|
I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Văn A.
- Tuổi: 78
- Giới tính: Nam
- Địa chỉ: [ địa chỉ giả định, ví dụ: Quận X, TP. HCM]
- Người liên hệ: Vợ - Trần Thị B. (75 tuổi), Con trai - Nguyễn Văn C. (45 tuổi)
- Ngày đến khám: 20/06/2025
- Lý do đến khám: Đánh giá lại tình trạng yếu liệt nửa người phải và tư vấn kế hoạch phục hồi chức năng.
II. BỆNH SỬ Cách đây 1 năm (tháng 06/2024), bệnh nhân đột ngột yếu nửa người phải, nói khó, được gia đình đưa vào Bệnh viện A và chẩn đoán xuất huyết não bán cầu trái trên nền tăng huyết áp. Sau giai đoạn điều trị cấp, bệnh nhân được xuất viện với di chứng liệt nửa người phải.
Trong 1 năm qua, bệnh nhân được điều trị ngoại trú, tái khám hàng tháng và uống thuốc Amlodipine 10mg (1 viên/ngày uống buổi sáng). Tình trạng liệt không cải thiện nhiều. Bệnh nhân không thể tự đi lại, sinh hoạt cá nhân (ăn uống, vệ sinh, thay quần áo) phụ thuộc hoàn toàn vào vợ và con trai. Gia đình cho biết bệnh nhân ăn uống được nhưng thỉnh thoảng có sặc, đặc biệt với thức ăn lỏng. Giấc ngủ kém, khó vào giấc, hay tỉnh giấc nửa đêm. Bệnh nhân không có rối loạn tiêu tiểu (đại tiểu tiện tự chủ nhưng cần người hỗ trợ đưa vào nhà vệ sinh).
Khoảng 1 tháng nay, bệnh nhân trở nên cáu gắt hơn, ít nói, thường xuyên tỏ vẻ mệt mỏi và từ chối hợp tác khi người nhà giúp tập luyện tại nhà. Lo lắng về tình trạng sức khỏe và tâm lý của bệnh nhân không cải thiện, gia đình đưa bệnh nhân đến khám để được đánh giá toàn diện.
III. TIỀN SỬ
- Bản thân:
- Tăng huyết áp 10 năm, điều trị không thường xuyên, huyết áp cao nhất ghi nhận 180/100 mmHg.
- Xuất huyết não bán cầu trái (06/2024).
- Nghe kém 2 tai do tuổi già.
- Không có tiền sử đái tháo đường, bệnh lý tim mạch khác, bệnh gout.
- Không hút thuốc, không uống rượu bia.
- Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
- Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn.
IV. THĂM KHÁM LÂM SÀNG (Ngày 20/06/2025)
1. Tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm. Thể trạng gầy, mệt mỏi.
- Da niêm mạc nhạt.
- Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút, Huyết áp: 130/80 mmHg, Nhiệt độ: 37°C, Nhịp thở: 18 lần/phút.
- Chiều cao: 1m65, Cân nặng: 50kg, BMI: 18.4 kg/m² (Suy dinh dưỡng).
2. Khám Thần kinh:
- Ý thức - Nhận thức:
- Glasgow 15 điểm.
- Giao tiếp khó khăn do nghe kém và phản hồi chậm. Bệnh nhân hiểu các y lệnh đơn giản nhưng tỏ ra khó chịu, không hợp tác tốt.
- MMSE (Mini-Mental State Examination) sơ bộ: 19/30 điểm (gợi ý suy giảm nhận thức mức độ nhẹ).
- Thần kinh sọ:
- Dây VII (P): Liệt mặt trung ương bên phải (méo miệng về bên trái khi nhe răng).
- Dây IX, X (P): Liệt khẩu cái mềm bên phải (lưỡi gà lệch sang trái), giảm phản xạ nuốt. Bệnh nhân ho yếu, khó khăn khi được yêu cầu ho mạnh.
- Dây XI (P): Yếu cơ Ức-đòn-chũm và cơ Thang bên phải (xoay đầu sang trái yếu, nhún vai phải yếu).
- Dây XII (P): Lưỡi lệch sang bên phải khi thè.
- Vận động:
- Trương lực cơ: Tăng trương lực cơ (co cứng) kiểu tháp ở các nhóm cơ gấp tay và duỗi chân bên phải. Đánh giá theo thang điểm Ashworth cải tiến:
- Cơ gấp khuỷu tay (P): 2 điểm.
- Cơ gấp cổ tay, ngón tay (P): 2 điểm.
- Cơ duỗi gối (P): 1+ điểm.
- Cơ gập lòng bàn chân (P): 2 điểm.
- Sức cơ (Thang điểm MRC 0-5):
- Tay phải: Gốc chi 2/5, ngọn chi 1/5.
- Chân phải: Gốc chi 3/5, ngọn chi 2/5.
- Nửa người trái: Sức cơ 5/5.
- Cảm giác: Giảm cảm giác nông (sờ, đau) nửa người phải. Mất cảm giác tư thế khớp ở cổ tay và cổ chân phải.
- Phản xạ: Phản xạ gân xương ở tay và chân phải tăng rõ rệt. Phản xạ Babinski (+) bên phải.
- Thăng bằng và Phối hợp:
- Không thể tự ngồi dậy từ tư thế nằm.
- Ngồi cần hỗ trợ, thăng bằng ngồi kém.
- Không thể đứng hay đi lại.
3. Khám các cơ quan khác:
- Tim mạch: Nhịp tim đều, T1 T2 rõ.
- Hô hấp: Rì rào phế nang êm dịu, không rale.
- Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng.
- Cơ xương khớp: Bắt đầu có dấu hiệu co rút gân gót bên phải. Giới hạn tầm vận động thụ động khớp vai, khuỷu, cổ tay bên phải do co cứng.
|
