GIỚI THIỆU  —  Các vấn đề liên quan đến nhiễm trùng mô mềm do chó, mèo cắn sẽ được xem xét tại đây.

Bệnh mèo cào, nhiễm trùng mô mềm do người cắn và vết cắn ở trẻ em được thảo luận riêng. (Xem “Vi sinh vật, dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh mèo cào” và “Nhiễm trùng mô mềm do vết cắn của con người” và “Biểu hiện lâm sàng và xử trí ban đầu khi bị động vật và người cắn” .)

Các vấn đề liên quan đến điều trị nhiễm Capnocytophaga sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Capnocytophaga" .)

DỊCH TỄ HỌC  —  Ở Bắc Mỹ, vết cắn của động vật chiếm khoảng 1% số ca cấp cứu và 10.000 ca nhập viện nội trú hàng năm; khoảng 1 trong 775 người cần được chăm sóc khẩn cấp khi bị chó cắn mỗi năm [ 1-3 ]. Trong một nghiên cứu trên 769 nạn nhân bị chó cắn được đánh giá trong khoảng thời gian hai năm tại khoa cấp cứu của bệnh viện cộng đồng, nhiễm trùng vết thương được thấy rõ ở 2,5% trường hợp [ 4 ]. Trong một loạt nghiên cứu hồi cứu về nhi khoa bao gồm 1592 bệnh nhân bị người và không phải người cắn, tỷ lệ nhiễm trùng do chó và mèo cắn lần lượt là 14,6 và 37,1% [ 5 ]. Tương tự, những người khác báo cáo nhiễm trùng ở 1/5 số vết cắn của động vật [ 6,7 ].

Chó cắn phổ biến ở nam giới hơn nữ giới; vết mèo cắn phổ biến ở phụ nữ hơn nam giới [ 8,9 ]. Vết cắn của động vật phổ biến ở trẻ em hơn ở người lớn. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và cách xử trí ban đầu khi bị động vật và người cắn” .)

Tần suất vết thương do chó cắn thay đổi tùy theo giống. Các giống chó chăn cừu Đức và chó lai gây ra nhiều vụ chó cắn, trong khi chó thể thao ít liên quan hơn [ 10 ]. Giống chó pit bull của chó sục Staffordshire có liên quan đến phần lớn các ca tử vong liên quan đến chó cắn ở Hoa Kỳ; cái chết thường là do mất máu do số lượng và mức độ nghiêm trọng của vết cắn.

VI SINH HỌC  —  Các mầm bệnh chủ yếu trong vết thương do động vật cắn là hệ vi khuẩn miệng của động vật cắn và hệ vi khuẩn trên da người [ 11,12 ]. Khoảng 85% vết cắn chứa mầm bệnh tiềm ẩn và vết thương trung bình mang lại 5 loại vi khuẩn phân lập; 60% có hỗn hợp vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí [ 11 ]. Hệ vi khuẩn trên da như tụ cầu và liên cầu được phân lập trong khoảng 40% vết cắn. (Xem "Zoonoses từ chó" và "Zoonoses từ mèo" .)

Loài Pasteurella được phân lập từ 50% vết thương do chó cắn và 75% vết thương do mèo cắn ( hình 1 ) [ 11 ]. Capnocytophaga canimorsus có thể gây nhiễm khuẩn huyết và nhiễm trùng huyết gây tử vong sau khi bị động vật cắn, đặc biệt ở những bệnh nhân bị cắt lách hoặc những người mắc bệnh gan tiềm ẩn. Vi khuẩn kỵ khí được phân lập từ vết thương do chó và mèo cắn bao gồm Bacteroides , fusobacteria, Porphyromonas , Prevotella , cutibacteria (trước đây là propionibacteria) và peptostreptococci [ 13 ]. (Xem “Nhiễm trùng Pasteurella” và “Đặc điểm lâm sàng và xử lý nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân cắt lách” .)

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG  —  Cần xem xét lại các tình huống liên quan đến vụ việc, bao gồm cả việc liệu con vật có sẵn sàng để quan sát hay không. Vết thương do mèo cắn có xu hướng ăn sâu, có nguy cơ viêm tủy xương, viêm bao gân, viêm khớp nhiễm trùng cao hơn vết cắn của chó; vết chó cắn có nhiều khả năng gây ra chấn thương do đè ép và chấn thương vết thương [ 14 ]. Thời gian xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng đầu tiên sau khi bị mèo cắn ngắn hơn so với khi bị chó cắn (thời gian trung bình là 12 giờ so với 24 giờ) [ 11 ].

Những bệnh nhân đến khám >8 giờ sau chấn thương có nhiều khả năng bị nhiễm trùng hơn những bệnh nhân đến khám sớm. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng vết cắn có thể bao gồm sốt, ban đỏ, sưng tấy, đau, chảy mủ và viêm hạch bạch huyết [ 11 ]. Áp xe dưới da xảy ra ở 20% trường hợp [ 1 ].

Chụp X quang thường quy vết thương do cắn nhằm đánh giá cấu trúc xương và sự hiện diện của dị vật. Bệnh nhân bị nhiễm trùng vết thương sâu hoặc nặng nên chụp cộng hưởng từ để đánh giá áp xe dưới da, viêm tủy xương, viêm khớp nhiễm trùng hoặc viêm gân. Đau gần xương hoặc khớp không tương ứng với mức độ nghiêm trọng của chấn thương gợi ý sự xâm nhập màng xương với nguy cơ viêm tủy xương. Đau khu trú dọc theo bao gân có thể làm tăng nghi ngờ viêm bao gân. (Xem “Tổng quan về bệnh viêm tủy xương ở người lớn” .)

Vết thương do cắn cũng có thể đi kèm với nhiễm khuẩn huyết, ngay cả khi chúng không có vẻ bị nhiễm trùng nặng; nên cấy máu khi có sốt hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân khác. Nhiễm trùng huyết và các biến chứng của nó cũng có thể xảy ra, đặc biệt ở những vật chủ bị suy giảm miễn dịch [ 15,16 ].

XỬ LÝ BAN ĐẦU VẾT THƯƠNG Cắn  —  Xử lý vết cắn của động vật bao gồm chăm sóc vết thương và đánh giá nhu cầu dự phòng bằng kháng sinh, dự phòng uốn ván và dự phòng bệnh dại [ 15,17 ].

Chăm sóc vết thương  -  Vết thương do vết cắn phải được tưới thật nhiều bằng nước muối vô trùng và loại bỏ các mảnh vụn nhìn thấy rõ. Đánh giá phẫu thuật vết thương do động vật cắn là rất quan trọng, đặc biệt đối với các vết thương liên quan đến bàn tay. Vật liệu vụn nên được gửi đi nuôi cấy hiếu khí và kỵ khí. Vết thương do động vật bị nhiễm trùng cắn phải được để hở sau khi cắt bỏ, với các cạnh vết thương gần đúng để tạo điều kiện cho việc đóng vết thương theo ý định thứ cấp. Tuy nhiên, khâu sơ cấp thích hợp cho các vết thương do cắn ở mặt, vết rách lớn và vết thương bị biến dạng.

Các vấn đề liên quan đến quản lý vết thương sẽ được thảo luận riêng hơn. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và cách xử trí ban đầu khi bị động vật và người cắn” .)

Kháng sinh dự phòng

Chỉ định  -  Kháng sinh dự phòng được dùng cho những bệnh nhân đến khám vết thương do cắn nhưng chưa có dấu hiệu hoặc triệu chứng nhiễm trùng. Những bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng cần được quản lý như mô tả dưới đây. (Xem 'Quản lý nhiễm trùng đã xác định' bên dưới.)

Quản lý điều trị dự phòng bằng kháng sinh đặc biệt quan trọng trong các trường hợp sau [ 1,7,18-20 ]:

●Vết thương đâm sâu (đặc biệt là do mèo cắn)

●Vết thương cần phẫu thuật sửa chữa

●Vết thương từ trung bình đến nặng có liên quan đến chấn thương do đè ép

●Vết thương ở vùng tổn thương tĩnh mạch và/hoặc bạch huyết bên dưới

●Các vết thương ở tay hoặc ở gần xương hoặc khớp (đặc biệt là ở bàn tay cũng như các khớp giả)

●Vết thương trên mặt hoặc ở vùng sinh dục

●Vết thương ở vật chủ bị suy giảm miễn dịch

 

Cách tiếp cận trên được hỗ trợ bởi một nghiên cứu tiền cứu bao gồm 495 bệnh nhân bị chó cắn; nhiễm trùng phát triển ở 5% trường hợp [ 18 ]. Những người có nguy cơ nhiễm trùng cao nhất bao gồm vết thương thủng và vết thương được đóng lại trong quá trình điều trị.

Trong trường hợp không có các yếu tố trên, lợi ích của việc điều trị dự phòng bằng kháng sinh dường như không đáng kể. Một phân tích tổng hợp bao gồm tám thử nghiệm ngẫu nhiên về vết thương do chó cắn cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng tích lũy là 16%; nguy cơ nhiễm trùng tương đối ở những bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh so với nhóm chứng là 0,56 (KTC 95% 0,38-0,82) [ 20 ]. Một tổng quan tiếp theo của Cochrane đã kết luận rằng kháng sinh dự phòng dường như không làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau khi bị mèo hoặc chó cắn [ 19 ].

Lựa chọn kháng sinh  –  Amoxicillin-clavulanate đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng do vết thương do động vật cắn và là tác nhân dự phòng được ưu tiên; liều lượng và phác đồ thay thế được tóm tắt trong bảng ( bảng 1 ) [ 1,15,20-22 ].

Nên tránh dùng các chất không có hoạt tính in vitro chống lại Pasteurella multocida ; chúng bao gồm các cephalosporin thế hệ thứ nhất (như ceshalexin ), penicillin kháng penicillinase (như dicloxacillin ), macrolide (như erythromycin ) và clindamycin [ 23 ]. Tuy nhiên, clindamycin có thể được sử dụng để che phủ kỵ khí nếu nó được dùng kết hợp với một tác nhân bổ sung có hoạt tính chống lại P. multocida .

Thời gian dùng kháng sinh đường uống dự phòng là từ 3 đến 5 ngày, có theo dõi chặt chẽ ( bảng 1 ) [ 1 ]. Các dấu hiệu nhiễm trùng khi khám theo dõi cần được đánh giá thêm (bằng hình ảnh X quang và/hoặc tư vấn phẫu thuật, nếu cần), kéo dài đợt điều trị bằng kháng sinh và/hoặc chuyển sang điều trị bằng đường tĩnh mạch.

Dự phòng uốn ván và bệnh dại  -  Nên tiêm globulin miễn dịch uốn ván và giải độc tố uốn ván cho tất cả các bệnh nhân bị cắn đã được tiêm chủng ít hơn ba lần cơ bản ( bảng 2 ). Chỉ riêng thuốc giải độc uốn ván có thể được tiêm cho những người đã hoàn thành loạt tiêm chủng cơ bản nhưng đã nhận được mũi tiêm nhắc lại gần đây nhất cách đây 5 năm trở lên. (Xem phần “Tiêm phòng uốn ván-bạch hầu ở người lớn” .)

Dự phòng bệnh dại có thể được đảm bảo; chỉ định được thảo luận riêng. (Xem phần “Khi nào nên sử dụng thuốc dự phòng bệnh dại” và “globulin miễn dịch bệnh dại và vắc xin” .)

QUẢN LÝ NHIỄM NHIỄM BẮT ĐẦU

Nhiễm trùng nhẹ  –  Bệnh nhân bị nhiễm trùng nhẹ có thể được điều trị ban đầu bằng kháng sinh đường uống ( bảng 1 ); cần theo dõi chặt chẽ để cải thiện lâm sàng. Nếu có cải thiện lâm sàng, thời gian điều trị bằng kháng sinh nên được điều chỉnh theo tình trạng lâm sàng. Viêm mô tế bào và áp xe da thường đáp ứng sau 5 ngày điều trị; thời hạn có thể được kéo dài lên tới 14 ngày nếu cần.

Nếu không có cải thiện hoặc xấu đi khi điều trị bằng kháng sinh đường uống thì nên điều trị bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch ( bảng 3 ) và nên đánh giá nhu cầu phẫu thuật cắt bỏ mô.

Nhiễm trùng sâu hoặc nặng  –  Bệnh nhân bị nhiễm trùng vết thương sâu hoặc nặng nên dùng kháng sinh tiêm tĩnh mạch; phác đồ thích hợp được nêu trong bảng ( bảng 3 ). Liệu pháp tiêm tĩnh mạch có thể được chuyển sang điều trị ngoại trú bằng đường uống khi có bằng chứng rõ ràng về sự cải thiện lâm sàng ( bảng 1 ) [ 1 ].

Thời gian điều trị bằng kháng sinh phụ thuộc vào bản chất của biểu hiện lâm sàng. Bệnh nhân bị ảnh hưởng giới hạn ở mô mềm có thể được điều trị trong 5 đến 14 ngày điều trị. Trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết, nên điều trị bằng đường tiêm trong 10 đến 14 ngày. Bệnh nhân bị nhiễm trùng phức tạp (chẳng hạn như viêm màng hoạt dịch hoặc viêm tủy xương) cần điều trị kéo dài phù hợp với từng trường hợp cụ thể [ 1 ]. (Xem phần “Viêm bao gân truyền nhiễm” và “Tổng quan về viêm tủy xương ở người lớn” .)

Lựa chọn kháng sinh  –  Liệu pháp kháng sinh nên bao gồm việc bao phủ theo kinh nghiệm đối với hệ vi khuẩn đường miệng dự kiến ​​của động vật. Các tác nhân thích hợp được nêu trong các bảng ( bảng 1 và bảng 3 ). Như đã lưu ý ở trên, nên tránh dùng các thuốc không có hoạt tính in vitro chống lại P. multocida . (Xem 'Lựa chọn kháng sinh' ở trên.)

Ngoài hệ vi khuẩn đường miệng của động vật, hệ vi khuẩn trên da người cũng là những mầm bệnh quan trọng, bao gồm cả Staphylococcus Aureus kháng methicillin (MRSA). Bảo hiểm cho MRSA có thể đặc biệt quan trọng nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA mắc phải tại cộng đồng ( bảng 4 ). Vật nuôi cũng có thể bị nhiễm MRSA và truyền bệnh qua vết cắn và vết trầy xước [ 24,25 ]. Các yếu tố rủi ro và cách điều trị MRSA được thảo luận chi tiết một cách riêng biệt. (Xem phần “Tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) ở người lớn: Điều trị nhiễm trùng da và mô mềm” và “Tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) ở người lớn: Điều trị nhiễm khuẩn huyết” và “Tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) trong người lớn: Dịch tễ học" .)

LIÊN KẾT HƯỚNG DẪN XÃ HỘI  —  Các liên kết tới các hướng dẫn của xã hội và chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của xã hội: Nhiễm trùng da và mô mềm” và “Liên kết hướng dẫn của xã hội: Bệnh dại” .)

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Ngoài các chủ đề Cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Vết cắn của động vật và con người (Ngoài những điều cơ bản)" và "Giáo dục bệnh nhân: Bệnh dại (Ngoài những điều cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Các sinh vật chiếm ưu thế trong vết thương do động vật cắn là hệ vi khuẩn đường miệng của động vật cắn (các mầm bệnh đáng chú ý bao gồm Pasteurella , Capnocytophaga và vi khuẩn kỵ khí) cũng như hệ vi khuẩn trên da người (chẳng hạn như tụ cầu khuẩn và liên cầu khuẩn). (Xem 'Vi sinh vật' ở trên.)

 

●Biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng vết cắn có thể bao gồm sốt, ban đỏ, sưng tấy, đau, chảy mủ và viêm mạch bạch huyết. Các biến chứng bao gồm áp xe dưới da, viêm tủy xương, viêm khớp nhiễm trùng, viêm gân và nhiễm khuẩn huyết. (Xem 'Đánh giá lâm sàng' ở trên.)

 

●Những người bị nhiễm trùng vết thương sâu hoặc nặng nên chụp cộng hưởng từ để đánh giá áp xe dưới da, viêm tủy xương, viêm khớp nhiễm trùng hoặc viêm gân. Nên cấy máu khi có sốt hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân khác. (Xem 'Đánh giá lâm sàng' ở trên.)

 

●Vết thương do cắn phải được tưới nhiều bằng nước muối vô trùng và loại bỏ các mảnh vụn nhìn thấy rõ. Đánh giá phẫu thuật vết thương do động vật cắn là rất quan trọng, đặc biệt đối với các vết thương liên quan đến bàn tay. Vật liệu vụn nên được gửi đi nuôi cấy hiếu khí và kỵ khí. (Xem 'Chăm sóc vết thương' ở trên.)

 

●Vết thương do động vật bị nhiễm trùng cắn phải được để hở sau khi cắt bỏ, với các cạnh vết thương gần đúng để tạo điều kiện cho việc đóng vết thương theo ý định thứ cấp. Tuy nhiên, khâu sơ cấp thích hợp cho các vết thương do cắn ở mặt, vết rách lớn và vết thương bị biến dạng. (Xem 'Chăm sóc vết thương' ở trên.)

 

●Chúng tôi khuyến nghị điều trị dự phòng bằng kháng sinh trong các trường hợp sau ( Cấp độ 1B ):

 

•Vết thương đâm sâu (đặc biệt là do mèo cắn)

•Vết thương cần phẫu thuật sửa chữa

•Vết thương từ trung bình đến nặng có liên quan đến chấn thương do đè ép

•Vết thương ở vùng tổn thương tĩnh mạch và/hoặc bạch huyết bên dưới

•Các vết thương ở tay hoặc ở gần xương hoặc khớp (đặc biệt là ở bàn tay cũng như các khớp giả)

•Vết thương trên mặt hoặc ở vùng sinh dục

•Vết thương ở vật chủ bị suy giảm miễn dịch

 

Amoxicillin-clavulanate là thuốc dự phòng được ưu tiên; liều lượng và phác đồ thay thế được tóm tắt trong bảng ( bảng 1 ). (Xem 'Dự phòng bằng kháng sinh' ở trên.)

 

●Những bệnh nhân bị nhiễm trùng ở mức độ nhẹ cần điều trị ban đầu bằng kháng sinh đường uống ( bảng 1 ). Nếu không có cải thiện hoặc xấu đi khi điều trị bằng kháng sinh đường uống thì nên điều trị bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch. (Xem phần 'Nhiễm trùng nhẹ' ở trên.)

 

●Bệnh nhân bị nhiễm trùng vết thương sâu hoặc nặng cần điều trị ban đầu bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch. Phác đồ phù hợp được nêu trong bảng ( bảng 3 ). Liệu pháp tiêm tĩnh mạch có thể được chuyển sang điều trị ngoại trú bằng đường uống khi có bằng chứng cải thiện lâm sàng và thời gian điều trị bằng kháng sinh nên được điều chỉnh tùy theo tình trạng nhiễm trùng trên lâm sàng. (Xem phần 'Nhiễm trùng sâu hoặc nặng' ở trên.)

 

●Việc dự phòng uốn ván và bệnh dại phải được thực hiện theo chỉ định. (Xem phần 'Dự phòng uốn ván và bệnh dại' ở trên.)