|
CHƯƠNG 7 Ù Tại Thomasina Meehan và Claudia Nogueira Nottingham University Hospitals, Queen\u0027s Medical Centre Campus, Nottingham, UK TỔNG QUAN • Khoảng 10% dân số Vương quốc Anh bị ù tai. • Đối với những trường hợp u tế bào Schwann (u dây thần kinh thính giác/tiền đình - vestibular schwannomas, acoustic neuroma) khoảng 13% trường hợp biểu hiện ù tai một bên và sức nghe bình thường. - Ù tai theo nhịp mạch đập nên được khám cẩn thận vì đây có thể là biểu hiện của bệnh lý tim mạch. • Có nhiều phương pháp được đưa ra nhằm giảm cảm giác khó chịu do ù tai. Ù tai được định nghĩa là một cảm nhận âm thanh bất thường mà không có bất kỳ kích thích bên ngoài nào. Ù tai có thể là chủ quan hoặc khách quan. . Ù tai chủ quan là dạng thường gặp nhất, xảy ra khi không có âm thanh vật lý nào đi đến tai, và chỉ có bệnh nhân mới nghe thấy. Ù tại khách quan chiếm tỉ lệ nhỏ (1%), loại ù tai này được phát sinh bên trong cơ thể và đến tại thông qua sự dẫn truyền của các mô và có thể được cả bệnh nhân và bác sĩ nghe thấy (còn gọi là âm cơ thể). Dịch tễ học của ù tai Đa số mọi người đều bị ù tai tạm thời lúc này hay lúc khác, đặc biệt sau khi tiếp xúc với âm thanh lớn. Khoảng 10% dân số Vương quốc Anh bị ù tai kéo dài và khoảng 1% thì ù tai nặng đến mức ảnh hưởng đến chất lượng sống của họ (Hình 7.1). Tỉ lệ ù tai sẽ gia tăng theo tuổi, mặc dù ù tai cũng thường gặp ở trẻ em. Biểu hiện lâm sàng Ù tai có thể một bên, hai bên hoặc ở sâu trong đầu, và một số bệnh nhân mô tả rằng cảm giác ù tại bắt nguồn từ bên ngoài vùng đầu. Đa số bệnh nhân đều cảm thấy ù tai tăng lên khi ở trong không gian yên tĩnh. Cảm giác ù tai có thể biểu hiện nhiều cách khác nhau, có thể như tiếng róc rách liên tục hoặc từng cơn, như tiếng chuông reo, tiếng huýt gió, tiếng vo vo và âm ù tai có thể trầm, trung bình hoặc cao. Vị trí và mức độ ù tai không giúp chúng ta tiên đoán được sự khó chịu của bệnh nhân. Ù tai cũng thường có liên quan với hiện tượng bàng thính, đặc trưng bởi sự tăng nhạy cảm đối với những âm thanh mà những âm thanh này không gây khó chịu gì đối với người bình thường. Ù tai chủ quan: các nguyên nhân do tại Ù tại thường đi kèm với nghe kém (Ghi chú 7.1), có thể là nghe kém dẫn truyền, nghe kém tiếp nhận-thần kinh hoặc nghe kém hỗn hợp. Tuy nhiên, ù tai vẫn có thể gặp ở bệnh nhân có sức nghe bình Kiến Thức Cơ Bản TẠI MŨI HỌNG, Ấn bản lần 6, Biên tập bởi Harold Ludman \u0026 Patrick J. Bradley • 2013 Johny Wiley \u0026 Sons. Utd. SDmedia và CIPPS phát hành năm 2014. Hình 7.1 Ù tai có thể làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống (Nguồn: iStock © Daniel Kaesler). thường hoặc gần như bình thường. Nghe kém do tiếp xúc với tiếng ổn hoặc lão thính thường đi kèm với ù tai. Ù tai có thể là một biểu hiện của một số bệnh lý đặc hiệu như bệnh Menière. Hiếm khi, ta có thể gặp vài trường hợp ù tai một bên là triệu chứng duy nhất của u schwannoma dây tiền đình\u0027. Ghi chú 7.1 Các tình trạng bệnh lý có liên quan đến ù tai • Tiếp xúc với tiếng ồn lâu ngày • Lão thính (presbyacusis) • Chấn thương tại cấp tính • Thủng màng nhĩ • Viêm tai giữa • Bệnh Menière • U tế bào schwann tiền đình, u màng não • Các thuốc gây độc tại • Chấn thương/ chấn động ốc tai Ù tai chủ quan và các bệnh lý nội khoa khác Những bệnh lý nội khoa có liên quan với ù tai bao gồm thiếu vitamin hoặc thiếu kẽm, các rối loạn tim mạch như đột quỵ, các rối loạn chuyển hóa như đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp và tăng lipid máu, và các rối loạn hệ thần kinh như bệnh xơ cứng rải rác, chấn thương vùng đầu hoặc viêm màng não. \u0027ND. Đây là một loại u lành tính, tiến triển dần dần, thường nằm trong ống tại trong. Loại u này có nguồn gốc từ các tế bào Schwann của nhanh thần kinh tiến định của dãy thận kinh số VIII). Các triệu chứng có thể bao gồm: nghe kém, nhức đầu, mắt thăng bằng hoặc dáng đi bất thường, dầu/ tê vùng mắt, và ù tai. Có thể bị một hoặc hai bên *ND: Đây là một dạng nghe kém tiếp nhận ở cả hai bên (tại tiến triển dẫn theo tuổi 39 40 Kiến Thức Cơ Bản Tai Mũi Họng Ù tai cũng có thể là biến chứng của một số loại thuốc gây độc tai như các thuốc nhóm NSAIDs, salicylate, quinine, aminoglycosides, thuốc lợi tiểu quai và các thuốc điều trị u tân sinh như cisplatin. Tác dụng gây độc tai của NSAIDs, salicylates, quinine tùy thuộc vào liều dùng [ND: nghĩa là, liều càng cao càng gây độc cho tai], thường xảy ra khi dùng liều cao và nói chung có thể phục hồi được (khi ngưng thuốc). Mặc dù các tác hại gây độc tai của aminoglycoside và thuốc hóa trị như cisplatin là phụ thuộc liều lượng, chúng có thể gây độc cho tai ở liều điều trị, và gây tổn thương vĩnh viễn cho ốc tại. Các nguyên nhân nội khoa khác bao gồm bệnh lý tai trong do tự miễn và các bệnh lý u tân sinh như u tế bào Schwann tiền đình hoặc u màng não. Trong những trường hợp ù tai, có một tỉ lệ khá cao bệnh nhân sẽ có lo âu và trầm cảm kèm theo. Ngoài ra, những đối tượng vừa bị ù tai và trầm cảm thường có xu hướng khai rằng ù tai nặng hơn so với những bệnh nhân không có trầm cảm. Ù tai khách quan Nếu bệnh nhân than phiền ù tai theo nhịp mạch đập, bác sĩ nên kiểm tra kỹ lưỡng để tìm xem có một khối u vùng sàn sọ hoặc một bất thường mạch máu nào không. Có nhiều nguyên nhân mạch máu có thể gây ù tai (Ghi chú 7.2); nguyên nhân thường gặp nhất là dị dạng động-tĩnh mạch và dò (mạch máu). Các bất thường ở hệ mạch cảnh, vd. xơ vữa động mạch hoặc túi phình động mạch đều có thể gây ù tai theo nhịp mạch đập. Các nguyên nhân khác bao gồm động mạch cảnh bất thường, hành tĩnh mạch cảnh nằm cao và u cuộn cảnh. U cuộn cảnh có thể biểu hiện là một vùng đỏ nằm sau màng nhĩ, và khi soi tai có bơm hơi gây áp suất dương ở mặt ngoài màng nhĩ sẽ làm cho vùng này nhạt màu đi. Tăng huyết áp nội sọ lành tính được xem là một nguyên nhân lớn gây ù tai theo nhịp mạch đập ở những phụ nữ trẻ. Chúng ta có thể phát hiện tình trạng này khi soi đáy mắt và thấy có phù gai thị. Các nguyên nhân toàn thân của ù tai theo nhịp mạch đập bao gồm cung lượng tim tăng cao do điều trị tăng huyết áp với thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc ức chế kênh calcium. Bệnh Paget và xốp xơ tại cũng có thể gây ù tai theo nhịp mạch đập do sự tân sinh mạch máu ở những vùng có tân tạo xương và lắng đọng xương. Ghi chú 7.2 Các nguyên nhân của ù tai khách quan • Cung lượng tim cao • Tăng huyết áp nội sọ lành tính • Dò động mạch-tĩnh mạch ngoài sọ hoặc tại màng cứng • Hẹp, xoắn, bóc tách hoặc túi phình ở động mạch cột sống hoặc động mạch cảnh • Hẹp động mạch chủ và hở van hai lá • Dị dạng động-tĩnh mạch (AVM) ở màng cứng hoặc vùng cổ • Hành tĩnh mạch cảnh (jugular bulb) nằm cao • U tế bào Schwann tiền đình (vestibular schwannoma) • Hội chứng khớp thái dương-hàm • U máu (haemangioma) • U cuộn cảnh (glomus tumour) Xóp xo tai (otosclerosis) ⚫ Bênh Paget (Paget\u0027s disease) Chú thích: AVM, arteriovenous malformations (dị dạng đông-tĩnh mạch). IND: Thể cảnh là một loại thông động mạch-tĩnh mạch đặc biệt, giúp điều hòa lưu lượng mẫu và duy trì thân nhiệt. Thường thể cảnh năm nhiều ở các vị trí như da bàn tay và bàn chặn, dã vùng mũi và tài, và dọc theo một số dây thần kinh và mạch máu ° ° Các nguyên nhân khác của ù tai khách quan không theo nhịp mạch đập bao gồm giật cơ tai giữa và giật cơ khẩu cái. Giật cơ tai giữa do hoạt động của cơ bàn đạp và cơ căng màng nhĩ. Bệnh nhân mô tả âm ù như tiếng lách cách hoặc tiếng vo vo có nhịp điệu, và thường bị một bên. Giật cơ khẩu cái có thể gây ù tai như tiếng lách cách. Sinh lý bệnh Gần đây, người ta phân biệt giữa vùng khởi phát ù tai và các cơ chế làm tăng tín hiệu trong hệ thống dẫn truyền thần kinh thính giác trung ương. Điểm khởi phát được định nghĩa là vùng đầu tiên có hiện tượng tăng tần số phát xung tự động và là vùng nằm ở ngoại vi nhất. Người ta cho rằng vị trí vùng khởi phát thay đổi tùy theo căn nguyên của ù tai, vd. ù tai do sử dụng salicylate có thể có vùng khởi phát nằm trong ốc tại hoặc dây thần kinh ốc tại kèm theo hiện tượng tăng tần số phát xung tự phát trong các sợi thần kinh thính giác. Các trường hợp ù tai khởi phát do sự đáp ứng của cơ thể như khi nghiến răng có thể có vùng khởi phát nằm ở nhân ốc tai lưng, vì đây là nơi các tín hiệu từ hệ thống cảm giác-bản thể và hệ thính giác gặp nhau. Những cơ chế sinh lý gây ra ù tai trong đường thần kinh thính giác trung ương bao gồm sự tăng tần số phát xung tự động, sự mất cân bằng giữa hiện tượng kích thích và ức chế, sự phóng thích các nguồn gây kích thích và sự tái cấu trúc của các đường thính giác trung ương. Đánh giá lâm sàng Hiện chúng ta không có một test khách quan nào giúp đánh giá độ nặng của ù tai chủ quan. Điều quan trọng cần nhớ là chúng ta phải hỏi bệnh sử chi tiết để đánh giá phân loại và tính chất của ù tai: vd. có cảm giác theo nhịp mạch đập hay không; một bên, hai bên, hay ở sâu trong đấu; ù tai từng cơn hay liên tục và có giảm khi nghe tiếng ồn từ môi trường xung quanh không. Chúng ta nên hỏi ù tai khởi phát lúc nào, kéo dài bao lâu và các nguyên nhân nào bệnh nhân có thể nghĩ tới, cơ chế khởi phát như là trước khi ù tai có tiếp xúc với tiếng ồn trước đó không, có kèm theo nghe kém không, hoặc có bàng thính và tiền sử chóng mặt không. Bác sĩ lâm sàng cũng nên hỏi tình trạng nghề nghiệp của bệnh nhân, và xác định xem bệnh nhân có gặp nhiều khó khăn khi bị ù tai không, như rối loạn giấc ngủ, khả năng tập trung giảm, các vấn đề tâm lý-tình cảm và tâm lý-xã hội, vì những vấn đề này sẽ quyết định xem có cần điều trị không, và điều trị bao nhiêu là đủ. Khám lâm sàng và cận lâm sàng Chúng tôi đề nghị cách khám và chỉ định cận lâm sàng như sau. Soi tai (Hình 7.2) Kiểm tra bằng âm thoa để xác định nghe kém dẫn truyền hay nghe kém tiếp nhận-thần kinh (Hình 7.3). Nghe vùng ống tai ngoài, vùng trước tại và sau tai, ổ mắt và cổ xem có âm thổi động mạch cảnh hay không, tiếng rù tĩnh mạch cảnh, tiếng rù do bất thường động-tĩnh mạch (AVM) hoặc tiếng lách cách của giật cơ (Hình 7.4). • Sờ khớp thái dương-hàm (TMJ), và khám cách nhai và khớp cắn của bệnh nhân. ° Quan sát vòm khẩu cái để xác định rối loạn rung cơ khẩu cái. Soi đáy mắt có thể phát hiện phù gai thị do tăng huyết áp nội sọ lành tỉnh. • Đo nhĩ lượng đổ để xem có dịch trong tai giữa không, kiểm tra thủng nhĩ hoặc rối loạn giật cơ không. • Đo thính lực đồ đơn âm để xác định các loại nghe kém (giảm thính lực) nếu có (Hình 7.5). Ù Tai 41 • Chúng ta có thể đo ngưỡng âm thanh gây khó chịu cho bệnh nhân nếu nghi ngờ có hiện tượng bàng thính kèm theo. Hình 7.2 Khám tại đóng vai trò quan trọng trong quá trình đánh giá ù tai. • • • Trong một số trường hợp, chúng ta có thể chỉ định cận lâm sàng bao gồm công thức máu, glucose máu, urea và ion đồ, chức năng tuyến giáp và lipid máu. Chúng ta được khuyến cáo chụp MRI nếu bệnh nhân có ù tai hoặc nghe kém không đối xứng vì có khoảng 13% u tế bào schwann tiền đình sẽ có biểu hiện đầu tiên là ù tai không đối xứng và sức nghe bình thường. Ù tai theo nhịp mạch đập có thể cần chỉ định thêm CT hoặc MRI mạch máu. Nếu không thể xác định được nguồn gốc gây ù tại trên cách chụp mạch trên và chúng ta lại nghe được tiếng thổi khi khám, thì chúng ta nên chụp hệ mạch cảnh cho bệnh nhân. Xử trí Người ta thường nghĩ rằng ù tai không thể điều trị được, vì thế, chỉ có một phần nhỏ bệnh nhân bị ù tai (1%) tìm đến bác sĩ hoặc các chuyên gia về chăm sóc tại vì vấn đề này, mặc dù tỉ lệ mắc ù tai khá cao. Tuy nhiên, hiện nay có khá nhiều phương pháp giúp kiểm soát ù tai và làm giảm sự khó chịu liên quan đến triệu chứng này. Tốt nhất là chúng ta nên có một đội ngũ gồm nhiều lĩnh vực khác nhau để điều trị cho bệnh nhân, bao gồm một bác sĩ thính học hoặc bác sĩ Tai-Mũi-Họng, một nhà trị liệu về nghe, và một nhà tâm lý học lâm sàng. Điều trị các vấn đề của răng hoặc chỉnh lại khớp cắn có thể giúp giảm đau do khớp thái dương-hàm và triệu chứng ù tai đi kèm. Liệu pháp thay đổi hành vi nhận thức (CBT: cognitive behavioural therapy) CBT được dùng để phát hiện và thay đổi các hành vi và suy nghĩ tiêu cực. Liệu pháp này nhằm vào cách thức diễn dịch của bệnh nhân (đối với triệu chứng ù tai) hơn là bản thân tình trạng ù tai. Nếu bản thân v tai có thể gây ra các rối loạn tâm lý, thì những người bị ù tai đều sẽ bị các rối loạn tâm lý tương tự nhau, và dĩ nhiên điều này không đúng. Hình 7.3 Đây là một âm thoa được dùng trong chẩn đoán nghe kém dẫn truyền hoặc nghe kém tiếp nhận. • Đo OAE\u0027 để có thêm thông tin về chức năng ốc tai và các thần kinh ly tâm. • Đo điện thính giác thân não - test ABRẻ có thể phát hiện được ° bệnh lý sau ốc tại trong những trường hợp ù tai một bên. Chúng ta có thể thực hiện matching’ (việc kết nối) đối với tần số và độ lớn của âm ù tai. Thường tần số của tiếng ù tai nằm tại hoặc gần khoảng tần số nghe kém tối đa của bệnh nhân, và độ lớn của ù tại thường nằm trong khoảng 15 dB của ngưỡng nghe đơn âm tại tần số trên. ND Có thể tạm dịch là âm ốc tại. Đây là những âm nhỏ được phát sinh trong quá trình khuếch đại âm thanh tại ốc tại trong quá trình nghe bình thường (sinh lý) và dội lại ra ngoại, xuyên qua tại giữa và tới ống tai ngoài. ND Đối với nghe kém thần kinh tiếp nhận, đây là một test giúp chúng ta theo dõi các tín hiệu thần kinh xuất phát từ tại trong và đi tới dây thần kinh thính giác rồi đến vùng nào phụ trách cảm giác nghe. Phép đo này có thể giúp xác định vị trí nào trên dây thần kinh bị tổn thương, và nguyên nhân thường là do một u lành tính, Hình 7.4 Nghe vùng cổ có thể phát hiện được các âm thổi và tiếng rùi bất thường phát sinh từ động mạch/ tĩnh mạch cổ. 42 Mức nghe (dB) о Kiến Thức Cơ Bản Tai Mũi Họng 199 10 10 20 30 40 40 50 60 60 70 70 80 90 90 Máy trợ thính (hearing aids) Các loại máy trợ thính hiện ngày càng được dùng để điều trị ù tai nhiều hơn. Những loại máy kỹ thuật số (digital) dường như hỗ trợ giảm ù tai hiệu quả hơn so với những loại máy dùng kỹ thuật analog, vì chúng có thể khuếch đại (một cách chọn lọc) những tần số cao, và đây là dải tần số âm ù tai thường xảy ra. Những loại máy này (digital) cũng có thể dùng nếu bệnh nhân có kèm theo nghe kém mức độ nhẹ. Trong khi đó các máy analog không thể được sử dụng như vậy. Máy phát âm thanh (white noise generators) Những thiết bị che lấp âm thanh được đưa ra vì các bệnh nhân cho rằng khi môi trường xung quanh yên tĩnh thì ù tai sẽ nặng hơn. Các máy phát âm thanh hiện tại được dùng để che lấp âm thanh (chứ không phải loại bỏ âm ù tai) bằng cách phát ra một âm thanh róc rách (như nước chảy) dễ chịu. Một số bác sĩ cho rằng việc loại bỏ âm u sẽ gây phản tác dụng, vì bệnh nhân không thể làm quen với âm ù do bị che lấp (bởi máy tạo âm thanh). Các máy tạo âm được đeo sau tai hoặc trong tai (Hình 7.10). Nếu bệnh nhân có nghe kém kèm theo ù tai, chúng ta có thể dùng một thiết bị duy nhất vừa đóng vai trò máy phát âm (che lấp âm ù) vừa đóng vai trò máy trợ thính. 100 120 Đường khí (chưa được làm ù) Đường xương (chưa được làm ù) phải trái 1 125 250 500 1000 2000 4000 8000 Tần số (Hz) Hình 7.5 Thỉnh lực đồ (đơn âm) cho thấy trường hợp trên bị nghe kém tiếp nhận-thần kinh. Một số bệnh nhân cho rằng ù tai là một dấu hiệu của một bệnh nan y, một số khác lại cho rằng đây là dấu hiệu của tuổi già và một vài trường hợp lại nhìn nhận nó dưới một góc độ lạc quan hơn. CBT nhằm vào điều chỉnh các quan niệm sai lầm và tiêu cực của bệnh nhân đối với ù tai, và giúp người bệnh suy nghĩ một cách hệ thống hơn, từ đó giảm được lo âu. Người ta cho rằng CBT là một biện pháp điều trị ù tai hữu hiệu. Liệu pháp luyện tập chống ù tai (TRT: tinnitus retraining therapy) TRT là một liệu pháp được thiết kế nhằm giúp bệnh nhân luyện tập não bộ của mình tránh nghĩ nhiều đến ù tai. Phương pháp này kết hợp quá trình tham vấn và các loại âm thanh (thuộc nhiều tần số) nhằm giảm sự khác biệt giữa âm ù tai và âm thanh từ môi trường ngoài. Chúng ta cần thêm nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, có nhóm chứng và không sử dụng biện pháp điều trị nào khác để đánh giá hiệu quả của TRT trong điều trị ù tai. Các liệu pháp dùng âm thanh (sound therapies) Hầu hết tất cả liệu pháp sử dụng âm thanh đều được kết hợp với một dạng tham vấn nào đó. Nhiều bệnh nhân ù tai sẽ cảm thấy dễ chịu hơn khi nghe các âm nền từ môi trường, như tiếng xe phía xa, tiếng gió thổi trong bụi cây hoặc tiếng sóng biển. Chúng ta có thể phát lại những âm thanh này bằng cách dùng máy trợ thính (Hình 7.6) và các máy phát âm. Những loại máy này (Hình 7.7) là những thiết bị di động có thể đặt ở cạnh giường/ bàn làm việc để phát ra những âm thanh dễ chịu với bệnh nhân. Những trường hợp mất ngủ do ù tai chúng ta có thể dùng gối phát âm (Hình 7.8 và 7.9) hoặc một radio với bộ phận hẹn giờ. Một số loại máy phát âm và đa số các máy nghe đĩa (nhạc), máy mp3... đều có thể cắm vào gối để phát âm thanh cho bệnh nhân dễ ngủ. Hình 7.6 Máy trợ thính. (Nguồn: iStock © Jill Fromer). WELLCARE Hình 7.7 Thiết bị này kết hợp liệu pháp dùng mùi hương (aromatherapy) và phát ra các âm thanh giúp thư giãn. 0 Ù Tai 43 Hình 7.8 Hình ảnh một chiếc gối phát âm (pillow speaker). Hình 7.9 Gối phát âm có thể được gắn với các máy nghe nhạc mp3. Neuromonics Đây là một kỹ thuật được phát triển tại Úc, kết hợp sự kích thích bằng âm thanh với một chương trình tham vấn và hỗ trợ bởi một nhà lâm sàng có kinh nghiệm trong điều trị ù tại. Trong kỹ thuật neuromonics, nhà thính học sẽ kết nối phổ tần số của âm ù với tần số của âm nhạc, nhờ đó nhạc sẽ lấn át phổ âm của âm ù. Nhạc sẽ kích thích đường dẫn truyền âm thanh bị tổn thương (do nghe kém) và kết hợp hệ limbic (hệ viền) với hệ thần kinh tự chủ. Hình 7.10 Máy phát âm thanh (white-noise generator). Phản hồi sinh học (biofeedback) Đây là một kỹ thuật giúp thư giãn, nó giúp bệnh nhân kiểm soát được một số chức năng cơ thể thuộc về hệ thần kinh tự chủ, vd. mạch, sự căng cơ, và nhiệt độ trên da. Mục tiêu của liệu pháp phản hồi sinh học là giúp bệnh nhân kiểm soát stress, từ đó sẽ giúp giảm mức độ trầm trọng của ù tai. Điều trị nội khoa Hiện nay, không có loại thuốc nào được chứng minh giúp chữa trị hoặc giảm nhẹ ù tai có hiệu quả. Tuy nhiên, người ta thấy có một số thuốc có tác dụng một phần đối với một số bệnh nhân (như là kẽm ở bệnh nhân thiếu kẽm và các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (vd. Sertraline) ở những trường hợp trầm cảm). Người ta đang thực hiện những thử nghiệm lâm sàng lớn đối với nhiều loại thuốc mới và có vẻ như kết quả sẽ mang nhiều hứa hẹn. Phẫu thuật Chúng ta có thể chỉ định phẫu thuật trong một số nguyên nhân gây ù tai do tại như u tế bào Schwann tiền đình, viêm tai giữa, dò ngoại dịch và xốp xơ tại. Tài liệu đọc thêm American tinnitus association website. http://www.ata.org. British tinnitus association website. www.tinnitus.org.uk. Folmer RL, Griest SE, Meikle MB, Martin WH. Tinnitus severity, loudness, and depression. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;121(1):48–51. Møller AR, Langguth B, DeRidder D, Kleinjung T. Textbook of Tinnitus, Springer, 2010. Tyler RE. Tinnitus handbook, Singular, 2000.
|
