GIỚI THIỆU  —  Rắn cắn gây ra tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể trên toàn thế giới, đặc biệt là ở Nam và Đông Nam Á, châu Phi cận Sahara và châu Mỹ Latinh [ 1 ]. Rắn độc phân bố rộng rãi trên khắp thế giới và các tác động lâm sàng do nọc độc gây ra có thể trùng lặp ở mức độ lớn ngay cả giữa các loại rắn khác nhau. Chủ đề này sẽ thảo luận về các biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán rắn cắn trên toàn thế giới.

Các nguyên tắc quản lý rắn cắn ở Hoa Kỳ sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Đánh giá và quản lý vết cắn của Crotalinae (rắn đuôi chuông, rắn nước [cottonmouth] hoặc đầu đồng) ở Hoa Kỳ" và "Đánh giá và quản lý vết cắn của rắn san hô" .)

Thuật ngữ  —  Mặc dù các tên thông thường được sử dụng để mô tả các loài rắn trong chủ đề này, chi và loài tương quan với các tên thông dụng có thể được tìm thấy trong các bảng sau cho Châu Phi ( bảng 1 ), Châu Á ( bảng 2 ), Trung và Nam Mỹ ( bảng 3 ), Úc và Quần đảo Thái Bình Dương ( bảng 4 ), Châu Âu ( bảng 5 ), và Trung Đông ( bảng 6 ) và tại trang web sau: Cơ sở dữ liệu về rắn và thuốc kháng nọc độc của WHO .

DỊCH TỄ HỌC  —  Theo Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm có hơn 5 triệu vết rắn cắn xảy ra trên toàn thế giới, dẫn đến 2,5 triệu ca nhiễm độc và 81.000 đến 138.000 ca tử vong [ 2 ]. Bởi vì hầu hết các trường hợp rắn độc cắn xảy ra ở các nước đang phát triển có hệ thống báo cáo y tế kém phát triển và vì nhiều trường hợp tử vong xảy ra trước khi được cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế nên những con số này có thể đã bị đánh giá thấp [ 3 ]. Các khu vực có tỷ lệ bị rắn độc cắn và tử vong do rắn cắn cao nhất bao gồm Đông Nam Á và Nam Á (ví dụ: Ấn Độ, Pakistan, Sri Lanka và Bangladesh), châu Phi cận Sahara và châu Mỹ Latinh ( hình 1 ) [ 1,2,4-6 ]. Trong nỗ lực thu hút sự chú ý đến vấn đề rắn độc cắn trên toàn thế giới và thúc đẩy các chiến lược cải thiện kết quả, Tổ chức Y tế Thế giới đã chỉ định nhiễm nọc rắn cắn là một căn bệnh nhiệt đới bị lãng quên vào tháng 6 năm 2017 [ 7 ]. Chiến lược tốt nhất để tăng cường sản xuất các chất chống nọc độc hiện có đang được tranh luận [ 8 ].

Rắn cắn ảnh hưởng không tương xứng đến dân số nghèo hơn ở khu vực nông thôn. Hai mẫu phổ biến được mô tả [ 1,6,9 ]:

●Vết cắn vào cánh tay, bàn chân, mắt cá chân hoặc bắp chân xảy ra ở những người nông dân vô tình dẫm lên hoặc làm phiền rắn khi đang làm việc trên đồng hoặc ruộng lúa của họ.

 

●Vết cắn của các loài sống về đêm (ví dụ: rắn cạp nong) xảy ra với những người ngủ trên mặt đất. Những vết cắn này thường nằm trên đầu hoặc thân.

 

Nguy cơ bị rắn cắn cũng tăng cao trong mùa mưa và sau lũ lụt do rắn di dời khỏi hang [ 1,6,9 ].

PHÂN PHỐI ĐỊA LÝ VÀ ĐẶC ĐIỂM  —  Khoảng 600 loài rắn độc khác nhau đã được mô tả [ 3,10 ]. Rắn độc phân bố rộng rãi ở mọi châu lục ngoại trừ Nam Cực từ vĩ độ 50°N đến 50°N. ở bán cầu tây và 65°B đến 50°N ở bán cầu đông. Số lượng loài tăng lên nằm ở vùng nhiệt đới ấm áp.

Có thể thu được danh sách đầy đủ các loài rắn độc theo khu vực địa lý và phân bố địa lý ước tính cho từng loài bằng cách tìm kiếm các cơ sở dữ liệu sau:

●Tổ chức Y tế Thế giới: Cơ sở dữ liệu về nọc rắn của WHO

●Tài nguyên độc tố học lâm sàng, Đại học Adelaide, Australia: Nghiên cứu độc tố rắn

 

Sự phân bố địa lý của rắn độc được tìm thấy ở Hoa Kỳ sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Đánh giá và quản lý vết cắn của rắn san hô", phần 'Dịch tễ học' và "Đánh giá và quản lý vết cắn của Crotalinae (rắn chuông, rắn nước [cottonmouth] hoặc đầu đồng) ở Hoa Kỳ", phần 'Phân bố địa lý' .)

Hầu hết các loài rắn độc đều thuộc một trong hai họ Elapidae và Viperidae [ 1,10 ]. Tuy nhiên, tài liệu “cổ điển” cho rằng rắn lục gây ra tác dụng độc thần kinh và rắn lục gây ra tác dụng cục bộ và xuất huyết là sai lệch và không chính xác. Một số loài rắn Elapid chủ yếu gây ra tác dụng cục bộ chứ không phải là tác dụng toàn thân (điển hình là rắn hổ mang "khạc nhổ"), trong khi những loài khác chủ yếu gây ra tác dụng toàn thân là rối loạn đông máu hơn là nhiễm độc thần kinh (ví dụ: rắn nâu Úc). Tương tự, một số loài rắn Viperid gây ra tác dụng cục bộ tối thiểu và chủ yếu là tác dụng toàn thân, bao gồm tê liệt, rối loạn đông máu và/hoặc tiêu cơ vân.

Phân bố địa lý, đặc điểm vật lý và tác dụng của nọc độc theo họ như sau:

●Rắn Elapidae – Rắn Elapid được tìm thấy rộng rãi khắp các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới của Châu Á ( bảng 2 ), Châu Phi ( bảng 1 ), Trung và Nam Mỹ ( bảng 3 ), Trung Đông ( bảng 6 ) và Úc ( bảng 4 ). Các tên phổ biến bao gồm rắn hổ mang ( ảnh 1 ), kraits ( ảnh 2 ), mambas ( ảnh 3 ), rắn san hô, rắn Taipan, rắn hổ, rắn đầu đồng (Úc), rắn bổ chết ( ảnh 4 ) (Úc và New Guinea), rắn đen ( Úc) và rắn nâu (Úc). Rắn biển cũng là rắn Elapid.

 

Các đặc điểm vật lý, ngoại trừ một số trường hợp ngoại lệ, giúp phân biệt những con rắn này với các thành viên trong họ Viperidae bao gồm răng nanh ngắn hơn (so với kích thước cơ thể), đầu ít hình tam giác hơn với sự chuyển đổi tinh tế hơn từ đầu sang cơ thể (nhưng ngoại trừ các trường hợp ngoại lệ, chẳng hạn như rắn chết người Úc). ) và hoa văn tỷ lệ lớn hơn trên đầu. Cách răng nanh bám vào xương ở rắn Elapid khác với rắn Viperid; đặc biệt là răng nanh có khả năng xoay tối thiểu hoặc không có khả năng xoay, không giống như rắn Viperid, có thể xoay răng nanh, gập nó vào vòm miệng, do đó cho phép phát triển những chiếc răng nanh dài hơn đáng kể so với kích thước cơ thể so với ở rắn Elapid.

 

Nọc độc của nhiều loài rắn nhưng không phải tất cả những con rắn này thường có thể gây tê liệt. Tuy nhiên, vết cắn của từng loài cũng có thể gây nhiễm độc mô cục bộ, hoại tử mô, rối loạn đông máu, xuất huyết, tiêu cơ vân, hạ huyết áp hoặc tổn thương thận cấp tính.

 

●Viperidae – Rắn Viperid có sự phân bố rộng rãi, bao gồm nhiều khu vực có rắn lùn nhưng cũng bao gồm cả Châu Âu và Bắc Mỹ. Những loài rắn này thường được gọi là viper (ví dụ: Russell ( hình 5 ), thảm, vảy cưa ( hình 6 ), hoặc rắn lục Gaboon pit viper), rắn độc (ví dụ: Puff hoặc night adder), rắn độc ( hình 7 ), rắn độc , và rắn lục hố (ví dụ: rắn đuôi chuông, rắn lục Trung Á, rắn lục cây xanh ( hình 8 ), rắn lục habus hoặc rắn hổ lục Mã Lai ( hình 9 ). Các bảng cung cấp các loài rắn Viperid quan trọng về mặt y tế ở Châu Phi ( bảng 1 ), Châu Á ( bảng 2 ), Trung và Nam Mỹ ( bảng 3 ), Úc và Quần đảo Thái Bình Dương ( bảng 4 ), Châu Âu ( bảng 5 ) và Trung Đông ( bảng 6 ).

 

Rắn thuộc họ Viperidae thường có răng nanh dài, gấp nếp, đầu hình tam giác với sự chuyển đổi đột ngột về cơ thể và nhiều vảy nhỏ hơn trên đầu. Rắn hổ lục cũng có các hố cảm nhận nhiệt ở phía trước đầu (đối với “tầm nhìn” tia hồng ngoại) và đồng tử hình elip (đối với các loài sống về đêm).

 

Nọc độc của Viperid thường liên quan đến phản ứng cục bộ (đau, phồng rộp, bầm tím và/hoặc sưng tấy), hoại tử mô, rối loạn đông máu, xuất huyết, tiêu cơ vân và/hoặc tổn thương thận cấp tính, mặc dù một số Viperid gây ra phản ứng cục bộ tối thiểu. Một số vết rắn cắn cũng có thể gây tê liệt.

 

ĐẶC TÍNH CỦA NỌC ĐỘC  –  Nọc rắn có nhiều biến thể về thành phần, hiệu lực và vị trí tác dụng. Sự hiểu biết cơ bản về những đặc điểm này sẽ giúp hướng dẫn đánh giá và quản lý thích hợp việc tiêm nọc rắn.

Thành phần và vị trí tác dụng  –  Nọc rắn là một hỗn hợp độc tố phức tạp được sử dụng chủ yếu để cố định và đôi khi bắt đầu quá trình tiêu hóa con mồi và thứ hai là để xua đuổi kẻ săn mồi [ 3,10,11 ]. Thành phần nọc độc rất khác nhau giữa các loài. Trong một loài, thành phần cũng có thể khác nhau, đôi khi tùy theo độ tuổi của loài rắn hoặc vị trí địa lý [ 11 ].

Các thành phần và vị trí tác dụng sinh lý được xác định của nọc rắn quyết định phổ đặc điểm lâm sàng thường thấy sau khi bị rắn cắn như sau ( bảng 7 ) [ 3,10,11 ]:

●Độc tố tác động cục bộ – Những độc tố này chủ yếu bao gồm các enzyme gây phá hủy mô thông qua các cơ chế khác nhau (ví dụ: phospholipase A ₂ [PLA ₂ ], phosphodiesterase, hyaluronidases, peptidase, metallicoproteinase).

 

Sưng, phồng rộp, bầm máu, hoại tử mô và đau cho thấy sự hiện diện của các enzyme phân giải protein này trong nọc độc và thường thấy sau khi bị rắn cắn bởi nhiều người, nhưng không phải tất cả các loài rắn Viperid. Tác dụng cục bộ là tối thiểu hoặc không có sau khi bị nhiều loài rắn già cắn (ví dụ như rắn cạp nong, một số loài rắn mamba hoặc rắn chết). Tuy nhiên, những loài rắn lùn khác có thể gây hoại tử mô nghiêm trọng (ví dụ: một số loài rắn hổ mang châu Phi và châu Á).

 

●Độc tố tác động toàn thân – Độc tố toàn thân có thể nhắm vào nhiều loại mô bao gồm [ 12 ]:

 

•Chất độc thần kinh - Chất độc thần kinh thường nhắm vào mối nối thần kinh cơ (NMJ) trước, sau khớp thần kinh hoặc ở cả hai vị trí và ảnh hưởng đến cơ xương. Vị trí tác động của nọc độc có ảnh hưởng đáng kể đến khả năng điều trị tình trạng tê liệt như sau [ 12 ]:

 

-Tiền synap – Các chất độc thần kinh tiền synap thường dựa trên PLA ₂ và làm hỏng sợi trục cuối ở NMJ, thông qua việc xâm nhập vào tế bào. Loại liệt này không thể hồi phục bằng thuốc kháng nọc độc hoặc thuốc kháng cholinesterase và có thể mất vài ngày đến vài tuần để phục hồi chức năng. Ví dụ về các loài rắn có nọc độc hoạt động ở NMJ trước synap bao gồm rắn cạp nong và nhiều loài rắn ở Úc.

 

-Hậu synap – Các chất độc thần kinh sau synap thường là các peptide chuỗi dài hoặc ngắn nhắm vào thụ thể acetylcholine trên tấm cuối cơ, ngăn chặn phản ứng với acetylcholine, bên ngoài tế bào. Loại liệt này đôi khi có thể được phục hồi hoàn toàn bằng thuốc kháng nọc độc, hoặc sự ức chế thần kinh cơ được khắc phục bằng thuốc kháng cholinesterase (ví dụ neostigmine ).

 

Các loại chất độc thần kinh khác của rắn (ví dụ, dendrotoxin và fasciculin trong nọc độc mamba châu Phi) ít phổ biến hơn.

 

•Độc tố cơ – Độc tố cơ của nọc rắn có thể hoạt động theo hệ thống hoặc cục bộ. Về mặt hóa học, chúng chủ yếu dựa trên PLA ₂ và thường nhắm vào cơ xương hơn là cơ trơn. Tiêu cơ vân có thể xảy ra do tổn thương mô enzyme gần vết thương cắn và hoặc do tác động của độc tố cơ toàn thân trên cơ xương (đặc biệt là một số loài rắn Úc, rắn biển, một số loài rắn cạp nong, rắn đuôi chuông Nam Mỹ, rắn lục Sri Lanka Russell). Tăng kali máu thứ phát và tổn thương thận cấp tính có thể xảy ra nếu tổn thương cơ lan rộng và có thể dẫn đến nhiễm độc tim thứ phát.

 

•Độc tố cầm máu hệ thống – Những độc tố nọc rắn phổ biến này đại diện cho một loạt các loại, cơ chế và mục tiêu phân tử. Chủ đề phổ biến là can thiệp vào quá trình đông máu, thường làm tăng xu hướng chảy máu, dẫn đến rối loạn đông máu tiêu hao và xuất huyết. Rối loạn đông máu thường có thể được khắc phục bằng cách sử dụng thuốc kháng nọc độc kịp thời.

 

Ít phổ biến hơn, đông máu và huyết khối có thể được thúc đẩy (ví dụ, nọc độc Martinique viper) và gây huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi và nhồi máu não.

 

Ngoài ra còn có các chất độc trong nhóm rộng này gây tổn thương mạch máu, thường là tác dụng hiệp đồng, kết hợp với các chất độc khác làm giảm chức năng đông máu, có thể gây ra bệnh xuất huyết nghiêm trọng. Các mục tiêu trong chuỗi đông máu bao gồm các chất kích hoạt yếu tố X, IX và V; thuốc đông máu kích hoạt yếu tố II (protrombin); và các chất tiêu fibrinogenase hoặc fibrinogenase trực tiếp và gián tiếp. Ngoài ra còn có các độc tố gây ức chế trực tiếp các bộ phận của hệ thống đông máu (thuốc chống đông máu) và các độc tố ức chế hoặc kích thích kích hoạt tiểu cầu trực tiếp hoặc thông qua tác động lên các yếu tố, chẳng hạn như yếu tố Von Willebrand. Các chất xuất huyết nhắm vào thành mạch máu và chủ yếu là các metallicoproteinase kẽm.

 

•Độc tố tim mạch – Hầu hết các tác dụng gây độc cho tim của nọc rắn là thứ phát do xuất huyết hoặc giảm thể tích máu. Ít phổ biến hơn, hạ huyết áp có thể phát sinh do tác động trực tiếp của các thành phần nọc độc, chẳng hạn như thuốc ức chế men chuyển angiotensin và peptide natriuretic.

 

•Thận – Tổn thương thận cấp tính có thể xảy ra do tác động trực tiếp của một số nọc độc (đặc biệt là một số quần thể rắn lục Russell) và thường đi kèm với hạ huyết áp, rối loạn đông máu hoặc tiêu cơ vân do tác dụng phụ của nọc độc.

 

•Các chất độc khác – Nọc độc cũng có thể chứa nhiều loại chất độc khác, chủ yếu là các chất độc nhỏ, chẳng hạn như histamine, serotonin và L-amino oxidase.

 

Hiệu lực  -  Một loạt các phương pháp để xác định hiệu lực của nọc độc đã được phát triển bằng phương pháp in vivo và in vitro [ 13 ]. Liều gây chết trung bình ở chuột sống (LD50) là thước đo được sử dụng phổ biến [ 10,11 ]. Dựa trên phương pháp này, một số loại nọc độc có vẻ mạnh nhất. Tuy nhiên, mức độ nghiêm trọng về mặt lâm sàng của vết cắn phụ thuộc vào một số yếu tố khác ngoài hiệu lực của nọc độc như lượng nọc độc được tiêm và vị trí vết cắn (ví dụ: tứ chi, thân hoặc đầu).

Ngoài ra, nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến phép đo LD50, bao gồm cách thu thập, lưu trữ, hoàn nguyên và tiêm nọc độc. Do đó, các kết quả trái ngược nhau xuất hiện trong tài liệu, với sự khác biệt lớn giữa các nhóm nghiên cứu. Hiệu lực của nọc độc (LD50) nên được đặt ở góc độ “thế giới thực” [ 10,11 ]. Ví dụ: rắn lục vảy cưa ( loài Echis ) có nọc độc được xếp hạng thấp trong danh sách về hiệu lực. Tuy nhiên, do rối loạn đông máu mà nọc độc này tạo ra ở người và khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe có chất lượng kém mà những người có nguy cơ bị nhiễm độc này phải chịu đựng, nên tỷ lệ tử vong và bệnh tật do rắn cắn được cho là do loài Echis nhiều hơn bất kỳ nhóm rắn nào khác.

Ngược lại, loài rắn được cho là có nọc độc mạnh nhất, loài rắn taipan nội địa ( Oxyuranus microlepidotus ), chưa được ghi nhận là gây ra bất kỳ trường hợp tử vong nào ở người, bởi vì loài này hiếm khi gặp phải và vết cắn thường xảy ra ở những người nuôi được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc hiệu quả và chất lượng cao. , bao gồm cả chất chống nọc độc.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Lịch sử  —  Khi báo cáo hoặc nghi ngờ bị rắn cắn, thông tin chính cần xác định bao gồm [ 3,10,11 ]:

●Vết cắn xảy ra ở đâu và khi nào

 

●Mô tả về con rắn

 

●Vết cắn xảy ra như thế nào và có nhiều hơn một vết cắn không

 

●Bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nào và thời điểm khởi phát

 

●Điều trị ban đầu và sơ cứu đã được cung cấp, bao gồm cả thời gian sơ cứu

 

●Bất kỳ việc sử dụng ethanol hoặc thuốc kích thích nào gần đây có thể làm thay đổi biểu hiện của bệnh nhân

 

●Tiền sử bệnh lý liên quan, chẳng hạn như các loại thuốc hiện đang dùng (đặc biệt là thuốc chống đông máu hoặc thuốc chẹn beta), bất kỳ vết rắn cắn nào trước đây đã được sử dụng chất chống nọc độc hoặc dị ứng với động vật được sử dụng để sản xuất chất chống nọc độc (ví dụ: ngựa, cừu, thỏ)

 

Trong nhiều trường hợp, người ta cảm nhận được vết cắn ngay lập tức và dễ dàng xác định được con rắn [ 10 ]. Tuy nhiên, một số loài rắn, đặc biệt là rắn hổ mang, ít gây đau cục bộ hoặc hoại tử mô khi tiêm nọc độc. Bệnh nhân bị cắn theo cách này có thể bị tê liệt và/hoặc rối loạn đông máu là dấu hiệu đầu tiên của việc nhiễm độc. Tình huống này thường xảy ra với các loài rắn cắn bởi các loài sống về đêm (ví dụ rắn cạp nong), thường xảy ra với những người ngủ trên mặt đất ở các vùng nông thôn nhiệt đới. Sau đó, nạn nhân có thể bị liệt dần dần mà không có tiền sử bị rắn cắn.

Tương tự, nạn nhân của rắn có độc tính cao, đặc biệt là trẻ em, có thể bị trụy tim mạch hoặc co giật mà không bị rắn cắn.

Các triệu chứng của rắn cắn có thể không đặc hiệu và thường khó phân biệt với các biểu hiện lo lắng và rối loạn cảm xúc do vết cắn gây ra. Tuy nhiên, những biểu hiện như buồn nôn, nôn, đau bụng và nhức đầu có thể là triệu chứng đầu tiên của nhiễm độc toàn thân và cần được đánh giá chặt chẽ đối với các hội chứng lâm sàng khác liên quan đến nhiễm độc rắn ( bảng 7 ) [ 10 ]. Ngất, tiêu chảy và đặc biệt ở trẻ em, co giật cũng có thể xảy ra nhưng ít gặp hơn.

Các triệu chứng cũng khác nhau tùy theo đặc điểm nọc độc của rắn cắn. Ví dụ, nạn nhân bị rắn độc thần kinh cắn có thể bị suy nhược, tê liệt, nhìn đôi hoặc khó nói hoặc nuốt. Ngoài đau và sưng tấy tại chỗ, bệnh nhân bị nhiễm độc toàn thân do một số loài viper (ví dụ như rắn đuôi chuông Bắc Mỹ) có thể mô tả có vị kim loại trong miệng. (Xem "Đánh giá và quản lý vết cắn của Crotalinae (rắn đuôi chuông, rắn nước [cottonmouth] hoặc đầu đồng) ở Hoa Kỳ", phần 'Đánh giá lâm sàng' .)

Khám thực thể  —  Các dấu hiệu thực thể về vết rắn cắn thay đổi đáng kể tùy theo loài và thường tiến triển theo thời gian ( bảng 7 ). Việc kiểm tra thường xuyên, lặp đi lặp lại là rất quan trọng để đảm bảo phát hiện tất cả các dấu hiệu nhiễm độc của rắn và xác định các ảnh hưởng nghiêm trọng tại chỗ hoặc toàn thân. Tất cả các bệnh nhân bị rắn cắn có khả năng nhiễm độc cần được đo thường xuyên các dấu hiệu sinh tồn và, nếu có, theo dõi liên tục nồng độ oxy trong tim-hô hấp và mạch. Đối với nhiều loài, việc giám sát bổ sung nên được thực hiện dựa trên độc tính dự kiến ​​và có thể bao gồm kiểm tra chứng sụp mi và liệt cơ một phần (rắn nhiễm độc thần kinh) hoặc rỉ dịch dai dẳng từ bất kỳ vết thương hoặc nướu nào (bệnh đông máu do nọc độc gây ra). Một biểu đồ cân bằng chất lỏng cũng cần được duy trì.

Vị trí vết thương  -  Bác sĩ lâm sàng nên kiểm tra vị trí vết cắn và vùng xung quanh để biết những điều sau [ 10 ]:

●Sự hiện diện của các dấu răng nanh ( hình 10 ) (ví dụ, một hoặc nhiều vết đâm, hoặc vết trầy xước; dấu răng nanh có thể khó nhìn thấy ở một số loài).

 

●Bằng chứng tại chỗ về tình trạng nhiễm độc bao gồm tấy đỏ, sưng tấy, phồng rộp, bầm máu, rỉ máu dai dẳng hoặc hoại tử mô ( hình 11 , hình 12 và hình 13 ).

 

●Mức độ sưng tấy, bao gồm đo chu vi tại điểm sưng tấy lớn nhất và ranh giới mức độ sưng tấy từ vị trí vết cắn để tham khảo trong quá trình kiểm tra lặp lại.

 

●Sưng hoặc đau các hạch bạch huyết vùng cho thấy nọc độc đã lan rộng.

 

Có sự khác biệt đáng kể về tác dụng cục bộ của nọc rắn. Với một số loài nhất định, chẳng hạn như rắn cạp nong, rắn san hô châu Á, rắn đuôi chuông Nam Mỹ, một số loài rắn hổ mang không khạc, rắn hổ mang chết, mamba, rắn taipan, rắn hổ và rắn nâu, có thể xảy ra hoại tử hoặc đau cục bộ nhẹ. Vì vậy, dấu răng nanh có thể dễ dàng bị bỏ sót. Trong những tình huống không cảm nhận được hoặc quan sát được vết rắn cắn, chẩn đoán có thể được đặt ra nghi vấn cho đến khi tìm thấy vết thương hoặc các tác động toàn thân được công nhận là phổ biến đối với các loài rắn trong khu vực.

Ngược lại, nhiều loài rắn hổ mang (đặc biệt là rắn hổ mang chúa) và rắn lục thường gây ra cơn đau ngay lập tức, sau đó là các tác động hoặc phá hủy mô cục bộ trên diện rộng khiến việc nhận biết vị trí vết thương trở nên dễ dàng.

Các phát hiện mang tính hệ thống  —  Độc tính toàn thân do rắn cắn được chia thành bốn loại chính có thể cùng tồn tại. Các phát hiện về độc tính toàn thân bao gồm ( bảng 7 ) [ 10 ]:

Tim mạch  –  Nhịp tim nhanh và các dấu hiệu sốc, bao gồm hạ huyết áp và/hoặc tưới máu mô kém (ví dụ, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài, trạng thái tinh thần thay đổi và lượng nước tiểu giảm) thường đi kèm với rắn cắn, đặc biệt là do các loài gây ra tác động cục bộ lớn. Các nguyên nhân bao gồm giãn mạch do nọc độc gây ra, ức chế cơ tim trực tiếp và/hoặc giảm thể tích máu do chảy máu hoặc “khoảng cách thứ ba” chất lỏng vào chi bị cắn. Nếu có thể, việc theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm có thể được đảm bảo để hướng dẫn quản lý. (Xem "Vết rắn cắn trên toàn thế giới: Quản lý" và "Vết rắn cắn trên toàn thế giới: Quản lý", phần 'Sốc' .)

Nhiễm độc mô và cơ  –  Đau cơ khi sờ nắn hoặc khi sử dụng cơ, yếu cơ và nước tiểu sẫm màu có thể cho thấy sự hiện diện của tiêu cơ vân. Những phát hiện ban đầu về tiêu cơ vân có thể khó phát hiện và thường cần đo nồng độ creatine kinase huyết thanh và xét nghiệm nước tiểu để xác nhận. (Xem 'Nghiên cứu phụ trợ' bên dưới.)

Mặc dù không phổ biến khi bị rắn cắn, nhưng hội chứng khoang có thể xảy ra nếu xảy ra tình trạng sưng tấy ở chi rõ rệt hoặc nhiễm độc trực tiếp ở khoang cơ. Các phát hiện về hội chứng khoang có thể trùng lặp đáng kể với tác dụng cục bộ và toàn thân của nọc rắn. Khi nghi ngờ, nên thực hiện đo trực tiếp khoang để xác nhận áp lực tăng cao ở mức nguy hiểm, trước khi tiến hành xem xét can thiệp phẫu thuật. (Xem "Vết rắn cắn trên toàn thế giới: Cách xử trí", phần 'Tác động cục bộ' và "Hội chứng khoang cấp tính ở các chi", phần 'Đo áp lực khoang' .)

Các dấu hiệu gợi ý hội chứng khoang cấp tính như sau (xem "Hội chứng khoang cấp tính ở các chi", phần 'Đặc điểm lâm sàng' ):

●Đau khi cơ bị kéo căng thụ động (mặc dù điều này cũng có thể do sự tiêu cơ do nọc độc gây ra).

 

●Đau rát hoặc đau nhức rõ rệt mà không kiểm soát được mặc dù dùng thuốc giảm đau opioid qua đường tiêm truyền (ví dụ morphin ).

 

●Dị cảm và/hoặc giảm cảm giác.

 

●Yếu cơ (mặc dù điều này cũng có thể do nọc độc gây ra hoặc do nhiễm độc thần kinh).

 

●Khoang căng có cảm giác như gỗ khi sờ vào (dấu muộn).

 

●Xanh xao và/hoặc mất mạch (dấu hiệu muộn).

 

Độc tính thần kinh  —  Những phát hiện thường gặp sau khi bị rắn cắn gây độc thần kinh bao gồm [ 3,10,11 ]:

●Sụp mí mắt

●Liệt mắt (một phần hoặc toàn bộ)

●Giãn đồng tử (thường không phản ứng với ánh sáng)

●Sắc mặt kém

●Hạn chế há miệng hoặc thè lưỡi

●Chảy nước dãi

●Yếu chân tay hoặc liệt mềm

●Rối loạn dáng đi

●Phản xạ giảm hoặc mất hẳn

 

Các ảnh hưởng của hệ thần kinh trung ương lên các dây thần kinh sọ (ví dụ như sụp mi, liệt vận nhãn, giãn đồng tử hoặc khó nuốt hoặc nói) thường được quan sát thấy đầu tiên. Tình trạng yếu cơ hoặc suy hô hấp lan rộng hơn có thể xảy ra sau nhiều giờ, mặc dù tình trạng tê liệt có thể phát triển trong vài giờ đầu ở một số trường hợp nặng [ 14 ].

Nạn nhân bị rắn cắn có thể bị nhiễm độc thần kinh cần được theo dõi thường xuyên, nối tiếp để đánh giá đường thở và hơi thở của bệnh nhân, bên cạnh việc đánh giá thường xuyên các dấu hiệu sớm của nhiễm độc thần kinh (ví dụ như sụp mi hoặc liệt vận nhãn một phần). Chứng tím tái, hung hãn và lú lẫn có thể cho thấy tình trạng thiếu oxy nghiêm trọng cần được chú ý ngay lập tức. Các phép đo nối tiếp lực hít vào và thở ra tối đa cũng có thể giúp xác định những bệnh nhân cần thông khí hỗ trợ. (Xem "Kiểm tra sức mạnh cơ hô hấp", phần 'Kỹ thuật' .)

Rối loạn đông máu  –  Nọc độc có thể ảnh hưởng đến hệ thống cầm máu theo nhiều cách khác nhau, bao gồm thuốc đông máu, thuốc chống đông máu, tiêu sợi huyết trực tiếp và kích hoạt chống hoặc hỗ trợ tiểu cầu, nhưng nói chung tất cả đều gây ra rối loạn chức năng đông máu tương tự, thường nhanh chóng. (Xem 'Thành phần và địa điểm hoạt động' ở trên.)

Dấu hiệu chảy máu rõ ràng nên được tìm kiếm sau khi bị rắn cắn. Chảy máu nướu ở mức độ nhẹ, chảy máu từ vị trí kim đâm và chảy máu cam là phổ biến. Nôn ra máu và đại tiện ra máu cũng có thể xuất hiện. Dấu hiệu xuất huyết vào các cơ quan nội tạng cũng có thể xảy ra. Ví dụ, đột quỵ chủ yếu do xuất huyết nội sọ biến chứng do rắn cắn Bothrops spp chiếm 2,6% trường hợp trong một loạt trường hợp ở Ecuador [ 15 ] và là một biến chứng được công nhận rộng rãi sau khi bị rắn cắn ở Úc và Nam Mỹ [ 16,17 ].

Một số loài (ví dụ, Martinique viper [ Bothrops lanceolatus ]) chủ yếu gây huyết khối, bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi và nhồi máu não, hơn là các vấn đề xuất huyết [ 14 ].

 

Diễn biến tự nhiên của rối loạn đông máu do rắn cắn rất khác nhau, tùy thuộc vào loài và cơ chế nọc độc liên quan. Ở một số loài (ví dụ: rắn hổ Úc [ Notechis scutatus ]), rối loạn đông máu phát triển rất nhanh nhưng tự hồi phục khoảng 12 đến 15 giờ sau khi bị cắn, thậm chí không có chất kháng nọc độc. Ở các loài khác (ví dụ, rắn hổ lục Malayan [ Calloselasma rhodostoma ]), rối loạn đông máu có thể tiếp tục đến hai tuần, trừ khi được điều trị bằng thuốc kháng nọc độc. Sự kết hợp của nọc độc gây rối loạn đông máu cộng với xuất huyết có thể gây ra hậu quả nhanh chóng và nghiêm trọng như đã thấy ở những nạn nhân bị rắn lục vảy cưa ( Echis spp) cắn.

 

Nghiên cứu phụ trợ  —  Xét nghiệm chẩn đoán dựa trên các phát hiện lâm sàng và nhắm tới phổ độc tính dự kiến ​​do rắn cắn trong khu vực cụ thể. Giống như kết quả khám thực thể, cần thực hiện các phép đo nối tiếp để xác định các dấu hiệu tiến triển của độc tính toàn thân và đánh giá đáp ứng với điều trị.

Các nghiên cứu phụ trợ có thể hữu ích bao gồm những điều sau đây ( bảng 7 ):

Rối loạn đông máu  –  Các thông số đông máu nên được đo như sau:

●Công thức máu toàn phần với tiểu cầu

●Thời gian protrombin (PT)/ Tỷ lệ bình thường hóa quốc tế (INR) và thời gian Thromboplastin từng phần được kích hoạt (aPTT)

●Fibrinogen (chỉ đo fibrinogen trực tiếp là đáng tin cậy; fibrinogen dẫn xuất không đáng tin cậy trong vết rắn cắn)

●Sản phẩm thoái hóa Fibrin (ogen) hoặc D-dimer

 

Xét nghiệm đông máu toàn phần trong 20 phút (20WBCT) cũng được coi là xét nghiệm sàng lọc tại giường hữu ích khi không có xét nghiệm đông máu chính thức hơn; Việc máu không đông lại trong ống thủy tinh sạch sau 20 phút được coi là bằng chứng của tình trạng giảm fibrinogen máu nghiêm trọng [ 18 ].

Tuy nhiên, trong một loạt 140 bệnh nhân bị nọc rắn lục Russell, độ nhạy của 20WBCT đối với tỷ lệ bình thường hóa quốc tế >1,5 chỉ là 40%, bất kể mức độ nghiêm trọng của rối loạn đông máu và việc sử dụng 20WBCT có liên quan đến sự chậm trễ trong quá trình đông máu. quản lý thuốc kháng nọc độc [ 19 ]. Mặt khác, 20WBCT có độ đặc hiệu 100% trong nghiên cứu này. Do đó, 20WBCT dương tính là chỉ định hợp lý cho việc sử dụng thuốc kháng nọc độc, nhưng 20WBCT âm không có nghĩa là nên từ chối dùng thuốc kháng nọc độc, đặc biệt nếu có các dấu hiệu lâm sàng khác về rối loạn đông máu (ví dụ, máu rỉ ra ở vị trí đâm kim, chảy máu nướu răng hoặc chảy máu cam) . Hơn nữa, nếu có sẵn các xét nghiệm đông máu chính thức hơn, chúng nên được ưu tiên sử dụng hơn 20WBCT.

Các xét nghiệm đông máu tại điểm chăm sóc (POC) cũng có thể cho kết quả sai trong một số dạng rối loạn đông máu do rắn cắn và nói chung không nên dựa vào đó để đưa ra quyết định liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng nọc độc. Ví dụ: trong một nghiên cứu quan sát trên 15 bệnh nhân người Úc bị rắn cắn so sánh POC INR với các nghiên cứu đông máu thông thường, việc đo INR bằng thiết bị POC đã cho kết quả âm tính giả ở ba trong số bảy bệnh nhân mắc chứng rối loạn đông máu do nọc độc và một bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu. rối loạn đông máu gây ra và kết quả dương tính giả ở một trong bảy bệnh nhân không có rối loạn đông máu [ 20 ].

Tiêu cơ vân  –  Các nghiên cứu hữu ích trong việc xác định tiêu cơ vân bao gồm:

●Que thử nước tiểu nhanh để lấy máu

●Nước tiểu tìm myoglobin

●Phân tích nước tiểu bằng kính hiển vi

●creatine kinase huyết thanh

●Điện giải trong huyết thanh, canxi, phốt phát, axit uric, nitơ urê máu và creatinine

●Điện tâm đồ 12 chuyển đạo

 

Sự tiêu cơ do nọc độc gây ra làm tăng mạnh nồng độ CK và myoglobin niệu ( hình 14 ) là dấu hiệu của ngộ độc toàn thân. Hơn nữa, tổn thương thận thứ phát, mặc dù không phổ biến, vẫn là nguy cơ ở những bệnh nhân này. Suy nhược cơ khi liên quan đến suy thận có thể làm tăng kali huyết thanh rõ rệt và nhanh chóng dẫn đến rối loạn nhịp tim. Các sản phẩm phụ của sự suy nhược cơ cũng có thể gây tổn thương thận cấp tính dẫn đến tăng nitơ urê trong máu và creatinine huyết thanh, tăng kali máu, tăng phosphat máu, tăng axit uric máu và hạ canxi máu. (Xem "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tiêu cơ vân", phần 'Biểu hiện lâm sàng' và "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tiêu cơ vân", phần 'Kết quả xét nghiệm' .)

Độc tính thần kinh  –  Ở những vùng mà rắn cắn gây độc thần kinh cũng có thể gây nhiễm độc cơ hoặc rối loạn đông máu, cần tiến hành các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm như mô tả trước đây. Bệnh nhân bị nhiễm độc thần kinh sau khi bị rắn cắn cũng thường xuyên có biểu hiện suy hô hấp bao gồm:

●Ứ đọng carbon dioxide với nhiễm toan hô hấp trên khí máu tĩnh mạch hoặc động mạch

●Lực hít vào và thở ra tối đa dưới mức bình thường theo tuổi và giới tính ( bảng 8 )

●Giảm độ bão hòa oxy trong mạch (phát hiện muộn)

 

Thử nghiệm thuốc kháng cholinesterase (neostigmine hoặc edrophonium)  –  Các bác sĩ lâm sàng có ít kinh nghiệm sử dụng thuốc kháng cholinesterase để điều trị rắn cắn gây độc thần kinh nên tham khảo ý kiến ​​của trung tâm kiểm soát chất độc hoặc bác sĩ có kinh nghiệm về điều trị rắn cắn bằng thuốc kháng cholinesterase, nếu có thể. (Xem 'Tài nguyên bổ sung' bên dưới.)

Dựa trên các thử nghiệm nhỏ, nghiên cứu quan sát và báo cáo trường hợp, việc sử dụng thuốc kháng cholinesterase (ví dụ, edrophonium [Tensilon] hoặc neostigmine ) có thể xác định liệu tình trạng tê liệt là do rắn có tác dụng nọc độc hoàn toàn hay chủ yếu sau khớp thần kinh (ví dụ: rắn hổ mang, một số loài rắn san hô). ). Ngoài ra, một số loài rắn ở Úc, chẳng hạn như rắn tử thần, rắn nâu và rắn đầu đồng, mặc dù sở hữu chất độc thần kinh trước khớp thần kinh, nhưng trong một số trường hợp có thể biểu hiện chủ yếu là liệt sau khớp thần kinh [ 21-30 ]. Khi kết hợp với sự cải thiện đáng kể, thuốc kháng cholinesterase cũng có thể cung cấp phương pháp điều trị cho tình trạng tê liệt khi việc sử dụng chất chống nọc độc bị trì hoãn hoặc chất chống nọc độc không được cung cấp hoặc không có sẵn. Do đó, lợi ích của việc sử dụng thuốc kháng cholinesterase phụ thuộc vào kiến ​​thức về các loài rắn thường gặp trong khu vực, mức độ nghiêm trọng của nọc độc và tình trạng tê liệt cũng như khả năng điều trị hỗ trợ. Nó không phải là không có rủi ro và cần được thực hiện dưới sự giám sát y tế thích hợp. (Xem "Vết rắn cắn trên toàn thế giới: Quản lý", phần 'Thuốc kháng cholinesterase' .)

Tuy nhiên, đối với những con rắn có độc tính thần kinh tiền synap chiếm ưu thế, liệu pháp kháng cholinesterase khó có thể mang lại lợi ích. Vì vậy, đối với những loài rắn này, việc sử dụng edrophonium (Tensilon) hoặc neostigmine không nên thường xuyên mà phải đánh giá cẩn thận theo từng trường hợp, tốt nhất là sau khi tham khảo ý kiến ​​chuyên gia. Rắn thuộc loại này bao gồm một số loài rắn Úc (ví dụ: rắn hổ, rắn vảy thô, taipans) và rắn cạp nong châu Á.

Trước khi thử sử dụng edrophonium (Tensilon) hoặc neostigmine , nên rút atropine tiêm tĩnh mạch 0,6 mg (0,02 mg/kg ở trẻ em, tối đa 0,6 mg) hoặc glycopyrrolate và thiết lập đường truyền tĩnh mạch. Edrophonium (Tensilon) hoặc neostigmine chống chỉ định tương đối ở những bệnh nhân mắc bệnh hen suyễn, bệnh tim hoặc tuổi cao. Tuy nhiên, nếu không có sẵn chất kháng nọc độc, nguy cơ do nhiễm độc có thể lớn hơn nguy cơ sử dụng thuốc kháng cholinesterase ở những bệnh nhân này.

●Liều lượng – Liều lượng thay đổi theo độ tuổi và theo tác nhân được sử dụng như sau:

 

•Edrophonium – Có sẵn atropine 0,6 mg (0,02 mg/kg ở trẻ em lên tới 0,6 mg) hoặc glycopyrrolate và có sẵn ngay trong trường hợp có triệu chứng cholinergic quá mức. Ở người lớn, cho edrophonium với liều tiêm tĩnh mạch ban đầu là 2 mg trong 15 đến 30 giây. Sau đó, sau 45 giây, cho 8 mg nếu không có phản ứng.

 

Ở trẻ em, cho edrophonium với liều tiêm tĩnh mạch ban đầu là 0,04 mg/kg trong một phút, sau đó là 0,16 mg/kg nếu không đáp ứng với tổng liều tối đa là 5 mg đối với trẻ <34 kg hoặc 10 mg đối với trẻ >34 kg. . Quan sát sự cải thiện tình trạng sụp mi, nhìn lên trên và suy hô hấp trong vòng 10 đến 20 phút.

 

•Neostigmine – Cho atropine 0,6 mg (0,02 mg/kg ở trẻ em lên tới 0,6 mg) hoặc glycopyrrolate (0,2 mg mỗi liều neostigmine 1 mg) ngay trước khi dùng neostigmine. Ở người lớn, dùng neostigmine tiêm tĩnh mạch liều duy nhất 0,02 mg/kg (0,025 đến 0,04 mg/kg ở trẻ em). Quan sát sự cải thiện tình trạng sụp mi, nhìn lên trên và suy hô hấp trong vòng 30 đến 60 phút.

 

Việc sử dụng edrophonium (Tensilon) hoặc neostigmine để chẩn đoán bệnh nhược cơ sẽ được thảo luận riêng. (Xem phần "Chẩn đoán bệnh nhược cơ", phần 'Xét nghiệm Edrophonium' .)

Sốc  –  Các loại nọc độc thường xuyên gây sốc cũng gây nhiễm độc cơ và rối loạn đông máu. Vì vậy, các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm được đề xuất bao gồm thử nghiệm được mô tả ở trên. Nồng độ lactate trong máu cũng có thể hữu ích trong việc xác định sự hiện diện của sốc sớm và cung cấp bằng chứng về sự cải thiện khi điều trị. (Xem “Sốc nhiễm trùng ở trẻ em: Nhận biết nhanh và hồi sức ban đầu (giờ đầu tiên)”, phần 'Phương pháp tiếp cận' .)

Nhận dạng nọc độc  -  Ở Úc và New Guinea, gạc, lý tưởng nhất là từ vết cắn rõ ràng và chưa được rửa sạch, hoặc nước tiểu có thể được phát hiện nọc rắn bằng cách sử dụng xét nghiệm hấp thụ miễn dịch có bán trên thị trường [ 10,31 ]. Kết quả cần được giải thích dựa trên bối cảnh lâm sàng. Kết quả dương tính xác nhận vết rắn cắn và xác định loại thuốc kháng nọc độc thích hợp nhất để sử dụng nhưng bản thân nó không phải là chỉ định cho việc sử dụng thuốc kháng nọc độc ở những bệnh nhân không có triệu chứng. Xét nghiệm phụ thuộc nhiều vào mẫu vật và cách lấy mẫu và có thể có độ nhạy thấp. Vì vậy, xét nghiệm âm tính không loại trừ khả năng bị rắn cắn.

Ở những bệnh nhân được tiêm nọc độc toàn thân, nơi chỉ định dùng chất kháng nọc độc, nên so sánh kết quả phát hiện nọc độc với loại miễn dịch nọc độc được xác định bằng thuật toán chẩn đoán cho rắn Úc; nếu hai lộ trình đưa ra câu trả lời tương tự nhau thì có thể sử dụng một loại thuốc kháng nọc độc cụ thể thích hợp một cách tự tin, nhưng nếu mỗi lộ trình đưa ra một câu trả lời khác nhau thì nên tìm lời khuyên chuyên môn từ nhà độc tố học lâm sàng, hoặc nếu điều đó kéo theo sự chậm trễ không thể chấp nhận được trong điều trị, thì nên tìm lời khuyên từ chuyên gia. nên sử dụng thuốc chống nọc độc.

Khi thực hiện kiểm tra, hãy đọc kỹ hướng dẫn của nhà sản xuất. Mô tả về quy trình kiểm tra có sẵn tại www.toxinology.com/generic_static_files/cslavh_svdk.html . Mặc dù nhà sản xuất cung cấp hướng dẫn xét nghiệm máu nhưng kết quả thường không đáng tin cậy và bất cứ khi nào có thể, nên sử dụng gạc từ vết cắn hoặc nước tiểu [ 31 ]. Kỹ thuật xét nghiệm máu khác với những gì được khuyến nghị đối với nước tiểu hoặc gạc từ vết cắn.

CHẨN ĐOÁN  —  Ở một số bệnh nhân, chẩn đoán rắn cắn rất đơn giản vì vết cắn được cảm nhận ngay lập tức và nhìn thấy rắn, nhưng thường không có bằng chứng đáng tin cậy về con rắn và ít nhất đối với một số loài rắn, hành động cắn có thể gây ra những ảnh hưởng nhỏ đối với con người. nạn nhân và có thể không được chú ý. Tuy nhiên, tùy thuộc vào khu vực, rắn cắn nên được chẩn đoán phân biệt với tình trạng khởi phát đột ngột như liệt, rối loạn đông máu, tiêu cơ, suy thận, trụy tim mạch và đặc biệt ở trẻ em là co giật, ngất hoặc trụy tim mạch.

Tác động của nọc rắn có thể được chia thành các hội chứng riêng biệt, có thể khác nhau về mức độ nghiêm trọng tùy thuộc vào loài rắn ( bảng 7 và bảng 1 và bảng 2 và bảng 3 và bảng 4 và bảng 5 và bảng 6 ) [ 32 ]. Việc đánh giá bệnh nhân nên tính đến từng hội chứng. Đặc biệt, sự hiện diện của rối loạn đông máu đôi khi có thể hữu ích trong chẩn đoán lâm sàng vết rắn cắn. Ví dụ, ở Papua New Guinea, nọc độc của chất độc gây tử vong hiếm khi gây ra rối loạn đông máu đáng kể, trái ngược với vết rắn taipan cắn. Ở một số vùng, chẳng hạn như Sri Lanka và Úc, có các thuật toán chẩn đoán có thể hỗ trợ xác định loại rắn có khả năng nhất ở bệnh nhân dựa trên các phát hiện cục bộ và toàn thân ( thuật toán 1 và thuật toán 2A-B ).

Ngộ độc nghiêm trọng được gợi ý bởi một hoặc nhiều phát hiện sau [ 3,10,11 ]:

●Xác nhận vết cắn từ một con rắn nguy hiểm (ảnh kỹ thuật số hoặc mẫu rắn đã được xác minh)

●Sưng tiến triển nhanh chóng từ vị trí vết cắn

●Phát triển nhanh chóng các vết phồng rộp hoặc bầm tím cục bộ

●Máu chảy liên tục từ vết cắn và các vết thương khác (bao gồm cả vết thương tĩnh mạch), gợi ý rối loạn đông máu

●Các hạch bạch huyết sưng to, đau đớn chảy ra vùng vết cắn

●Các triệu chứng của ngộ độc toàn thân, chẳng hạn như:

 

•Buồn nôn, nôn, đau bụng hoặc tiêu chảy (nhưng hãy thận trọng vì những điều này có thể là kết quả của phản ứng lo lắng)

 

•Đau đầu dữ dội

 

•hôn mê

 

•Yếu cơ được biểu hiện bằng sụp mí mắt hoặc mí mắt "nặng", liệt vận nhãn, khó nói, nuốt, chảy nước dãi, yếu chân tay hoặc khó thở

 

•Sự mê hoặc cơ bắp (đặc biệt là đối với vết cắn của mamba)

 

•Chảy máu cam, chảy máu nướu răng, nôn ra máu, đại tiện ra máu hoặc tiểu máu

 

•Đột ngột sụp đổ vì sốc

 

•Co giật

 

•Nước tiểu màu nâu hoặc đen cho thấy tiểu máu hoặc tiểu myoglobin

 

CHẨN ĐOÁN KHÁC BIỆT  —  Ở nhiều bệnh nhân, chẩn đoán rắn cắn rõ ràng dựa trên các dấu hiệu lâm sàng. Tuy nhiên, suy sụp đột ngột, co giật, ngất, rối loạn đông máu/chảy máu không giải thích được, phát triển tình trạng liệt mềm xuống, tiêu cơ vân hoặc suy thận sẽ làm tăng khả năng bị rắn cắn trong phạm vi rộng hơn của các chẩn đoán phân biệt. Ngoài ra, một bệnh nhân cho biết họ đã bị rắn cắn có thể có các đặc điểm lâm sàng có thể có các nguyên nhân khác có thể trở nên rõ ràng khi xem xét bệnh sử chi tiết.

Chẩn đoán phân biệt khác nhau tùy theo các đặc điểm lâm sàng chính mà nạn nhân bị rắn cắn có thể phát triển như sau:

●Tê liệt – Các trường hợp nhiễm độc ngoài rắn cắn có thể gây liệt mềm bao gồm nhiễm độc do bọ ve gây tê liệt, ngộ độc động vật có vỏ gây tê liệt, ngộ độc nicotin (uống hoặc tiếp xúc qua da), ngộ độc hoặc hiếm khi bị nhiễm độc bởi bạch tuộc vòng xanh hoặc ốc nón. Hội chứng Guillain-Barré cũng là một dạng liệt mắc phải cần được cân nhắc. Các đặc điểm khác biệt bao gồm:

 

•Vết cắn của rắn độc thần kinh (ví dụ, hầu hết các loài rắn elapid nguy hiểm ở Úc, rắn san hô, rắn cạp nong, nhiều rắn hổ mang ( hình 1 ), rắn hổ mang chúa, nhiều loài rắn biển, rắn chuông chọn lọc (đặc biệt là các loài châu Mỹ Latinh), các chủng viper phương Tây của Russell, một số viper châu Âu loài) có liên quan đến tình trạng tê liệt giảm dần trong khi tình trạng tê liệt do bọ ve hoặc tê liệt do Guillain-Barré gây ra thường có xu hướng tăng dần. (Xem phần “Liệt ve”, phần “Đặc điểm lâm sàng” và “Hội chứng Guillain-Barré ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” .)

 

•Tiền sử ăn uống bao gồm ăn động vật có vỏ (đặc biệt là nhuyễn thể hai mảnh vỏ được thu hoạch phi thương mại) hoặc thực phẩm đóng hộp tại nhà giúp xác định tương ứng ngộ độc do động vật có vỏ gây liệt hoặc ngộ độc thực phẩm. (Xem "Ngộ độc ngộ độc", phần 'Ngộ độc do thực phẩm' và "Tổng quan về ngộ độc động vật có vỏ và cá nóc", phần 'Ngộ độc động vật có vỏ gây tê liệt' .)

 

•Các triệu chứng muscarinic thứ phát (ví dụ như tiết nước bọt, chảy nước mắt, nôn mửa, tiêu chảy, thở khò khè, toát mồ hôi, đồng tử nhỏ) và các dấu hiệu nicotinic nguyên phát (ví dụ như nhịp tim nhanh, tăng huyết áp và co giật) gợi ý ngộ độc nicotine. (Xem "Ăn thực vật có khả năng gây độc ở trẻ em: Biểu hiện và đánh giá lâm sàng", phần 'Ngộ độc nicotinic' .)

 

•Bạch tuộc vòng xanh ( Hapalochlaena maculosa ) được tìm thấy ở vùng nước biển ở Papua New Guinea và Úc và ốc nón chủ yếu nằm ở các vùng ấm áp của Ấn Độ Dương và Thái Bình Dương. Sự nhiễm độc xảy ra khi những động vật bất thường này bị xử lý.

 

Cách tiếp cận tình trạng yếu cơ do bệnh lý khác gây ra được mô tả riêng. (Xem phần “Tiếp cận bệnh nhân yếu cơ” và “Nguyên nhân và đánh giá trẻ bị yếu cơ” và “Đánh giá người lớn bị yếu cơ cấp tính tại khoa cấp cứu” .)

 

●Tiêu cơ vân – Tiêu cơ vân có thể do các tình trạng bệnh khác gây ra. Các nguyên nhân gây tiêu cơ vân có thể được chia thành ba loại: chấn thương hoặc chèn ép cơ (ví dụ, hội chứng đè nén hoặc bất động kéo dài), gắng sức không do chấn thương (ví dụ: tập thể dục mạnh, tăng thân nhiệt hoặc bệnh cơ chuyển hóa) và không do chấn thương (ví dụ, thuốc hoặc chất độc). , chẳng hạn như nọc rắn, nhiễm trùng hoặc rối loạn điện giải). Trong hầu hết các trường hợp, tiêu cơ vân do rắn cắn có liên quan đến đau và sưng cục bộ và do đó dễ dàng phân biệt với các nguyên nhân khác. Nguyên nhân gây tiêu cơ vân và chẩn đoán của nó sẽ được thảo luận chi tiết một cách riêng biệt. (Xem phần “Nguyên nhân gây tiêu cơ vân” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tiêu cơ vân” .)

 

●Rối loạn đông máu – Rối loạn đông máu tiêu hao kèm theo chảy máu là đặc điểm phổ biến khi bị nhiều loài rắn cắn và do tác dụng của nọc rắn trên nhiều con đường, được đặc trưng bởi sự kéo dài của cả protrombin (PT) và thời gian tromplastin từng phần được kích hoạt (aPTT) liên quan đến giảm fibrinogen. Bệnh đông máu tiêu hao nguyên phát như vậy thường không phải là đặc điểm của các loại nọc độc khác, ngoại trừ sâu bướm Lonomia ở Nam Mỹ , việc tiếp xúc với da có thể gây ra bệnh đông máu nghiêm trọng và có khả năng gây tử vong tương tự như rắn cắn. Một số loại nọc độc khác có thể gây ra bệnh toàn thân nghiêm trọng, như tan máu nội mạch, suy đa cơ quan và DIC thứ phát, theo một số cách tương tự như nhiễm trùng huyết, nhưng khác với bệnh đông máu nguyên phát do một số loài rắn gây ra.

 

Nhiễm trùng huyết, đa chấn thương, biến chứng sản khoa hoặc bệnh ác tính có thể biểu hiện các đặc điểm huyết học tương tự như khi bị rắn cắn nhưng dễ dàng phân biệt bằng các dấu hiệu lâm sàng (ví dụ: sốt và dấu hiệu nhiễm trùng [ví dụ: viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu và/hoặc xuất huyết ] ] ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết, có bằng chứng đa chấn thương, hoặc bệnh ác tính đã biết hoặc nghi ngờ). (Xem “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị đông máu nội mạch lan tỏa ở người lớn” .)

 

Chảy máu cũng có thể do nhiều tình trạng bệnh khác gây ra, bao gồm các bất thường di truyền của hệ thống cầm máu (chẳng hạn như bệnh máu khó đông hoặc bệnh Von Willebrand). Đáng lưu ý, các biến thể nhẹ của những bất thường bẩm sinh như vậy là nguyên nhân cơ bản quan trọng gây ra những thay đổi nhỏ nhưng không giải thích được trong xét nghiệm đông máu ở bệnh nhân bị rắn cắn mà không có bằng chứng nào về việc bị nhiễm độc đáng kể. Trong nhiều trường hợp, bệnh sử và khám thực thể cẩn thận cũng như xét nghiệm nghiêm ngặt hơn trong phòng thí nghiệm có thể xác định được nguyên nhân cơ bản. (Xem “Tiếp cận trẻ em có triệu chứng chảy máu” và “Tiếp cận bệnh nhân người lớn có tạng chảy máu” .)

 

CÁC NGUỒN LỰC BỔ SUNG  —  Các nguồn cung cấp thông tin về các khu vực hoặc loài rắn cụ thể bao gồm:

●Tổ chức Y tế Thế giới cung cấp cơ sở dữ liệu và thư viện hình ảnh để hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng xác định các loài rắn độc quan trọng nhất theo quốc gia hoặc khu vực và tìm kiếm các sản phẩm chống nọc độc. Có sẵn tại cơ sở dữ liệu về rắn và thuốc chống nọc độc của WHO .

 

●Rắn cắn Châu Phi – Hướng dẫn phòng ngừa và quản lý lâm sàng rắn cắn ở Châu Phi. Văn phòng khu vực Châu Phi của Tổ chức Y tế Thế giới, Brazzaville, Mauritius, 2010. Có tại hướng dẫn về rắn cắn ở Châu Phi của WHO .

 

●Rắn cắn Đông Nam Á – Warrell DA. Hướng dẫn xử trí khi bị rắn cắn. Văn phòng khu vực Đông Nam Á của Tổ chức Y tế Thế giới, Ấn Độ, 2010. Có tại Hướng dẫn về rắn cắn ở Đông Nam Á của WHO .

 

●Rắn cắn Úc – Hướng dẫn quản lý vết rắn cắn và nhện cắn của White J. Nam Úc, Bộ Y tế, Adelaide 2006. Có sẵn tại hướng dẫn quản lý rắn và nhện cắn ở Nam Úc

 

●Cơ sở dữ liệu rộng rãi về sự phân bố của các loài rắn, biểu hiện lâm sàng và cách điều trị nọc độc do Đại học Adelaide, Australia cung cấp. Có sẵn tại www.toxinology.com

 

●Danh mục toàn cầu về các trung tâm thông tin về chất độc ( www.who.int/gho/phe/chemical_safety/poisons_centres/en/index.html )

 

BẢN TÓM TẮT

●Rắn cắn gây ra tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể trên toàn thế giới. Khoảng 600 loài rắn độc khác nhau đã được mô tả. Danh sách đầy đủ các loài rắn độc theo khu vực địa lý và phân bố địa lý ước tính cho từng loài có thể được lấy tại cơ sở dữ liệu về nọc rắn của WHO hoặc Tìm kiếm về rắn độc tố . Một số loài rắn quan trọng về mặt y tế theo khu vực được cung cấp trong các bảng dành cho Châu Phi ( bảng 1 ), Châu Á ( bảng 2 ), Trung và Nam Mỹ ( bảng 3 ), Úc và Quần đảo Thái Bình Dương ( bảng 4 ), Châu Âu ( bảng 5 ), và Trung Đông ( bảng 6 ). (Xem phần 'Dịch tễ học' ở trên và 'Sự phân bố và đặc điểm địa lý' ở trên và 'Các tài nguyên bổ sung' ở trên.)

 

●Các thành phần được xác định và vị trí tác dụng sinh lý của nọc rắn xác định các đặc điểm lâm sàng thường thấy sau khi bị rắn cắn. Xét nghiệm chẩn đoán dựa trên các phát hiện lâm sàng và hướng tới phổ độc tính dự kiến ​​do rắn cắn trong khu vực cụ thể ( bảng 7 ). (Xem 'Thành phần và vị trí tác dụng' ở trên và 'Biểu hiện lâm sàng' ở trên.)

 

●Các dấu hiệu lâm sàng về vết rắn cắn thay đổi đáng kể tùy theo loài và thường tiến triển theo thời gian ( bảng 7 ). Việc kiểm tra thường xuyên, lặp đi lặp lại là rất quan trọng để đảm bảo phát hiện tất cả các dấu hiệu nhiễm độc của rắn và xác định các ảnh hưởng nghiêm trọng tại chỗ hoặc toàn thân. Tất cả các bệnh nhân bị rắn cắn có khả năng nhiễm độc cần được đo thường xuyên các dấu hiệu sinh tồn và, nếu có, theo dõi liên tục nồng độ oxy trong tim-hô hấp và mạch. Đối với nhiều loài, việc theo dõi bổ sung có thể bao gồm kiểm tra tình trạng sụp mi, liệt cơ một phần mắt hoặc rỉ dịch dai dẳng từ bất kỳ vết thương hoặc nướu nào. Một biểu đồ cân bằng chất lỏng cũng cần được duy trì. (Xem 'Khám sức khỏe' ở trên.)

 

●Khi đánh giá rối loạn đông máu ở nạn nhân bị rắn cắn, các nghiên cứu đông máu truyền thống (tức là các sản phẩm thoái hóa fibrin hoặc D-dimer, công thức máu toàn phần, thời gian protrombin, thời gian Thromboplastin từng phần hoạt hóa và tỷ lệ bình thường hóa quốc tế) được ưu tiên hơn xét nghiệm đông máu toàn phần bất cứ khi nào có thể. Không nên sử dụng các xét nghiệm đông máu tại điểm chăm sóc . (Xem 'Bệnh rối loạn đông máu' ở trên.)

 

●Sử dụng thuốc kháng cholinesterase (ví dụ, edrophonium hoặc neostigmine ) như một phần của xét nghiệm Tensilon có thể xác định liệu tình trạng tê liệt là do rắn có tác dụng nọc độc hoàn toàn hay chủ yếu sau khớp thần kinh. Khi kết hợp với sự cải thiện đáng kể, thuốc kháng cholinesterase cũng có thể cung cấp phương pháp điều trị cho tình trạng tê liệt khi việc sử dụng chất chống nọc độc bị trì hoãn hoặc chất chống nọc độc không được cung cấp hoặc không có sẵn. Các biện pháp phòng ngừa và liều lượng thuốc kháng cholinesterase cho xét nghiệm edrophonium (Tensilon) hoặc neostigmine được cung cấp. (Xem 'Thử nghiệm anticholinesterase (neostigmine hoặc edrophonium)' ở trên và "Vết rắn cắn trên toàn thế giới: Quản lý", phần 'Anticholinesterase' .)

 

●Ở Úc và New Guinea, mẫu gạc từ vết cắn rõ ràng và chưa được rửa sạch, hoặc mẫu nước tiểu có thể giúp phát hiện nọc độc của rắn bằng cách sử dụng xét nghiệm hấp thụ miễn dịch có bán trên thị trường. Kết quả cần được giải thích dựa trên bối cảnh lâm sàng. (Xem 'Nhận dạng nọc độc' ở trên.)

 

●Ở một số bệnh nhân, chẩn đoán rắn cắn rất đơn giản dựa trên cơ sở lâm sàng vì vết cắn được cảm nhận ngay lập tức và nhìn thấy rắn. Tuy nhiên, thường không có bằng chứng đáng tin cậy về con rắn và ít nhất đối với một số loài rắn, hành động cắn có thể gây ra những ảnh hưởng nhỏ cho nạn nhân và có thể không được chú ý. Vì vậy, tùy thuộc vào khu vực, rắn cắn nên được chẩn đoán phân biệt với tình trạng khởi phát đột ngột như liệt, rối loạn đông máu, tiêu cơ, suy thận, suy sụp và đặc biệt ở trẻ em là co giật, ngất hoặc trụy tim mạch. (Xem 'Chẩn đoán' ở trên.)

 

●Ở một số khu vực, chẳng hạn như Sri Lanka và Úc, có các thuật toán chẩn đoán có thể hỗ trợ xác định loại rắn có khả năng nhất dựa trên các phát hiện cục bộ và hệ thống ( thuật toán 1 và thuật toán 2A-B ). (Xem 'Chẩn đoán' ở trên.)

 

●Ngộ độc nghiêm trọng được gợi ý bằng việc xác nhận vết cắn của một con rắn nguy hiểm (ảnh kỹ thuật số hoặc mẫu rắn đã được xác minh), các tác động tại chỗ tiến triển nhanh chóng (sưng, phồng rộp hoặc bầm tím), các dấu hiệu rối loạn đông máu (chảy máu từ vị trí vết cắn, vị trí cắt tĩnh mạch, hoặc nướu răng), và các dấu hiệu khác về ngộ độc toàn thân bao gồm hôn mê, buồn nôn, nôn, nhức đầu, chảy máu cam, suy nhược, suy sụp đột ngột, co giật hoặc có bằng chứng tiêu cơ vân. (Xem 'Chẩn đoán' ở trên.)

 

●Việc quản lý rắn độc cắn được quy định riêng. (Xem "Vết rắn cắn trên toàn thế giới: Quản lý" và "Đánh giá và quản lý vết cắn của Crotalinae (rắn đuôi chuông, rắn nước [cottonmouth] hoặc đầu đồng) ở Hoa Kỳ" và "Đánh giá và quản lý vết cắn của rắn san hô" .)