GIỚI THIỆU  —  Hàng năm, đuối nước gây ra ít nhất 500.000 ca tử vong trên toàn thế giới, trong đó có khoảng 4000 trường hợp tử vong ở Hoa Kỳ [ 1,2 ]. Số liệu thống kê về đuối nước không tử vong khó thu thập hơn, nhưng các trường hợp đuối nước không tử vong có thể xảy ra thường xuyên gấp vài trăm lần số ca tử vong do đuối nước được báo cáo [ 3,4 ].

Đuối nước và cách quản lý nó được xem xét ở đây. Việc quản lý các biến chứng cụ thể của đuối nước không gây tử vong (ví dụ hạ thân nhiệt, hội chứng suy hô hấp cấp tính và nhịp tim chậm), các biến chứng của lặn biển và quản lý chung về chấn thương sẽ được thảo luận riêng. (Xem phần “Hạ thân nhiệt do tai nạn ở người lớn” và “Hạ thân nhiệt ở trẻ em: Quản lý” và “Biến chứng khi lặn BÌNH KHÍ” và “Hội chứng suy hô hấp cấp tính: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán ở người lớn” và “Xử trí ban đầu chấn thương ở người lớn” và “Xử lý chấn thương : Tiếp cận đứa trẻ không ổn định" .)

Thuật ngữ  —  Nhiều định nghĩa về đuối nước, đuối nước không tử vong và thương tích do đuối nước đã được đề xuất trong tài liệu y khoa, tạo ra sự nhầm lẫn và nhấn mạnh sự cần thiết phải có một cách tiếp cận nhất quán hơn để báo cáo và nghiên cứu những sự cố này [ 1 ]. Đuối nước không gây tử vong nói chung được định nghĩa là khả năng sống sót, ít nhất là tạm thời, sau khi bị ngạt thở do ngâm trong môi trường lỏng [ 5 ]. Hầu hết các tác giả coi tình trạng mất ý thức khi chìm dưới nước là tiêu chuẩn của hội chứng.

Tuy nhiên, một số tác giả lập luận rằng vì các biến chứng về phổi có thể xảy ra sau khi hít nước mà không gây bất tỉnh nên đuối nước không tử vong nên được định nghĩa là khả năng sống sót, ít nhất là tạm thời, sau khi hút chất lỏng vào phổi ("đuối nước ướt không tử vong") hoặc sau khi một giai đoạn ngạt thở thứ phát do co thắt thanh quản ("đuối nước khô không tử vong") [ 6 ].

Trong hướng dẫn hồi sức năm 2010, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến nghị sử dụng các định nghĩa và phương pháp báo cáo dữ liệu của Utstein về đuối nước và các sự kiện liên quan để cải thiện tính nhất quán trong báo cáo và nghiên cứu [ 7-9 ]. Theo hướng dẫn của Utstein, đuối nước đề cập đến: "một quá trình dẫn đến suy hô hấp nguyên phát do bị ngâm hoặc ngâm trong môi trường lỏng" [ 7 ]. Hướng dẫn của Utstein gợi ý thêm rằng không nên sử dụng các thuật ngữ mơ hồ hoặc khó hiểu như "cận đuối nước", "đuối nước thứ cấp" và "chết đuối ướt". Các bản sửa đổi của hướng dẫn Utstein nêu bật dữ liệu cốt lõi để đưa vào các nghiên cứu về hồi sức đuối nước đã được phát hành vào năm 2015 [ 10 ].

DỊCH TỄ HỌC  —  Đuối nước là nguyên nhân phổ biến gây tử vong do tai nạn ở Hoa Kỳ và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới [ 11-16 ]. Các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình có tỷ lệ đuối nước cao nhất, chiếm hơn 90% số ca tử vong.

Tại Hoa Kỳ, đuối nước là nguyên nhân chính gây tử vong do tai nạn ở những người dưới 45 tuổi và là nguyên nhân hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi ở những bang có hồ bơi hoặc bãi biển dễ tiếp cận hơn, chẳng hạn như California, Arizona và Florida [ 11,17,18 ]. Tỷ lệ đuối nước cao nhất xảy ra ở nam giới, người Mỹ gốc Phi, trẻ em từ một đến năm tuổi, những người có tình trạng kinh tế xã hội thấp và cư dân ở các bang miền Nam [ 12,19 ]. Đuối nước xảy ra phổ biến hơn nhiều trong những tháng hè.

Sự phân bố tuổi của chấn thương do ngâm nước là lưỡng cực. Đỉnh điểm đầu tiên xảy ra ở trẻ em dưới 5 tuổi không được giám sát đầy đủ trong bể bơi, bồn tắm hoặc xung quanh các thùng chứa chất lỏng khác; khoảng 7 phần trăm những vụ việc này có vẻ liên quan đến lạm dụng hoặc bỏ bê trẻ em. Đỉnh tuổi thứ hai xảy ra ở nam giới từ 15 đến 25 tuổi và những giai đoạn này có xu hướng xảy ra ở sông, hồ và bãi biển [ 20 ].

CÁC YẾU TỐ RỦI RO  —  Các yếu tố sau làm tăng nguy cơ đuối nước [ 2,11,20-29 ]:

●Sự giám sát của người lớn không đầy đủ.

 

●Không có khả năng bơi lội hoặc đánh giá quá cao khả năng bơi lội.

 

●Hành vi chấp nhận rủi ro.

 

●Sử dụng rượu và ma túy bất hợp pháp (hơn 50% số ca tử vong do đuối nước ở người lớn được cho là có liên quan đến rượu).

 

●Hạ thân nhiệt, có thể dẫn đến kiệt sức nhanh chóng hoặc rối loạn nhịp tim. (Xem phần “Hạ thân nhiệt ngẫu nhiên ở người lớn” .)

 

●Chấn thương đồng thời, đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim.

 

●Rối loạn co giật hoặc rối loạn phát triển/hành vi ở trẻ em [ 30,31 ].

 

●Rối loạn nhịp tim nguyên phát không được phát hiện (có thể là nguyên nhân gây đuối nước phổ biến hơn mức được đánh giá chung) [ 32 ]. Ví dụ, ngâm mình trong nước lạnh và tập thể dục có thể gây ra chứng loạn nhịp tim gây tử vong ở những bệnh nhân mắc hội chứng QT dài bẩm sinh loại 1. Tương tự, các đột biến ở gen thụ thể ryanodine ở tim (RyR)-2, có liên quan đến VT đa hình gia đình khi không có bệnh tim cấu trúc hoặc kéo dài khoảng QT, đã được xác định ở một số cá nhân bị đuối nước không rõ nguyên nhân [ 25 ]. (Xem "Hội chứng QT dài bẩm sinh: Dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng", phần 'Các tác nhân gây rối loạn nhịp tim' và "Nhịp nhanh thất đa hình tiết catecholaminergic và các nhịp nhanh thất đa hình khác có khoảng QT bình thường", phần 'VT đa hình tiết catecholaminergic' .)

 

●Tăng thông khí trước khi lặn nông. Người bơi lội thường tăng thông khí để kéo dài thời gian bơi dưới nước và làm như vậy họ làm giảm áp suất riêng phần động mạch của carbon dioxide (PaCO2) trong khi hàm lượng oxy (CaO2) không tăng đáng kể. Khi cá nhân bơi, oxy được tiêu thụ và áp suất riêng phần của oxy (PaO2) giảm xuống 30 đến 40 mmHg trước khi PaCO2 tăng đủ để kích hoạt cảm giác muốn thở. Điều này có thể dẫn đến tình trạng thiếu oxy não, co giật và mất ý thức, có thể dẫn đến đuối nước. (Xem phần "Kiểm soát thông gió" .)

 

SINH LÝ BỆNH HỌC  —  Đuối nước gây tử vong và không gây tử vong thường bắt đầu bằng giai đoạn hoảng sợ, mất nhịp thở bình thường, nín thở, đói không khí và nạn nhân phải vật lộn để ở trên mặt nước. Nỗ lực phản xạ hít vào cuối cùng xảy ra, dẫn đến thiếu oxy máu do hít phải hoặc co thắt thanh quản do phản xạ xảy ra khi nước tiếp xúc với đường hô hấp dưới [ 2,3,33-36 ]. Ngược lại, tình trạng thiếu oxy máu ảnh hưởng đến mọi hệ thống cơ quan, với thành phần chính gây bệnh tật và tử vong liên quan đến tình trạng thiếu oxy não [ 21 ]. (Xem “Tổn thương não do thiếu oxy-thiếu máu cục bộ ở người lớn: Đánh giá và tiên lượng” .)

Các tài liệu trước đây nhấn mạnh sự khác biệt giữa chết đuối trong nước mặn và nước ngọt [ 37 ]. Người ta tin rằng tính ưu trương của nước muối khiến huyết tương bị hút vào kẽ phổi và phế nang, dẫn đến phù phổi nặng và huyết thanh ưu trương. Đuối nước trong nước ngọt được cho là tạo ra tác dụng ngược, khiến dịch nhược trương được hút nhanh chóng đi qua phổi và vào khoang nội mạch, dẫn đến quá tải thể tích và tác dụng pha loãng chất điện giải trong huyết thanh.

Sau đó, các nhà nghiên cứu đã nhận ra rằng sự khác biệt này rõ ràng hơn ở những người chết khi đến nơi so với những nạn nhân được đưa đến bệnh viện còn sống. Phải hít phải hơn 11 mL/kg trọng lượng cơ thể trước khi xảy ra thay đổi thể tích máu và hơn 22 mL/kg trước khi thay đổi điện giải diễn ra [ 38-40 ]. Vì hiếm khi nạn nhân đuối nước không tử vong hút hơn 3 đến 4 mL/kg nên sự khác biệt giữa đuối nước mặn và đuối nước ngọt không còn được coi là quan trọng [ 41-43 ]. Cả hai loại đuối nước không tử vong đều dẫn đến giảm độ giãn nở của phổi, thông khí-tưới máu không phù hợp và shunt trong phổi, dẫn đến thiếu oxy máu gây rối loạn chức năng cơ quan lan tỏa [ 37 ]. Nhiệt độ của nước và sự hiện diện của chất gây ô nhiễm có thể ảnh hưởng đến kết quả của bệnh nhân [ 3,20,33 ].

KẾT THÚC TÁC DỤNG CỦA CƠ QUAN  –  Tình trạng thiếu oxy máu cuối cùng sẽ tạo ra tình trạng thiếu oxy ở mô, ảnh hưởng đến hầu như tất cả các mô và cơ quan trong cơ thể.

Bạn có thể truy cập báo cáo hội nghị đồng thuận của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) về việc phát hiện, điều chỉnh và ngăn ngừa tình trạng thiếu oxy mô cũng như các hướng dẫn ATS khác thông qua trang web ATS tại www.thoracic.org/statements .

Phổi  –  Hút chất lỏng dẫn đến tình trạng thiếu oxy ở các mức độ khác nhau [ 21 ]. Cả nước muối và nước ngọt đều rửa sạch chất hoạt động bề mặt, thường gây ra phù phổi không do tim và hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) [ 3,20 ]. Suy phổi có thể phát triển âm thầm hoặc nhanh chóng; các dấu hiệu và triệu chứng bao gồm khó thở, ran nổ và thở khò khè. Phim chụp X quang ngực hoặc chụp cắt lớp vi tính khi khám có thể thay đổi từ phù phổi bình thường đến phù phổi khu trú, quanh rốn phổi hoặc lan tỏa ( hình 1 ). (Xem “Hội chứng suy hô hấp cấp tính: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán ở người lớn” .)

Thần kinh  –  Thiếu oxy và thiếu máu cục bộ gây tổn thương tế bào thần kinh, có thể gây phù não và tăng áp lực nội sọ [ 44 ]. Một số tác giả coi sự gia tăng dần dần áp lực nội sọ đôi khi được quan sát thấy khoảng 24 giờ sau chấn thương để phản ánh mức độ nghiêm trọng của tổn thương thần kinh hơn là nguyên nhân của nó [ 45 ]. Khoảng 20% ​​nạn nhân đuối nước không tử vong bị tổn thương thần kinh, hạn chế khả năng phục hồi chức năng mặc dù đã hồi sức tim phổi thành công [ 46 ]. (Xem “Tổn thương não do thiếu oxy-thiếu máu cục bộ ở người lớn: Đánh giá và tiên lượng” .)

Tim mạch  –  Rối loạn nhịp tim thứ phát do hạ thân nhiệt và thiếu oxy máu thường được quan sát thấy ở những nạn nhân đuối nước không tử vong. (Xem "Hạ thân nhiệt ngẫu nhiên ở người lớn", phần 'Những phát hiện và tiến triển chung' và "Hạ thân nhiệt ngẫu nhiên ở người lớn", phần 'Thay đổi điện tâm đồ' .)

Rối loạn nhịp tim ban đầu được mô tả sau đuối nước không gây tử vong bao gồm nhịp tim nhanh xoang, nhịp tim chậm xoang và rung nhĩ [ 47 ]. Ngoài ra, bơi lội (bao gồm cả lặn) có thể gây ra rối loạn nhịp thất gây tử vong ở bệnh nhân mắc hội chứng QT dài bẩm sinh loại 1. (Xem "Hội chứng QT dài bẩm sinh: Dịch tễ học và biểu hiện lâm sàng", phần 'Các tác nhân gây rối loạn nhịp tim' .)

Những thay đổi trong điện tâm đồ của một số ít bệnh nhân sau chấn thương do ngâm nước không gây tử vong gợi ý thiếu máu cơ tim cục bộ có thể là do bệnh cơ tim takotsubo, co thắt động mạch vành hoặc hạ thân nhiệt, ngoài thiếu máu cục bộ cơ tim [ 48 ].

Axit-bazơ và chất điện giải  –  Thường gặp nhiễm toan chuyển hóa và/hoặc hô hấp. Sự mất cân bằng điện giải đáng kể thường không xảy ra ở những người sống sót sau đuối nước không tử vong, ngoại trừ những người chìm trong môi trường bất thường, chẳng hạn như Biển Chết, nơi nước biển cực kỳ đậm đặc có thể gây ra tình trạng tăng natri máu, tăng magie máu và tăng canxi máu đe dọa tính mạng do hấp thụ nước biển nuốt vào [ 49 ]. (Xem phần “Rối loạn axit-bazơ đơn giản và hỗn hợp” .)

Thận  –  Suy thận hiếm khi xảy ra sau khi ngâm nước và thường là do hoại tử ống thận cấp do thiếu oxy, sốc, huyết sắc tố hoặc myoglobin niệu [ 50,51 ]. (Xem “Tổng quan về xử lý tổn thương thận cấp ở người lớn” .)

Đông máu  —  Tan máu và rối loạn đông máu là những biến chứng tiềm ẩn hiếm gặp của đuối nước không gây tử vong [ 52 ].

QUẢN LÝ  —  Quản lý nạn nhân đuối nước có thể được chia thành ba giai đoạn: chăm sóc trước khi nhập viện, chăm sóc tại khoa cấp cứu (ED) và chăm sóc bệnh nhân nội trú.

Chăm sóc trước khi nhập viện và can thiệp cấp tính  —  Việc cứu hộ và hồi sức ngay lập tức bởi những người xung quanh giúp cải thiện kết quả của nạn nhân đuối nước [ 16,53,54 ]. Nhu cầu hồi sức tim phổi (CPR) được xác định càng sớm càng tốt mà không ảnh hưởng đến sự an toàn của người cứu hộ hoặc trì hoãn việc đưa nạn nhân ra khỏi nước.

Thông gió là phương pháp điều trị ban đầu quan trọng nhất đối với nạn nhân bị thương do ngâm nước và hô hấp cứu hộ nên bắt đầu ngay khi người cứu hộ đến vùng nước nông hoặc bề mặt ổn định. Lưu ý rằng mức độ ưu tiên của CPR ở nạn nhân đuối nước khác với ưu tiên ở bệnh nhân người lớn ngừng tim điển hình, trong đó nhấn mạnh vào việc ép ngực ngay lập tức không bị gián đoạn. Nếu bệnh nhân không phản ứng với việc thực hiện hai nhịp thở cấp cứu làm lồng ngực nổi lên, người cấp cứu phải ngay lập tức bắt đầu thực hiện ép ngực chất lượng cao. CPR, bao gồm việc áp dụng máy khử rung tim ngoài tự động, sau đó được thực hiện theo hướng dẫn tiêu chuẩn. (Xem "Hỗ trợ sự sống cơ bản (BLS) ở người lớn" và "Hỗ trợ sự sống cơ bản cho trẻ em cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe" .)  

Chấn thương tủy sống cổ ít gặp ở nạn nhân đuối nước không tử vong, TRỪ KHI có dấu hiệu lâm sàng của chấn thương hoặc cơ chế liên quan (ví dụ, lặn xuống vùng nước nông). Theo Hướng dẫn của AHA về Hỗ trợ Đời sống Tim Nâng cao (ACLS), việc cố định cột sống cổ thường quy có thể cản trở việc quản lý đường thở thiết yếu và không được khuyến khích [ 7,55 ]. Một nghiên cứu đoàn hệ trên 2244 nạn nhân bị ngâm nước đã báo cáo rằng 11 (0,5%) bị chấn thương cột sống cổ và tất cả đều có dấu hiệu chấn thương rõ ràng và cơ chế (ví dụ như lặn, va chạm xe cơ giới) gợi ý chấn thương cột sống [ 56 ]. Tuy nhiên, có thể khó đánh giá cột sống của bệnh nhân đuối nước không tử vong có tình trạng tâm thần thay đổi (ví dụ như say rượu) và các bác sĩ lâm sàng nên thận trọng khi quyết định loại bỏ phương pháp cố định cột sống.

Bệnh nhân đuối nước có thể bị rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng và được điều trị theo phác đồ ACLS. Mạch có thể rất yếu và khó bắt ở bệnh nhân hạ thân nhiệt có nhịp tim chậm xoang hoặc rung nhĩ; nên thực hiện tìm mạch cẩn thận trong ít nhất một phút trước khi bắt đầu ép ngực ở bệnh nhân hạ thân nhiệt vì những rối loạn nhịp tim này không cần điều trị ngay lập tức. Nếu bệnh nhân không phản ứng với việc thực hiện hai nhịp thở cấp cứu làm lồng ngực nổi lên, người cấp cứu phải ngay lập tức bắt đầu thực hiện ép ngực chất lượng cao sau khi xác định được bệnh nhân bị hạ thân nhiệt. CPR sau đó được thực hiện theo hướng dẫn BLS tiêu chuẩn. (Xem "Hồi sinh tim nâng cao (ACLS) ở người lớn" và "Hạ thân nhiệt nâng cao cho trẻ em (PALS)" và "Hạ thân nhiệt do tai nạn ở người lớn", phần 'Đường thở, nhịp thở, tuần hoàn' và "Hạ thân nhiệt do tai nạn ở người lớn", phần trên 'Điều trị chứng rối loạn nhịp tim' .)

Thao tác Heimlich hoặc các kỹ thuật dẫn lưu tư thế khác để loại bỏ nước khỏi phổi không có giá trị đã được chứng minh và không nên trì hoãn hô hấp cấp cứu để thực hiện các thao tác này [ 16,55,57 ]. Nên cung cấp oxy bổ sung lưu lượng cao cho bệnh nhân thở tự nhiên bằng mặt nạ; bệnh nhân ngưng thở nên được đặt nội khí quản. Nên bắt đầu nỗ lực làm ấm lại bệnh nhân hạ thân nhiệt có nhiệt độ cơ thể <33°C, bằng các biện pháp thụ động hoặc chủ động nếu có. (Xem phần “Hạ thân nhiệt ngẫu nhiên ở người lớn” .)

Quản lý khoa cấp cứu  —  Cần tiếp tục nỗ lực hồi sức trước khi nhập viện và đảm bảo đường thở như được chỉ định. (Xem "Quyết định đặt nội khí quản" và "Xử lý đường thở cấp cứu nâng cao ở người lớn" và "Đặt nội khí quản cấp cứu ở trẻ em" .)

Ở bệnh nhân có triệu chứng, chỉ định đặt nội khí quản bao gồm:

●Dấu hiệu suy giảm thần kinh hoặc mất khả năng bảo vệ đường thở

 

●Không có khả năng duy trì PaO2 trên 60 mmHg hoặc độ bão hòa oxy (SpO2) trên 90% mặc dù bổ sung oxy lưu lượng cao

 

●PaCO2 trên 50 mmHg  

 

Nếu thực hiện đặt nội khí quản, nên đặt ống thông dạ dày để giảm căng thẳng dạ dày, xảy ra do chất lỏng đi qua thụ động và thường gặp ở bệnh nhân đuối nước không tử vong.

Ở những bệnh nhân có triệu chứng không cần đặt nội khí quản ngay lập tức, cần cung cấp oxy bổ sung để duy trì SpO2 trên 94%. Ngoài ra, thông khí áp lực dương không xâm lấn thông qua CPAP (áp lực đường thở dương liên tục) hoặc BLPAP (áp lực đường thở dương hai cấp độ) có thể cải thiện quá trình oxy hóa và giảm sự mất cân bằng thông khí-tưới máu [ 52 ]. Lưu ý rằng áp lực đường thở dương làm tăng áp lực trong lồng ngực và bệnh nhân phải được theo dõi cẩn thận về khả năng hạ huyết áp. (Xem “Thông khí không xâm lấn trong suy hô hấp cấp ở người lớn” .)

Ngoài việc đo dấu hiệu sinh tồn thường xuyên và đánh giá lại lâm sàng, việc theo dõi bệnh nhân có triệu chứng nên bao gồm độ bão hòa oxy liên tục, CO2 cuối thì thở ra và đo tim từ xa. Cần phải thực hiện phép đo lượng đường bên cạnh ngay khi đến nơi. Sử dụng naloxone theo kinh nghiệm là hợp lý trong một số trường hợp khi ngộ độc opioid có thể là một yếu tố. (Xem phần "Đo oxy xung" và "Theo dõi carbon dioxide (capnography)" .)  

Cần thực hiện đánh giá chấn thương và thực hiện các nghiên cứu hình ảnh thích hợp theo chỉ định. Chấn thương cột sống cổ không phổ biến ở những bệnh nhân bị chấn thương do ngâm nước, nhưng cần thận trọng nếu có tiền sử liên quan (ví dụ như lặn xuống vùng nước nông) hoặc có dấu hiệu chấn thương. (Xem "Xử trí ban đầu chấn thương ở người lớn" và "Xử lý chấn thương: Tiếp cận trẻ không ổn định" và 'Chăm sóc trước khi nhập viện và các can thiệp cấp tính' ở trên.)

Nên cởi bỏ quần áo ướt và bắt đầu làm ấm lại ở những bệnh nhân bị hạ thân nhiệt. Các phương pháp bao gồm làm ấm lại bên ngoài thụ động và chủ động (ví dụ, đắp chăn ấm, quần áo có ống dẫn nước, miếng đệm sưởi ấm, nhiệt bức xạ, không khí ấm cưỡng bức) và làm ấm lại lõi bên trong chủ động (ví dụ, làm ấm oxy ẩm qua ống khí quản, tưới nước nóng phúc mạc và màng phổi sâu răng). Ngoài ra, một số lựa chọn làm ấm nội mạch và ngoài cơ thể cũng có sẵn ở một số trung tâm. (Xem phần “Hạ thân nhiệt ngẫu nhiên ở người lớn” .)

Có thể do tác dụng bảo vệ thần kinh của hạ thân nhiệt, sự phục hồi hoàn toàn ở một số bệnh nhân bị hạ thân nhiệt do tai nạn và ngừng tim, mặc dù hồi sức kéo dài, đã được ghi nhận rõ ràng [ 58 ]. Do đó, những nỗ lực hồi sức kéo dài có thể có hiệu quả (trong một số ít trường hợp, ngay cả khi tiếp tục trong vài giờ) và nên tiếp tục cho đến khi nhiệt độ cơ thể của bệnh nhân đạt 32 đến 35°C (90 đến 95°F) [ 59 ]. Có thể cần đến nhiệt kế có chỉ số đọc thấp. Hồi sức kéo dài dường như có hiệu quả hơn khi đuối nước xảy ra trong nước lạnh hoặc các tình huống gợi ý rằng hạ thân nhiệt xảy ra trước ngạt, mặc dù dữ liệu còn hạn chế và lợi ích tương đối của nước lạnh vẫn còn bị nghi ngờ [ 60 ]. Mặt khác, những người sống sót có thể có kết quả thần kinh kém nếu sự hồi phục tuần hoàn tự nhiên không xảy ra trong vòng 30 phút kể từ khi bắt đầu hỗ trợ sự sống nâng cao [ 61 ]. (Xem 'Tổn thương thần kinh' bên dưới và 'Kết quả' bên dưới.)

Xử lý bệnh nhân  —  Hầu hết các nạn nhân đuối nước không tử vong đều phải nhập viện vì mức độ nghiêm trọng của bệnh hoặc lo ngại tình trạng lâm sàng xấu đi. Tuy nhiên, một đánh giá trên 75 bệnh nhân nhi cho thấy tất cả những người cuối cùng phát triển các triệu chứng đều biểu hiện như vậy trong vòng bảy giờ sau khi ngâm nước [ 62 ]. Dựa trên nghiên cứu đó và các phân tích tương tự ở người lớn và trẻ em, các hướng dẫn sau đây có thể được sử dụng để phân loại nạn nhân đuối nước không tử vong tại phòng cấp cứu [ 63,64 ]:

●Bệnh nhân có triệu chứng nên được đưa vào cơ sở theo dõi cho đến khi các triệu chứng và rối loạn sinh lý được giải quyết.

 

●Điện tâm đồ, đo điện giải trong huyết thanh và creatinine, xét nghiệm huyết thanh và nước tiểu để tìm rượu và ma túy trái phép thường được khuyến cáo ở bệnh nhân không có triệu chứng cũng như có triệu chứng, bệnh nhân thanh thiếu niên và người lớn. Đo công thức máu và thời gian protrombin là hợp lý ở bệnh nhân có triệu chứng. Xét nghiệm bổ sung có thể hữu ích trong những trường hợp cụ thể (ví dụ, troponin để đánh giá tổn thương cơ tim).

 

●Những bệnh nhân không có triệu chứng nên được theo dõi chặt chẽ trong khoảng tám giờ và nhập viện nếu có bất kỳ tình trạng xấu đi nào. Nếu các dấu hiệu sinh tồn, đo độ bão hòa oxy trong mạch và tất cả các nghiên cứu, bao gồm chụp X quang ngực thu được gần cuối thời gian quan sát, là bình thường và không có tình trạng lâm sàng xấu đi trong thời gian này, bệnh nhân có thể được xuất viện với quá trình theo dõi thích hợp. Phải đưa ra hướng dẫn rõ ràng bằng lời nói và văn bản để quay lại khoa cấp cứu ngay lập tức nếu có bất kỳ vấn đề về hô hấp hoặc vấn đề nào khác và bệnh nhân phải đi cùng với người lớn có trách nhiệm.

 

Quản lý bệnh nhân nội trú  –  Bệnh nhân có triệu chứng cần nhập viện để được chăm sóc hỗ trợ và điều trị các biến chứng cụ thể của cơ quan.

Chấn thương thần kinh  –  Các yếu tố chính quyết định kết quả thần kinh là thời gian mất ý thức và trạng thái thần kinh của bệnh nhân khi xuất hiện. Mục tiêu của quản lý bệnh viện là ngăn ngừa các tổn thương thần kinh thứ phát do thiếu máu cục bộ đang diễn ra, phù não, thiếu oxy, mất cân bằng nước và điện giải, nhiễm toan và co giật. Phương pháp điều trị hữu ích có thể bao gồm những điều sau đây:

●Đầu giường nên được nâng cao lên 30 độ nếu loại trừ khả năng chấn thương cột sống cổ. Các biện pháp tích cực hơn để giảm áp lực nội sọ tăng cao, cũng như theo dõi áp lực nội sọ, chưa được ghi nhận để cải thiện kết quả và hiếm khi được thực hiện [ 45 ].

 

●Thuốc lợi tiểu có thể được sử dụng để tránh tăng thể tích máu, nhưng cần thận trọng để tránh giảm thể tích, có thể làm giảm cung lượng tim và tưới máu não.

 

●Đối với những bệnh nhân có nguy cơ thoát vị não sắp xảy ra, tăng thông khí có thể được sử dụng cấp thời như một biện pháp tạm thời để giảm áp lực nội sọ bằng cách giảm thể tích máu nội sọ. Cần tránh tăng thông khí kéo dài vì có thể gây co mạch, giảm lưu lượng máu não và làm tình trạng thiếu máu não trầm trọng hơn. (Xem “Đánh giá và xử trí tăng áp lực nội sọ ở người lớn” .)

 

●Hoạt động co giật, làm tăng tiêu thụ oxy não và lưu lượng máu, cần được kiểm soát tích cực. Thuốc chống co giật không an thần (ví dụ phenytoin ) được ưa thích hơn vì chúng không làm suy giảm ý thức và do đó làm phức tạp việc đánh giá thần kinh. (Xem "Chăm sóc chu phẫu cho bệnh nhân phẫu thuật mắc bệnh thần kinh", phần 'Rối loạn động kinh' .)

 

●Nên tránh dùng các thuốc ức chế thần kinh cơ nếu có thể vì chúng có thể che dấu các dấu hiệu thần kinh. (Xem “Sử dụng lâm sàng thuốc ức chế thần kinh cơ ở bệnh nhân nguy kịch” .)

 

●Cả hạ đường huyết và tăng đường huyết đều có thể gây hại cho não, và lượng đường huyết cần được duy trì một cách tỉ mỉ. (Xem “Kiểm soát đường huyết và điều trị bằng insulin chuyên sâu trong bệnh hiểm nghèo” .)

 

Việc sử dụng thích hợp phương pháp hạ thân nhiệt để điều trị (gây ra) trong giai đoạn sau hồi sức sau đuối nước không tử vong vẫn chưa rõ ràng, chủ yếu là do thiếu bằng chứng chất lượng cao. Một số loạt trường hợp đã báo cáo không có sự cải thiện rõ ràng về kết quả sau khi sử dụng liệu pháp hạ thân nhiệt [ 65,66 ] và việc điều trị có liên quan đến việc tăng tỷ lệ nhiễm trùng huyết, có thể là thứ phát do ức chế miễn dịch do cảm lạnh [ 46,66,67 ]. Tuy nhiên, các báo cáo trường hợp khác mô tả kết quả được cải thiện sau khi điều trị như vậy [ 68,69 ] và một số hướng dẫn đề cập đến việc hạ thân nhiệt trong điều trị như một biện pháp can thiệp có thể có [ 7,70,71 ]. Với dữ liệu yếu và không rõ ràng, chúng tôi tin rằng việc điều trị hoặc không điều trị cho bệnh nhân đuối nước không gây tử vong bất tỉnh bằng liệu pháp hạ thân nhiệt là hợp lý. Ở mức tối thiểu, nhiệt độ bình thường là điều mong muốn. Nên tránh tăng thân nhiệt vì nó làm tăng nhu cầu trao đổi chất của não và làm giảm ngưỡng co giật. Việc giới thiệu và quản lý liên tục phương pháp điều trị hạ thân nhiệt sẽ được thảo luận riêng. (Xem "Xử trí sau ngừng tim ở người lớn", phần 'Quản lý nhiệt độ mục tiêu (TTM) và hạ thân nhiệt điều trị (TH)' .)

Việc sử dụng barbiturat và hạ thân nhiệt có kiểm soát ở nạn nhân đuối nước bất tỉnh không tử vong đã được báo cáo vào năm 1979 để giảm tỷ lệ tử vong và bệnh lý thần kinh ở trẻ em [ 72 ]. Tuy nhiên, các nghiên cứu tiếp theo không cho thấy bất kỳ lợi ích nào từ liệu pháp này [ 36 ]. Ví dụ, một nghiên cứu trên 31 trẻ bị hôn mê, đuối nước không cho thấy sự khác biệt về kết quả giữa những trẻ được điều trị bằng hạ thân nhiệt nhẹ đơn thuần và những trẻ được điều trị bằng hạ thân nhiệt nhẹ cộng với pentobarbital [ 73 ].

Suy hô hấp hoặc nhiễm trùng  –  Chụp X quang ngực có thể không phản ánh mức độ nghiêm trọng của tổn thương phổi và chỉ nên được thực hiện khi có triệu chứng rõ ràng. Co thắt phế quản thường thấy ở những nạn nhân đuối nước không tử vong và cách xử trí được điều trị tương tự như hen cấp tính; hầu hết các trường hợp cải thiện nhanh chóng khi dùng thuốc chủ vận beta-adrenergic dạng hít. (Xem phần “Xử trí đợt cấp của bệnh hen suyễn ở người lớn” và “Các đợt cấp của bệnh hen suyễn ở trẻ em: Quản lý bệnh nhân nội trú” .)

Không có bằng chứng tốt nào ủng hộ việc sử dụng thường xuyên glucocorticoid hoặc kháng sinh dự phòng ở nạn nhân đuối nước không tử vong [ 33,41,52 ]. Chỉ nên sử dụng kháng sinh trong trường hợp nhiễm trùng phổi lâm sàng hoặc nếu nạn nhân bị ngâm trong nước bị ô nhiễm nặng. Nếu viêm phổi xảy ra sau đuối nước không gây tử vong, cần phải nghi ngờ cao về các mầm bệnh lây truyền qua nước, chẳng hạn như Aeromonas, Pseudomonas và Proteus [ 74 ]. (Xem "Nhiễm trùng Aeromonas", phần 'Điều trị' và "Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa", phần 'Quản lý' .)

Các chiến lược thông khí cơ học tương tự như các chiến lược được sử dụng trong các loại tổn thương phổi cấp tính khác. Một loạt trường hợp và báo cáo trường hợp mô tả việc sử dụng thành công phương pháp oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) để điều trị nạn nhân đuối nước, nhưng vẫn thiếu bằng chứng chất lượng cao hỗ trợ phương pháp này [ 68,75,76 ]. (Xem phần “Thông khí cơ học cho người lớn trong hội chứng suy hô hấp cấp tính” và “Thở oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) ở người lớn” .)

Các nhà nghiên cứu đã nghiên cứu việc sử dụng chất hoạt động bề mặt ngoại sinh để điều trị chấn thương do ngâm nước gây suy hô hấp, với lý do thay thế chất hoạt động bề mặt đã bị rửa trôi [ 77,78 ]. Mặc dù có những báo cáo trường hợp về điều trị bằng chất hoạt động bề mặt [ 79 ], nhưng chưa có thử nghiệm nào được thực hiện ở những nạn nhân đuối nước không tử vong và không có bằng chứng chất lượng cao nào cho thấy chức năng phổi được cải thiện bằng liệu pháp chất hoạt động bề mặt trong bối cảnh này. (Xem "Hội chứng suy hô hấp cấp tính: Liệu pháp điều trị bằng thuốc đang nghiên cứu hoặc không hiệu quả ở người lớn", phần 'Các liệu pháp không hiệu quả hoặc có hại' .)

Hạ huyết áp  –  Những người bị hạ thân nhiệt có thể bị giảm thể tích máu và hạ huyết áp đáng kể do “lợi tiểu lạnh”. Điều này xảy ra vì trong giai đoạn đầu của quá trình co mạch, máu di chuyển đến lõi, khiến các thụ thể thể tích trung tâm cảm nhận được tình trạng quá tải chất lỏng và dẫn đến giảm sản xuất hormone chống bài niệu. (Xem phần “Điều trị tình trạng giảm thể tích máu hoặc sốc giảm thể tích ở người lớn” và “Xử lý ban đầu tình trạng sốc ở trẻ em” .)

Bệnh cơ tim thiếu oxy có thể phát triển ở những nạn nhân đuối nước không tử vong [ 80 ]. Đặt ống thông động mạch phổi có thể hữu ích trong những trường hợp nguyên nhân hạ huyết áp không rõ ràng, vì dữ liệu thu được có thể hỗ trợ thay thế chất lỏng và hỗ trợ co bóp cơ tim tối ưu.

KẾT QUẢ  —  Bằng chứng liên quan đến khả năng sống sót sau chấn thương do ngâm nước chỉ giới hạn ở một nghiên cứu bệnh chứng lớn và một loạt trường hợp khác. Các yếu tố sau đây được trình bày có liên quan đến tiên lượng xấu [ 4,60,70,81-90 ]:

●Thời gian ngâm >5 phút (yếu tố quan trọng nhất)

●Thời gian để hỗ trợ sự sống cơ bản hiệu quả >10 phút

●Thời gian hồi sức >25 phút

●Tuổi >14 tuổi

●Thang điểm hôn mê Glasgow <5 (tức là hôn mê)

●Ngưng thở dai dẳng và yêu cầu hồi sức tim phổi tại khoa cấp cứu

●pH máu động mạch <7,1 khi xuất hiện

 

Theo truyền thống, nước lạnh được cho là có lợi cho nạn nhân đuối nước bằng cách giảm nhu cầu trao đổi chất và kích hoạt phản xạ lặn, một phản xạ nguyên thủy của nhịp tim chậm và nín thở thường thấy ở trẻ em cũng khiến máu chảy đến các cơ quan quan trọng. Tuy nhiên, đánh giá lớn nhất về đuối nước cho đến nay, một nghiên cứu bệnh chứng về 1094 vụ đuối nước ở vùng nước mở được ghi nhận từ năm 1975 đến năm 1996, nhiều trường hợp xảy ra ở vùng nước lạnh hơn, không tìm thấy mối liên hệ nào giữa nhiệt độ nước và tỷ lệ sống sót với "kết quả tốt" (được xác định không, di chứng thần kinh nhẹ hoặc trung bình) [ 60 ]. Nghiên cứu đã tìm thấy mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa khả năng sống sót với kết quả tốt và thời gian ngâm mình trong nước (88,2% bị ngâm dưới nước <6 phút) cũng như với độ tuổi của bệnh nhân (trẻ em dưới 5 tuổi là tốt nhất). Nghi ngờ lạm dụng ma túy hoặc rượu trước khi đuối nước có liên quan đến kết cục xấu (được định nghĩa là tử vong hoặc sống sót với di chứng thần kinh nghiêm trọng). Các tiêu chuẩn hồi sức đã thay đổi trong nhiều thập kỷ kể từ khi dữ liệu này được thu thập, đó là một trong những lý do khiến khó đưa ra kết luận chắc chắn từ nghiên cứu hồi cứu này, nhưng nó là bằng chứng tốt nhất hiện có về tiên lượng.  

Tỷ lệ sống sót được báo cáo của các nạn nhân đuối nước rất khác nhau [ 60,91,92 ]. Các nghiên cứu trước đây báo cáo tỷ lệ sống sót cao tới 75%, với khoảng 6% bị tổn thương thần kinh còn sót lại, mặc dù số lượng người sống sót bị suy giảm thần kinh dường như đang gia tăng khi việc chăm sóc các biến chứng không liên quan đến thần kinh được cải thiện. Nghiên cứu bệnh chứng được mô tả ở trên báo cáo tỷ lệ tử vong là 74%, với 4% nạn nhân sống sót với tình trạng khuyết tật thần kinh nghiêm trọng.

Không có bằng chứng chất lượng cao nào để xác định các yếu tố dự báo sớm về kết quả thần kinh kém có thể hỗ trợ quyết định ngừng nỗ lực hồi sức và sự phục hồi thần kinh đáng kể đã được báo cáo sau khi ngâm nước kéo dài và thiếu oxy [ 36,93-95 ]. Tuy nhiên, việc không có những cử động tự phát, có mục đích trong 24 giờ là một dấu hiệu đáng lo ngại; một nghiên cứu trên 44 trẻ em bị đuối nước cho thấy tất cả các bệnh nhân không phục hồi chức năng đều tử vong hoặc để lại di chứng thần kinh nghiêm trọng [ 96 ].

PHÒNG NGỪA  —  Đuối nước có thể phòng ngừa được trong hầu hết các trường hợp [ 2,11 ]. Ví dụ, hàng rào và cổng an toàn của bể bơi có thể loại trừ hầu như tất cả trẻ em dưới bốn tuổi và có khả năng giảm 80% tình trạng đuối nước ở bể bơi [ 11,97 ]. Tầm quan trọng của việc có sự giám sát đầy đủ của người lớn, bơi cùng bạn, sử dụng phù hợp các thiết bị nổi cá nhân và tránh uống rượu và ma túy trái phép khi bơi hoặc chèo thuyền cũng cần được các bác sĩ và cơ quan y tế công cộng nhấn mạnh [ 11,36 ]. Cha mẹ cũng phải được cảnh báo rằng trẻ mới biết đi có thể bị chết đuối ở những khu vực nông, bao gồm nhà vệ sinh và xô nước, nếu không được giám sát đầy đủ [ 98,99 ].

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

●Đuối nước là nguyên nhân phổ biến thứ ba gây tử vong do tai nạn ở Hoa Kỳ và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến đuối nước bao gồm: sự giám sát không đầy đủ của người lớn có trách nhiệm chính về an toàn nước, không có khả năng bơi hoặc đánh giá quá cao khả năng bơi lội, hành vi chấp nhận rủi ro, sử dụng rượu và ma túy trái phép, hạ thân nhiệt, co giật và rối loạn phát triển ở trẻ em. Đuối nước cuối cùng gây ra tình trạng thiếu oxy mô, ảnh hưởng đến hầu như tất cả các mô và cơ quan trong cơ thể. Sự khác biệt giữa chết đuối trong nước mặn và nước ngọt không còn được coi là quan trọng nữa. (Xem 'Thuật ngữ' ở trên và 'Dịch tễ học' ở trên và 'Các yếu tố nguy cơ' ở trên và 'Sinh lý bệnh' ở trên và 'Tác động lên cơ quan cuối' ở trên.)

 

●Thông gió là phương pháp điều trị ban đầu quan trọng nhất đối với nạn nhân bị thương do ngâm nước và hô hấp cứu hộ nên bắt đầu ngay khi người cứu hộ đến vùng nước nông hoặc bề mặt ổn định. Nếu bệnh nhân không phản ứng với việc thực hiện hai nhịp thở cấp cứu làm ngực phồng lên, người cấp cứu phải ngay lập tức bắt đầu thực hiện hồi sức tim phổi (CPR). Thao tác Heimlich hoặc các kỹ thuật dẫn lưu tư thế khác để loại bỏ nước khỏi phổi không có giá trị đã được chứng minh và không nên trì hoãn việc thở cấp cứu để thực hiện các thao tác này. (Xem 'Chăm sóc trước khi nhập viện và các biện pháp can thiệp cấp tính' ở trên.)

 

●Chấn thương tủy sống cổ ít gặp ở nạn nhân đuối nước không tử vong, TRỪ KHI có dấu hiệu lâm sàng của chấn thương hoặc cơ chế liên quan (ví dụ, lặn xuống vùng nước nông).

 

●Khó bắt mạch ở bệnh nhân hạ thân nhiệt có nhịp tim chậm xoang hoặc rung nhĩ; nên thực hiện tìm mạch cẩn thận trong ít nhất một phút trước khi bắt đầu ép ngực ở bệnh nhân hạ thân nhiệt vì những rối loạn nhịp tim này không cần điều trị ngay lập tức. Do tác dụng bảo vệ thần kinh của hạ thân nhiệt, sự phục hồi hoàn toàn của bệnh nhân bị hạ thân nhiệt và ngừng tim đã được ghi nhận rõ ràng mặc dù thời gian hồi sức kéo dài (đôi khi lên đến vài giờ).

 

●Ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, các biện pháp thực hành tiêu chuẩn được áp dụng để giảm nguy cơ chấn thương não và các bệnh lý khác. Các can thiệp phổ biến được mô tả trong văn bản. Vai trò của điều trị hạ thân nhiệt vẫn chưa rõ ràng. Không có bằng chứng xác thực nào ủng hộ việc sử dụng thường xuyên glucocorticoid hoặc kháng sinh dự phòng ở nạn nhân đuối nước không tử vong. Các chiến lược thông khí cơ học tương tự như các chiến lược được sử dụng trong các loại tổn thương phổi cấp tính khác. (Xem 'Chấn thương thần kinh' ở trên và 'Suy hô hấp hoặc nhiễm trùng' ở trên và "Thở máy cho người lớn trong hội chứng suy hô hấp cấp tính" .)

 

●Ở bệnh nhân có triệu chứng, chỉ định đặt nội khí quản bao gồm:

 

•Dấu hiệu suy giảm thần kinh hoặc mất khả năng bảo vệ đường thở

 

•Không có khả năng duy trì PaO2 trên 60 mmHg hoặc độ bão hòa oxy (SpO2) trên 90% mặc dù bổ sung oxy lưu lượng cao

 

•PaCO2 trên 50 mmHg

 

●Ở những bệnh nhân có triệu chứng không cần đặt nội khí quản ngay lập tức, cần cung cấp oxy bổ sung để duy trì SpO2 trên 94%. Ngoài ra, thông khí áp lực dương không xâm lấn thông qua CPAP (áp lực đường thở dương liên tục) hoặc BLPAP (áp lực đường thở dương hai cấp độ) có thể cải thiện quá trình oxy hóa và giảm sự mất cân bằng thông khí-tưới máu. (Xem phần 'Quản lý khoa cấp cứu' ở trên.)

 

●Nên cởi bỏ quần áo ướt và bắt đầu làm ấm lại ở những bệnh nhân bị hạ thân nhiệt. Kỹ thuật làm ấm lại được thảo luận riêng. (Xem phần “Hạ thân nhiệt ngẫu nhiên ở người lớn” .)

 

●Hướng dẫn xử lý bệnh nhân được cung cấp trong văn bản; bệnh nhân có triệu chứng nên được nhập viện. (Xem 'Xử lý bệnh nhân' ở trên.)