|
|||||||||
TƯ VẤN VÀ CUNG CẤP BIỆN PHÁP TRÁNH THAI NỘI TIẾT: VIÊN TRÁNH THAI KHẨN CẤP, THUỐC TIÊM TRÁNH THAI(Tham khảo chính: 2919/QĐ-BYT ) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Trên lý thuyết, biện pháp tránh thai khẩn cấp được sử dụng sau khi giao hợp không được bảo vệ, gồm có: uống thuốc viên tránh thai và đặt dụng cụ tử cung. Trên thực tế, DCTC rất hiếm khi được sử dụng như biện pháp TTKC, nên không đề cập trong bài này. Thuốc tránh thai khẩn cấp có hiệu quả càng cao nếu sử dụng càng sớm. Khách hàng nhiễm HIV hay có bạn tình nhiễm HIV có thể sử dụng các BPTT khẩn cấp nhưng cần lưu ý là BPTT này không giúp ngăn ngừa NKLQĐTD và HIV/AIDS.
1.1. Chỉ định Phụ nữ sau giao hợp không được bảo vệ hoặc sử dụng BPTT thất bại, như rách bao cao su, quên uống thuốc, tiêm thuốc muộn... hoặc bị hiếp dâm. 1.2. Chống chỉ định - Có thai, - Đang bị ung thư vú.
- Ức chế phóng noãn. - Làm đặc chất nhầy cổ tử cung, ngăn cản tinh trùng vào tử cung. - Giảm phát triển nội mạc tử cung, ngăn cản làm tổ.
3.1. Các nguyên tắc tư vấn - Lắng nghe và tìm hiểu nhu cầu của khách hàng về viên thuốc tránh thai khẩn cấp. - Tư vấn cho khách hàng về hiệu quả, thuận lợi và không thuận lợi khi sử dụng biện pháp tránh thai khẩn cấp. Các biện pháp này không có tác dụng trong phòng tránh bệnh LTQĐTD. Chú ý cho khách hàng xem vỉ thuốc và hướng dẫn khách hàng cách sử dụng trên vỉ thuốc đồng thời hướng dẫn sử dụng các biện pháp tránh thai khác. - Nhắc cho khách hàng biết có thể có tác dụng phụ khi dùng thuốc: buồn nôn hoặc nôn, ra máu nhẹ hoặc ra kinh sớm hơn bình thường, đau đầu, căng vú, chóng mặt. Các tác dụng phụ này kéo dài không quá 24 giờ. - Nhắc khách hàng đến khám lại ngay nếu thấy chậm kinh, khám lại khi ra máu âm đạo kéo dài. 3.2. Thăm khám đánh giá trước khi áp dụng BPTT. - Phải hỏi kỹ tiền sử và khám lâm sàng để phát hiện chống chỉ định. - Thăm khám để loại trừ các bệnh lý toàn thân, loại trừ có thai. Trong hoàn cảnh xét nghiệm nước tiểu để thử thai không sẵn có, có thể đánh giá là “không có thai” dựa vào những dấu hiệu lâm sàng. 3.3. Thời điểm thực hiện - Khách hàng sẽ sử dụng BPTT khẩn cấp (uống thuốc hoặc đặt DCTC) càng sớm càng tốt trong vòng 5 ngày (120 giờ) sau giao hợp không được bảo vệ. Hiệu quả tránh thai khẩn cấp giảm dần mỗi ngày. 3.4. Cách sử dụng: - Viên thuốc tránh thai: + Viên thuốc tránh thai khẩn cấp chỉ chứa progestin (Postinor, Escapelle…)
+ Viên thuốc tránh thai kết hợp (Ideal, Choice, New Choice…) nếu không có viên thuốc tránh thai khẩn cấp)
4.1. Viên thuốc tránh thai kết hợp, viên thuốc tránh thai khẩn cấp chỉ có progestin - Bắt đầu ngay sau ngày uống thuốc tránh thai khẩn cấp, không cần chờ đến kỳ kinh sau - Sử dụng tiếp theo vỉ thuốc đang sử dụng (nếu khách hàng đang sử dụng) hoặc bắt đầu vỉ thuốc mới (nếu khách hàng chưa sử dụng BPTT này trước đó) - Sử dụng BPTT hỗ trợ trong vòng 7 ngày kế tiếp sau uống thuốc 4.2. Thuốc tiêm tránh thai - Bắt đầu ngay trong ngày uống thuốc tránh thai khẩn cấp, hoặc có thể bắt đầu trong vòng 7 ngày sau khi có kinh lại (nếu khách hàng yêu cầu). - Sử dụng BPTT hỗ trợ trong vòng 7 ngày kế tiếp sau tiêm thuốc - Nhắc khách hàng tái khám nếu có dấu hiệu nghi ngờ có thai 4.3. Thuốc cấy - Bắt đầu ngay sau khách hàng có kinh lại - Cung cấp các BPTT hỗ trợ hoặc thuốc tránh thai uống bắt đầu từ ngay sau ngày uống thuốc tránh thai khẩn cấp, trong thời gian chờ đợi đến thời điểm cấy thuốc 4.4. Đặt DCTC - Tiếp tục sử dụng DCTC nếu khách hàng đã sử dụng DCTC để tránh thai khẩn cấp hoặc - Bắt đầu ngay trong ngày khách hàng uống thuốc tránh thai khẩn cấp 4.5. Bao cao su, màng ngăn âm đạo, phương pháp xuất tinh ngoài âm đạo - Ngay lập tức 4.6. BPTT tính ngày kinh - Bắt đầu ngay sau khi khách hàng có kinh trở lại
5.1. Nôn trong vòng 2 giờ sau uống thuốc - Uống lại liều thuốc tránh thai khẩn cấp càng sớm càng tốt. - Có thể sử dụng thuốc chống nôn trước khi uống liều lặp lại cho những khách hàng uống viên thuốc tránh thai kết hợp, hoặc liều lặp lại có thể được đặt đường âm đạo nếu khách hàng vẫn tiếp tục nôn nhiều, - Chú ý là phác đồ sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp chỉ có levonorgestrel để tránh thai khẩn cấp ít gây buồn nôn và nôn hơn so với viên thuốc kết hợp và không khuyến cáo phải sử dụng thuốc chống nôn một cách thường qui trước khi uống thuốc tránh thai khẩn cấp. - Tác dụng phụ bao gồm ra huyết âm đạo bất thường, buồn nôn, nôn, căng ngực, nhức đầu và chóng mặt. 5.2. Chậm kinh - Cần thử thai hoặc tái khám tại cơ sở y tế nếu chậm kinh. - Không có bằng chứng về nguy cơ lên thai khi sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp và mang thai. 5.3. Ra máu thấm giọt Trấn an khách hàng đây không phải dấu hiệu bất thường, và sẽ tự hết không cần điều trị. 5.4. Đối với khách hàng HIV(+): Khách hàng HIV(+) hoặc AIDS hoặc đang điều trị thuốc kháng virus có thể sử dụng BPTT khẩn cấp.
Thuốc tiêm tránh thai là BPTT tạm thời, chứa nội tiết progestin. Thuốc tiêm tránh thai hiện có hai loại: 1) DMPA (depot medroxygenprogesteron acetat) liều 150 mg, có tác dụng tránh thai 3 tháng, và 2) NET-EN (norethisteron enantat) liều 200 mg, có tác dụng tránh thai 2 tháng. Khách hàng nhiễm HIV hay có bạn tình nhiễm HIV có thể sử dụng thuốc tiêm tránh thai nhưng cần lưu ý là BPTT này không giúp ngăn ngừa NKLTQĐTD và HIV/AIDS. Là phương thức tránh thai có hiệu quả cao do có khả năng ức chế phóng noãn, làm đặc chất nhày cổ tử cung và làm nội mạc tử cung kém phát triển.
1.1. Ưu điểm và lợi ích - Hiệu quả tránh thai cao (99,6%). - Có tác dụng lâu dài (tiêm 1 mũi giúp tránh thai 3 tháng). - Kín đáo, thuận tiện. - Có thể dùng cho phụ nữ đang cho con bú (sau 6 tuần kể từ khi sinh) vì không gây ảnh hưởng đến việc tiết sữa. - Có thể dùng cho những phụ nữ trên 35 tuổi có chống chỉ định với thuốc có estrogen - Giảm lượng máu kinh, có lợi cho phụ nữ. - Có thể góp phần giảm nguy cơ u xơ tử cung, u vú, ung thư nội mạc tử cung, viêm khung chậu, u buồng trứng. 1.2. Nhược điểm - Không giúp đề phòng được các bệnh lây truyền qua đường tình dục; HIV/AIDS. - Do thuốc có tác dụng lâu dài, sau khi ngừng dùng sẽ chậm có thai (chậm hơn 2 - 4 tháng so với các thuốc tránh thai khác). - Có những thay đổi về kinh nguyệt: thường xuất hiện mất kinh sau 9 - 12 tháng sử dụng. Đôi khi kinh nhiều hoặc kéo dài sau khi sử dụng 1 - 2 tháng.
2.1. Chỉ định: Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản muốn dùng một BPTT tạm thời và có hồi phục. 2.2. Chống chỉ định. Chống chỉ định tuyệt đối. - Có thai. - Đang bị ung thư vú. Chống chỉ định tương đối (chỉ sử dụng khi không có biện pháp tránh thai nào phù hợp hơn) - Có nhiều nguy cơ bị bệnh mạch vành (như lớn tuổi, hút thuốc lá, tiểu đường và tăng huyết áp). - Tăng huyết áp (HA tâm thu ≥ 160 mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 100 mmHg) hoặc có bệnh lý mạch máu. - Đang bị thuyên tắc tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi hoặc đã từng hoặc đang bị tai biến mạch máu não hoặc thiếu máu cơ tim. - Đang bị lupus ban đỏ hệ thống và có kháng thể kháng phospholipid (hoặc không làm xét nghiệm) hoặc có giảm tiểu cầu trầm trọng. - Ra máu âm đạo bất thường chưa được chẩn đoán nguyên nhân. - Đã từng bị ung thư vú và không có biểu hiện tái phát trong vòng 5 năm trở lại. - Tiểu đường có biến chứng (thận, thần kinh, võng mạc, mạch máu) hoặc trên 20 năm. - Xơ gan mất bù có suy giảm chức năng gan trầm trọng hoặc u gan. - Không tiếp tục sử dụng nếu khách hàng đau nửa đầu có kèm mờ mắt.
3.1. Các nguyên tắc tư vấn - Sử dụng ngôn ngữ rõ ràng, đơn giản, dễ hiểu. - Tìm hiểu nhu cầu của khách hàng về thuốc tiêm tránh thai. - Giải thích hiệu quả, ưu, nhược điểm của thuốc tiêm tránh thai. Không nên sử dụng cho những người có ý định có thai trong 1 năm tới vì khả năng có thai trở lại của thuốc tiêm tránh thai DMPA thường muộn hơn so với các biện pháp tránh thai khác. - Giải thích cho khách hàng rằng thuốc tiêm tránh thai DMPA không giúp phòng tránh được các bệnh lây truyền qua đường tình dục, HIV/AIDS. - Hẹn khách hàng quay trở lại để tiêm mũi tiếp theo và nói với họ rằng có thể trở lại bất kỳ khi nào họ cảm thấy có điều gì đó bất thường (chảy máu âm đạo nhiều, nhức đầu…). - Mũi tiếp theo bắt đầu ngay sau 12 tuần kể từ khi tiêm mũi đầu - Đưa phiếu tiêm thuốc tiêm tránh thai có ghi hẹn lần sau cho khách hàng. 3.2. Thăm khám đánh giá trước khi áp dụng biện pháp. - Hỏi kỹ tiền sử để phát hiện chống chỉ định (dùng bảng kiểm) - Khám sức khỏe toàn thân (cân, đo huyết áp, khám vú, có vàng da không, gan có to không…). - Khám phụ khoa xem có khối u không? Nếu cần thì điều trị, nếu có nghi ngờ thì chuyển tuyến. - Thăm khám để loại trừ có thai, ra máu không rõ nguyên nhân. Trong hoàn cảnh xét nghiệm nước tiểu để thử thai không sẵn có, có thể đánh giá là “không có thai” dựa vào những dấu hiệu lâm sàng. Bảng kiểm sàng lọc khách hàng dùng thuốc tránh thai
- Nếu tất cả đều trả lời “Không” thì có thể dùng thuốc tiêm DMPA. - Chỉ cần 1 câu trả lời “Có” thì không được dùng thuốc tiêm DMPA và tư vấn khách hàng chuyển dùng biện pháp khác. 3.3. Thời điểm thực hiện 3.3.1. Khách hàng chưa sử dụng BPTT. - Có thể bắt đầu ngay khi có sữa (thường 48 giờ sau sinh). - Trong vòng 7 ngày đầu kể từ ngày hành kinh đầu tiên (bao gồm cả những người có kinh lại sau 6 tuần hậu sản) hoặc bất cứ lúc nào trong vòng 21 ngày hậu sản (và không cho con bú) hoặc ngay sau phá thai, sẩy thai. - Ở bất cứ thời điểm nào nếu biết chắc là không có thai. Có thể cần sử dụng BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp nếu: (i) quá 7 ngày từ khi bắt đầu hành kinh, hoặc (ii) vô kinh, hoặc (iii) 6 tuần sau sinh và chưa có kinh, hoặc (iv) từ 21 ngày sau sinh trở đi và chưa có kinh. Trong những trường hợp này, cần thử thai trước khi cho khách hàng mũi tiêm tiếp theo. 3.3.2. Khách hàng đang sử dụng BPTT nội tiết sẽ được tiêm thuốc. - Ngay lập tức nếu đang sử dụng liên tục và đúng cách hoặc nếu biết chắc là không có thai hoặc vào thời điểm lặp lại mũi tiêm cho những khách hàng đang sử dụng thuốc tiêm. 3.3.3. Khách hàng đang sử dụng BPTT không nội tiết (không phải DCTC) sẽ được tiêm thuốc. - Ngay lập tức nếu đang sử dụng liên tục và đúng cách hoặc nếu biết chắc là không có thai. Nếu đã quá 7 ngày từ khi bắt đầu hành kinh cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp. 3.3.4. Khách hàng đang sử dụng DCTC (kể cả DCTC giải phóng levonorgestrel) sẽ được tiêm thuốc. - Trong vòng 7 ngày đầu tiên của vòng kinh, có thể lấy DCTC ở thời điểm này. - Bất kỳ lúc nào nếu biết chắc là không có thai. - Nếu đã quá 7 ngày từ khi bắt đầu hành kinh và đã có giao hợp: cần lấy DCTC vào chu kỳ sau. - Nếu đã quá 7 ngày từ khi bắt đầu hành kinh và không giao hợp: cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp. Nếu DCTC chính là biện pháp hỗ trợ: cần lấy DCTC vào chu kỳ sau. 3.3.5. Các mũi tiêm lần sau. - Khoảng cách giữa hai lần tiêm: 3 tháng với DMPA và 2 tháng với NET-EN. - Nếu mũi tiêm lần sau được thực hiện muộn hơn hạn tiêm (xem phần Chậm ngày tiêm). - Chuyển đổi giữa thuốc tiêm tránh thai và NET-EN - Không khuyến cáo chuyển đổi giữa thuốc tiêm tránh thai DMPA và NET-EN. - Nếu nhất thiết phải chuyển đổi cần tiêm vào thời điểm mũi tiêm lặp lại. - Nếu cần tiêm lặp lại mà loại thuốc và thời điểm tiêm lần trước không rõ: - Có thể tiêm nếu biết chắc là không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp, kể cả xem xét sử dụng BPTT khẩn cấp. 3.4. Kỹ thuật tiêm Cần chuẩn bị: + Một liều DMPA hoặc NET-EN vẫn còn hạn sử dụng. + Bông, cồn hoặc cồn có pha iod để sát khuẩn. + Bơm tiêm 2 - 5ml với kim tiêm (cỡ 21) dùng một lần. Các bước thực hiện: - Sát khuẩn vùng tiêm (cơ delta bả vai hoặc mông) bằng cồn, có pha iod càng tốt. - Dùng bơm kim tiêm một lần. - Kiểm tra thuốc có còn hạn, lắc đều lọ thuốc trước khi hút thuốc ra bơm tiêm. - Tiêm sâu, đẩy bơm tiêm từ từ cho thuốc vào hết để bảo đảm đủ 150 mg thuốc tiêm tránh thai được đưa vào cơ thể. - Sau khi rút kim không xoa vùng tiêm để tránh thuốc lan tỏa sớm và nhanh. - Cần đảm bảo vô khuẩn và tuân thủ những quy định của Phòng ngừa chuẩn khi thực hiện thủ thuật. 3.5. Theo dõi sau tiêm. - Viêm nhiễm tại chỗ, đau, đỏ vùng tiêm. - Áp xe.
4.1. Chậm ngày tiêm. - Nếu khách hàng trễ hơn thời hạn tiêm trong vòng trong vòng 2 tuần (đối với NET-EN) và trong vòng 4 tuần (đối với DMPA): vẫn có thể tiêm thuốc mà không cần sử dụng BPTT hỗ trợ. - Nếu khách hàng trễ hơn thời hạn tiêm sau hơn 2 tuần (đối với NET-EN) và sau 4 tuần (đối với DMPA): vẫn có thể tiêm thuốc nhưng cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp, kể cả cân nhắc sử dụng BPTT khẩn cấp, nếu: - Khách hàng đã không giao hợp trong vòng hai tuần tính từ ngày đáng lẽ phải được tiêm mũi lặp lại, hoặc - Khách hàng đã sử dụng BPTT hỗ trợ hoặc BPTT khẩn cấp ở mỗi lần giao hợp không được bảo vệ trong vòng hai tuần tính từ ngày đáng lẽ phải được tiêm mũi lặp lại, hoặc - Khách hàng cho con bú hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn và vừa sinh trong vòng 6 tháng - Nếu khách hàng trễ hơn thời hạn tiêm sau hơn 2 tuần (đối với NET-EN) và sau 4 tuần (đối với DMPA) và không thỏa những điều kiện trên: vẫn có thể tiêm thuốc nếu biết chắc là không có thai. Cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp, kể cả cân nhắc sử dụng BPTT khẩn cấp và phải thử thai trước khi chích lặp lại mũi thuốc lần sau. - Cần thảo luận với khách hàng về lý do trễ hạn tiêm và bàn giải pháp thích hợp. Nhắc nhở thời hạn tiêm và thảo luận thêm các BPTT hỗ trợ hoặc gợi ý BPTT khác trong trường hợp khách hàng không thể đến đúng hẹn. 4.2. Rối loạn kinh nguyệt. 4.2.1. Vô kinh. - Giải thích rằng vô kinh là bình thường khi dùng thuốc tiêm tránh thai. - Nếu khách hàng không chấp nhận vô kinh: có thể hướng dẫn sử dụng BPTT khác. 4.2.2. Ra máu thấm giọt hoặc kinh nguyệt không đều. - Trấn an khách hàng rằng nhiều phụ nữ sử dụng thuốc tránh thai bị kinh nguyệt không đều, tình trạng này sẽ giảm và hết sau vài tháng sử dụng thuốc. - Nếu tình trạng rối loạn kinh nguyệt xuất hiện sau vài tháng có kinh bình thường hoặc sau một thời gian vô kinh hoặc tiếp tục không hết hoặc nghi ngờ có nguyên nhân bệnh lý khác: cần khám toàn diện để tìm nguyên nhân. Nếu bị viêm vùng chậu hoặc NKLTQĐTD: có thể tiếp tục sử dụng thuốc cấy trong thời gian điều trị bệnh. 4.2.3. Ra máu hoặc quá nhiều (từ gấp đôi bình thường trở lên) hoặc kéo dài hơn 8 ngày. - Đây là tình trạng hiếm gặp, nhưng cần được chú ý đặc biệt. Cần trấn an khách hàng rằng tình trạng này đôi khi cũng xảy ra ở nhiều phụ nữ sử dụng thuốc tiêm tránh thai; tình trạng này sẽ giảm và hết sau vài tháng sử dụng thuốc. - Có thể xử trí ban đầu như những khách hàng bị kinh nguyệt không đều hoặc sử dụng 50 mcg ethinyl estradiol trong một chu kỳ. - Nếu tình trạng ra máu nhiều làm ảnh hưởng đến sức khỏe: thảo luận với khách hàng chọn BPTT khác. - Khuyên khách hàng uống viên sắt hoặc ăn các thực phẩm giàu chất sắt. - Nếu tình trạng ra máu nhiều xuất hiện sau vài tháng có kinh bình thường hoặc sau một thời gian vô kinh hoặc tiếp tục không hết hoặc nghi ngờ có nguyên nhân bệnh lý khác: cần khám toàn diện để tìm nguyên nhân. 4.2.4. Ra máu âm đạo bất thường. - Khám toàn diện để tìm nguyên nhân. - Đối với các trường hợp có biểu hiện ra máu âm đạo bất thường mà chưa có hướng chẩn đoán xác định, có thể ngừng sử dụng thuốc tiêm nhằm giúp chẩn đoán thuận tiện hơn, trong thời gian này khách hàng có thể sử dụng BPTT khác, tuy nhiên không nên chọn các biện pháp như DCTC hoặc que cấy - Nếu nguyên nhân ra máu là viêm vùng chậu hoặc NKLTQĐTD thì khách hàng vẫn có thể vẫn tiếp tục sử dụng thuốc tiêm trong thời gian điều trị bệnh. 4.3. Các bất thường hoặc tác dụng phụ khác 4.3.1. Nhức đầu. - Có thể kê đơn một trong các loại thuốc giảm đau như aspirin, ibuprofen hoặc paracetamol… - Khám toàn diện nếu tình trạng nhức đầu không giảm hoặc trầm trọng hơn. - Ngừng thuốc tiêm nếu khách hàng bị nhức đầu kèm mờ mắt. 4.3.2. Xuất hiện các dấu hiệu của bệnh lý nội khoa (như tắc mạch sâu ở chân hoặc phổi, thiếu máu cơ tim hoặc đột quị hoặc ung thư vú…). - Ngừng thuốc tiêm và yêu cầu khách hàng sử dụng các BPTT hỗ trợ khác trong thời gian chẩn đoán bệnh. 4.3.3. Nghi ngờ có thai. - Xác định tình trạng thai. - Yêu cầu khách hàng ngưng thuốc tránh thai nếu chắc chắn có thai. Không có bằng chứng về nguy cơ lên thai khi sử dụng thuốc tránh thai trong lúc mang thai. 4.3.4. Đối với khách hàng HIV(+) - Khách hàng HIV(+) hoặc AIDS hoặc đang điều trị thuốc kháng virus có thể sử dụng thuốc tiêm tránh thai. - Yêu cầu khách hàng sử dụng bao cao su kèm theo. Khi sử dụng đúng cách, thường xuyên, bao cao su giúp ngăn ngừa lây nhiễm HIV và các NKLTQĐTD. Bảng kiểm: TƯ VẤN VỀ THUỐC TIÊM TRÁNH THAI (DMPA) CHO KHÁCH HÀNG
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/202102242919_QD-BYT_280843.doc.....(xem tiếp) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|