CHĂM SÓC SAU ĐẺ

(Tham khảo chính: 2919/QĐ-BYT )

LÀM RỐN SƠ SINH

1. DỤNG CỤ VÀ CHUẨN BỊ

Bộ làm rốn được chuẩn bị sẵn với các dụng cụ được xử lý vô khuẩn, bao gồm:

- 1 đôi găng tay y tế.

- 1 kéo thẳng đầu tù.

- Khăn vô khuẩn, 2 miếng gạc 6 x 6cm, gạc bông, một cuộn băng rốn

- Chỉ lanh vô khuẩn 30cm (hoặc 1 kẹp rốn bằng nhựa).

- Dung dịch sát khuẩn (cồn 70o).

Bàn làm rốn tại góc sơ sinh trong phòng đẻ phải có đủ ánh sáng, được sưởi ấm và tránh gió lùa.

2. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Trẻ sơ sinh sau khi đã được cắt rốn, người đỡ đẻ cầm kẹp dây rốn và bế bé đặt lên bàn làm rốn

- Người đỡ đẻ sau khi lau khô, ủ ấm, hút dịch cho bé, khi đã thở và khóc tốt thì bắt đầu thay đôi găng mới trong hộp làm rốn.

- Nâng kẹp dây rốn lên cao, đặt 1 miếng gạc che quanh chân rốn, sát khuẩn từ chân rốn lên phía kẹp rốn bằng cồn 70^o

- Nếu dùng chỉ:

+ Buộc rốn bằng một sợi chỉ lanh vô khuẩn (được ngâm trong cồn 70^o), buộc vòng cách chân rốn chừng 3cm, phải buộc chặt để tránh chảy máu và buộc 2 vòng chặt cách nhau 0,5cm.

+ Cắt bỏ phần dây rốn còn lại trên nút buộc (không chạm tay vào mỏm cắt)

+ Kiểm tra động mạch và tĩnh mạch trên mặt cắt (bình thường là 1 tĩnh mạch và 2 động mạch), dùng bông cồn thấm xem có chảy máu không.

+ Sát khuẩn mặt cắt và dây rốn một lần nữa bằng cồn 70^o.

+ Không băng kín cuống rốn (có thể bọc nhẹ bằng một lớp gạc mỏng).

+ Cắt phần chỉ buộc rốn còn thừa.

- Nếu dùng kẹp rốn nhựa (thay cho buộc chỉ):

+ Kẹp rốn ở vị trí cách gốc rốn 3 cm

+ Đặt kẹp theo hướng trên dưới, không kẹp ngang

+ Cắt rốn cách mặt ngoài kẹp 0,5 -1 cm.

+ Lau mỏm cắt bằng cồn 70^o.

+ Sát khuẩn mỏm cắt.

+ Không băng kín cuống rốn (có thể bọc nhẹ bằng một lớp gạc mỏng).

Hình: Làm rốn bằng kẹp

Bảng kiểm: Kỹ thuật làm rốn sơ sinh

Ghi chú: nếu có kẹp rốn nhựa vô khuẩn thì thay hai bước 5 và 6 bằng thao tác kẹp dây rốn bằng kẹp đó và không thực hiện bước 11.

Đánh giá: Đạt khi thực hiện đủ 10-12 bước trong bảng kiểm (tùy theo làm rốn bằng kẹp nhựa hay vô khuẩn)

3. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN

Theo dõi

- Theo dõi nút buộc rốn trong những giờ đầu bị lỏng gây chảy máu rốn.

- Không để ướt rốn và thay băng rốn hàng ngày để đề phòng nhiễm khuẩn rốn.

Xử trí

- Chảy máu rốn: buộc lại.

- Rốn rụng sớm có chảy máu ở chân rốn: tùy theo mức độ, nếu chỉ rỉ ít thì băng ép lại, nếu chảy nhiều thì phải khâu cầm máu (nếu không có điều kiện thì tạm băng ép và chuyển trẻ lên tuyến trên để khâu cầm máu).

- Nhiễm khuẩn và ướt chân rốn: rửa sạch hàng ngày bằng nước muối 0,9%, thấm khô, sát khuẩn bằng cồn 70 ^o, nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn lan tỏa như da vùng quanh rốn đỏ, trẻ có sốt cần chuyển tuyến trên.

Sơ đồ diễn tiến: Xử trí các bất thường về rốn

THĂM KHÁM VÀ CHĂM SÓC SƠ SINH NGAY SAU ĐẺ

Thăm khám và chăm sóc cơ bản

Đánh giá chỉ số Apgar phút thứ nhất, thứ 5, thứ 10.

(Phản xạ được đo bằng cách đưa ống thông vào mũi trẻ sơ sinh)

Theo dõi toàn trạng: nhịp thở (khóc) mầu sắc da (hồng), thân nhiệt, bú mẹ, rốn, tiêu hóa tại các thời điểm như trên. Nếu trẻ có dấu hiệu ngạt, cần hồi sức sơ sinh ngay, xem bài Hồi sức sơ sinh sau đẻ.

Để bảo đảm cho trẻ sinh ra thở đều và dễ khóc, có thể chỉ cần hơi nghiêng đầu trẻ để dãi dớt chảy ra ngoài miệng.

Giữ ấm: Phòng đẻ có các dụng cụ sưởi ấm, bảo đảm nhiệt độ từ 27 - 28°C, không có gió lùa, không để quạt trực tiếp vào người mẹ và trẻ. Đặt trẻ tiếp xúc da kề da với mẹ, nếu không có điều kiện thì phải đội mũ, quấn tã, mặc áo ấm, đắp chăn và đặt trẻ nằm cạnh mẹ

Cho trẻ bú mẹ hoàn toàn: cho trẻ bú mẹ sớm trong vòng 1 giờ sau đẻ. Chỉ bú mẹ, không cho bất cứ thứ nước uống nào khác.

Chăm sóc rốn: xem bài Làm rốn sơ sinh

Chăm sóc mắt: lau mắt bằng vải mềm, sạch, thấm ướt nước sạch và nhỏ mỗi bên mắt 1-2 giọt argyrol 1%.

Xác định giới tính, cân, đo chiều dài cơ thể.

Tiêm bắp 1mg vitamin K , một liều duy nhất (đối với trẻ < 1500 g tiêm 0,5 mg).

Tiêm chủng: viêm gan B

Thăm khám toàn thân khác để phát hiện các dị dạng quan trọng, các sang chấn sơ sinh có thể xảy ra khi đẻ, các rối loạn nghiêm trọng về tim và hô hấp

Kiểm tra màu sắc da, tím có thể xảy ra thoáng qua trong vòng vài phút sau sinh, nếu kéo dài hoặc xanh xao là bất thường. Kiểm tra xem trẻ có bị nhuộm phân xu nhiều hay không.

Trong khoảng 15 phút đầu trẻ có thể khóc rên hay phập phồng cánh mũi, sau đó trở lại bình thường.

Kiểm tra dây rốn xem có bệnh lý một động mạch rốn không. Một động mạch rốn thường đi kèm với các dị tật bẩm sinh về thận hay hệ sinh dục-tiết niệu. Kiểm tra bộ phận sinh dục ngoài.

Phát hiện các dị dạng bên ngoài: khoèo chi, sứt môi-hở vòm miệng, dị tật ống thần kinh... Đặt thông hậu môn để xem có dị tật không hậu môn hay hậu môn màng. Xem thành bụng xem có thoát vị không.

Kiểm tra xem có sang chấn vùng đầu và tứ chi trong quá trình đẻ không. Bảo đảm giữ thân nhiệt cho trẻ bằng ủ ấm và nằm cạnh mẹ.

Đánh giá cân nặng sơ sinh, đánh giá mức độ non tháng hay già tháng để có biện pháp xử lý kịp thời.

KIỂM TRA BÁNH RAU

Kiểm tra rau là thao tác quan sát các mặt của bánh rau, màng rau, dây rốn sau khi đã lấy được rau ra qua xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ để xem những thành phần đó có bình thường hay không, có sót rau, sót màng rau không. Kiểm tra rau phải được thực hiện cho mọi trường hợp đẻ đường âm đạo, không phân biệt đó là đẻ dễ hay đẻ khó.

1. CHUẨN BỊ

- Một khay to, phẳng hoặc một chậu đựng rau khi rau ra.

- Găng tay cao su, bông, gạc cần cho việc lau thấm máu khi kiểm tra.

2. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

2.1. Kiểm tra mặt múi bánh rau

- Đặt bánh rau trên một khay đáy phẳng hoặc trên lòng bàn tay, cho mặt múi ngửa lên trên, dùng bông hoặc gạc gạt máu cục để dễ quan sát.

- Quan sát kỹ múi rau từ trung tâm ra chung quanh xem có nhẵn bóng không, mặt múi rau có bị xây xước, mất múi nào hay có bị bất thường không? Nếu có nơi bị khuyết thì múi rau tại đó đã sót lại trong tử cung, phải kiểm soát tử cung để lấy ra.

- Đánh giá chất lượng múi rau: có các ổ nhồi máu, các ổ lắng đọng canxi, tình trạng rau có bị xơ hóa hay không.

2.2. Kiểm tra mặt màng của bánh rau

- Đặt bánh rau cho mặt múi úp vào lòng bàn tay, màng rau tỏa xung quanh lòng bàn tay.

- Quan sát vị trí bám của dây rốn: bám trung tâm, bám cạnh hay bám màng.

- Quan sát các mạch máu từ chân rốn đi ra đến tận bờ mép bánh rau. Chú ý tìm kỹ xem có mạch máu nào đi qua rìa bánh rau ra hướng màng rau để theo hướng đó phát hiện bánh rau phụ. Nếu chỉ thấy mạch máu chạy ra khỏi bánh rau mà không tìm thấy múi rau phụ nào thì chắc chắn múi rau phụ còn sót trong tử cung, phải kiểm soát tử cung.

2.3. Kiểm tra màng rau

- Quan sát màng rau và đánh giá xem đủ hay thiếu.

- Quan sát vị trí lỗ rách ối có cân đối so với màng chung quanh (rau bám đáy). Nếu lỗ rách ối bị lệch, một bên màng ngắn dưới 10cm, bên kia dài hơn nhiều là rau bám thấp.

- Với bánh rau sinh đôi cần bóc tách màng ối ngăn đôi hai buồng ối xem có mấy nội và trung sản mạc. Nếu tách ra được 4 màng mỏng, 2 nội, 2 trung sản mạc hoặc 3 màng (2 nội và 1 trung sản mạc) thì có thể kết luận là có 2 bánh rau. Nếu chỉ có 2 nội sản mạc thì đó là sinh đôi một bánh rau.

2.4. Kiểm tra dây rốn

- Tìm xem có bị thắt nút. Cần phân biệt với trường hợp dây rốn có một chỗ phồng ra do dãn tĩnh mạch ở bên trong có thể lẫn với nút thắt.

- Quan sát mặt cắt của dây rốn: Kiểm tra có đủ 2 động mạch,1 tĩnh mạch rốn và xem có gì bất thường.

- Sau cùng đo độ dài của dây rốn, đo 2 phía: phía bám vào bánh rau và phía bám vào rốn sơ sinh. Bình thường độ dài này trung bình từ 45-60 cm.

- Cuối cùng, sau khi đã kiểm tra bánh rau, cần cân xem bánh rau nặng bao nhiêu. Trung bình trọng lượng bánh rau bằng 1/5 đến 1/6 trọng lượng thai nhi (khoảng trên dưới 600 gam).

3. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN TRONG THỜI KỲ SỔ RAU

Ngay sau khi đẻ thai, sản phụ cần được theo dõi toàn trạng mạch, huyết áp, mức độ chảy máu âm đạo, co hồi tử cung toàn trạng trước khi chuyển về buồng hậu sản.

- Nếu ngay sau khi thai ra, chưa kịp xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ, sản phụ bị băng huyết: bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung ngay rồi cho tiêm thuốc co hồi tử cung (oxytocin, ergometrin). Xem bài Bóc rau nhân tạo.

- Băng huyết sau khi rau đã ra: kiểm soát tử cung và tiêm thuốc co tử cung.

- Sót rau hay sót trên 1/3 màng rau: kiểm soát tử cung để lấy nốt rau và màng sót.

Bảng kiểm: Kiểm tra bánh rau

CẮT VÀ KHÂU TẦNG SINH MÔN

1. CHỈ ĐỊNH

1.1. Về phía người mẹ:

- Âm hộ hẹp, tầng sinh môn ngắn và các cơ cứng chắc, không giãn khi đầu xuống.

- Tâng sinh môn có khả năng rách rộng khi thai sổ, đặc biệt do phù nề.

- Mẹ quá yếu sức rặn làm giai đoạn sổ quá lâu, tim thai chậm

1.2. Về phía thai nhi:

- Thai to.

- Sổ khó do mắc vai

2. CHUẨN BỊ

- Phương tiện: hộp cắt khâu tầng sinh môn (kéo thẳng đầu tù, kim, kìm kẹp kim, chỉ tự tiêu và không tiêu, gạc củ ấu, thuốc gây tê Lidocain 1%).

- Sản phụ: được hướng dẫn cách rặn, được giải thích lý do và cách thức thực hiện việc cắt và khâu lại tầng sinh môn.

3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

3.1. Nguyên tắc

- Cắt đúng lúc, không quá sớm cũng không quá muộn, cắt khi âm hộ và tầng sinh môn đã phồng căng, khi ngôi thai đã xuống sâu trong âm đạo, cắt lúc có cơn co tử cung khi sản phụ đang rặn.

3.2. Kỹ thuật cắt

Hình 1: Cắt tầng sinh môn

3.3. Khâu phục hồi tầng sinh môn

Tất cả các trường hợp cắt tầng sinh môn đều phải khâu phục hồi lại.

- Điều kiện: thường khâu sau khi sổ rau, sau khi đã kiểm tra:

+ Tử cung co tốt, không chẩy máu.

+ Bánh rau đủ.

+ Cổ tử cung bình thường hoặc nếu bị rách đã được khâu lại.

Hình 2: Khâu phục hồi tầng sinh môn

- Nguyên tắc khâu: bảo đảm không chồng mép, không so le và không còn khoảng trống giữa các lớp.

- Kỹ thuật:

+ Sát khuẩn vùng âm hộ tầng sinh môn, trải khăn vô khuẩn, người khâu phải mặc áo, đi găng tay vô khuẩn.

+ Cách khâu: đặt 1 gạc tròn to vào trong âm đạo để máu từ buồng tử cung không chảy ra gây cản trở việc quan sát vùng khâu. Người phụ dùng van banh rộng âm đạo ra cho dễ khâu, quan sát kỹ mức độ rộng, sâu, cần khâu. Vết cắt gồm 3 lớp là thành âm đạo, cơ tầng sinh môn và da, nên được khâu làm 3 lớp:

• Lớp âm đạo: khâu từ trong ra ngoài, khâu mũi rời bằng chỉ tiêu số 0 hay 1. Mũi khâu phải lấy tất cả bề dày của thành âm đạo, không những lớp nội mạc mà còn cả lớp cơ mô liên kết chung quanh (dày ít ra từ 5 - 7mm). Mũi khâu đầu tiên trên đỉnh vết cắt hoặc vết rách âm đạo khoảng 3 - 5mm. Mũi khâu cách nhau 1 - 1,5cm. Cẩn thận cho hai mép của vết cắt khớp đúng với nhau và khi khâu đến âm hộ phải lấy nếp màng trinh và đường ranh giới giữa nội mạc âm đạo và da tầng sinh môn làm chuẩn.
• Lớp cơ: khâu cơ mũi rời với chỉ tiêu. Cẩn thận không để lại những khoảng trống dưới cơ và da, dễ gây tụ máu, vì vậy nên khâu sát gần tới da.
• Lớp da: có thể khâu mũi rời bằng chỉ không tiêu. Cũng có thể khâu lớp da bằng mũi chỉ chromic 00, khâu liền mũi dưới da, sẹo đẹp hơn.

Cuối cùng lấy gạc trong âm đạo, sát khuẩn, lau khô, phủ gạc vô khuẩn và cho đóng khố. Có thể khâu cả 3 lớp bằng một đường khâu liền mũi với chỉ tiêu. Lớp da được khâu các mũi luồn ở dưới da.

4. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

4.1. Theo dõi

- Giữ vết khâu luôn sạch và khô để vết khâu liền tốt: cho sản phụ đóng băng vệ sinh vô khuẩn, thường xuyên thay băng vệ sinh, lau sạch và thấm khô vùng âm hộ, tầng sinh môn và nhất là sau mỗi lần đại, tiểu tiện. Cắt chỉ vào ngày thứ 5 nếu khâu lớp da bằng chỉ không tiêu.

4.2. Xử trí

- Chảy máu do có khoảng trống giữa các lớp khâu: cắt chỉ và lấy hết máu cục, khâu lại cho các lớp liền và ép vào nhau.

- Nhiễm khuẩn: cắt chỉ tầng sinh môn cách quãng hoặc toàn bộ, rửa sạch, kháng sinh toàn thân.

- Trường hợp không liền có thể khâu lại ngay nếu vết khâu sạch, không có mủ. Thường thì vết khâu bị toác do nhiễm khuẩn, do đó không thể khâu lại ngay mà cần để một thời gian mới khâu lại (sau 6 tuần).

Bảng kiểm: Kỹ thuật cắt và khâu tầng sinh môn

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/202102242919_QD-BYT_280843.doc.....(xem tiếp)