sức (đôi khi trong vài giờ) cho đến khi nhiệt độ cơ thể của bệnh nhân đạt 32 đến 35°C (90 đến 95°F) [ 16 ]. Nên ngừng hồi sức nếu cơ thể bị đóng băng hoàn toàn đến mức không thể ép ngực hoặc nếu mũi và miệng bị chặn bằng đá [ 51 ].

Một số dấu hiệu sinh hóa có thể giúp đưa ra quyết định có nên tiếp tục hồi sức hay không [ 11,52,53 ]. Tăng kali máu quá mức phản ánh sự ly giải tế bào và có thể báo trước sự hồi sức vô ích. Khả năng sống sót rất hiếm khi nồng độ kali huyết thanh vượt quá 12 mEq/L (mmol/L) . Các báo cáo trường hợp gợi ý rằng không nên sử dụng ngưỡng thấp hơn (ví dụ: 8 mEq/L) [ 54 ]. Bằng chứng về huyết khối nội mạch (ví dụ, nồng độ fibrinogen dưới 50 mg/dL [1,5 mmol/L]), nồng độ amoniac trên 420 mcg/dL (250 mmol/L), và tăng lactate máu hoặc natri huyết thanh hoặc creatinine là những chỉ số bổ sung của tình trạng huyết khối. tiên lượng xấu [ 55 ].

Làm ấm lại  -  Các cá nhân nên được đưa ra khỏi môi trường hạ nhiệt ở tư thế nằm ngang bất cứ khi nào có thể. Ngay cả việc sử dụng các cơ ngoại biên ở cường độ thấp cũng nên tránh, vì sự tưới máu cơ và hậu quả là nhiệt độ cơ thể giảm sẽ được tăng tốc khi gắng sức [ 9 ].

Việc sưởi ấm nên bắt đầu càng sớm càng tốt. Các kỹ thuật làm ấm lại được chia thành làm ấm lại bên ngoài thụ động, làm ấm lại bên ngoài chủ động và làm ấm lại lõi chủ động bên trong. Mức độ hạ thân nhiệt quyết định các kỹ thuật được thực hiện: hạ thân nhiệt nhẹ được điều trị bằng cách làm ấm lại thụ động bên ngoài; hạ thân nhiệt nhẹ và vừa phải được điều trị bằng cách làm ấm lại bên ngoài một cách tích cực; và tình trạng hạ thân nhiệt nặng (và một số trường hợp khó chữa ở mức độ vừa phải) được điều trị bằng cách làm ấm lại bên trong chủ động [ 56 ]. (Xem 'Định nghĩa' ở trên.)

Làm ấm bên ngoài thụ động (PER)  —  Làm ấm bên ngoài thụ động là phương pháp điều trị được lựa chọn khi hạ thân nhiệt nhẹ. Nó cũng được sử dụng như một phương pháp bổ sung, khi khả thi, ở những bệnh nhân đang được làm ấm tích cực khi bị hạ thân nhiệt từ trung bình đến nặng. Sau khi cởi bỏ quần áo ướt, bệnh nhân được đắp chăn hoặc các loại vật liệu cách nhiệt khác. Kết quả là giảm sự mất nhiệt kết hợp với khả năng sinh nhiệt nội tại của bệnh nhân để tạo ra sự ấm lại. Nhiệt độ phòng nên được duy trì ở khoảng 28°C (82°F), nếu có thể.

PER có thể không thành công trong bối cảnh suy giảm glycogen, nhiễm trùng huyết hoặc giảm thể tích máu, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi. Nhiều bệnh nhân cao tuổi thiếu cân bằng nội môi và trao đổi chất bình thường, và sẽ cần được làm ấm tích cực. Tốc độ làm ấm lại được khuyến nghị dao động trong khoảng 0,5 đến 2°C/giờ . Hãy cân nhắc thực hiện các biện pháp làm ấm tích cực nếu nhịp tim giảm xuống dưới 0,5 °C/giờ hoặc nếu có rối loạn nhịp tim [ 20 ].

Việc làm ấm lại bên ngoài một cách thụ động đòi hỏi phải dự trữ sinh lý đủ để tạo ra nhiệt bằng cách run rẩy hoặc bằng cách tăng tốc độ trao đổi chất. Ban đầu, bác sĩ lâm sàng thường không biết liệu có đủ lượng dự trữ hay không. Người già, người suy dinh dưỡng và những người mắc bệnh tim mạch nặng hoặc mắc các bệnh nặng khác thường không có đủ dự trữ sinh lý.

Nếu bệnh nhân không phản ứng với việc làm ấm lại một cách thụ động, các biện pháp tích cực hơn sẽ được thực hiện. Việc không làm ấm lại sẽ cảnh báo bác sĩ lâm sàng về khả năng có thêm nguyên nhân gây hạ thân nhiệt ngoài việc tiếp xúc với môi trường ( bảng 5 ). (Xem 'Chẩn đoán phân biệt' ở trên.)

Làm ấm lại bên ngoài chủ động (AER)  —  Trong quá trình làm ấm lại bên ngoài chủ động, một số sự kết hợp của chăn ấm, miếng đệm sưởi, nhiệt bức xạ, tắm nước ấm hoặc không khí ấm cưỡng bức được áp trực tiếp lên da bệnh nhân. Những phương pháp này được chỉ định cho tình trạng hạ thân nhiệt từ trung bình đến nặng (<32°C) và cho những bệnh nhân bị hạ thân nhiệt nhẹ, không ổn định, thiếu dự trữ sinh lý hoặc không đáp ứng với việc làm ấm thụ động bên ngoài.

Đặc biệt trong tình trạng hạ thân nhiệt mãn tính kèm theo mất nước, việc làm ấm cơ thể nên được thực hiện TRƯỚC các chi. Những hành động này được thực hiện để giảm thiểu hậu quả nhiệt độ cơ thể kèm theo hạ huyết áp và nhiễm toan máu do giãn mạch động mạch [ 16,18,57 ]. Với hệ thống làm ấm không khí cưỡng bức, ban đầu các chi có thể được để hở. Điều này giảm thiểu lượng dư thừa nhưng cho phép truyền nhiệt.

Nhiệt độ lõi giảm sau đó là một nguy cơ đặc biệt của việc làm ấm lại bên ngoài. Biến chứng này xảy ra khi tứ chi và thân người được làm ấm đồng thời. Máu lạnh, axit đọng lại ở các chi bị co mạch của bệnh nhân hạ thân nhiệt sẽ quay trở lại hệ tuần hoàn trung tâm, làm giảm nhiệt độ và độ pH. Đồng thời, việc ra khỏi môi trường lạnh sẽ dẫn đến giãn mạch ngoại biên, có khả năng góp phần gây hạ huyết áp nhanh, tưới máu mạch vành không đủ và rung tâm thất [ 9 ]. Những hiện tượng này có thể giải thích những rối loạn nhịp tim gây tử vong đôi khi xảy ra trong quá trình làm ấm lại [ 58,59 ]. Kết hợp các kỹ thuật làm ấm cơ thể chủ động với AER có thể giảm thiểu sốc và hậu quả khi làm ấm lại ở những bệnh nhân bị hạ thân nhiệt nghiêm trọng [ 60 ]. (Xem phần 'Làm ấm lại nội bộ (cốt lõi) (ACR)' bên dưới.)

Bỏng bề mặt cơ thể là một biến chứng khác có thể xảy ra khi làm ấm lại bằng miếng đệm sưởi ấm. Sự kết hợp giữa giảm cảm giác và giảm lưu lượng máu (giúp giảm thiểu sự tản nhiệt cục bộ) khiến bệnh nhân bị hạ thân nhiệt bị bỏng bề mặt. Vì vậy, tình trạng da của bệnh nhân cần được đánh giá thường xuyên trong quá trình AER. Hệ thống không khí ấm áp cưỡng bức được ưa chuộng hơn.

Nhiệt độ cơ thể của bệnh nhân được làm ấm lại bằng kỹ thuật làm ấm bên ngoài hoặc bên trong chủ động thường tăng với tốc độ ít nhất là 2°C/giờ . Nhiều bệnh nhân bị hạ thân nhiệt có xu hướng làm ấm lại với tốc độ nhanh hơn [ 61 ].

Làm ấm lại nội bộ (lõi) tích cực (ACR)  —  Làm ấm lại nội bộ tích cực (còn gọi là làm ấm lại lõi tích cực) là chiến lược tích cực nhất. Nó có thể được sử dụng một mình hoặc kết hợp với phương pháp làm ấm lại bằng hoạt động bên ngoài (AER) ở những bệnh nhân bị hạ thân nhiệt nặng (<28°C) hoặc những bệnh nhân bị hạ thân nhiệt ở mức độ vừa phải không đáp ứng với các biện pháp ít tích cực hơn. Ngoài việc truyền tĩnh mạch dịch tinh thể ấm (40 đến 42°C), các kỹ thuật hiệu quả bao gồm tưới phúc mạc hoặc lồng ngực (qua khoang màng phổi) bằng dịch tinh thể đẳng trương ấm và làm ấm máu ngoài cơ thể.

Nhìn chung, chúng tôi ủng hộ cách tiếp cận từng bước, bắt đầu bằng các kỹ thuật làm ấm ít xâm lấn hơn. Sự kết hợp giữa ACR, sử dụng dịch truyền IV nóng và oxy ẩm được làm ấm, và ACR cung cấp một chiến lược ban đầu hiệu quả cho hầu hết các bệnh nhân hạ thân nhiệt nghiêm trọng, được tưới máu tự nhiên. Không có đủ bằng chứng cho thấy rằng việc tăng nhanh tốc độ sưởi ấm sẽ cải thiện kết quả ở nhóm đối tượng này. Ở những bệnh nhân không đáp ứng với phương pháp này, có thể thực hiện tưới rửa khoang phúc mạc và màng phổi bằng dịch tinh thể nóng. Làm ấm máu ngoài cơ thể được thực hiện trong những trường hợp nghiêm trọng (ví dụ như ngừng tim, chân tay đông cứng) hoặc khi việc làm ấm lại không hiệu quả mặc dù đã áp dụng các biện pháp khác được mô tả ở đây. Việc chuyển bệnh nhân đến các trung tâm chăm sóc cấp 3 nói chung là không cần thiết trừ khi họ yêu cầu làm ấm lại cơ thể. (Xem 'Làm ấm máu ngoài cơ thể' bên dưới.)

Mặc dù mỗi lần tăng nhiệt đều có tác dụng nhưng một số biện pháp can thiệp có tác dụng hạn chế hoặc có nguy cơ biến chứng. Làm ấm đường thở bằng oxy ẩm được làm nóng giúp giảm mất nhiệt không thể cảm nhận được và là một biện pháp bổ trợ hữu ích. Tuy nhiên, làm ấm đường thở chỉ mang lại lợi ích khiêm tốn vì hầu hết các máy tạo độ ẩm không thể vượt quá 41°C nếu không điều chỉnh. Nhiệt độ lý tưởng là 45°C. Tương tự, lượng nhiệt do dịch IV cung cấp được làm nóng đến 40 đến 42°C chỉ đạt mức đáng kể khi hồi sức thể tích lớn. Việc rửa dạ dày hoặc đại tràng có thể gây ra sự dao động về chất lỏng và điện giải và do đó tốt nhất nên tránh. Ngoài ra, rửa dạ dày có nguy cơ gây sặc phổi ở những bệnh nhân nguy kịch này. Bề mặt trao đổi nhiệt trong bàng quang quá nhỏ nên không mang lại nhiều lợi ích.

Rửa phúc mạc và màng phổi là những kỹ thuật ACR có nhiều khả năng được sử dụng ở khoa cấp cứu (ED) nếu các biện pháp can thiệp cơ bản hơn thất bại. Rửa phúc mạc có thể được thực hiện bằng cách truyền 10 đến 20 mL/kg nước muối đẳng trương được làm ấm đến khoảng 42°C. Chất lỏng được để lại trong khoang phúc mạc trong 20 phút và sau đó được lấy ra. Tốc độ trao đổi tổng thể là 6 L/giờ và được thực hiện dễ dàng nhất bằng hai ống thông, một để nhỏ thuốc và một để dẫn lưu [ 18 ]. Vị trí đặt ống thông tương tự như đặt ống thông để rửa phúc mạc chẩn đoán.

Việc tưới rửa màng phổi có thể được thực hiện bằng cách đặt hai ống dẫn lưu màng phổi (36 đến 40 French) ở một hoặc cả hai bên lồng ngực [ 62 ]. Một ống được đặt cao và phía trước và ống kia đặt thấp và phía sau trong khoang ngực. Nước muối đẳng trương ấm ở nhiệt độ 40 đến 42°C được truyền với lượng 200 đến 300 mL qua ống trước và để thoát ra phía sau [ 63 ]. Dành kỹ thuật này cho bệnh nhân hạ thân nhiệt nặng và không sưởi ấm lại trừ khi bệnh nhân có chỉ định đặt ống dẫn lưu ngực thay thế. Không đặt ống bên trái vào bệnh nhân đang truyền dịch vì tim dễ bị kích thích. Để lại ống dưới để thoát nước sau khi làm ấm lại.

Thiết bị làm ấm nội mạch là một giải pháp thay thế hiệu quả và ít xâm lấn hơn cho việc làm ấm máu ngoài cơ thể ở những bệnh nhân không bị ngừng tim [ 64,65 ]. Những thiết bị này được thiết kế để hỗ trợ việc sử dụng phương pháp hạ thân nhiệt trị liệu. Họ sử dụng một ống thông xương đùi để lưu thông nước được kiểm soát nhiệt độ bên trong đầu ống thông kín trong tĩnh mạch đùi, làm ấm hoặc làm mát máu khi nó chảy qua đầu ống thông. Bộ điều chỉnh nhiệt được kết nối với đầu dò nhiệt độ thực quản và máy được thiết lập để làm ấm lại nhanh chóng cho đến khi đạt đến nhiệt độ mục tiêu. Tốc độ làm ấm lại sau đó được làm chậm lại để tránh vượt quá mức. Một số thiết bị có cơ chế an toàn giúp tắt máy khi cảm biến nhiệt độ lõi ghi <30°C. Cơ chế này có thể bị đánh bại bằng cách kết nối máy với đầu dò trong nước ấm ở 30°C cho đến khi nhiệt độ thực quản đạt 30°C. Tốc độ làm ấm lại đã được báo cáo trong khoảng từ 2 đến 3°C/giờ . Tuy nhiên, làm ấm lại bằng nội mạch chưa được chứng minh là nhanh hơn các kỹ thuật làm ấm khác được mô tả ở trên [ 66 ].  

Một phương pháp làm ấm lại xâm lấn tối thiểu trong trường hợp hạ thân nhiệt nghiêm trọng do tai nạn, sử dụng thiết bị truyền nhiệt thực quản, đã được mô tả [ 67 ]. Thiết bị này là một ống thông dạ dày có thêm lumen được thiết kế để tuần hoàn nước được kiểm soát nhiệt độ trong một mạch kín được phát triển để làm mát trong quản lý nhiệt độ mục tiêu. Thiết bị này hứa hẹn sẽ được sử dụng trong trường hợp hạ thân nhiệt do tai nạn. Giống như các thiết bị làm ấm nội mạch, việc sử dụng thiết bị truyền nhiệt thực quản sẽ tránh được tình trạng quá tải thể tích và thay đổi điện giải.

Làm ấm máu ngoài cơ thể  –  Một số kỹ thuật có thể được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân hạ thân nhiệt bằng cách làm ấm máu bên ngoài cơ thể: làm ấm lại tĩnh mạch, chạy thận nhân tạo, làm ấm lại động tĩnh mạch liên tục (CAVR), bắc cầu tim phổi (CPB) và oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) [ 48,68- 73 ] (xem "Quá trình oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) ở người lớn" ).

Bắc cầu tim phổi và ECMO tĩnh mạch thường được dành riêng cho những bệnh nhân có huyết động không ổn định hoặc ngừng tim có khả năng cứu được, những bệnh nhân không làm ấm lại bằng kỹ thuật làm ấm bên trong chủ động ít xâm lấn hơn và những người bị tê cứng hoàn toàn hoặc tiêu cơ vân nghiêm trọng kèm theo tăng kali máu [ 74 ]. Kỹ thuật được lựa chọn phụ thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng và nguồn lực sẵn có.

Vòng làm ấm tĩnh mạch tĩnh mạch (không có ECMO) cần có hai đường truyền tĩnh mạch, một trong số đó phải là ống thông tĩnh mạch trung tâm. Ống thông đùi được ưu tiên hơn để tránh dẫn đến rối loạn nhịp tim do kích thích tâm nhĩ phải. Mặc dù việc làm ấm lại bằng tĩnh mạch tĩnh mạch không cung cấp oxy trực tiếp hoặc hỗ trợ tuần hoàn, tốc độ dòng chảy trung bình là 150 đến 400 mL/phút và việc làm ấm lại xảy ra ở tốc độ 2 đến 3°C/giờ . Chạy thận nhân tạo đạt được tỷ lệ làm ấm tương tự [ 75 ]. CAVR yêu cầu huyết áp tâm thu là 60 mmHg [ 68 ]. Ống thông đùi qua da 8.5 French dẫn máu qua bộ trao đổi nhiệt ngược dòng, mang lại tốc độ làm ấm từ 3 đến 4°C/giờ . ECMO tĩnh mạch tương tự như CAVR nhưng có thể thực hiện cả quá trình oxy hóa và làm ấm lại.

CPB có thể làm ấm lại với tốc độ lên tới 9,5 °C/giờ [ 69,76 ]. Một loạt nghiên cứu hồi cứu đã ghi nhận tỷ lệ sống sót lâu dài là 47% với di chứng tối thiểu ở 32 bệnh nhân bị hạ thân nhiệt nặng và ngừng tim được điều trị bằng CPB [ 48 ]. Tỷ lệ sống sót tương đối cao sau khi ngừng tim có thể phản ánh rằng nhiều bệnh nhân trong loạt nghiên cứu còn trẻ và trước đây khỏe mạnh và ngạt và bệnh não thiếu oxy hiếm khi xảy ra trước sự phát triển của hạ thân nhiệt. Các thiết bị CPB di động đã được sử dụng để điều trị tình trạng hạ thân nhiệt [ 77 ].

ECMO tĩnh mạch, nếu có, thường được ưu tiên hơn CPB vì nó cho phép kéo dài quá trình oxy hóa cũng như hỗ trợ tuần hoàn và có thể được sử dụng để điều trị phù phổi không do tim, một biến chứng thường gặp của hạ thân nhiệt và dường như cải thiện khả năng sống sót [ 71 ]. Việc sử dụng ECMO yêu cầu sử dụng heparin, hạn chế sử dụng nó trong các trường hợp hạ thân nhiệt liên quan đến các vấn đề về chảy máu bao gồm chấn thương [ 78 ].

Biến chứng của việc làm ấm lại  –  Như đã đề cập ở trên, bệnh nhân bị hạ thân nhiệt ở mức độ trung bình hoặc nặng thường bị hạ huyết áp một cách không cân xứng trong quá trình làm ấm lại do mất nước nghiêm trọng và dịch chuyển [ 9,16,18 ]. Hồi sức tích cực bằng dịch truyền tinh thể đẳng trương là phương pháp điều trị đầu tiên. Việc sử dụng thuốc vận mạch có thể cần thiết. (Xem "Điều trị tình trạng giảm thể tích máu hoặc sốc giảm thể tích ở người lớn" và "Sử dụng thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp" .)

Những bất thường về điện giải có thể phát triển trong quá trình làm ấm lại và cần được điều trị như ở những bệnh nhân có nhiệt độ bình thường. Rối loạn nhịp nhĩ thường phát triển trong quá trình làm ấm lại, nhưng nhìn chung là lành tính và không cần điều trị ngoại trừ những trường hợp hiếm gặp đáp ứng thất nhanh. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và điều trị hạ kali máu ở người lớn” và “Điều trị và phòng ngừa tăng kali máu ở người lớn” và “Điều trị hạ canxi máu” và “Điều trị tăng canxi máu” và “Tổng quan về điều trị hạ natri máu ở người lớn” và “Điều trị tăng natri máu” " .)

Tiêu cơ vân và suy đa cơ quan có thể phát triển trong quá trình làm ấm lại. Các bác sĩ lâm sàng không nên chỉ dựa vào các giá trị xét nghiệm ban đầu để loại trừ những tình trạng này. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tiêu cơ vân” .)

Các biến chứng muộn, thường gây tử vong, đặc biệt là về phổi, thận và thần kinh, thường gặp sau khi làm ấm lại. Bệnh nhân bị hạ thân nhiệt đáng kể cần được theo dõi chặt chẽ tại cơ sở chăm sóc đặc biệt trong suốt quá trình hồi sức, bao gồm theo dõi tim và đo hàng loạt các xét nghiệm. (Xem 'Nghiên cứu và giám sát trong phòng thí nghiệm' ở trên.)

Không làm ấm lại  —  Ở những bệnh nhân không làm ấm lại, bác sĩ lâm sàng trước tiên phải đảm bảo rằng các kỹ thuật làm ấm lại tích cực thích hợp đang được thực hiện. Các nguyên nhân góp phần có thể đảo ngược được, chẳng hạn như hạ đường huyết, phải được giải quyết. Tiếp theo, bác sĩ lâm sàng sẽ điều tra các nguyên nhân tiềm ẩn khác, bao gồm nhiễm trùng huyết, suy tuyến thượng thận và suy giáp ( bảng 5 ). (Xem phần 'Làm ấm lại' ở trên.)

Bệnh nhân hạ thân nhiệt có nguồn nhiễm trùng rõ ràng nên được dùng kháng sinh. Ngoài ra, những bệnh nhân không thể tăng nhiệt độ cơ thể lên trên 0,67 °C/giờ, mặc dù đã nỗ lực làm ấm lại thích hợp, nên được điều trị theo kinh nghiệm bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch (IV) phổ rộng.

Việc làm ấm lại nhanh chóng phụ thuộc một phần vào khả năng sinh nhiệt vốn có của bệnh nhân, khả năng này bị tổn hại do nhiễm trùng tiềm ẩn. Điều này được đề xuất bởi một nghiên cứu quan sát trong tương lai trên 88 bệnh nhân bị hạ thân nhiệt liên tiếp được điều trị tại một khoa cấp cứu đô thị lớn [ 20 ]. Mặc dù sử dụng các kỹ thuật làm ấm tương tự, những bệnh nhân bị hạ thân nhiệt và nhiễm trùng tiềm ẩn có tốc độ làm ấm chậm hơn (dưới 0,67 °C/giờ) so với những bệnh nhân không bị nhiễm trùng (trên 1,67 °C/giờ) . Bệnh nhân bị nhiễm trùng chiếm phần lớn số ca tử vong và không có bệnh nhân nào tử vong do rối loạn nhịp tim do hạ thân nhiệt. Các tác giả kết luận rằng ở những bệnh nhân thành thị bị hạ thân nhiệt, nhiễm trùng là nguyên nhân chính gây tử vong và thường biểu hiện với tốc độ làm ấm chậm hơn.

Những bệnh nhân không đáp ứng với các biện pháp làm ấm tích cực cũng có thể bị suy giảm sinh nhiệt do các nguyên nhân không nhiễm trùng, chẳng hạn như rối loạn chức năng nội tiết, độc tố và tổn thương hệ thần kinh trung ương ( bảng 5 ). Ngoài nhiễm trùng huyết, các tình trạng có thể điều trị khẩn cấp có thể bao gồm suy vỏ thượng thận và suy giáp.

Mặc dù không có bằng chứng nào hướng dẫn thực hành, chúng tôi tin rằng việc điều trị tình trạng suy vỏ thượng thận tiềm ẩn bằng một liều glucocorticoid duy nhất ở những bệnh nhân bị hạ thân nhiệt ở mức độ trung bình hoặc nặng không làm ấm lại ở tốc độ mong đợi mặc dù đã áp dụng các biện pháp làm ấm tích cực. Điều trị bằng dexamethasone 4 mg IV hoặc hydrocortisone 100 mg IV là hợp lý. Dexamethasone được ưu tiên hơn vì nó không được đo bằng xét nghiệm cortisol huyết thanh nếu xét nghiệm xác định chức năng tuyến thượng thận được thực hiện. (Xem “Điều trị suy thượng thận ở người lớn”, phần “Cơn suy thượng thận” .)

Nếu tiền sử, danh sách thuốc của bệnh nhân hoặc vết sẹo phẫu thuật ở vùng tuyến giáp cho thấy suy giáp có thể góp phần khiến bệnh nhân không thể làm ấm lại thì việc điều trị là hợp lý. Suy giáp nặng (hôn mê phù niêm) có thể được điều trị theo kinh nghiệm bằng levothyroxine 250 mcg IV, sau khi lấy máu để nghiên cứu chức năng tuyến giáp. Điều trị suy thượng thận cũng cần thiết. (Xem "Myxedema hôn mê", phần 'Điều trị' .)

Điều trị rối loạn nhịp tim  –  Bệnh nhân hạ thân nhiệt có thể biểu hiện khó chịu ở tim. Xử lý thô bạo có nguy cơ gây rối loạn nhịp thất, bao gồm cả rung tâm thất. Tuy nhiên, mối lo ngại này không nên cản trở việc thực hiện các biện pháp can thiệp có khả năng cứu sống.

Nhịp tim chậm có thể là sinh lý khi hạ thân nhiệt nặng. Nói chung, không cần phải tạo nhịp tim trừ khi nhịp tim chậm vẫn tồn tại mặc dù đã làm ấm cơ thể ở nhiệt độ 32 đến 35°C (90 đến 95°F). Rung nhĩ và cuồng nhĩ không gây ra phản ứng tâm thất nhanh và thường tự khỏi khi làm ấm lại, nhưng việc kiểm soát rối loạn nhịp thất có thể gặp vấn đề [ 16,18,23,79 ]. Tạo nhịp qua da ít nguy hiểm hơn tạo nhịp qua tĩnh mạch trong tim đối với nhịp tim chậm nghiêm trọng liên quan đến hạ huyết áp không tương xứng với nhiệt độ [ 80 ].

Rối loạn nhịp thất và vô tâm thu có thể kháng trị với liệu pháp thông thường cho đến khi bệnh nhân được làm ấm lại. Do đó, việc kiểm soát dứt điểm chứng rối loạn nhịp tim tập trung vào việc tích cực làm ấm bệnh nhân kết hợp với hỗ trợ sự sống tim tiêu chuẩn, bao gồm, quan trọng nhất là hồi sức tim phổi cơ bản bằng kỹ thuật xuất sắc. (Xem "Hỗ trợ sự sống tim nâng cao (ACLS) ở người lớn" và "Hồi sinh tim mạch cơ bản (BLS) ở người lớn" .)

Do thiếu bằng chứng liên quan đến việc quản lý rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân hạ thân nhiệt, việc điều trị bệnh nhân theo hướng dẫn của ACLS là hợp lý, bao gồm khử rung tim và sử dụng thuốc vận mạch (ví dụ epinephrine 1 mg IV hoặc vasopressin 40 đơn vị IV) [ 42,81 ]. Khử rung tim có thể có hiệu quả ở nhiệt độ dưới 30°C [ 82,83 ]. Việc hồi sức cho một bệnh nhân không bị ngừng tim sẽ dễ dàng hơn so với một bệnh nhân cần được hỗ trợ tuần hoàn liên tục. Do đó, việc thử khử rung tim bằng một cú sốc duy nhất là hợp lý, ngay cả khi bị hạ thân nhiệt nghiêm trọng. Những nỗ lực tiếp theo có thể được thực hiện khi nhiệt độ lõi tăng lên từ 1 đến 2°C. Trên 30°C, tuân theo hướng dẫn của ACLS cho bệnh nhân có nhiệt độ bình thường.

Bằng chứng hỗ trợ điều trị bằng thuốc trước khi làm ấm thành công còn hạn chế và chủ yếu bao gồm các nghiên cứu trên động vật. Một tổng quan hệ thống các nghiên cứu này cho thấy liệu pháp vận mạch có mối liên hệ cao hơn với sự hồi phục tuần hoàn tự phát so với các thuốc chống loạn nhịp tim [ 84 ].

Chấn thương cục bộ  –  Việc kiểm soát các vết thương ở da do lạnh nói chung mang tính hỗ trợ. Bệnh nhân nên được điều trị uốn ván và giảm đau theo chỉ định. Làm ấm lại vùng bị ảnh hưởng bằng nước (40 đến 42°C) trong 15 đến 30 phút sau khi ổn định nhiệt độ cơ thể có thể hạn chế mất mô [ 85 ]. Frostbite được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem phần "Tê cóng" .)

TIÊN LƯỢNG VÀ KẾT QUẢ  —  Bằng chứng còn hạn chế về tiên lượng của bệnh nhân bị hạ thân nhiệt từ trung bình đến nặng. Trong nghiên cứu lớn nhất, được thực hiện hơn 25 năm trước, các yếu tố liên quan đến tử vong trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện bao gồm: ngừng tim trước khi nhập viện, huyết áp thấp hoặc không có khi đến khám, BUN tăng cao và nhu cầu đặt nội khí quản [ 86 ]. Đáng chú ý, kết quả không tương quan với nhiệt độ cơ thể tại thời điểm thuyết trình. Tuy nhiên, những kết quả này cần được giải thích một cách thận trọng vì bệnh nhân không được theo dõi quá 24 giờ và chưa có nghiên cứu xác nhận nào được thực hiện. Nói chung, hạ thân nhiệt liên quan đến ngạt do đuối nước hoặc chôn cất do tuyết lở có tiên lượng xấu [ 71,87,88 ].

Chứng ngừng tim được chứng kiến ​​là một yếu tố dự báo mạnh mẽ về kết quả thần kinh thuận lợi hơn ở những bệnh nhân bị hạ thân nhiệt nhưng không bị ngạt [ 88 ]. Chứng kiến ​​ngừng tim sau khi thoát ra khỏi trận tuyết lở với nhiệt độ cơ thể <24°C cũng liên quan đến kết quả thần kinh thuận lợi [ 89 ]. Chỉ có một báo cáo về một bệnh nhân được giải cứu khỏi trận tuyết lở đã bị ngừng tim nhưng vẫn sống sót với kết quả thần kinh tốt [ 90 ]. Nhiệt độ cơ thể của bệnh nhân này là 19°C.

Mặt khác, trong số những bệnh nhân khỏe mạnh bị hạ thân nhiệt ngẫu nhiên và ổn định về mặt huyết động, bằng chứng quan sát cho thấy hầu hết tất cả đều sống sót về mặt thần kinh nguyên vẹn [ 88,91 ]. Trong số những bệnh nhân bị ngừng tim do vô tình hạ thân nhiệt, tỷ lệ sống sót nguyên vẹn về thần kinh được ước tính là khoảng 50% khi họ được điều trị bằng tuần hoàn ngoài cơ thể và dưới 37% bằng các phương pháp điều trị khác. Tuy nhiên, sự khác biệt này có thể rõ ràng hơn thực tế vì dân số bệnh nhân được nghiên cứu khác nhau đáng kể. Một số nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân bị hạ thân nhiệt kèm theo chấn thương hoặc ngạt [ 91 ], như trong trường hợp nạn nhân bị tuyết lở, trong khi những nghiên cứu khác tập trung vào tình trạng hạ thân nhiệt đơn độc. Các nghiên cứu về điều trị bằng kỹ thuật ngoài cơ thể chủ yếu bao gồm những bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh không bị ngạt, trong khi các nghiên cứu liên quan đến các phương pháp điều trị tiêu chuẩn hơn thường liên quan đến những bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh đi kèm hơn. Có nhiều báo cáo về khả năng sống sót nguyên vẹn về mặt thần kinh mà không cần sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể sau khi ngừng tim do hạ thân nhiệt [ 63,91-93 ].

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Hạ thân nhiệt (Cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ  —  Một bảng tóm tắt cách xử lý cấp cứu hạ thân nhiệt ở người lớn được cung cấp ( bảng 1 ).

●Hạ thân nhiệt được định nghĩa là nhiệt độ cơ thể dưới 35°C (95°F) và có thể được phân loại thêm theo mức độ nghiêm trọng:

 

•Hạ thân nhiệt nhẹ: nhiệt độ cơ thể từ 32 đến 35°C (90 đến 95°F); các dấu hiệu bao gồm lú lẫn, nhịp tim nhanh và run nhiều hơn.

 

•Hạ thân nhiệt vừa phải: 28 đến 32°C (82 đến 90°F); các dấu hiệu bao gồm hôn mê, nhịp tim chậm và rối loạn nhịp tim, mất phản xạ đồng tử và giảm run.

 

•Hạ thân nhiệt nghiêm trọng: dưới 28°C (82°F); các dấu hiệu bao gồm hôn mê, hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim, phù phổi và cứng khớp ( bảng 3 ). (Xem 'Định nghĩa' ở trên và 'Biểu hiện lâm sàng' ở trên và 'Sinh lý bệnh' ở trên.)

 

●Nguyên nhân và yếu tố góp phần vào sự phát triển của hạ thân nhiệt bao gồm tiếp xúc ngoài trời, ngâm mình trong nước lạnh, tình trạng bệnh lý (ví dụ như suy giáp, nhiễm trùng huyết), chất độc (ví dụ như lạm dụng ethanol) và thuốc (ví dụ như thuốc hạ đường huyết đường uống, thuốc an thần-thuốc ngủ). Nguy cơ tăng lên nếu khả năng tự điều chỉnh nhiệt độ cơ thể bị suy giảm do thuốc hoặc bệnh lý có từ trước, như thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi ( bảng 5 ). (Xem 'Chẩn đoán phân biệt' ở trên.)

 

●Chẩn đoán và quản lý tình trạng hạ thân nhiệt đúng cách phụ thuộc vào việc sử dụng kính có chỉ số thấp hoặc nhiệt kế điện tử để xác định nhiệt độ cơ thể. Nhiều nhiệt kế tiêu chuẩn chỉ đọc được nhiệt độ tối thiểu là 34°C (93°F). Đầu dò nhiệt độ thực quản được ưu tiên sử dụng khi hạ thân nhiệt nghiêm trọng. (Xem 'Kiểm tra thể chất và đo nhiệt độ' ở trên.)

 

●Đánh giá xét nghiệm được sử dụng để xác định các biến chứng tiềm ẩn và bệnh đi kèm, bao gồm nhiễm toan lactic, tiêu cơ vân, tạng chảy máu và nhiễm trùng. Hạ thân nhiệt vừa và nặng có thể gây rối loạn nhịp tim và kéo dài tất cả các khoảng thời gian đo điện tâm đồ. Một danh sách các nghiên cứu cần có được bao gồm trong văn bản. (Xem 'Nghiên cứu và theo dõi trong phòng thí nghiệm' ở trên và 'Những thay đổi trên điện tâm đồ' ở trên.)

 

●Việc quản lý ban đầu tình trạng hạ thân nhiệt hướng tới việc hồi sức, đánh giá mức độ tổn thương và làm ấm lại. Đặt nội khí quản được thực hiện ở những bệnh nhân bị suy hô hấp hoặc không thể bảo vệ đường thở. Bệnh nhân bị hạ thân nhiệt vừa hoặc nặng thường bị hạ huyết áp; hồi sức tích cực bằng dịch truyền là thích hợp. (Xem 'Đường thở, hơi thở, tuần hoàn' ở trên.)

 

●Làm ấm thụ động bên ngoài là phương pháp điều trị được lựa chọn khi hạ thân nhiệt nhẹ và là phương pháp bổ sung ở những bệnh nhân bị hạ thân nhiệt từ trung bình đến nặng. Sau khi cởi bỏ quần áo ướt, bệnh nhân được đắp chăn hoặc các loại vật liệu cách nhiệt khác. Nhiệt độ phòng nên được duy trì ở khoảng 28°C (82°F), nếu có thể. (Xem phần 'Làm ấm bên ngoài thụ động (PER)' ở trên.)

 

●Làm ấm lại bên ngoài tích cực được sử dụng để điều trị cho những bệnh nhân bị hạ thân nhiệt vừa phải, hạ thân nhiệt nhẹ và như một biện pháp hỗ trợ trong trường hợp hạ thân nhiệt nặng. Nó bao gồm sự kết hợp của chăn ấm, nhiệt bức xạ hoặc không khí ấm cưỡng bức áp trực tiếp lên da bệnh nhân. Việc làm ấm cơ thể nên được thực hiện TRƯỚC các chi để giảm thiểu nguy cơ tụt nhiệt độ cơ thể, hạ huyết áp và nhiễm toan máu. (Xem phần 'Làm ấm lại bên ngoài đang hoạt động (AER)' ở trên.)

 

●Đối với tình trạng hạ thân nhiệt vừa phải và nặng, chúng tôi khuyên bạn nên bắt đầu điều trị bằng các kỹ thuật làm ấm ít xâm lấn hơn (ví dụ, dịch tinh thể đẳng trương IV ấm), và dần dần bổ sung thêm các phương pháp xâm lấn (ví dụ, rửa màng phổi ấm) nếu cần. Kỹ thuật làm ấm máu ngoài cơ thể được sử dụng để điều trị cho những bệnh nhân không thể làm ấm lại, các chi bị tê cứng hoàn toàn hoặc bị tiêu cơ vân nặng và tăng kali máu. Đối với những bệnh nhân không thể cứu được, không được tưới máu do hạ thân nhiệt nặng, chúng tôi đề nghị điều trị bằng oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) hoặc bắc cầu tim phổi khi có sẵn lựa chọn đó ( Cấp độ 2C ). (Xem phần 'Làm ấm lại nội bộ (cốt lõi) (ACR)' ở trên.)

 

●Xử lý thô bạo đối với bệnh nhân hạ thân nhiệt vừa hoặc nặng có thể thúc đẩy rối loạn nhịp tim, bao gồm rung tâm thất, thường không đáp ứng với máy khử rung tim và thuốc. Hồi sức tim phổi (CPR) nên tiếp tục cho đến khi bệnh nhân được làm ấm ở nhiệt độ 30 đến 32°C (86 đến 90°F), tại thời điểm đó các nỗ lực khử rung tim và hồi sức bằng thuốc ACLS được thực hiện. Tác dụng bảo vệ thần kinh của nhiệt độ thấp có thể cho phép phục hồi sau khi ngừng thở kéo dài. (Xem 'Điều trị rối loạn nhịp tim' ở trên.)

 

●Đối với những bệnh nhân không làm ấm lại một cách thích hợp mặc dù đã áp dụng các biện pháp làm ấm tích cực, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị bằng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm và một liều glucocorticoid duy nhất ( Cấp độ 2C ). Những bệnh nhân như vậy cũng có thể cần điều trị hạ đường huyết, hôn mê phù niêm hoặc các nguyên nhân góp phần khác. (Xem phần 'Không làm ấm lại' ở trên.)

 

●Sau khi hồi sức, hãy chú ý cẩn thận đến các biến chứng có thể xảy ra, bao gồm hạ huyết áp trong quá trình làm ấm tích cực, rối loạn nhịp tim, tăng kali máu, hạ đường huyết, tiêu cơ vân, mất trương lực bàng quang và xuất huyết tạng. (Xem 'Các biến chứng của việc làm ấm lại' ở trên.)

 

●Chấn thương do lạnh cục bộ có mức độ nghiêm trọng khác nhau, không phụ thuộc vào mức độ hạ thân nhiệt toàn thân. Chấn thương nghiêm trọng có thể cần được điều trị hỗ trợ kéo dài, cắt bỏ hoặc cắt cụt chi. (Xem phần "Tê cóng" .)