bài làm 8

(Tham khảo chính: tình huống )

1.    Các vấn đề sức khỏe của bệnh nhân :
- Về mặt sinh học:
•    Thời trung học, BN thỉnh thoảng mệt, khó thở khi căng thẳng nhưng nhẹ, tự khỏi khi nghỉ ngơi
•    6 năm nay, bệnh nhân đau nửa đầu (P) tái đi tái lại, đi khám điều trị nhiều bác sĩ với nhiều chẩn đoán làm bệnh nhân lo lắng, trung bình 3-4 cơn đau/tháng.
•    Vài tháng nay, BN cảm thấy mệt ngực, khó chịu, ngộp nơi đông người.
•    Gần đây BN mất ngủ.
•    5-6 ngày nay, BN đau đầu âm ỉ, tăng dần,không cải thiện với thuốc thường dùng.
•    Hiện tại , BN đau đầu dữ dội vùng trán đỉnh, dễ cáu bẳn, khó chịu.
- Về mặt tâm lý: 
•    BN căng thẳng  trong công việc ( làm kế toán, công ty thua lỗ, cắt giảm nhân sự)
•    BN lo lắng việc gia đình ( công việc chồng không ổn định, con nhỏ, mẹ ruột và mẹ chồng đều bị bệnh không có người chăm sóc)
- Về mặt xã hội: sống cách biệt, ít tiếp xúc với người xung quanh.
2.    Kế hoạch giải quyết các vấn đề của bệnh nhân và các nguyên lý của y học gia đình trong trường hợp này: 
1. Liên tục chǎm sóc

Việc chǎm sóc liên tục đòi hỏi một bác sĩ gặp gỡ bệnh nhân (và lý tưởng là cả gia đình bệnh nhân nữa) trong nhiều lần ốm và trong những lần thǎm nom thân tình. Cùng với việc liên tục chǎm sóc, mối quan hệ lâu dài và tin cậy lẫn nhau sẽ nảy sinh giữa bác sĩ và bệnh nhân. Nếu bệnh nhân không tin bác sĩ thì những cơ hội để chǎm sóc có hiệu quả sẽ bị hạn chế rất nhiều. Tính liên tục có thể là nguyên tắc quan trọng nhất của y học gia đình.

Cần thận trọng đề không lẫn lộn việc liên tục chữa bệnh với việc liên tục chǎm sóc bệnh nhân. Trong y học gia đình đối tượng được chǎm sóc liên tục là bệnh nhân, mỗi đợt ốm là một bệnh. Trong các chuyên khoa khác đối tượng theo dõi là bệnh và mỗi đợt là một bệnh nhân. Các thầy thuốc gia đình được ủy thác việc chǎm sóc bệnh nhân và gia đình họ trong thời gian dài. Các thầy thuốc gia đình sử dụng thời gian như một công cụ chẩn đoán và điều trị và cam kết tiếp xúc với bệnh nhân để chǎm sóc lâu dài. Người thầy thuốc hành nghề liên tục nhận biết được và chấp nhận sự cam kết đối với tương lai của bệnh nhân.

Sự liên tục cũng cho phép người thầy thuốc sử dụng cá nhân mình như một phương tiện điều trị. ý tưởng sử dụng bản thân mình như một công cụ điều trị là do Michael Balint dựa trên nghiên cứu của ông về các thầy thuốc thực hành Anh.

Bác sĩ Balint phát hiện thấy là phương tiện điều trị được sử dụng phổ biến nhất để giúp các bệnh nhân trong việc điều trị chung ở Anh là bản thân người thầy thuốc.

Các hành vi để tìm kiếm và những câu hỏi để biết liệu việc liên tục chǎm sóc có được thực hiện không là:

- Người thầy thuốc có biết rõ tiền sử của bệnh nhân trước khi có một quyết định không?

- Người thầy thuốc có giải thích cho bệnh nhân về sự quan trọng của việc theo dõi không?

- Người thầy thuốc có bàn bạc với bệnh nhân về các mục đích sức khỏe lâu dài cũng như chữa một bệnh cấp tính không?

- Có sự tin cậy giữa bác sĩ và bệnh nhân không?

- Nếu chúng ta xem xét sổ sách ghi chép liệu có thấy bệnh nhân được người thầy thuốc đó thǎm khám nhiều không? Điều này đặc biệt quan trọng đối với các bệnh mạn tính.

*Thảo luận trường hợp: ở bệnh nhân này bệnh đau đầu đã 6 năm nay và bệnh nhân đã đi khám và điều trị nhiều bác sĩ với nhiều chẩn đoán nhưng không hết và điều đó làm bệnh nhân lo lắng. Từ đó cho thấy bệnh nhân không được liên tục chăm sóc theo dõi bệnh  bởi 1 bác sĩ .

2. Tính toàn diện

Tính toàn diện ngụ ý rằng không chỉ xem xét bệnh nhân dưới góc độ sinh học mà còn phải xem xét cả về mặt xã hội và tâm lý nữa. Như vậy người thầy thuốc gia đình xem xét tổng thể các cá nhân trong khuôn khổ các nhu cầu tổng thể của họ. Người thầy thuốc gia đình xem xét tất cả các yếu tố này khi lập kế hoạch chẩn đoán hoặc điều trị. Những người chǎm sóc sức khỏe khác cũng tham gia vào việc chǎm sóc bệnh nhân, nhưng thầy thuốc gia đình làm cho bệnh nhân tiếp cận được với chǎm sóc.

Điều này không có nghĩa là thầy thuốc gia đình là tất cả đối với mọi người. Người thầy thuốc gia đình có thể chǎm sóc cho 90 đến 95% các bệnh tật mà người ta tìm đến để chữa. Trong một tổng kết về việc chǎm sóc bệnh nhân ở Hoa Kỳ và Anh, Ken White đã thấy trong một tháng cứ 1000 người lớn sống trong cộng đồng thì có 750 người cho biết bị ốm hoặc bị thương tích, trong số này có 500 người tự chữa, không cần đến thầy thuốc. Trong số 250 người đến thầy thuốc có 235 người được chǎm sóc ngay tại nơi làm việc của thầy thuốc chǎm sóc sức khỏe ban đầu, 9 người được đưa vào bệnh viện, 5 người cần thầy thuốc chuyên khoa và một người được chuyển lên trung tâm y tế của một trường đại học (3). Như vậy thầy thuốc chǎm sóc sức khỏe ban đầu (thường là thầy thuốc gia đình) cung ứng phần lớn sự chǎm sóc và phục vụ phần mở đầu của hệ thống chǎm sóc sức khỏe.

Đánh giá sự toàn diện của chǎm sóc. Nếu chúng ta muốn thấy sự toàn diện có được thực hiện hay không, chúng ta có thể nhìn vào phác đồ điều trị và sẽ thấy danh mục các vấn đề và danh mục thuốc có được liệt kê không. Thông tin y học ghi nhận được có dễ tiếp cận để sử dụng được không? Có bằng chứng nào chứng tỏ thấy thuốc hiểu được một lời phàn nàn nào đó có nghĩa là gì đối với bệnh nhân không? Mc Whinney đã phân biệt một cách rất hùng biện kiểu chǎm sóc bệnh nhân này và gọi là "chǎm sóc lấy bệnh nhân là trung tâm" (4). Nếu việc chǎm sóc lấy bệnh nhân là trung tâm đang được thực hiện thì cũng sẽ có sự thừa nhận rằng thầy thuốc và bệnh nhân có thể có thời gian biểu riêng. Thí dụ, các bệnh nhân thường đến với những điều hoang tưởng mà ta phải loại trừ trước khi có thể thực hiện việc chǎm sóc toàn diện. Nhiều khi khó mà biết được thời gian biểu của bệnh nhân nếu bác sĩ không cố gắng phát hiện.

Ngoài việc xem xét tất cả các vấn đề sinh học còn cần phải xem xét cả những vấn đề tâm lý và pháp lý nữa:

- Bác sĩ có hiểu biết về khả nǎng bệnh nhân trả tiền cho các loại thuốc hay các xét nghiệm chẩn đoán được chỉ định không?

- Bác sĩ có chứng minh được sự hiểu biết về những vấn đề tâm lý xã hội trong việc chǎm sóc bệnh nhân này không?

- Được biết rõ ràng 50-60% số bệnh nhân bị suy sụp. Vậy chúng ta hỏi về tình trạng này bao nhiêu lần?

- Chúng ta có biết những triệu chứng suy sụp ở các bệnh nhân có những bệnh đã rõ ràng không? Thậm chí điều còn quan trọng hơn là chúng ta có thường luôn biết đến các lời phàn nàn có tính chất tâm - thể ấy không? Thí dụ, chúng ta biết rằng đau ngực trong điều kiện chǎm sóc ban đầu thường không phải do bệnh tim gây ra (ngược lại với điều xảy ra ở phòng khám của bác sĩ tim mạch). Thật vậy, một bệnh nhân đau ngực cấp tính đến chỗ bác sĩ gia đình thì chẩn đoán thường là rối loạn do hoảng sợ hơn là do bệnh động mạch vành.

*Thảo luận trường hợp:

Hãy trở lại và xem xét bệnh nhân của chúng ta để biết việc chǎm sóc toàn diện có được thực hiện không.

Bệnh nhân này đã được chǎm sóc rất tốt đối với các vấn đề sinh học của chị ta. Đã khám thấy không có một tổn thương thực thể nào và chụp CT sọ não bình thường, đo điện não có thiểu năng tuần hoàn não. Không có bất cứ điều gì trong phác đồ điều trị nói đến việc chẩn đoán suy sụp hay dấu hiệu lo lắng.

Sau khi loại trừ các tổn thương thực thể, trò chuyện về công việc và gia đình ta nghĩ đến các vấn đề tâm lý - xã hội nhiều , đau đầu của bệnh nhân có thể bắt nguồn từ căng thẳng trong công việc và đời sống gia đình. Nên việc ta cần làm là giải quyết cả hai vấn đề này.

3. Phối hợp trong chǎm sóc.

Người thầy thuốc gia đình giống như một nhạc trưởng trong việc chǎm sóc cho từng bệnh nhân. Người thầy thuốc gia đình còn xác định những người cung ứng và các nguồn chǎm sóc sức khỏe khác cần thiết để hỗ trợ cho việc chǎm sóc chung cho bệnh nhân. Những nguồn này bao gồm các chuyên gia bên ngoài cũng như những cán bộ chuyên môn y tế khác bên trong phòng khám của thầy thuốc gia đình. Hướng dẫn bệnh nhân tiếp cận với hệ thống chǎm sóc sức khỏe là trách nhiệm của thầy thuốc gia đình. Các bác sĩ gia đình hành động như các luật sư của bệnh nhân. Tôi thường nói với các bệnh nhân của tôi là "Tốt hơn là ông/bà thông qua tôi để đến với cố vấn của mình. Sau đó cố vấn của ông/bà sẽ không những làm ông/bà thỏa mãn mà còn làm cho tôi thỏa mãn nữa".

Hành vi tìm kiếm và những câu hỏi để xác định xem việc phối hợp có được thực hiện không:

- Bác sĩ có bàn bạc với các chuyên gia về việc chǎm sóc bệnh nhân qua điện thoại hoặc trực tiếp không?

- Thỉnh thoảng bác sĩ có đi cùng với bệnh nhân đến chỗ các chuyên gia không?

- Bác sĩ có kế hoạch chǎm sóc bệnh nhân khi vắng mặt họ không?

- Bác sĩ có huấn luyện những người trong phòng khám cách hỗ trợ cho việc phối hợp chǎm sóc không?

- Khi có nhiều người tham gia trong nhóm nhân viên y tế thì ai sẽ nói với bệnh nhân về kết quả 
*Thảo luận trường hợp: ở bệnh nhân này ta chưa thấy sự phối hợp giữa các bác sĩ đã điều trị cho bệnh nhân bằng chứng là đã có nhiều chẩn đoán khác nhau trên bệnh nhân này. Bệnh nhân cần đến gặp và khám bởi bác sĩ chuyên khoa nội thần kinh và bác sĩ tâm lý để có được sự điều trị tốt nhất.
4. Cộng đồng

Nghệ nghiệp, vǎn hóa và môi trường là những khía cạnh của cộng đồng tác động đến việc chǎm sóc bệnh nhân. Sự hiểu biết về những bệnh nào hoặc những vấn đề sức khỏe nào có tỷ lệ mắc cao nhất trong cộng đồng sẽ ảnh hưởng đến những chẩn đoán của các bác sĩ gia đình và giúp họ đưa ra những quyết đinh về việc giáo dục cộng đồng và cung ứng dịch vụ. Ngoài vai trò là công cụ chẩn đoán, cộng đồng còn là tác nhân trị liệu. Trong cộng đồng có nhiều nguồn mà bác sĩ gia đình có thể sử dụng để cung ứng chǎm sóc tối ưu cho bệnh nhân.

Các hành vi tìm kiếm và các câu hỏi để xác định xem có sự định hướng vào cộng đồng không:

- Có phải là bác sĩ không những chỉ biết bệnh nhân làm việc gì mà còn biết cả về nơi làm việc, có thể là quan trọng trong việc điều trị bệnh nhân và nguyên nhân cǎn bệnh mà anh ta mắc phải?

- Bác sĩ có sử dụng các nguồn lực của cộng đồng không?

- Bác sĩ có sử dụng sự hiểu biết về tần suất bệnh tật trong cộng đồng khi chẩn đoán không?

- Bác sĩ có là một thành viên tích cực trong cộng đồng tại đó họ hành nghề không?

- Các chẩn đoán và điều trị được thực hiện (thí dụ như điều chỉnh liều lượng insulin) trên cơ sở lối sống của bệnh nhân bên ngoài công sở hoặc bệnh viện hơn là trên cơ sở hành vi ở trong bệnh viện?

*Thảo luận trường hợp: công việc kế toán và công ty làm ăn thua lỗ cắt giảm nhân sự là 1 stress làm bệnh nhân căng thẳng nhiều mất ngủ , làm nặng tình trạng đau đầu , làm thay đổi tính khí dễ cáu bẳn khó chịu.Đồng thời bệnh nhân cũng sống khép kín , ít tiếp xúc với người xung quanh, điều này cũng không tốt với tình trạng của bệnh nhân . Bệnh nhân cần rèn luyện thói quen ăn uống và sinh hoạt đúng giờ, tăng cường luyện tập thể dục thể thao để nâng cao sức khỏe cho cơ thể.
Học cách sống vui vẻ, lạc quan và yêu đời sẽ khiến cho tinh thần thoải mái dẫn tới thể chất cũng mạnh khỏe.

5. Phòng bệnh

Phòng bệnh bao gồm nhiều khía cạnh, đó là nhận biết được những yếu tố nguy cơ mắc bệnh, làm chậm lại các hậu quả của bệnh tật và khuyến khích lối sống lành mạnh. Dự phòng cũng có nghĩa là dự đoán trước các vấn đề sẽ ảnh hưởng đến sức khỏe nội tâm của bệnh nhân và gia đình. Một ví dụ là sự "phản ứng kỷ niệm" hay sự mất mát một người thân. Bác sĩ gia đình thường xuyên thấy trước và khuyên nhủ từng người và các gia đình trong những trường hợp đó.

Phòng bệnh không chỉ giới hạn vào việc bảo mọi người không hút thuốc lá, phải tập thể dục và ǎn uống đúng cách mà còn là việc nhận ra các yếu tố nguy cơ đối với việc mắc bệnh (thí dụ như lịch sử gia đình) và sử dụng các phương tiện sàng lọc để phát hiện bệnh ngay từ các giai đoạn đầu. Nhớ rằng bạn có thể ngǎn chặn sự phát triển tiếp tục của một bệnh như bệnh tắc phổi mạn tính hay bệnh tim bằng cách giảm các yếu tố nguy cơ.

Các hành vi tìm kiếm và câu hỏi để xác định xem việc dự phòng có được thực hiện không:

- Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân có được xác định và thể hiện trong các sổ sách, bệnh án không?

- Một số nhà lâm sàng cho rằng thông tin phòng bệnh quan trọng đến mức cần được đưa vào danh mục các bệnh. Có tài liệu nào cho thấy có sự thoả thuận với bệnh nhân về việc có thể cần thay đổi hành vi để dự phòng không?

- Quan trọng nhất là có bằng chứng nào cho thấy rằng bác sĩ dự đoán được những khủng hoảng có tính chất qui luật sẽ xảy ra trong cuộc sống của gia đình không? Thí dụ có những vấn đề nhất định sẽ xảy ra trong những nǎm đầu của hôn nhân. Điều rõ ràng là người ta thường ít luyện tập hơn và ǎn uống khác đi sau khi lấy vợ lấy chồng. Phát hiện ra những khủng hoảng xảy ra khi thêm hoặc bớt đi một đứa trẻ và "hội chứng tổ ấm bị trống trải" cũng quan trọng. Các bác sĩ quan tâm đến những khủng hoảng có tính chất qui luật đi kèm theo các nguy cơ khác là thực hiện nguyên tắc dự phòng.
*Thảo luận trường hợp: ở bệnh nhân này ta chỉ thấy được sự điều trị bệnh đau đầu mà chưa thấy việc phòng ngừa các cơn đau đầu xảy ra nên bệnh thường tái phát và ngày càng tăng. Bệnh nhân cần nghỉ ngơi tránh căng thẳng lo lắng, nhận biết được những dấu hiệu cơn đau đầu sắp diễn ra.

6. Gia đình

Các bác sĩ gia đình coi bệnh nhân như những thành viên chưa các hệ thống gia đình và thừa nhận ảnh hưởng của bệnh tật đến gia đình cũng như ảnh hưởng của gia đình đến bệnh tật. Chúng ta được đào tạo để làm việc với các gia đình vì họ cần thích ứng với những giai đoạn chuyển tiếp có thể dự đoán trước của cuộc sống và với các bệnh tật bất ngờ. Các bác sĩ gia đình hiểu sự khác nhau giữa gia đình hoạt động bình thường và không bình thường và sử dụng sự hiểu biết này trong cả hai việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhân.

Chúng ta đang nói về một hệ thống hỗ trợ bệnh nhân khi định nghĩa các gia đình. Bệnh nhân không cần là một bộ phận của một gia đình truyền thống mà thường là còn có sự hỗ trợ nào đó, dù hôn nhân có tồn tại hay không. Một gia đình được định nghĩa rộng rãi như là những cá nhân mà bệnh nhân trông mong ở họ sự hỗ trợ với nhận thức rằng sự hô trợ này có cả quá khứ và tương lai.

Các hành vi tìm kiếm và câu hỏi để xác định xem việc chǎm sóc dựa vào gia đình có được thực hiện không:

- Các số liệu y học có bao gồm bản đồ gen, sơ đồ gia đình, thang điểm Apgar của gia đình

và có nhắc đến tình trạng hiện nay trong sơ đồ gia đình không?

Sơ đồ gia đình được sử dụng trong những tình huống đặc biệt, nhưng bản đồ gen và tình trạng gia đình là cần thiết trong tất cả các phác đồ điều trị bệnh nhân.

- Hệ thống hỗ trợ bệnh nhân có được ghi chép không?

- Có bằng chứng nào cho thấy bác sĩ đang đánh giá ảnh hưởng của bệnh tật đến các thành viên trong gia đình và ảnh hưởng của gia đình đến bệnh tật không?

Bản đồ gen là sự mô tả sinh học về gia đình và sơ đồ gia đình là một thang điểm mô tả nội tâm của gia đình (điều này sẽ được trình bày chi tiết hơn ở chương 3). Apgar cung cấp cho chúng ta điểm số đánh giá mức độ không hoạt động bình thường của gia đình và vòng đời giúp cho bác sĩ hiểu biết những khủng hoảng dự kiến có thể xảy ra trong một gia đình. Nếu bác sĩ có những công cụ nói trên và ghi chép lại việc sử dụng các công cụ này thì rõ ràng là ông ta (bà. ta) đang sử dụng thông tin để chǎm sóc bệnh nhân.

*Thảo luận trường hợp: gia đình bệnh nhân có mẹ bị tiểu đường và di chứng tai biến mạch máu não, đây cũng là yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân. Tình trạng gia đình : chồng tuy lương cao nhưng công việc không ổn định, ít ở nhà , con còn nhỏ và mẹ chồng và mẹ ruột đều có bệnh mà không có người chăm sóc => bệnh nhân lo lắng nhiều không có ai chia sẻ làm nặng tình trạng đau đầu hơn. Lúc này bệnh nhân thường phải làm việc và lo toan nhiều thứ như: tình cảm, công việc, tiền bạc… khiến cho cơ thể luôn trong tình trạng quá tải dẫn đến tình trạng stress. Trạng thái tâm lý này sẽ khiến cho các mạch máu bị giãn quá mức hệ quả là tạo ra các yếu tố tác động lên thành mạch máu gây các cơn đau dữ dội. Khi bị đau đầu do stress các bệnh nhân thường cảm thấy như có dao động mạnh trong óc, có thể là một bên nhưng cũng có khi cả hai bên đầu. Những người bị đau đầu kiểu này thường xuất hiện tình trạng buồn nôn, có khi nôn hoặc không và rất nhạy cảm với ánh sáng mạnh cũng như là tiếng ồn. Việc stress thường xuyên kết hợp với tình trạng thiếu ngủ trầm trọng sẽ khiến cơ thể mệt mỏi còn dẫn tới tình trạng đau nửa đầu ngày càng xấu đi.
Nếu như các cơn đau với tần suất và cường độ ngày càng tăng và không có xu hướng suy giảm khi bạn thực hiện các động tác massage thì bệnh nhân có thể uống thuốc giảm đau để làm giảm cơn đau nhanh chóng. Các loại thuốc chứa các thành phần như là như aspirin, ibuprofen hay  acetaminophen.
Đồng thời trong quá trình bị đau nửa đầu khi stress thì thường xuyên nghỉ ngơi hợp lý, ăn uống đầy đủ, ngủ đúng giờ, đặc biệt là tránh cho cơ thể không phải chịu nhiều áp lực dẫn tới stress.
Bổ sung các món ăn có khả năng chữa đau đầu hiệu quả như: bí đỏ, ngải cứu..v..v.v
Tránh xa các thực  phẩm chiên rán và nhiều chất béo, tránh sử dụng các đồ uống có cồn hay hút thuốc.
Ngoài ra để giảm thiểu cũng như hạn chế các cơn đau nên học tập, làm việc và nghỉ ngơi một cách hợp lý đồng thời xây dựng thói quen vận động giúp cơ thể khỏe mạnh tinh thần sảng khoái chính là cách để đẩy lùi tình trạng đau đầu khi stress.