GIỚI THIỆU  -  Bệnh nhiệt do gắng sức (EHI) là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các vận động viên trẻ mỗi năm [ 1,2 ]. Một báo cáo của Trung tâm Kiểm soát Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) cho thấy EHI xảy ra cả trong quá trình luyện tập và thi đấu và ghi nhận xu hướng đáng lo ngại là tỷ lệ mắc ngày càng tăng [ 3 ]; Ngoài ra, bất chấp nỗ lực phòng ngừa, tình trạng say nắng do gắng sức trong quân đội vẫn tiếp tục gia tăng [ 4 ]. Các bác sĩ lâm sàng chăm sóc các vận động viên, cả người già lẫn trẻ, và những người phải gắng sức dưới trời nóng (ví dụ như lính cứu hỏa, binh lính, công nhân xây dựng) cần phải nhận thức được các nguyên tắc sinh lý cơ bản của việc điều chỉnh thân nhiệt, phổ bệnh do nhiệt, các chiến lược điều trị. phòng ngừa và điều trị cũng như các hướng dẫn hiện hành để xác định việc trở lại vui chơi hoặc làm việc một cách an toàn.

Việc quản lý và phòng ngừa bệnh nhiệt do gắng sức được xem xét ở đây. Điều chỉnh thân nhiệt, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh nhiệt do gắng sức sẽ được thảo luận riêng, cũng như hạ natri máu liên quan đến tập thể dục, đột quỵ do nhiệt không do gắng sức, tăng thân nhiệt ác tính và bệnh do nhiệt ở trẻ em. (Xem phần “Bệnh nhiệt do gắng sức ở thanh thiếu niên và người lớn: Dịch tễ học, điều chỉnh nhiệt, các yếu tố nguy cơ và chẩn đoán” và “Hạ natri máu liên quan đến tập thể dục” và “Tăng thân nhiệt nặng không do gắng sức (đột quỵ do nhiệt cổ điển) ở người lớn” và “Tăng thân nhiệt ác tính: Chẩn đoán và quản lý lâm sàng cơn cấp tính" và "Hội chứng thần kinh ác tính" và "Đột quỵ do nhiệt ở trẻ em" và "Bệnh do nhiệt (trừ đột quỵ do nhiệt) ở trẻ em" .)

NGUYÊN TẮC HƯỚNG DẪN  —  Hai quan sát quan trọng giúp ích cho việc quản lý sốc nhiệt do gắng sức (EHS) và tất cả các loại bệnh nhiệt nghiêm trọng [ 5-7 ]:

●Mức độ nghiêm trọng của bệnh nhiệt có thể không rõ ràng trong lần biểu hiện đầu tiên.

 

●Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan trực tiếp đến thời gian tăng nhiệt độ cơ thể.

 

Theo đó, việc quản lý hiệu quả bất kỳ bệnh nhiệt nghiêm trọng nào đều cần được đánh giá cẩn thận tại hiện trường và bệnh viện, đồng thời điều trị EHS bằng cách làm mát nhanh là điều tối quan trọng. Có thể hữu ích nếu coi EHS như một "cuộc tấn công nhiệt" [ 7,8 ].

Các bác sĩ lâm sàng chăm sóc bệnh nhân bị bệnh nhiệt nặng phải luôn cảnh giác với các biến chứng phát triển muộn, có thể bao gồm tiêu cơ vân, tổn thương thận cấp tính, đông máu nội mạch lan tỏa và suy gan cấp tính. Đối với những bệnh nhân có nhiệt độ trực tràng cao (>105°F, 40,5°C) và có các triệu chứng đáng lo ngại nhưng không có dấu hiệu rõ ràng về tổn thương cơ quan đích, cần duy trì nghi ngờ lâm sàng ở mức cao. Trong hầu hết các trường hợp như vậy, điều quan trọng là phải quan sát hoặc tiếp nhận bệnh nhân và đánh giá lại bằng các lần khám lâm sàng và nghiên cứu trong phòng thí nghiệm. (Xem 'Biến chứng' bên dưới và 'Tiêu chí xử lý và nhập học' bên dưới.)

QUẢN LÝ ĐỘT QUỴ NHIỆT ĐỘ TUYỆT VỜI

Sơ cấp cứu

Đánh giá ban đầu  —  Việc hồi sức cho vận động viên có thể bị bệnh nhiệt nặng bắt đầu bằng cách đánh giá và ổn định đường thở, nhịp thở và tuần hoàn của bệnh nhân nếu cần, theo các quy trình hỗ trợ sự sống tiêu chuẩn. (Xem phần “Quản lý đường thở cơ bản ở người lớn” và “Hồi sức sống cơ bản (BLS) ở người lớn” .)

Các dấu hiệu sinh tồn, bao gồm nhiệt độ trực tràng, cần được thu thập nhanh chóng và bắt đầu điều trị thích hợp nhanh chóng. Nên đo nồng độ glucose trong máu (tức là ở đầu ngón tay) và natri huyết thanh tùy thuộc vào biểu hiện của bệnh nhân. Lều điều trị tại các sự kiện sức bền lớn thường có khả năng đo nồng độ natri huyết thanh để loại trừ tình trạng hạ natri máu do tập thể dục, nhưng các đơn vị dịch vụ y tế khẩn cấp (EMS) thường không làm được. Nhiệt độ tăng cao (>105°F, 40,5°C) trong bối cảnh tình trạng tâm thần bị thay đổi phù hợp với chẩn đoán sốc nhiệt do gắng sức và được điều trị bằng cách làm mát nhanh chóng. (Xem "Bệnh nhiệt do gắng sức ở thanh thiếu niên và người lớn: Dịch tễ học, điều chỉnh thân nhiệt, các yếu tố nguy cơ và chẩn đoán", phần 'Đột quỵ do gắng sức do nhiệt' .)

Nếu có sẵn nhân viên y tế thích hợp tại chỗ (ví dụ: bác sĩ của đội, huấn luyện viên thể thao), các vật liệu cần thiết để làm mát tích cực luôn có sẵn (ví dụ, ngâm trong nước lạnh, xoay khăn/ khăn ướt/đá, dội nước lạnh dòng chảy cao), và không có gì khác Cần điều trị y tế khẩn cấp ngoài việc hạ nhiệt độ cơ thể nhanh chóng, tốt nhất nên tuân theo hướng dẫn "làm mát trước, vận chuyển sau". Sau khi đạt được nhiệt độ hợp lý (ví dụ: khoảng 39°C hoặc 102,2°F), bệnh nhân sẽ nhanh chóng được chuyển đến khoa cấp cứu gần nhất [ 9 ].

Nếu các điều kiện làm mát tại chỗ không được đáp ứng, đặc biệt nếu bệnh nhân có thêm các vấn đề khác (ví dụ như co giật) cần can thiệp y tế, bệnh nhân phải được chuyển ngay đến khoa cấp cứu gần nhất. Việc làm mát có thể được bắt đầu trong quá trình vận chuyển theo cách hiệu quả nhất có thể.

Các biện pháp làm mát  -  Làm mát nhanh là chiến lược hiệu quả nhất để giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do sốc nhiệt do gắng sức (EHS) và nên được bắt đầu càng sớm càng tốt và trong vòng 30 phút sau khi xuất hiện [ 10-15 ].

Các bước chính trong việc làm mát vận động viên trên sân bao gồm:

●Kích hoạt hệ thống y tế khẩn cấp ngay lập tức; nếu có nhân viên y tế phù hợp tại chỗ và không có trường hợp cấp cứu y tế nào khác ngoài EHS, hãy làm mát trước và vận chuyển sau bất cứ khi nào có thể.

 

●Cởi bỏ tất cả các thiết bị và quần áo dư thừa. Không nên trì hoãn việc làm mát để cởi hết quần áo; điều này có thể được thực hiện đồng thời với nỗ lực làm mát [ 16 ].

 

●Nếu phải ngâm mình trong nước đá, hãy ngâm vận động viên vào bồn nước lạnh (càng lạnh càng tốt); nhiệt độ nước phải nằm trong khoảng từ 35 đến 60°F (2 đến 15°C); nước đá là lý tưởng, nhưng ngay cả nước ấm cũng hữu ích; duy trì nhiệt độ nước mát thích hợp; khuấy nước mạnh trong quá trình làm mát.

 

●Nếu việc ngâm trong nước đá là không khả thi hoặc không thể thực hiện được, hãy nhanh chóng bắt đầu phương pháp làm mát thay thế. Những điều này được mô tả ngay bên dưới.

 

●Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn (nhiệt độ trực tràng, nhịp tim, nhịp thở, huyết áp) và trạng thái tinh thần liên tục. Luôn đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

 

●Ngừng làm mát khi nhiệt độ trực tràng đạt khoảng 102,2°F (38,3 đến 39°C).

 

Hướng dẫn chi tiết về làm mát tại hiện trường được cung cấp trong bảng kèm theo ( bảng 1 ). Lưu ý rằng tốc độ làm mát ban đầu chậm hơn nhưng sẽ tăng lên khi bệnh nhân được điều trị lâu hơn.

Nếu không thể ngâm tại hiện trường (không có thiết bị), nên sử dụng các phương pháp làm mát thay thế. Các biện pháp như vậy bao gồm cho vận động viên tắm nước lạnh, dội nước lạnh từ vòi hoặc di chuyển họ đến khu vực râm mát và chườm khăn ướt, lạnh lên càng nhiều bề mặt cơ thể càng tốt. Đối với phương pháp cuối cùng, nên thay khăn ngay khi chúng không còn mát nữa hoặc cứ hai đến ba phút một lần. Nếu có đá nhưng không có bồn, bệnh nhân có thể được đặt trong một tấm bạt hoặc tấm trải, phủ một lượng lớn đá, sau đó tấm bạt hoặc tấm đó có thể được quấn quanh họ. Nước đá nên được bổ sung ngay khi xảy ra tình trạng tan chảy ở mức độ vừa phải.

Không nên trì hoãn việc làm mát để cởi bỏ tất cả quần áo, đồng phục hoặc thiết bị. Quá trình làm mát phải được bắt đầu càng nhanh càng tốt; quần áo và thiết bị có thể được cởi bỏ trong khi quá trình làm mát bắt đầu hoặc khi thực tế [ 16,17 ].

Hiện có rất ít nghiên cứu có kiểm soát để xác định phương pháp tốt nhất giúp làm mát nhanh chóng bệnh nhân mắc EHS và các dạng EHI nặng khác. Dựa trên bằng chứng có chất lượng thấp, một số đánh giá có hệ thống đã kết luận rằng ngâm trong nước đá là phương pháp hiệu quả nhất hiện có [ 15,18-20 ]. Khi đáp ứng được các điều kiện thích hợp, các tác giả đặc biệt thích cách tiếp cận này; tuy nhiên, trong một số trường hợp, điều trị bằng ngâm nước đá là không khả thi, đặc biệt nếu bệnh nhân có các biến chứng cần can thiệp y tế tích cực (ví dụ như tổn thương đường thở, co giật). Nếu các bác sĩ lâm sàng đang tích cực quản lý hoặc dự đoán nhu cầu quản lý các biến chứng như vậy thì nên sử dụng các phương pháp làm mát thay thế cho phép thực hiện các biện pháp can thiệp cần thiết (ví dụ: đặt nội khí quản, dùng thuốc hoặc dịch truyền tĩnh mạch) và theo dõi bệnh nhân chặt chẽ. Tại khoa cấp cứu, một cách tiếp cận hợp lý là cởi quần áo cho bệnh nhân và chườm đá vào vùng cổ, nách, bẹn (những vùng tiếp giáp với các mạch máu lớn), đồng thời phun nước ấm lên cơ thể bệnh nhân và dùng quạt thổi khí. trên da ẩm (tức là làm mát bay hơi). Nên tưới nước liên tục khi cần thiết và thực hiện quạt liên tục.

Có rất ít bằng chứng hướng dẫn sử dụng dịch truyền tĩnh mạch lạnh hoặc làm mát dạ dày, phúc mạc hoặc bàng quang bằng dịch rửa lạnh; chăn làm mát chưa thấy có hiệu quả [ 21,22 ].

Một lĩnh vực nghiên cứu tích cực là sử dụng phương pháp làm mát qua đường tĩnh mạch như một liệu pháp chính hoặc bổ trợ để tạo điều kiện giảm nhiệt độ cơ thể nhanh chóng. Mặc dù chiến lược này được sử dụng trong quản lý cấp tính ngừng tim và các tình trạng khác, nhưng không có thử nghiệm nào được công bố liên quan đến sự can thiệp này trong bối cảnh sốc nhiệt do gắng sức cũng như không có hướng dẫn thực hành nào được công bố. Làm mát qua đường tĩnh mạch có thể hữu ích trong các tình huống như vận chuyển bằng xe cứu thương hoặc khi không có bồn làm mát nhưng cần nghiên cứu thêm.

Đo nhiệt độ  -  KHÔNG sử dụng các phương pháp thay thế để xác định nhiệt độ cơ thể (ví dụ: đo nhiệt độ ở miệng, ống tai, màng nhĩ, nách, thái dương, da, trán) [ 23-26 ], ngay cả khi không có nhiệt kế trực tràng. Các phương pháp thay thế không cung cấp số đo chính xác về nhiệt độ cơ thể ở các vận động viên đã tập luyện cường độ cao dưới trời nóng và có thể gây hiểu nhầm. Nếu không có nhiệt độ trực tràng khi điều trị EHS, chúng tôi đề xuất một trong hai lựa chọn:

●Làm mát cho đến khi bệnh nhân bắt đầu run rẩy.

 

HOẶC

 

●Xử lý bằng cách ngâm nước lạnh trong 15 đến 20 phút. Điều này sẽ làm mát hầu hết bệnh nhân từ 3 đến 4°C (5 đến 7°F), điều này sẽ khiến việc lấy ra khỏi bồn nước đá là thận trọng trong hầu hết các trường hợp.

 

Cách tiếp cận thứ hai giả định tốc độ làm mát thông thường khi ngâm trong nước lạnh là khoảng 0,21°C mỗi phút (0,37°F mỗi phút) và gần như tất cả bệnh nhân đều ở nhiệt độ từ 41 đến 43,5°C tại thời điểm xảy ra sự cố (106 và 110° F). Trong những trường hợp như vậy, bệnh nhân sẽ hạ nhiệt độ 1°C cứ sau 5 phút hoặc 1°F cứ sau 3 phút. Cách tiếp cận này không tính đến những bệnh nhân đặc biệt nóng khi bắt đầu điều trị hoặc những người hạ nhiệt chậm hơn mức trung bình. Theo dõi liên tục bằng nhiệt kế trực tràng (nhiệt kế linh hoạt) vẫn là phương pháp tốt nhất.

 

Đánh giá lâm sàng tại bệnh viện  –  Đánh giá bệnh nhân bị sốc nhiệt do gắng sức (EHS) bắt đầu bằng việc đánh giá cẩn thận đường thở, hơi thở và tuần hoàn của bệnh nhân (ABC). Phải đảm bảo đường thở được bảo vệ, cung cấp oxy và thông gió đầy đủ cũng như tuần hoàn đầy đủ. Việc đánh giá lại ABC thường xuyên là rất quan trọng. (Xem "Quyết định đặt nội khí quản" và "Xử lý đường thở khẩn cấp nâng cao ở người lớn" và "Tăng thân nhiệt nghiêm trọng không do gắng sức (đột quỵ do nhiệt cổ điển) ở người lớn", phần 'Quản lý' .)

Nếu việc làm mát nhanh chóng được bắt đầu tại hiện trường nhưng nhiệt độ vẫn chưa được hạ xuống đủ (nhiệt độ mục tiêu là 101 đến 102°F, hoặc 38,3 đến 38,9°C), các biện pháp làm mát sẽ được tiếp tục trong bệnh viện. Việc làm mát nhanh chóng được bắt đầu càng nhanh càng tốt đối với những bệnh nhân được chẩn đoán mắc EHS không thể điều trị tại hiện trường. (Xem 'Các biện pháp làm mát' ở trên.)

Phương pháp hiệu quả nhất để làm mát bệnh nhân mắc EHS là ngâm trong nước lạnh, bất kể bệnh nhân ở đâu. Tuy nhiên, nhiều cơ sở không được trang bị để thực hiện chiến lược này và trong một số trường hợp, phương pháp này không khả thi. Các phương pháp làm mát thay thế hiệu quả đã được mô tả ở trên. (Xem 'Các biện pháp làm mát' ở trên.)

Đo dấu hiệu sinh tồn thường xuyên kết hợp với đo độ bão hòa oxy trong mạch, theo dõi tim và các hoạt động khác cung cấp cái nhìn sâu sắc ngay lập tức về tình trạng hô hấp và huyết động. Ống thông bàng quang (ví dụ Foley) cho phép theo dõi tình trạng dịch và chức năng thận. Trong một số trường hợp, đặc biệt khi lượng nước tiểu có thể không đáng tin cậy, có thể cần theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm để hướng dẫn hồi sức truyền dịch.

Đo nhiệt độ liên tục là vô giá trong quá trình hồi sức ban đầu cho bệnh nhân mắc EHS. Nếu có sẵn, nhiệt kế trực tràng (nhiệt kế linh hoạt) cung cấp số đo nhiệt độ liên tục sẽ được ưu tiên hơn so với các phép đo từng đợt được thực hiện bằng nhiệt kế trực tràng tiêu chuẩn. Nếu không có nhiệt kế trực tràng trong quá trình ngâm trong nước lạnh hoặc làm mát bay hơi, nên đo nhiệt độ trực tràng khoảng 10 phút một lần bằng nhiệt kế trực tràng.

Cuộc khảo sát thứ cấp phải bao gồm đánh giá cẩn thận tình trạng tâm thần, đánh giá các khoang cơ để tìm bằng chứng về hội chứng khoang cấp tính và kiểm tra tất cả các lỗ để tìm khả năng chảy máu. Bệnh nhân mắc EHS nặng thường có biểu hiện mềm cơ; độ cứng nên nhanh chóng xem xét tình trạng tăng thân nhiệt ác tính hoặc hội chứng ác tính thần kinh [ 27,28 ]. (Xem phần “Tăng thân nhiệt ác tính: Chẩn đoán lâm sàng và xử lý cơn cấp tính” và “Hội chứng khoang cấp tính ở tứ chi” .)

Bác sĩ lâm sàng nên hỏi về bản chất của sự kiện khởi phát, các can thiệp tại hiện trường, tiền sử bệnh (ví dụ, đặc điểm hồng cầu hình liềm, nhiễm trùng gần đây, tăng thân nhiệt ác tính, bệnh tim mạch), thuốc, chất bổ sung và thuốc lạm dụng.

Có bằng chứng cho thấy nhiều biến chứng của EHS (ví dụ như tiêu cơ vân, tổn thương thận cấp tính, đông máu nội mạch lan tỏa) là kết quả của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) [ 5,29 ]. Theo đó, tiêu chí SIRS phải được tuân thủ trong suốt quá trình nằm viện. (Xem "Hội chứng nhiễm trùng huyết ở người lớn: Dịch tễ học, định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng", phần 'Định nghĩa' .)

Đánh giá trong phòng thí nghiệm và chụp X quang  –  Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và chụp X quang có mục tiêu rất quan trọng để xác định các biến chứng sớm và muộn của EHI nặng [ 30 ]. Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm ban đầu sẽ được thực hiện bao gồm:

●Công thức máu toàn phần (hemoglobin, tiểu cầu và bạch cầu)

●Các chất điện giải cơ bản trong huyết thanh (Na, K, Cl, HCO ₃ ), bao gồm canxi

●Nghiên cứu chức năng thận (BUN, creatinine)

●Phân tích nước tiểu

●Creatine kinase (CK)

●Xét nghiệm chức năng gan (AST, ALT)

●Nghiên cứu đông máu (PT, INR, aPTT)

 

Các nghiên cứu bổ sung được thực hiện dựa trên biểu hiện lâm sàng và các biến chứng tiềm ẩn và có thể bao gồm: myoglobin nước tiểu, điện tâm đồ, dấu ấn sinh học tim, khí máu động mạch và/hoặc tĩnh mạch, lactate huyết thanh, xét nghiệm sàng lọc độc tính, chụp X quang ngực, CT đầu. (Xem 'Biến chứng' bên dưới.)

Liệu pháp hỗ trợ  -  Chăm sóc hỗ trợ tích cực và thích hợp, đặc biệt là làm mát nhanh, là rất quan trọng để giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong nghiêm trọng liên quan đến EHS [ 20,31 ]. Những can thiệp quan trọng sớm trong thời gian nằm viện bao gồm:

●Điều trị tăng thân nhiệt bằng cách làm mát nhanh chóng (xem 'Các biện pháp làm mát' ở trên)

●Hồi sức truyền dịch, được xác định dựa trên tình trạng thể tích, lượng nước tiểu và chức năng tim phổi của bệnh nhân

●Điều chỉnh rối loạn điện giải

●Chẩn đoán và điều trị các biến chứng (ví dụ rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương, tiêu cơ vân, chấn thương thận cấp tính, suy gan cấp tính, đông máu nội mạch lan tỏa)

 

Bệnh nhân bị say nắng cổ điển (tức là không gắng sức) có thể biểu hiện rối loạn chức năng tim đáng kể. Sự kết hợp giữa tim tăng động và giãn mạch ngoại biên có thể dẫn đến suy tim cung lượng cao [ 32,33 ]. Mặc dù nhìn chung ít phổ biến hơn ở những bệnh nhân mắc EHS, nhưng các bác sĩ lâm sàng nên lưu ý đến biến chứng này và nhu cầu hồi sức tích cực bằng dịch tinh thể đẳng trương, mặc dù có thể có dấu hiệu phù phổi. Việc sử dụng phác đồ điều trị hạ thân nhiệt trị liệu có thể hữu ích, đặc biệt đối với những bệnh nhân bị biến chứng nặng [ 34 ].

Quản lý EHS ở những bệnh nhân có biến chứng có thể phức tạp và chúng tôi khuyên bạn nên tham khảo ý kiến ​​sớm với các chuyên gia thích hợp nếu cần, bao gồm chăm sóc tích cực và có thể cả thận, thần kinh và tiêu hóa. Các biến chứng tiềm ẩn và liên kết đến các chủ đề mô tả việc quản lý các thực thể này được cung cấp. (Xem 'Biến chứng' bên dưới.)

Điều trị bằng thuốc  –  Không có phương pháp điều trị bằng thuốc cụ thể nào cho EHS. Ngoài ra, liệu pháp hạ sốt không có vai trò gì vì cơ chế bệnh sinh của EHS không liên quan đến sự thay đổi điểm đặt ở vùng dưới đồi, như thường thấy ở những bệnh nhân bị sốt. Hơn nữa, các loại thuốc dùng để hạ sốt, chẳng hạn như acetaminophen và thuốc chống viêm không steroid (ví dụ ibuprofen ), có thể làm trầm trọng thêm các biến chứng của EHS, chẳng hạn như tổn thương thận cấp tính, suy gan và đông máu nội mạch lan tỏa. Can thiệp dược lý có thể cần thiết để điều trị các biến chứng của EHS.

Một số nhà nghiên cứu đang quan tâm đến mối quan hệ tiềm tàng giữa tăng thân nhiệt ác tính (MH) và say nắng do gắng sức, và dantrolene , một phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho MH, đang được nghiên cứu như một liệu pháp bổ trợ tiềm năng cho đột quỵ do nhiệt do gắng sức [ 35,36 ]. Tuy nhiên, trong khi chờ nghiên cứu sâu hơn, việc điều trị thường xuyên say nắng do gắng sức bằng dantrolene không có vai trò gì. Điều trị bệnh nhiệt do gắng sức nghiêm trọng bằng các chất điều biến miễn dịch cũng là một chủ đề đang được nghiên cứu [ 5 ].

Biến chứng  -  EHS có thể dẫn đến một số biến chứng trong quá trình hồi sức và nhập viện sau đó [ 13,37 ]. Những biến chứng này có thể xảy ra trực tiếp từ tổn thương liên quan đến nhiệt hoặc từ các tình trạng liên quan, chẳng hạn như bất thường về chất lỏng và điện giải và phản ứng viêm toàn thân kéo dài [ 38 ].

Các biến chứng quan trọng cần chú ý ở bệnh nhân mắc EHS bao gồm các tình trạng được liệt kê dưới đây. Thông tin về chẩn đoán và quản lý các tình trạng này có trong các chủ đề UpToDate kèm theo.

●Điện giải và các bất thường chuyển hóa khác (ví dụ, hạ và tăng kali máu, hạ và tăng natri máu, hạ đường huyết, hạ phosphat máu, hạ magie máu và hạ canxi máu). (Xem "Biểu hiện lâm sàng và điều trị hạ kali máu ở người lớn" và "Điều trị và phòng ngừa tăng kali máu ở người lớn" và "Tổng quan về điều trị hạ natri máu ở người lớn" và "Hạ natri máu liên quan đến tập thể dục" và "Đánh giá và điều trị hạ phosphat máu" và " Biểu hiện lâm sàng của hạ canxi máu" và "Điều trị hạ canxi máu" và "Đánh giá và điều trị hạ canxi máu" .)

 

●Co giật (có thể là thứ phát do rối loạn điện giải cần điều chỉnh, hạ đường huyết, chấn thương não, áp lực tưới máu não không đủ hoặc các nguyên nhân khác). Trong khi điều tra nguyên nhân cơ bản, các bác sĩ lâm sàng điều trị ban đầu bằng thuốc benzodiazepin (ví dụ lorazepam 4 mg IV hoặc diazepam 5 mg IV). (Xem "Đánh giá và xử trí cơn động kinh đầu tiên ở người lớn", phần 'Nguyên nhân gây động kinh' và "Hạ natri máu liên quan đến tập thể dục" và "Tình trạng động kinh co giật ở người lớn: Điều trị và tiên lượng", phần 'Benzodiazepin' .)

 

●Mê sảng kích động (thường thoáng qua do ảnh hưởng của tăng thân nhiệt nhưng có thể thứ phát do hạ đường huyết, áp lực tưới máu não không đủ, chấn thương não hoặc các nguyên nhân khác). Các thuốc benzodiazepin tác dụng ngắn có thể được sử dụng để điều trị (ví dụ, midazolam 2,5 đến 5 mg IV hoặc IM).

 

●Suy hô hấp; hội chứng suy giảm hô hấp cấp tính. (Xem phần “Xử trí đường thở cơ bản ở người lớn” và “Xử trí đường thở cấp cứu nâng cao ở người lớn” và “Hội chứng suy hô hấp cấp tính: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán ở người lớn” và “Hội chứng suy hô hấp cấp tính: Chăm sóc hỗ trợ và cung cấp oxy ở người lớn” .)

 

●Tiêu cơ vân. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tiêu cơ vân” và “Phòng ngừa và điều trị tổn thương thận cấp tính do sắc tố heme” .)

 

●Chấn thương thận cấp tính (thường liên quan đến tiêu cơ vân; xem ở trên; cần tư vấn về thận để điều trị thay thế thận (ví dụ, chạy thận nhân tạo) ngay khi có nhu cầu tiềm ẩn).

 

●Chấn thương gan. (Xem “Suy gan cấp tính ở người lớn: Quản lý và tiên lượng” .)

 

●Đông máu rải rác nội mạch. (Xem “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị đông máu nội mạch lan tỏa ở người lớn” .)

 

●Chảy máu đường tiêu hóa và tổn thương ruột do thiếu máu cục bộ (có thể kéo dài trong thời kỳ suy nhược cơ tim). (Xem “Phương pháp tiếp cận xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người lớn” và “Phương pháp tiếp cận xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính ở người lớn” .)

 

●Tổn thương cơ tim (thường giải quyết bằng cách làm mát nhanh, hồi sức bằng dịch truyền và điều chỉnh các rối loạn điện giải; tư vấn về tim mạch là thận trọng đối với những bệnh nhân bị hạ huyết áp hoặc rối loạn nhịp tim dai dẳng). Chuyển nhịp bằng điện và thuốc chống loạn nhịp thường không hiệu quả trong trường hợp tăng thân nhiệt nặng, cho đến khi bệnh nhân được làm mát đầy đủ.

 

Nguy cơ suy đa cơ quan và tử vong do EHS phụ thuộc vào tốc độ chẩn đoán và thực hiện làm mát nhanh chóng [ 13,37 ]. Với việc điều trị nhanh chóng, tổn thương tim mạch do EHS thường khỏi trong vòng vài giờ [ 39-42 ]. Dấu ấn sinh học của tổn thương gan (ví dụ, nồng độ transaminase tăng cao) có thể duy trì ở mức cao trong 24 đến 48 giờ trước khi trở lại mức bình thường, có thể cần vài tuần đến vài tháng tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của đợt [ 43,44 ]. Chấn thương thận có thể cần vài tuần để giải quyết [ 5 ]. Dấu ấn sinh học của tổn thương cơ liên quan đến tiêu cơ vân (creatine kinase, myoglobin) có thể tăng trong 24 đến 96 giờ trước khi bắt đầu giảm; việc trở lại nồng độ bình thường có thể cần vài tuần tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của chấn thương [ 45 ]. Mặc dù chức năng nhận thức cải thiện nhanh chóng ở hầu hết những người sống sót sau EHS bị hạ nhiệt nhanh chóng, một số bằng chứng cho thấy các đợt nặng có thể gây ra di chứng thần kinh vĩnh viễn [ 46,47 ]. Trong trường hợp không can thiệp sớm và hiệu quả vào EHS, suy đa cơ quan có thể dẫn đến tổn thương tồn tại vĩnh viễn, cần phải ghép tạng hoặc dẫn đến tử vong [ 1,5,43,47-49 ].

Tiêu chí xử lý và nhập viện  -  Gần như tất cả bệnh nhân phát triển EHS, bao gồm tất cả những người có nguy cơ hoặc có dấu hiệu biến chứng, đều phải nhập viện trong một thời gian theo dõi và theo dõi các biến chứng. Chỉ định nhập học bao gồm:

●Khó điều chỉnh tình trạng hạ huyết áp

●Co giật

●Bệnh não nặng

●Bệnh não mức độ vừa (ví dụ, lú lẫn) không khỏi nhanh chóng

●Thiểu niệu kéo dài

●Đau cơ dai dẳng gợi ý tiêu cơ vân tiến triển

●Rối loạn điện giải dai dẳng

●Creatinine dai dẳng trên 2 mg/dL (180 µmol/L)

●Bằng chứng tổn thương thận cấp tính hoặc myoglobin niệu

●Bằng chứng đông máu nội mạch lan tỏa

●Hạ đường huyết khi gắng sức

●Tiêu chảy kéo dài dai dẳng

●Xuất huyết tiêu hóa đáng kể

 

Nói chung, bệnh nhân nên được đưa vào cơ sở theo dõi nếu họ có biểu hiện bất thường dai dẳng về dấu hiệu sinh tồn hoặc thay đổi tình trạng tâm thần mặc dù đã được điều trị thích hợp hoặc có nguy cơ gia tăng bị các biến chứng nghiêm trọng (ví dụ, tiêu cơ vân, đông máu nội mạch lan tỏa), như được xác định bởi dấu hiệu lâm sàng hoặc nghiên cứu trong phòng thí nghiệm. Bệnh nhân có dấu hiệu rối loạn chức năng đa cơ quan được đưa vào cơ sở chăm sóc đặc biệt.

Mặc dù tốt nhất là nên thận trọng và cho bệnh nhân nhập viện vì EHS, một số bệnh nhân có thể xuất viện sau một thời gian theo dõi chặt chẽ. Thực tế phổ biến tại nhiều sự kiện sức bền lớn với bảo hiểm y tế tại chỗ thích hợp bao gồm các bác sĩ có kinh nghiệm là quan sát và theo dõi cẩn thận một số ít vận động viên khỏe mạnh ở mức cơ bản (tức là không có bệnh đi kèm), hồi phục nhanh chóng và hoàn toàn sau EHS bằng cách làm mát, và không có triệu chứng hoặc dấu hiệu biến chứng tiếp theo. Những cá nhân như vậy thường có thể được xuất viện sau một thời gian quan sát thích hợp với sự sắp xếp để theo dõi thích hợp. Không có nghiên cứu nào làm cơ sở cho khuyến nghị, nhưng khoảng thời gian quan sát kéo dài 6 giờ có vẻ hợp lý. Việc kiểm tra lại kỹ lưỡng bệnh nhân nên được thực hiện trước khi xuất viện. Bệnh nhân nên được nhập viện nếu lần khám lại này cho thấy bất kỳ phát hiện liên quan nào hoặc nếu bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng tái phát hoặc mới trong thời gian theo dõi. Người lớn có trách nhiệm nên ở lại với bệnh nhân trong khoảng 24 giờ đầu sau khi xuất viện trong trường hợp có biến chứng phát sinh và bệnh nhân cần được chăm sóc y tế.

QUẢN LÝ CÁC LOẠI BỆNH NHIỆT TUYỆT VỜI KHÁC

“Chuột rút do nhiệt”  –  Cái gọi là “chuột rút do nhiệt” (dường như không phải do nhiệt độ môi trường tăng lên) là chứng chuột rút cơ xảy ra khi tập thể dục. Thuật ngữ hiện tại gọi chính xác hơn là chuột rút do nhiệt là chuột rút cơ bắp do tập thể dục (EAMC). Nguyên nhân và chẩn đoán chuột rút do nhiệt được thảo luận riêng. (Xem "Bệnh nhiệt do gắng sức ở thanh thiếu niên và người lớn: Dịch tễ học, điều chỉnh nhiệt, các yếu tố nguy cơ và chẩn đoán", phần '"Chuột rút do nhiệt" (chuột rút cơ liên quan đến tập thể dục)' .)

Điều trị  —  Chúng tôi đề xuất các biện pháp điều trị sau đây đối với trường hợp nghi ngờ bị chuột rút do nóng hoặc do tập thể dục:

●Cung cấp nước cho vận động viên và thay thế lượng natri bị mất bằng đồ uống thể thao hoặc nguồn muối khác.

 

Nên khuyến khích uống nước qua đường miệng. Cách tiếp cận này giúp hướng dẫn vận động viên về vai trò của họ trong việc ngăn ngừa bệnh nhiệt và ngăn họ dựa vào quá trình hydrat hóa qua đường tĩnh mạch (IV). Truyền dịch bằng nước muối đẳng trương nhanh hơn và có thể cung cấp một lượng lớn chất lỏng dễ dung nạp ở hầu hết bệnh nhân. Tuy nhiên, bù nước bằng đường uống luôn được chứng minh là có hiệu quả như bù nước qua đường tĩnh mạch khi lượng chất lỏng được cung cấp bằng nhau.

 

●Thư giãn, kéo căng và xoa bóp các cơ liên quan để giảm bớt sự khó chịu cấp tính.

 

Các kỹ thuật ức chế thần kinh để thư giãn cơ và kéo dài (30 đến 60 giây mỗi lần) cũng có thể giúp giảm các triệu chứng. Trong khi một số bác sĩ lâm sàng sử dụng diazepam và magie sulfat tiêm tĩnh mạch để điều trị chứng chuột rút khi gắng sức, không có bằng chứng nào hỗ trợ những biện pháp can thiệp này [ 50,51 ].

Chuột rút dai dẳng hoặc toàn thân nên nhanh chóng đánh giá natri huyết thanh để đánh giá tình trạng hạ natri máu khi gắng sức và làm tăng khả năng xảy ra cơn hồng cầu hình liềm do gắng sức.

Nghiên cứu cho thấy rằng kênh tiềm năng thụ thể tạm thời (TRP) đóng một vai trò trong việc điều chế EAMC và việc tiêu thụ chất chủ vận TRP có liên quan đến các đặc tính EAMC bị suy giảm [ 52 ]. Cần nghiên cứu thêm để xác định liệu chất chủ vận TRP có phải là liệu pháp hiệu quả hay không.

Phòng ngừa  -  Mặc dù bằng chứng chủ yếu giới hạn ở ý kiến ​​chuyên gia, nhưng chuột rút cơ được cho là có thể ngăn ngừa tốt nhất thông qua điều hòa thích hợp, làm quen với khí hậu, bù nước, thay thế chất điện giải và thực hành chế độ ăn uống thích hợp [ 51,53 ]. Các huấn luyện viên thể thao và có thể cả những người khác làm việc chặt chẽ với các vận động viên có thể hiểu rõ cá nhân nào là những người “giảm muối” tương đối nặng dựa trên những phát hiện như các vệt trắng trên quần áo dùng để tập thể dục và biểu hiện thèm muối.

Có thể cần bổ sung natri trước khi hoạt động để ngăn ngừa chuột rút, đặc biệt ở những người có tiền sử chuột rút do nhiệt. Có thể dễ dàng bổ sung thêm natri bằng cách pha loãng khoảng một nửa thìa cà phê muối ăn (khoảng 1200 mg natri) trong đồ uống thể thao thông thường. Đồ uống thể thao thương mại thường chứa từ 25 đến 200 mg natri trên 8 ounce (240 mL).

Ngất do nhiệt và suy sụp liên quan đến gắng sức  —  Ngất do nhiệt là tình trạng mất ý thức thoáng qua hoặc gần như mất ý thức do tác động gián tiếp của nhiệt độ môi trường cao thường xảy ra trong vài ngày đầu tiên ai đó tiếp xúc với nhiệt độ môi trường cao, trước khi hoàn tất quá trình thích nghi với khí hậu.

Suy sụp liên quan đến tập thể dục (EAC) xảy ra khi một vận động viên không thể đứng hoặc đi lại do choáng váng hoặc ngất [ 54 ]. EAC thường xảy ra ngay sau khi hoàn thành một cuộc đua hoặc buổi tập luyện và thường thấy ở các sự kiện sức bền (ví dụ: chạy marathon). Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ngất do nhiệt và suy sụp liên quan đến gắng sức sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Bệnh nhiệt do gắng sức ở thanh thiếu niên và người lớn: Dịch tễ học, điều chỉnh nhiệt, các yếu tố nguy cơ và chẩn đoán", phần 'Ngất do nhiệt và suy sụp liên quan đến tập thể dục' .)

Đặc biệt ở các vận động viên lớn tuổi và những người có bệnh tim từ trước, ngất do nhiệt thuộc một trong hai loại phải được phân biệt với các nguyên nhân khác. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân người lớn bị ngất ở khoa cấp cứu” và “Ngất ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán” .)

Đối với ngất do nhiệt và EAC, chúng tôi đề xuất phương pháp điều trị sau:

●Di chuyển người đến khu vực bóng mờ

 

●Để người đó nằm ngửa

 

●Nâng cao chân của người đó lên trên mức đầu của họ (tức là nâng cao chân của họ)

 

●Cho uống chất lỏng

 

●Người bệnh nên tránh đứng đột ngột hoặc kéo dài cho đến khi bình phục hoàn toàn.

 

Một vận động viên sẽ hồi phục trong vòng 15 đến 20 phút với những động tác này; tình trạng không cải thiện cần được đánh giá thêm, bao gồm đo nhiệt độ trực tràng. Bệnh nhân có nguy cơ cao hơn vì các nguyên nhân nguy hiểm hoặc kết quả bất lợi và những người không hồi phục hoàn toàn trong vòng 20 phút nên được đánh giá tại khoa cấp cứu bằng cách sử dụng phương pháp dành cho bất kỳ bệnh nhân nào bị ngất.

Kiệt sức do nhiệt  –  Kiệt sức do nhiệt được đặc trưng bởi việc không có khả năng duy trì cung lượng tim đầy đủ do tập thể dục vất vả và căng thẳng do nhiệt độ môi trường. Thông thường điều này biểu hiện như sự suy sụp về thể chất trong khi tập thể dục. Nhiệt độ cơ thể tăng nhẹ hơn so với EHS hoặc tổn thương do nhiệt và hệ thần kinh trung ương không bị ảnh hưởng. Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán kiệt sức do nhiệt sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Bệnh nhiệt do gắng sức ở thanh thiếu niên và người lớn: Dịch tễ học, điều hòa nhiệt độ, các yếu tố nguy cơ và chẩn đoán", phần 'Kiệt sức do nhiệt' .)

Chúng tôi đề xuất phương pháp điều trị sau đây cho tình trạng kiệt sức do nhiệt:

●Đưa bất kỳ vận động viên nào ra khỏi cuộc chơi và chuyển họ đến khu vực có bóng râm hoặc có máy lạnh.

 

●Đặt bệnh nhân nằm ngửa với bàn chân nâng cao hơn mức đầu (tức là nâng cao chân).

 

●Cởi bỏ quần áo và thiết bị dư thừa.

 

●Làm mát bệnh nhân cho đến khi nhiệt độ trực tràng của họ xấp xỉ 101°F (38,3°C).

 

●Chế độ làm mát ít quan trọng hơn đối với tình trạng kiệt sức do nhiệt so với đột quỵ do nhiệt vì việc làm mát chủ yếu mang lại sự thoải mái hơn là cứu sống. Bất kỳ kỹ thuật nào được sử dụng để điều trị say nắng đều có thể được sử dụng, bao gồm ngâm vận động viên vào bồn nước mát, cho nước mát chảy qua người bằng vòi hoa sen hoặc vòi hoặc sử dụng các biện pháp làm mát bay hơi. Thời gian cần thiết để đạt được nhiệt độ mục tiêu sẽ ngắn hơn nhiều so với đột quỵ do nhiệt. (Xem 'Các biện pháp làm mát' ở trên.)

 

●Bù nước cho bệnh nhân bằng nước lạnh hoặc đồ uống thể thao nếu họ không buồn nôn, nôn mửa hoặc có biểu hiện tinh thần chán nản; truyền dịch qua đường tĩnh mạch nếu vận động viên không thể uống được (một cách tiếp cận hợp lý là tiêm nhanh tĩnh mạch dung dịch muối đẳng trương 1 lít, sau đó truyền với tốc độ duy trì hoặc 1,5 lần duy trì và điều chỉnh theo đáp ứng).

 

●Theo dõi liên tục và thường xuyên nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ trực tràng, trạng thái tinh thần.

 

●Vận chuyển bệnh nhân đến khoa cấp cứu nếu tình trạng không cải thiện nhanh chóng mặc dù đã được điều trị thích hợp.

 

Các vận động viên hồi phục hoàn toàn bằng các phương pháp điều trị được mô tả ở đây trong vòng một hoặc hai giờ kể từ khi xuất hiện và không có triệu chứng hoặc dấu hiệu bệnh nào khác có thể được xuất viện cùng với người lớn có trách nhiệm. Những bệnh nhân không cải thiện trong vòng vài giờ mặc dù các biện pháp này có thể phát triển các biến chứng muộn liên quan đến tổn thương nhiệt có thể xảy ra, chẳng hạn như tiêu cơ vân, chấn thương thận cấp tính, đông máu nội mạch lan tỏa hoặc suy gan cấp tính và cần được nhập viện để theo dõi và xét nghiệm chẩn đoán [ 28] ]. (Xem phần 'Biến chứng' ở trên và 'Đánh giá xét nghiệm và X quang' ở trên và 'Tiêu chí xử lý và nhập viện' ở trên.)

Chấn thương do nhiệt  –  Chấn thương do gắng sức do nhiệt được định nghĩa là rối loạn đa hệ tiến triển kèm theo tăng thân nhiệt sau hoạt động mạnh có liên quan đến tổn thương cơ quan đích (ví dụ như thận, gan, cơ) mà không có tổn thương thần kinh đáng kể. Không giống như EHS, nhiệt độ cơ thể không nhất thiết phải vượt quá 104 đến 105°F (40 đến 40,5°C), và không giống như kiệt sức vì nóng, có bằng chứng rõ ràng về tổn thương nội tạng. Việc chẩn đoán và biểu hiện lâm sàng của tổn thương do nhiệt sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Bệnh nhiệt do gắng sức ở thanh thiếu niên và người lớn: Dịch tễ học, điều chỉnh thân nhiệt, các yếu tố nguy cơ và chẩn đoán", phần 'Tổn thương do nhiệt' .)

Nói cách khác, nếu có bất kỳ nghi ngờ nào về sốc nhiệt do gắng sức (EHS), nói cách khác, bất kỳ gợi ý nào về bất thường về thần kinh (ví dụ: hành vi hoặc tâm trạng bất thường), các bác sĩ lâm sàng nên cho rằng có EHS và các bước thích hợp, bao gồm cả làm mát nhanh, nên được bắt đầu ngay khi sớm nhất có thể. (Xem 'Xử lý say nắng do gắng sức' ở trên.)

Đối với những bệnh nhân nghi ngờ bị tổn thương do nhiệt, chúng tôi khuyên bạn nên làm mát nhanh chóng ngay lập tức bằng bất kỳ phương pháp nào được sử dụng cho EHS. Các biện pháp hồi sức bổ sung được cung cấp khi cần thiết; chăm sóc ban đầu phần lớn mang tính hỗ trợ. Mặc dù tốc độ làm mát ít nghiêm trọng hơn khi không có rối loạn chức năng thần kinh, nhưng bệnh nhân bị tổn thương do nhiệt vẫn cần được làm mát nhanh chóng và theo dõi chặt chẽ. Điều trị EHS được mô tả chi tiết riêng biệt ( bảng 1 ). (Xem 'Xử lý say nắng do gắng sức' ở trên.)

Sự phân biệt lâm sàng giữa tổn thương do nhiệt và EHS được thực hiện dựa trên đánh giá cẩn thận về rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương (ví dụ như co giật, trạng thái tâm thần thay đổi, hành vi bất thường). Trong thực tế, sự phân biệt này thường được thực hiện sau lần điều trị đầu tiên cho bệnh nhân và dựa trên việc xem xét cẩn thận sự việc với bệnh nhân, nhân chứng và các bác sĩ điều trị khác.

Việc điều trị tiếp theo tổn thương do nhiệt sau khi làm mát đòi hỏi phải phân loại nguy cơ cẩn thận dựa trên biểu hiện lâm sàng và kết quả của các nghiên cứu chẩn đoán. Tất cả các bệnh nhân có dấu hiệu tổn thương do nhiệt đều được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo giải quyết được mọi tổn thương cơ quan đích trước khi trở lại thi đấu hoặc hoạt động mạnh [ 6 ]. Ngoài các dấu hiệu sinh tồn và lượng nước tiểu, việc theo dõi nên bao gồm các nghiên cứu sau: xét nghiệm chức năng gan (aminotransferase huyết thanh (AST, ALT), thời gian protrombin), xét nghiệm nước tiểu bao gồm myoglobin trong nước tiểu, BUN và creatinine, và creatine kinase. Chỉ định nhập viện giống hệt với chỉ định của EHS. (Xem 'Tiêu chí bố trí và tuyển sinh' ở trên.)

Kế hoạch quản lý cụ thể được xác định riêng lẻ trên cơ sở trình bày của bệnh nhân. Ví dụ, những bệnh nhân bị đau cơ lan tỏa và creatine kinase tăng cao có nguy cơ bị tiêu cơ vân hoặc những bệnh nhân có dấu hiệu và giá trị xét nghiệm bất thường gợi ý tổn thương thận hoặc gan cấp tính nên được nhập viện và xử lý thích hợp. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tiêu cơ vân” và “Phòng ngừa và điều trị tổn thương thận cấp tính do sắc tố heme” và “Tổng quan về quản lý tổn thương thận cấp ở người lớn” và “Suy gan cấp ở người lớn: Quản lý và tiên lượng” . )

Tổn thương các cơ quan không phải lúc nào cũng biểu hiện sớm bằng những bất thường về xét nghiệm trong quá trình bệnh và các bác sĩ lâm sàng nên theo dõi chặt chẽ những bệnh nhân có thể bị tổn thương do nhiệt. Đối với những bệnh nhân không có triệu chứng hoặc dấu hiệu nghiêm trọng và không có kết quả xét nghiệm ban đầu bất thường, cách tiếp cận hợp lý là khám lại bệnh nhân và kiểm tra lại các nghiên cứu liên quan trên cơ sở ngoại trú cứ sau 24 đến 48 giờ để đánh giá chức năng của các cơ quan. Khi các triệu chứng và dấu hiệu đã được giải quyết và đạt được hai bộ giá trị xét nghiệm bình thường liên tiếp, việc theo dõi có thể ngừng lại và bệnh nhân có thể dần dần trở lại hoạt động bình thường. (Xem phần 'Xác định quay lại thi đấu' bên dưới.)

XÁC ĐỊNH TRỞ LẠI TRÒ CHƠI  —  Sự phục hồi sau sốc nhiệt do gắng sức (EHS) và tổn thương do nhiệt có liên quan đến khoảng thời gian nhiệt độ cơ thể tăng lên trên mức tới hạn (khoảng 105°F, 40,5°C): Thời gian mà nhiệt độ cơ thể của bệnh nhân duy trì trên mức này càng lâu thì nguy cơ mắc bệnh và tử vong nghiêm trọng càng lớn và thời gian cần thiết để phục hồi càng dài. Bất kỳ hướng dẫn nào được sử dụng để xác định cách tiếp cận và khung thời gian phục hồi của vận động viên phải được sửa đổi dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Hướng dẫn quay trở lại hoạt động sau khi hồi phục hoàn toàn do EHS hoặc tổn thương do nhiệt khác nhau giữa các chuyên gia và tổ chức [ 55-57 ]. Ở mức tối thiểu, các vận động viên không nên bắt đầu bất kỳ hoạt động thể chất đáng kể nào cho đến khi họ không còn triệu chứng và tất cả các xét nghiệm máu đã trở lại mức bình thường. Ngoài những yêu cầu này, các hướng dẫn thường bao gồm các khuyến nghị "thông thường", bao gồm việc bắt đầu lại hoạt động thể chất một cách thận trọng, dần dần để đảm bảo đủ thể lực và hoàn toàn thích nghi với khí hậu [ 45 ].

Các khuyến nghị của Trường Cao đẳng Y học Thể thao Hoa Kỳ về việc đưa vận động viên trở lại tập luyện và thi đấu sau một đợt EHS thể hiện một cách tiếp cận hợp lý [ 58 ]:

●Không được phép tập thể dục trong ít nhất bảy ngày sau khi được chăm sóc y tế.

 

●Theo dõi với đội ngũ y tế khoảng một tuần sau khi được thả để kiểm tra thể chất cũng như mọi xét nghiệm cần thiết trong phòng thí nghiệm và chẩn đoán hình ảnh dựa trên các cơ quan bị ảnh hưởng trong giai đoạn EHS.

 

●Sau khi được phép hoạt động trở lại, vận động viên bắt đầu tập luyện trong môi trường mát mẻ và tăng dần thời lượng, cường độ và mức độ tiếp xúc với nhiệt trong hai tuần để chứng tỏ khả năng chịu nhiệt và bắt đầu làm quen với khí hậu.

 

●Những vận động viên không thể tiếp tục hoạt động mạnh trong vòng 4 tuần vì các triệu chứng tái phát (ví dụ, mệt mỏi quá mức) nên được đánh giá lại. Thử nghiệm khả năng chịu nhiệt trong phòng thí nghiệm có thể hữu ích trong bối cảnh này.

 

●Vận động viên có thể tiếp tục thi đấu đầy đủ khi họ có thể tham gia tập luyện đầy đủ dưới trời nắng nóng trong hai đến bốn tuần mà không có tác dụng phụ.

 

KIỂM TRA KHẢ NĂNG NHIỆT ĐỘ  –  Kiểm tra khả năng chịu nhiệt có thể hữu ích khi các bác sĩ lâm sàng phải quyết định xem một vận động viên có sẵn sàng trở lại thi đấu sau khi bị say nắng do gắng sức (EHS) hay không, đặc biệt trong các trường hợp phức tạp hơn (ví dụ: tiền sử có nhiều đợt EHS, khó khăn trong việc tái thích nghi ban đầu , hoặc EHS phức tạp do tổn thương cơ quan cuối đáng kể) [ 56 ]. Ở dạng đơn giản nhất, kết quả xét nghiệm dương tính cho thấy không thể bù đắp được thử thách nhiệt độ nhất định trong môi trường được kiểm soát, cho thấy vận động viên chưa sẵn sàng tiếp tục hoạt động hoàn toàn trong thời tiết nắng nóng. Thất bại như vậy buộc bác sĩ lâm sàng và vận động viên phải phát triển và thực hiện một kế hoạch thích hợp để thích nghi với hoạt động dưới sức nóng và tái lập thể lực. Một bài kiểm tra khả năng chịu nhiệt tiếp theo có thể được sử dụng để đánh giá tiến độ. Thử nghiệm lặp lại dương tính cho thấy các vấn đề dai dẳng về khả năng không dung nạp nhiệt và cần phải theo dõi vận động viên chặt chẽ hơn khi các hoạt động dưới trời nóng dần dần được tiếp tục.

Ví dụ: Lực lượng Phòng vệ Israel (IDF) sử dụng bài kiểm tra khả năng chịu nhiệt (HTT) để đánh giá các binh sĩ sau một đợt EHS và hướng dẫn ra quyết định về việc quay trở lại làm nhiệm vụ [ 59,60 ]. IDF HTT giả định rằng khả năng chịu đựng stress nhiệt khác nhau giữa các cá nhân. Những cá nhân không thể chịu đựng được một thách thức nhiệt cụ thể, biểu hiện bằng sự gia tăng nhiệt độ cơ thể xảy ra sớm hơn và với tốc độ nhanh hơn so với những người phản ứng bình thường, trong các điều kiện môi trường và tập thể dục giống hệt nhau, được xác định là "không dung nạp nhiệt" [ 59 ]. Mặc dù IDF đã sử dụng thử nghiệm này trong hơn 30 năm nhưng vẫn chưa rõ liệu chứng không dung nạp nhiệt, theo định nghĩa của HTT, có dự đoán được ai sẽ trải qua các đợt EHS tiếp theo hay không.

PHÒNG NGỪA BỆNH NHIỆT TUYỆT VỜI  —  Bệnh nhiệt do gắng sức (EHI) thường có thể phòng ngừa được. Các nguyên tắc quan trọng để phát triển chương trình phòng ngừa bệnh nhiệt do gắng sức và các biện pháp cụ thể để giảm rủi ro, bao gồm một số khuyến nghị có trong tuyên bố đồng thuận do một nhóm chuyên gia công bố, được mô tả dưới đây và trong bảng kèm theo ( bảng 2 ) [ 61 ].

Các biện pháp có thể được thực hiện để giảm rủi ro EHI bao gồm:

Các biện pháp thể chế dài hạn:

●Xây dựng chính sách phòng ngừa, bao gồm cả kế hoạch hành động khẩn cấp.

 

●Giáo dục nhân viên và vận động viên về bệnh nhiệt.

 

Các biện pháp mang tính chuẩn bị và lâu dài cho vận động viên:

●Duy trì mức độ tập thể dục cao.

 

●Làm quen dần dần với việc tập thể dục trong điều kiện nóng và/hoặc ẩm ướt. Quá trình thích nghi với nhiệt độ thường cần từ 7 đến 14 ngày, nhưng lý tưởng nhất là các vận động viên nên tập luyện trong hai tuần dưới áp lực nhiệt tương đương với mục tiêu thi đấu. Hầu hết sự thích nghi xảy ra trong tuần đầu tiên.

 

●Các buổi tập luyện để thích nghi với nhiệt độ nên kéo dài ít nhất 60 phút mỗi ngày và làm tăng nhiệt độ cơ thể và da, cũng như kích thích đổ mồ hôi.

 

Các biện pháp thể chế/huấn luyện trong quá trình hoạt động:

●Cung cấp thời gian nghỉ ngơi thường xuyên để hydrat hóa và làm mát.

 

●Tránh hoạt động khi nhiệt độ và/hoặc độ ẩm cao (sử dụng WBGT làm hướng dẫn); luyện tập khi WBGT thấp hơn (tức là vào ban đêm, sáng sớm) hoặc ở cơ sở mát mẻ trong nhà có thể là một lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem "Bệnh nhiệt do gắng sức ở thanh thiếu niên và người lớn: Dịch tễ học, điều chỉnh nhiệt, các yếu tố nguy cơ và chẩn đoán", phần 'Nhiệt độ quả cầu ướt (WBGT)' .)

 

●Chú ý cẩn thận đến các vận động viên có tỷ lệ khối lượng trên bề mặt da lớn (ví dụ: vận động viên béo phì) khi tập luyện trong điều kiện nóng hoặc ẩm.

 

●Theo dõi cẩn thận những vận động viên có bất kỳ tiền sử nào gợi ý về bệnh nhiệt trước đó.

 

●Giảm thiểu các thiết bị và quần áo cản trở sự mất nhiệt trong điều kiện nóng ẩm.

 

Vận động viên đo ngay trước và trong khi hoạt động:

●Hydrat trước khi hoạt động và giữ đủ nước trong suốt hoạt động. Trước khi tập luyện và thi đấu dưới trời nắng nóng, vận động viên nên uống 6 ml nước cho mỗi kg khối lượng cơ thể cứ sau hai đến ba giờ để bắt đầu tập luyện đủ nước. Chúng tôi bắt đầu quá trình này khoảng bốn đến sáu giờ trước khi bắt đầu tập luyện hoặc thi đấu. Cần lưu ý, trừ khi vận động viên bị thiếu natri và các chất điện giải khác, việc tăng lượng muối ăn vào trước và trong khi tập luyện khó có thể giúp ngăn ngừa bệnh nhiệt do gắng sức.

 

●Tránh tập thể dục ở nơi có nhiệt độ và/hoặc độ ẩm cao khi bị bệnh.

 

●Ngừng tập thể dục và thông báo cho nhân viên y tế ngay lập tức nếu bạn hoặc đồng đội xuất hiện tình trạng kiệt sức nghiêm trọng, chóng mặt hoặc các triệu chứng liên quan khác.

 

●"Làm mát trước" (tức là thực hiện các biện pháp làm mát trước hoặc đặc biệt là trong khi thi đấu) có thể mang lại lợi ích cho các vận động viên có môn thể thao liên quan đến tập luyện kéo dài (ví dụ: chạy đường dài và trung bình, đạp xe, quần vợt và các môn thể thao đồng đội) trong môi trường nóng [ 62,63 ]. Chiến lược làm mát sơ bộ có thể bao gồm cả phương pháp bên trong (ví dụ: đá viên) và phương pháp bên ngoài (ví dụ: áo làm mát). Ngoài việc làm mát trước, vận động viên có thể sử dụng các chiến lược làm mát trong khi tập luyện. Các vận động viên tham gia các môn thể thao có thời gian nghỉ giải lao thường xuyên (ví dụ: bóng đá Mỹ, quần vợt) có thể thực hiện các phương pháp làm mát trong thời gian nghỉ giải lao như vậy. Ngoài việc uống nước đá, các phương pháp làm mát như vậy có thể bao gồm mặc áo đá hoặc mũ đá, quàng khăn đá quanh cổ hoặc qua đầu, hoặc ngâm cánh tay hoặc bàn tay vào tủ đá. Các phương pháp làm mát trước và trong sự kiện ảnh hưởng đến một số vận động viên khác với những người khác và do đó điều quan trọng là phải thử nghiệm hoặc luyện tập các chiến lược này trước khi chúng được sử dụng trong thi đấu.

 

●Mặc quần áo thể thao có khả năng thông gió tốt và làm mát bằng bay hơi khi tập thể dục dưới trời nóng. Nên thay quần áo khi đã thấm đẫm mồ hôi, điều này hạn chế khả năng làm mát bay hơi.

 

NHỮNG NHỮNG SAI LẦM THƯỜNG GẶP  —  Những quan niệm sai lầm về nguyên nhân và cách xử trí bệnh nhiệt do gắng sức là phổ biến ở các bác sĩ lâm sàng, vận động viên và dân chúng nói chung. Những quan niệm sai lầm quan trọng được mô tả trong bảng kèm theo ( bảng 3 ).

THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN  -  UpToDate cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" và "Ngoài cơ bản". Các phần giáo dục bệnh nhân Cơ bản được viết bằng ngôn ngữ đơn giản, dành cho trình độ đọc từ lớp 5 ^đến lớp 6 ^và trả lời bốn hoặc năm câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể có về một tình trạng nhất định. Những bài viết này phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quát và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc. Các phần giáo dục bệnh nhân của Beyond Basics dài hơn, phức tạp hơn và chi tiết hơn. Những bài viết này được viết ở cấp độ đọc từ lớp 10 ^đến lớp 12 ^và phù hợp nhất cho những bệnh nhân muốn có thông tin chuyên sâu và cảm thấy thoải mái với một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là các bài viết giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề này. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc gửi e-mail những chủ đề này cho bệnh nhân của bạn. (Bạn cũng có thể tìm các bài viết giáo dục bệnh nhân về nhiều chủ đề khác nhau bằng cách tìm kiếm "thông tin bệnh nhân" và (các) từ khóa quan tâm.)

●Chủ đề cơ bản (xem "Giáo dục bệnh nhân: Đột quỵ do nhiệt (Cơ bản)" )

 

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Hai quan sát quan trọng giúp ích cho việc quản lý say nắng do gắng sức (EHS) và tất cả các loại bệnh nhiệt nghiêm trọng:

 

•Mức độ nghiêm trọng của bệnh nhiệt có thể không rõ ràng trong lần biểu hiện đầu tiên.

 

•Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan trực tiếp đến thời gian tăng nhiệt độ cơ thể. (Xem 'Nguyên tắc hướng dẫn' ở trên.)

 

●Việc hồi sức cho vận động viên có thể bị bệnh nhiệt do gắng sức nghiêm trọng (bao gồm đột quỵ do nhiệt và chấn thương do nhiệt) bắt đầu bằng cách đánh giá và bảo vệ đường thở, nhịp thở và tuần hoàn theo các quy trình hỗ trợ sự sống tiêu chuẩn. Cần đo các dấu hiệu sinh tồn, bao gồm nhiệt độ trực tràng, đường huyết (tức là ở đầu ngón tay), và nồng độ natri huyết thanh, và bắt đầu điều trị thích hợp nhanh chóng. KHÔNG sử dụng các phương pháp thay thế để xác định nhiệt độ cơ thể (ví dụ: miếng dán ở miệng, màng nhĩ, nách, thái dương, trán). Nếu không có nhiệt kế trực tràng hoặc nhiệt kế trực tràng, một cách tiếp cận hợp lý là làm mát bệnh nhân bị bệnh nhiệt nặng cho đến khi họ bắt đầu rùng mình. (Xem 'Đánh giá ban đầu' ở trên và 'Các biện pháp làm mát' ở trên.)

 

●Nhiệt độ cơ thể tăng cao (trên 105°F, 40,5°C) liên quan đến tình trạng tâm thần thay đổi sau khi gắng sức ở nhiệt độ và độ ẩm cao phù hợp với chẩn đoán EHS. Nếu có sẵn nhân viên y tế phù hợp tại chỗ (ví dụ: bác sĩ của nhóm), các công cụ để thực hiện làm mát tích cực đều có sẵn và không cần điều trị y tế khẩn cấp nào khác ngoài việc hạ nhiệt độ cơ thể nhanh chóng, nói chung tốt nhất là nên làm theo " hướng dẫn làm mát trước, vận chuyển thứ hai". Sau khi đạt được mức làm mát ban đầu (ví dụ: 38,9°C, 102°F), bệnh nhân mắc EHS hoặc bệnh nhiệt nghiêm trọng khác sẽ nhanh chóng được chuyển đến khoa cấp cứu gần nhất.

 

●Chúng tôi khuyến nghị người lớn mắc EHS nên được điều trị càng nhanh càng tốt bằng phương pháp làm mát nhanh ( Cấp 1B ). Liệu pháp ngâm nước lạnh có hiệu quả cao và phương pháp điều trị được các tác giả ưa thích hơn nếu đáp ứng được điều kiện thích hợp và có sẵn thiết bị phù hợp. Trong trường hợp ngâm nước đá là không khả thi, đặc biệt nếu bệnh nhân có biến chứng cần can thiệp y tế tích cực (ví dụ như đường thở bị tổn thương, co giật), nên sử dụng các phương pháp làm mát thay thế. Tại khoa cấp cứu, một cách tiếp cận hợp lý là chườm đá vào vùng cổ, nách, bẹn (những vùng tiếp giáp với các mạch máu lớn), đồng thời phun nước ấm lên cơ thể người bệnh và dùng quạt thổi khí lên vùng da ẩm. (tức là làm mát bay hơi). Hướng dẫn chi tiết về làm mát tại hiện trường được cung cấp trong bảng kèm theo ( bảng 1 ). Nhiệt độ mục tiêu là 101 đến 102°F hoặc 38,3 đến 38,9°C. Việc theo dõi liên tục bệnh nhân là bắt buộc. (Xem 'Các biện pháp làm mát' ở trên.)

 

●Khi đến bệnh viện, bệnh nhân mắc EHS hoặc bệnh nhiệt nghiêm trọng khác như chấn thương do nhiệt sẽ được đánh giá chẩn đoán đầy đủ, đồng thời thực hiện làm mát nhanh và các biện pháp can thiệp khác (ví dụ như hồi sức bằng dịch truyền, điều chỉnh các bất thường về điện giải) khi cần thiết. Các nghiên cứu cần thu được được liệt kê trong văn bản. Các biến chứng tiềm ẩn của EHS bao gồm suy hô hấp, co giật, tiêu cơ vân, tổn thương thận cấp tính, rối loạn điện giải, tổn thương gan, rối loạn đông máu, xuất huyết tiêu hóa và tổn thương cơ tim. (Xem 'Đánh giá lâm sàng tại bệnh viện' ở trên và 'Đánh giá xét nghiệm và X quang' ở trên và 'Liệu pháp hỗ trợ' ở trên và 'Biến chứng' ở trên.)

 

●Chấn thương do gắng sức do nhiệt cũng tương tự như EHS nhưng hệ thần kinh trung ương của bệnh nhân không bị ảnh hưởng. Đối với những bệnh nhân nghi ngờ bị tổn thương do nhiệt, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị ngay lập tức bằng cách làm mát nhanh bằng bất kỳ phương pháp nào phù hợp với EHS ( Cấp 1B ). Các biện pháp hồi sức bổ sung được cung cấp khi cần thiết và nên thực hiện đánh giá tại bệnh viện tương tự như đối với bệnh nhân mắc EHS. (Xem phần 'Tổn thương do nhiệt' ở trên.)

 

●Kiệt sức do nhiệt được đặc trưng bởi việc không có khả năng duy trì cung lượng tim đầy đủ (thường biểu hiện là suy sụp cơ thể khi tập thể dục) do hoạt động thể chất vất vả và căng thẳng về nhiệt do môi trường. Nhiệt độ cơ thể tăng ít hơn so với EHS hoặc tổn thương do nhiệt và hệ thần kinh trung ương không bị ảnh hưởng. Điều trị kiệt sức do nhiệt là điều trị thận trọng và bao gồm chuyển bệnh nhân đến môi trường mát mẻ, sử dụng các phương pháp làm mát bổ sung khi cần thiết, bù nước (điều này thường có thể được thực hiện bằng dịch uống) và theo dõi cẩn thận. Đánh giá ở khoa cấp cứu là cần thiết nếu sự cải thiện nhanh chóng (trong vòng một hoặc hai giờ) không xảy ra với biện pháp quản lý phù hợp. Quản lý tương tự được cung cấp cho các bệnh nhân bị ngất liên quan đến nhiệt và suy sụp do gắng sức. (Xem 'Kiệt sức do nhiệt' ở trên và 'Ngất do nhiệt và suy sụp liên quan đến tập thể dục' ở trên.)

 

●Việc điều trị chuột rút do nhiệt bao gồm bù nước, bù lượng natri bị mất, kéo giãn và xoa bóp các cơ bị ảnh hưởng. (Xem '"Chuột rút do nhiệt"' ở trên.)

 

●Các biện pháp phòng ngừa bệnh nhiệt do gắng sức được trình bày trong văn bản. (Xem 'Phòng ngừa bệnh nhiệt do gắng sức' ở trên.)