TƯ VẤN VÀ CUNG CẤP BIỆN PHÁP TRÁNH THAI: DỤNG CỤ TỬ CUNG

(Tham khảo chính: 2919/QĐ-BYT )

TÓM TẮT Là một kỹ thuật được thực hiện thường xuyên tại xã. Đặt DCTC có chỉ định và chống chỉ định chặt chẽ. Kỹ thuật đặt DCTC và theo dõi sau đặt phải được huấn luyện một cách cơ bản.

Dụng cụ tránh thai trong tử cung (DCTC), có tên thường gọi là “Vòng tránh thai”, là một biện pháp tránh thai sử dụng một vật nhỏ đặt vào tử cung, chỉ một lần nhưng tác dụng tránh thai kéo dài nhiều năm.

Hiện nay DCTC vẫn là một BPTT được áp dụng rộng rãi và đứng hàng đầu trong tất cả các BPTT hiện đại ở Việt Nam với hai loại DCTC là TCu 380-A và Multiload Cu-375 (Hình 1 - Các dạng DCTC chủ yếu đã và đang được sử dụng ở Việt Nam). Cả hai loại DCTC trên đều có đồng để tăng hiệu quả tránh thai.

Ngoài ra còn có các DCTC chứa nội tiết (DCTC giải phóng levonogestrel) cũng để tăng hiệu quả tránh thai. Tuy nhiên, loại DCTC có chứa hormone không thuộc phạm vi bài này.

Hình1. Các dạng DCTC đang sử dụng phổ biến ở Việt Nam

1. CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA DCTC

Cơ chế tránh thai của DCTC có nhiều cách giải thích nhưng về tổng quát, cơ chế đó là:

- Ngăn không cho noãn thụ tinh với tinh trùng.

- Làm cho noãn đã thụ tinh không làm tổ được trong tử cung.

2. THUẬN LỢI VÀ KHÔNG THUẬN LỢI CỦA DCTC

2.1. Thuận lợi

- Hiệu quả tránh thai rất cao (từ 97 - 99%).

- Thao tác đặt dễ dàng.

- Có tác dụng tránh thai nhiều năm (DCTC TCu 380-A có thời hạn 10 năm, MLCu-375: 5 năm).

- Có thể giao hợp bất cứ lúc nào không cần chuẩn bị dụng cụ, không cần uống thuốc, đặt thuốc tại chỗ hay tính toán để “kiêng” những thời điểm không an toàn.

- Không ảnh hưởng đến chức năng nội tiết cũng như hệ thống chuyển hoá của cơ thể, không tương tác với các thuốc khác, ngoại trừ DCTC có thuốc tránh thai nội tiết.

- Không ảnh hưởng đến tiết sữa nuôi con.

- Có thể tháo ra dễ dàng.

- Dễ có thai trở lại sau khi tháo.

- Hiếm bị các tai biến nặng.

- Giá thành rẻ hơn dùng viên thuốc tránh thai và các BPTT khác.

- Có thể đặt ngay sau khi phá thai, hoặc bất cứ khi nào chắc chắn không có thai

2.2. Không thuận lợi sau

- Khách hàng phải đến cơ sở y tế để đặt và tháo ra.

- Cán bộ y tế phải được huấn luyện đầy đủ về chỉ định, chống chỉ định, về kỹ thuật và cách theo dõi, chăm sóc và xử trí khi có bất thường.

- Sau khi đặt thường có một số tác dụng phụ gây khó chịu cho khách hàng. Đôi khi có biến chứng phải vào bệnh viện điều trị.

- Không có tác dụng phòng tránh bệnh LTQĐTD.

3. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA DCTC

3.1. Chỉ định

- Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, muốn áp dụng một BPTT tạm thời, dài hạn, hiệu quả cao và không có chống chỉ định.

- Tránh thai khẩn cấp (chỉ đối với DCTC chứa đồng).

3.2. Chống chỉ định tuyệt đối (nguy cơ cao đối với sức khỏe):

- Có thai.

- Nhiễm khuẩn hậu sản.

- Ngay sau sẩy thai nhiễm khuẩn.

- Ra máu âm đạo chưa được chẩn đoán nguyên nhân.

- Bệnh nguyên bào nuôi ác tính hoặc có tình trạng bhCG vẫn gia tăng.

- Ung thư cổ tử cung, ung thư niêm mạc tử cung.

- U xơ tử cung hoặc các dị dạng khác làm biến dạng buồng tử cung.

- Tình trạng viêm nhiễm đang tiến triển: đang viêm tiểu khung, lộ tuyến cổ tử cung. Đang viêm mủ cổ tử cung hoặc nhiễm Chlamydia, lậu cầu. Lao vùng chậu.

3.3. Chống chỉ định tương đối:

Chống chỉ định tương đối cho các trường hợp lợi ích vẫn cao hơn nguy cơ tiềm ẩn, nhưng có thể áp dụng nếu không có BPTT khác:

- Trong thời gian từ 48 giờ đến 4 tuần đầu sau sinh (kể cả sinh bằng phẫu thuật).

- Bệnh nguyên bào nuôi lành tính có tình trạng tình trạng bhCG giảm dần.

- Có nguy cơ bị NKLTQĐTD cao.

- Bệnh AIDS có tình trạng lâm sàng không ổn định.

4. QUY TRÌNH THỰC HIỆN

4.1. Tư vấn và cung cấp thông tin về DCTC

Mục đích của truyền thông và tư vấn giúp khách hàng an tâm, tự nguyện lựa chọn, áp dụng DCTC trong nhiều năm.

- Tìm hiểu nhu cầu của khách hàng về DCTC.

- Giới thiệu các loại DCTC hiện có và hướng dẫn cụ thể về loại DCTC khách hàng sẽ dùng.

- Sử dụng mô hình hay hình vẽ, giải thích cho khách hàng vị trí DCTC nằm trong tử cung và cách đặt.

- Hiệu quả, thuận lợi và bất lợi của DCTC. Chú ý là BPTT này không có tác dụng phòng tránh NKLTQĐTD. Hiện tại chưa có bằng chứng về mối liên quan giữa sử dụng DCTC và khả năng vô sinh.

- Giới thiệu những tác dụng ngoại ý thường gặp như có thể ra máu âm đạo hoặc đau nặng bụng (DCTC chứa đồng). Giới thiệu các thuốc giảm đau nhóm kháng viêm không có steroid để xử trí tình trạng đau bụng hoặc cường kinh liên quan đến DCTC.

- Cho khách hàng biết hạn dùng của DCTC để đến tháo khi hết hạn. Hướng dẫn khách hàng tự theo dõi DCTC, cách sử dụng thuốc được cấp sau khi đặt DCTC. Dặn dò khách hàng đến khám kiểm tra lại sau một tháng, khám định kỳ hàng năm và những trường hợp cần đi khám lại ngay khi có dấu hiệu bất thường. Khách hàng có quyền đề nghị tháo bỏ để dùng một BPTT khác nếu họ không muốn tiếp tục mang DCTC. Đặt một số câu hỏi về những điều cơ bản đã tư vấn cho khách hàng để họ trả lời. Đảm bảo sự bí mật, riêng tư của khách hàng.

4.2. Thăm khám đánh giá trước khi áp dụng biện pháp

- Hỏi kỹ tiền sử để phát hiện chống chỉ định (dùng bảng kiểm).

- Thăm khám để loại trừ có thai, ra máu không rõ nguyên nhân. Trong hoàn cảnh xét nghiệm nước tiểu để thử thai không sẵn có, có thể đánh giá là “không có thai” nếu khách hàng không có dấu hiệu có thai và thỏa mãn một trong những tiêu chuẩn sau:

+ Không giao hợp kể từ lần có kinh bình thường ngay trước đó.

+ Đã và đang sử dụng một BPTT tin cậy một cách liên tục và đúng phương pháp.

+ Trong 7 ngày đầu sau kỳ kinh bình thường (hoặc trong vòng 12 ngày nếu khách hàng muốn sử dụng DCTC).

+ Trong 4 tuần đầu sau sinh và không cho con bú.

+ Trong 7 ngày đầu sau nạo, hút, sẩy thai.

+ Đang cho bú mẹ hoàn toàn (hoặc gần như hoàn toàn), vô kinh và trong 6 tháng đầu sau sinh.

4.3. Thời điểm đặt DCTC

4.3.1. Khách hàng chưa sử dụng BPTT.

* DCTC chứa đồng

- Bất kỳ lúc nào trong vòng 12 ngày từ ngày đầu của kỳ kinh.

- Ở bất cứ thời điểm nào nếu biết chắc là không có thai. Không cần sử dụng BPTT hỗ trợ nào khác.

- Vô kinh: bất kỳ thời điểm nào nếu có thể khẳng định không có thai.

- Sau sinh (kể cả sau phẫu thuật lấy thai) và cho con bú:

- Sau sinh 4 tuần trở đi, vô kinh: bất kỳ lúc nào, nếu biết chắc là không có thai.

- Sau sinh 4 tuần trở đi, đã có kinh trở lại: như trường hợp hành kinh bình thường.

- Sau phá thai (3 tháng đầu và 3 tháng giữa): ngay sau khi phá thai, ngoại trừ nhiễm khuẩn sau phá thai.

4.3.2. Khách hàng đang sử dụng BPTT khác.

- Ngay lập tức, nếu chắc chắn không có thai.

4.3.3. Tránh thai khẩn cấp.

- DCTC chứa đồng: trong vòng 5 ngày sau cuộc giao hợp không được bảo vệ, nếu ước tính được ngày phóng noãn có thể đặt muộn hơn 5 ngày sau giao hợp không bảo vệ nhưng không quá 5 ngày kể từ ngày phóng noãn. DCTC chứa đồng không được sử dụng tránh thai khẩn cấp cho trường hợp bị hiếp dâm và có nguy cơ NKLTQĐTD cao.

- Nếu biết chắc ngày phóng noãn, đặt DCTC để tránh thai khẩn cấp có thể được thực hiện trong vòng 5 ngày sau phóng noãn, tức có thể trễ hơn 5 ngày sau giao hợp không được bảo vệ.

5. THỦ THUẬT ĐẶT DỤNG CỤ TỬ CUNG

5.1. Đối với tất cả các loại DCTC.

- DCTC được đưa vào ống đặt ngay trước khi đặt.

- Cần đảm bảo vô khuẩn và tuân thủ những qui định của Chuẩn phòng chống nhiễm khuẩn khi thực hiện thủ thuật. Đảm bảo kỹ thuật “không chạm”. Cần thay găng mới sau khi chuẩn bị DCTC.

5.2. Đặt DCTC loại TCu 380-A

5.2.1. Chuẩn bị đặt

- Kiểm tra dụng cụ và bao đựng DCTC (thời hạn sử dụng, bao còn nguyên vẹn).

- Cho khách hàng đi tiểu.

- Khách hàng nằm trên bàn theo tư thế phụ khoa.

- Giải thích cho khách hàng các thủ thuật chuẩn bị tiến hành.

- Khám trong để xác định tư thế, thể tích tử cung và phần phụ.

- Thay găng vô khuẩn.

- Sát khuẩn bộ phận sinh dục ngoài (kẹp sát khuẩn 1).

- Trải khăn vô khuẩn.

- Tư thế thầy thuốc: ngồi trên ghế, khoảng giữa 2 đùi của khách hàng. Nếu có người phụ thì người phụ ngồi bên trái thầy thuốc (đi găng vô khuẩn ở tay cầm van hoặc dụng cụ).

5.2.2. Các thao tác đặt DCTC

- Bộc lộ cổ tử cung.

+ Mở âm đạo bằng van.

+ Sát khuẩn cổ tử cung và túi cùng âm đạo bằng Betadin (kẹp sát khuẩn 2).

+ Cặp cổ tử cung bằng kẹp Pozzi và kéo nhẹ xuống.

+ Đo buồng tử cung (hình 2)

- Đo buồng tử cung: Cầm thước đo tử cung bằng các ngón tay, nhẹ nhàng đưa qua lỗ cổ tử cung vào trong, theo hướng của tử cung (ngả trước hay ngả sau, chính giữa hay lệch một bên) đã được xác định khi thăm khám tới khi có cảm giác đầu thước đo chạm được đáy tử cung.

Không để đầu thước đo chạm vào da vùng âm hộ hay thành âm đạo khi thao tác.

Xác định độ sâu buồng tử cung.

Hình 2. Đo buồng tử cung

- Lắp DCTC vào ống đặt

+ Lắp DCTC trong bao.

• Điều chỉnh nấc hãm trên ống đặt đúng hướng và đúng độ sâu buồng tử cung.

Hình 3. Sau khi xé bao bì, lắp cần đẩy vào trong ống đặt.

Hình 4. Lắp DCTC vào ống đặt (trong bao)

Hình 5. Lắp DCTC vào ống đặt trong bao (tiếp)

Hình 6. Dụng cụ chuẩn bị được đưa vào trong tử cung

+ Đưa DCTC vào trong tử cung

• Cầm ống đặt đúng tư thế, đúng hướng, tay kia cầm kẹp Pozzi kéo cổ tử cung về phía âm môn rồi nhẹ nhàng đưa ống đặt (có DCTC) qua cổ tử cung vào trong đến khi nấc hãm chạm vào lỗ ngoài CTC.
• Giữ nguyên cần đẩy, kéo ống đặt xuống để giải phóng cành ngang chữ T.
• Giữ nguyên ống đặt, rút cần đẩy ra ngoài.
• Đẩy nhẹ ống đặt lên để đảm bảo bộ phận hãm tới sát cổ tử cung.
• Rút ống đặt.
• Cắt dây DCTC để lại từ 2 - 3 cm và gấp vào túi cùng sau âm đạo.

- Tháo dụng cụ

+ Tháo kẹp Pozzi.

+ Kiểm tra chảy máu và cầm máu nếu cần.

+ Tháo van hay mỏ vịt.

- Thông báo cho khách hàng biết công việc đã xong.

5.3. Đặt DCTC loại MLCu-375

5.3.1. Chuẩn bị đặt

- Như cách chuẩn bị đặt TCu 380-A.

5.3.2. Các thao tác đặt DCTC

- Bộc lộ cổ tử cung (như với TCu 380-A).

- Đo buồng tử cung (như với TCu 380-A).

- Đưa DCTC vào trong tử cung

+ Mở bao bì, đặt nấc hãm đúng hướng và độ sâu buồng tử cung.

+ Một tay cầm kẹp Pozzi kéo cổ tử cung về phía âm môn, tay kia giữ ống đặt (có DCTC) đúng hướng (theo nấc hãm), đẩy DCTC vào qua cổ tử cung theo đúng tư thế tử cung cho tới khi chạm đáy.

+ Rút ống đặt ra ngoài.

+ Cắt đuôi DCTC để lại 3 cm, gấp vào túi cùng sau âm đạo.

Hình 9. Cách đặt DCTC MLCu-375

6. THÁO DCTC.

6.1. Chỉ định tháo DCTC.

- Vì lý do y tế:

+ Có thai (nếu thấy dây DCTC mới được tháo).

+ Ra nhiều máu.

+ Đau bụng dưới nhiều.

+ Nhiễm khuẩn tử cung hoặc tiểu khung.

+ Phát hiện tổn thương ác tính hoặc nghi ngờ ác tính ở tử cung, cổ tử cung.

+ DCTC bị tụt thấp.

+ Đã mãn kinh (sau khi mất kinh 12 tháng trở lên)

+ DCTC đã hết hạn (10 năm với TCu 380-A, 5 năm với Multiload): sau khi tháo có thể đặt ngay DCTC khác (nếu khách hàng muốn)

- Vì lý do cá nhân:

+ Muốn có thai trở lại.

+ Muốn dùng một BPTT khác.

+ Thấy không cần dùng BPTT nào nữa.

6.2. Cách tháo DCTC.

- Cả ba loại DCTC TCu 380-A, Multiload và giải phóng levonorgestrel đều có dây nên chỉ cần dùng kẹp cặp vào cả 2 dây, nhẹ nhàng kéo ra là được.

- Trong trường hợp không nhìn thấy dây DCTC thì chuyển lên tuyến trên.

7. NHỮNG VẤN ĐỀ KHÓ KHĂN KHI SỬ DỤNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ.

7.1. Ra máu nhiều hoặc kéo dài (> 8 ngày hoặc gấp đôi lượng máu kinh bình thường).

- Giải thích cho khách hàng hiện tượng ra máu nhiều hoặc kéo dài thường gặp trong 3 - 6 tháng đầu và sẽ cải thiện dần.

- Nếu điều trị, có thể chỉ định:

+ Các thuốc kháng viêm không có steroid (không dùng aspirin), hoặc

+ Acid tranexamic.

- Nếu nghi ngờ bệnh lý: cần loại trừ các NKĐSS/NKLTQĐTD khác, nếu có bệnh cần phải điều trị hoặc chuyển tuyến.

+ Nếu ra máu nhiều đến mức đe dọa đến sức khỏe: tháo DCTC và hướng dẫn chọn BPTT khác.

+ Bổ sung sắt và khuyến cáo các thức ăn giàu sắt.

7.2. Ra máu âm đạo bất thường.

- Tiếp tục sử dụng DCTC, cần khảo sát nguyên nhân với xử trí là điều trị hoặc chuyển tuyến.

7.3. Đau hạ vị.

- Hỏi bệnh, khám để phát hiện nguyên nhân, xử trí. Chuyển tuyến nếu có một trong các vấn đề sau:

+ Mất kinh, trễ kinh hoặc khẳng định có thai

+ Mới sinh hoặc sẩy thai

+ Đau, căng vùng bụng khi khám

+ Ra máu âm đạo

+ Sờ được khối vùng chậu

- Nếu không có bất kỳ dấu hiệu nào trên đây, chẩn đoán viêm vùng chậu nếu có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

+ Thân nhiệt > 38⁰C.

+ Khí hư bất thường.

+ Đau khi di động cổ tử cung.

+ Khối nề ở vùng phần phụ.

+ Bạn tình gần đây có tiết dịch niệu đạo hoặc được điều trị lậu.

- Điều trị hoặc chuyển tuyến ngay để điều trị.

- Nếu khách hàng muốn tháo DCTC: dùng kháng sinh và tháo.

- Theo dõi: nếu không cải thiện sau 2 - 3 ngày điều trị hoặc hình thành áp xe, cần chuyển đến bệnh viện. Tháo DCTC.

- Khám và điều trị cho bạn tình.,

7.4. Đang bị NKLTQĐTD hoặc bị trong vòng 3 tháng gần đây hoặc viêm mủ cổ tử cung

- Tháo DCTC.

- Chẩn đoán và điều trị NKLTQĐTD hoặc chuyển tuyến.

- Khám và điều trị bạn tình.

7.5. Có thai.

- Loại trừ thai ngoài tử cung.

- Mang thai 3 tháng đầu (< 13 tuần), thấy dây DCTC.

+ Giải thích rằng nên tháo DCTC để tránh nguy cơ nhiễm khuẩn, sẩy thai và đẻ non.

Động tác tháo vòng cũng có nguy cơ thấp gây sẩy thai.

+ Nếu khách hàng đồng ý, tháo DCTC hoặc chuyển tuyến để tháo. Cần khám lại ngay nếu ra máu nhiều, đau bụng, ra dịch âm đạo hoặc sốt.

- Nếu không thấy dây DCTC và/hoặc thai > 3 tháng.

+ Cần siêu âm đánh giá xem liệu DCTC có còn nằm đúng vị trí không.

+ Giải thích rằng có nguy cơ nhiễm khuẩn nặng, nếu không muốn mang thai có thể xử trí theo qui định về chấm dứt thai kỳ với mục đích điều trị.

+ Nếu muốn hoặc bắt buộc tiếp tục mang thai, giải thích về nguy cơ nhiễm khuẩn và sẩy thai. Cần theo dõi thai nghén chặt và khám lại ngay nếu ra máu nhiều, đau bụng, ra dịch âm đạo hoặc sốt.

7.6. Chồng/bạn tình phàn nàn về dây DCTC.

Giải thích cho khách hàng và bạn tình (nếu có thể) rằng cảm giác đó là bình thường.

- Mô tả các lựa chọn và xử trí:

+ Cắt ngắn đoạn dây, hoặc gập về phía cùng đồ, hoặc

+ Tháo DCTC.

Chú ý: Hẹn khám lại sau 3 đến 6 tuần và khám lại ngay nếu gặp khó khăn hay những vấn đề nêu ở phần 4.

7. 7. Đối với khách hàng HIV(+).

- Khách hàng HIV(+) hoặc AIDS với tình trạng lâm sàng ổn định có thể sử dụng DCTC. Không cần lấy DCTC ra nếu khách hàng tiến triển thành AIDS, tuy nhiên những người này cần theo dõi các dấu hiện của tình trạng viêm vùng chậu.

- Yêu cầu khách hàng sử dụng bao cao su kèm theo. Khi sử dụng đúng cách, thường xuyên, bao cao su giúp ngăn ngừa lây nhiễm HIV và các NKLTQĐTD.

Bảng kiểm: Kỹ THUẬT ĐẶT DỤNG CỤ TỬ CUNG

(Loại TCu 380-A)

Bảng kiểm: Kỹ THUẬT ĐẶT DỤNG CỤ TỬ CUNG

(Loại MLCu375)

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/202102242919_QD-BYT_280843.doc.....(xem tiếp)