Khám tai mũi họng

(Tham khảo chính: Nguyễn Thị Ngọc Dung )

**Bài báo cáo chuyên đề y khoa về Tai Mũi Họng**

**Mục lục**

* Tổng quan
* Giải phẫu học bình thường của tai
* Cách khám tại
* Cách khám mũi
* Cách khám họng
* Cách khám cổ
* Nội soi mũi

**Tổng quan**

Khi một bệnh nhân đến khám vì một triệu chứng liên quan đến Tai-Mũi-Họng, chúng ta phải hỏi đầy đủ về diễn tiến của các triệu chứng, sau đó phải khám một cách toàn diện (bằng cách nghe và sờ nắn) từng vùng riêng biệt của cơ quan Tai-Mũi-Họng.

Những bác sĩ không thuộc chuyên khoa Tai-Mũi-Họng khó có thể thăm khám đầy đủ và toàn diện được vì thiếu các dụng cụ và kỹ năng lâm sàng cần thiết.

Chúng ta nên khám từng vị trí: tai, mũi, họng và cổ. Một bác sĩ không thuộc chuyên khoa Tai-Mũi-Họng nên khám các cơ quan này một cách có hệ thống và ghi nhận các triệu chứng dương tính, như thế sẽ giúp chúng ta trong trường hợp bệnh nhân tái khám lần sau, thì sẽ kiểm tra lại được các triệu chứng này, cũng như phát hiện thêm các triệu chứng mới.

Khám lâm sàng (bởi một bác sĩ chuyên khoa) và tiến hành làm các cận lâm sàng phù hợp là cách thức hữu hiệu duy nhất hiện nay nhằm đảm bảo chúng ta chẩn đoán đúng, từ đó sẽ có kế hoạch điều trị đúng đắn và phù hợp.

**Giải phẫu học bình thường của tai**

**Ống tai ngoài**

Ống tai ngoài có chiều dài 2.5 cm ở người trưởng thành, kéo dài cho đến màng nhĩ. Một phần ba ngoài của ống tai là sụn đàn hồi, được lót bởi lớp da có phủ lông, hai phần ba trong là xương, được lót bởi lớp da mỏng hơn, không phủ lông, dính chặt với màng xương (cốt mạc). Ống tai ngoài có hình dạng chữ S, và để có thể quan sát màng nhĩ rõ hơn thì cần phải kéo thẳng ống-tai-ngoài bằng cách kéo vành tại theo hướng lên trên và ra sau ở người trưởng thành (ở trẻ em thì chỉ cần kéo thẳng ra sau). Màng nhĩ tạo với ống tai ngoài một góc, góc này có đỉnh hướng ra trước và xuống dưới, tạo thành một ngách (ngách trước-dưới), là nơi mà những chất bẩn hoặc dị vật thường tụ lại ở đó.

**Màng nhĩ**

Màng nhĩ bao gồm hai phần: màng căng (phía dưới) và màng chùng (phía trên) che khuất ngách thượng nhĩ. Cán búa nằm ở lớp giữa của màng căng. Cán búa chạy theo hướng xuống dưới và ra sau. Cấu trúc dễ thấy nhất của xương búa là tại đỉnh của nó (còn gọi là rốn nhĩ), vùng này nằm ngay trung tâm của màng căng. Từ vùng này chúng ta sẽ thấy tam giác sáng – chạy từ trên xuống theo hướng trước-dưới.

**Cách khám tại**

**Nhìn**

* So sánh sự cân xứng của vành tai hai bên.
* Khám khuôn mặt để phát hiện sự yếu liệt cơ, giống như khám các dây thần kinh sọ.
* Tìm các vết sẹo cũ (do phẫu thuật hoặc do chấn thương), viêm nhiễm da, phù nề, các hốc hay các lỗ-dò xung quanh vành tai. Các vết sẹo cũ do phẫu thuật có thể rất khó phát hiện.

**Sò**

* Cảm nhận phần mỏm chũm, xương chũm, vành tai, và khám luôn cả tuyến mang tai và khớp thái dương-hàm. Nhấn vào vùng mỏm chũm, vùng phía trên, vùng phía dưới để tìm các vị trí đau mà bệnh nhân than phiền.

**Soi tai (với đèn soi tai)**

* Chọn loa tai (gắn vào dèn) sao cho phù hợp với ống tai của bệnh nhân. Cầm dụng cụ bằng tay cùng bên với bên tại cần khám. Chúng ta cần cầm sao để đèn soi tại tỳ lên má của bệnh nhân, nhằm tránh gây tổn thương nếu bệnh nhân đột ngột di chuyển. Nên cầm đèn soi tại giống như cầm bút’ (để viết), với ngón tay út đặt nhẹ lên mặt của bệnh nhân, nhằm tránh việc đưa đèn vào ống tại sâu quá mức. Cẩm đèn soi tại như kiểu ‘cầm búa là sai tư thế.

**Khi soi tai, chúng ta cần quan sát kỹ càng ống tai ngoài, sau đó tới màng nhĩ. Khi quan sát, cần thực hiện một cách có hệ thống, và cần phải nhìn hết phần màng căng và màng chùng. Cần lưu ý là màng chùng có thể bị miếng ráy tai che khuất. Sau khi soi tai, chúng ta có thể (vẽ) phác sơ lại những bất thường đã ghi nhận được trên màng nhĩ. Điều này rất hữu ích.

**Khám thính lực**

* Chúng ta thực hiện test FFST (Free Field Speech Test) để kiểm tra quá trình nói của bệnh nhân trong một phòng yên tĩnh.
* Dùng các bảng hội thoại mẫu và các từ hai âm tiết.

* Khi sử dụng âm thoa tại những phòng khám đa khoa (không có chuyên khoa Tai-Mũi-Họng), chúng ta có thể dùng nghiệm pháp Rinne và nghiệm pháp Weber. Hai test này thường sẽ giúp chúng ta phân biệt nghe kém dẫn truyền và nghe kém tiếp nhận-thần kinh.

* Thính lực đồ đơn âm và nhĩ lượng đồ.

**Cách khám mũi**

**Nhìn**

* Quan sát mũi từ phía chính diện, hai bên, phía trên và phía dưới mũi.
* Tiếp theo sẽ đánh giá kích thước của từng lỗ mũi và vách-ngăn-mũi.
* Chúng ta có thể kiểm tra tình trạng thông thoáng của đường thở bằng cách đặt cây đè lưỡi Lack (đã được làm lạnh) ở ngay bên dưới mũi và yêu cầu bệnh nhân thở ra bằng mũi.

* Chúng ta tiến hành soi mũi bằng đèn soi tai và cây banh mũi để quan sát và đánh giá vách ngăn mũi, sàn mũi và các cuốn mũi hai bên. (Nếu nghi ngờ đó là polyp mũi, thì khi sờ vào bệnh nhân sẽ không có cảm giác. Điểm này khác với các cuốn mũi!).

**Cách khám họng**

**Nhìn**

* Khám bờ viền của môi.
* Chúng ta sẽ dùng một nguồn sáng (tốt nhất là từ đèn đeo trán), yêu cầu bệnh nhân há miệng và đẩy (lè) lưỡi ra. Đánh giá độ mở miệng của bệnh nhân, độ mở 22 cm sẽ giúp chúng ta có thể khám miệng bệnh nhân bằng hai tay (mỗi tay cầm một cây đè lưỡi Lack); lần lượt di chuyển cây đè lưỡi kiểm tra các cấu trúc trong miệng bệnh nhân.

* Những cấu trúc bên trong miệng của bệnh nhân nên được kiểm tra một cách có hệ thống. Trước hết chúng ta sẽ quan sát các cấu trúc thành trên miệng là khẩu-cái-cứng và khẩu-cái-mềm, các amiđan khẩu cái và các răng hàm trên, tiếp theo đó là thành bên miệng (vùng niêm mạc má), thành dưới miệng có lưỡi, sàn miệng, các răng hàm dưới và niêm mạc má của thành bên (phần dưới).

* Bình thường, một người trưởng thành có 32 răng (4 răng khôn, 8 răng cối, 8 răng tiền-cối, 4 răng nanh và 8 răng cửa). Còn ở trẻ em, nếu mọc đầy đủ thì chúng sẽ có 20 răng sữa, những răng này sẽ dần dần được thay bằng các răng vĩnh viễn trong suốt giai đoạn thơ ấu và thiếu niên. Mọi trường hợp đầy đủ răng, thiếu răng, bề răng, sâu răng cần phải được chú ý và ghi nhận.

**Sò**

* Chúng ta sẽ sờ sàn miệng bằng hai tay, một tay ở bên trong và tay còn lại ở bên ngoài, bằng cách này chúng ta sẽ khám được tuyến dưới hàm và có thể kiểm tra được niêm mạc có bị dày không hay bị các tình trạng bất thường khác như sỏi, nang, hoặc những vết loét (đây có thể là dấu chỉ điểm ung thư giai đoạn sớm).

**Cách khám cổ**

**Nhìn**

* Chúng ta phải bộc lộ cổ đầy đủ: từ vùng cằm (ở trên) cho đến ‘xương đòn’ (ở dưới).
* Quan sát xem có tình trạng phù, sang thương da, thay đổi màu sắc da, sẹo mổ cũ...
* Sau đó yêu cầu bệnh nhân xác định vị trí của khối u, hoặc nơi bệnh nhân cảm thấy căng tức, hoặc đau.
**Cách khám họng**

**Nhìn**

* Khám bờ viền của môi.
* Sử dụng nguồn sáng tốt, yêu cầu bệnh nhân há miệng và đẩy (lè) lưỡi ra.
* Đánh giá độ mở miệng của bệnh nhân: độ mở ≥2 cm sẽ giúp chúng ta có thể khám miệng bệnh nhân bằng hai tay.

**Sờ**

* Sờ sàn miệng bằng hai tay, một tay ở bên trong và tay còn lại ở bên ngoài, bằng cách này chúng ta sẽ khám được tuyến dưới hàm và có thể kiểm tra được niêm mạc có bị dày không hay bị các tình trạng bất thường khác như sỏi, nang, hoặc những vết loét.

**Cách khám cổ**

**Nhìn**

* Bộc lộ cổ đầy đủ: từ vùng cằm (ở trên) cho đến ‘xương đòn’ (ở dưới).
* Quan sát xem có tình trạng phù, sang thương da, thay đổi màu sắc da, sẹo mổ cũ...
* Yêu cầu bệnh nhân xác định vị trí của khối u, hoặc nơi bệnh nhân cảm thấy căng tức, hoặc đau.

**Sờ**

* Đối với mọi khối u vùng cổ, chúng ta cần mô tả một cách có hệ thống về kích thước, vị trí, hình dạng, vùng da xung quanh (có sẹo hay thay đổi màu sắc gì không), bề mặt, bờ viền, có mạch đập không (nếu có mạch đập thì phải xác định xem có phải là cảm giác đập từ nơi khác lan truyền đến hay không) và sự di động của khối vùng-cổ.
* Nếu bệnh nhân có một khối-vùng-cổ rõ ràng thì chúng ta sẽ bắt đầu khám từ đó. Mỗi khối u nên được ghi nhận những đặc điểm sau: khối u đơn độc hay nhiều khối (u), bờ u rõ ràng hay khó xác định, và cần thêm các chi tiết khác như: bề mặt, giới hạn, nhiệt độ, mật độ, tính di động, u có thể đè ép lại không, u có đè nhỏ lại được không, có mạch đập không, u có dính vào các cấu trúc bên dưới không. Đặt ống nghe lên có thể phát hiện ra âm thổi, nhưng phải nghe trong phòng yên lặng.
* Quan sát sự di động của một khối u nằm ở đường giữa cổ khi bệnh nhân lè lưỡi ra (hoặc khi bác sĩ cầm lưỡi kéo ra) có thể giúp xác định được sang thương có dính vào khí quản hay không.
* Phải khám cổ theo một cách hệ thống để tránh bỏ sót những vị trí sau này có thể phát sinh ra nhiều vấn đề quan trọng.

**Nội soi mũi**

* Khám mũi, họng, thanh quản bằng ống soi mềm sẽ không gây cảm giác quá khó chịu cho hầu hết bệnh nhân, ngay cả ở trẻ em.
* Chúng ta cũng có thể thực hiện các thủ thuật giúp đánh giá bao quát hơn như soi đánh giá khi-phế quản, và soi thực quản. Các thủ thuật này được tiến hành sau khi đã cho bệnh nhân dùng an thần nhẹ và gây tê tại chỗ.

**Nội soi mũi**

Nội soi mũi là một thủ thuật y khoa cho phép bác sĩ quan sát trực tiếp bên trong mũi và các cấu trúc liên quan bằng cách sử dụng một ống soi mềm, mỏng có gắn camera ở đầu. Thủ thuật này được thực hiện để đánh giá, chẩn đoán và điều trị các bệnh lý về mũi và xoang.

**Quy trình nội soi mũi**

* Bệnh nhân được gây tê tại chỗ bằng thuốc xịt hoặc nhỏ mũi.
* Một ống soi mềm, mỏng được đưa vào lỗ mũi và nhẹ nhàng luồn sâu hơn vào các cấu trúc bên trong mũi.
* Camera ở đầu ống soi sẽ truyền hình ảnh trực tiếp lên màn hình, cho phép bác sĩ quan sát rõ ràng bên trong mũi.

**Chỉ định nội soi mũi**

Nội soi mũi được chỉ định trong các trường hợp sau:

* Chảy máu mũi tái phát hoặc mãn tính
* Nghẹt mũi dai dẳng hoặc tái phát
* Viêm xoang mãn tính hoặc tái phát
* Polyp mũi
* Khối u hoặc bất thường ở mũi hoặc xoang
* Đánh giá trước phẫu thuật hoặc theo dõi sau phẫu thuật
* Lấy dị vật trong mũi

**Ưu điểm của nội soi mũi**

* Đánh giá trực quan và chi tiết bên trong mũi và các cấu trúc liên quan
* Xác định chính xác vị trí và mức độ nghiêm trọng của các bệnh lý
* Hỗ trợ sinh thiết để chẩn đoán các bệnh lý ung thư hoặc tiền ung thư
* Theo dõi tiến trình bệnh và hiệu quả điều trị
* Hỗ trợ các thủ thuật điều trị như cắt polyp mũi, dẫn lưu xoang hoặc loại bỏ dị vật

**Lưu ý**

Nội soi mũi thường là một thủ thuật an toàn và ít gây khó chịu. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể bị chảy máu nhẹ hoặc cảm thấy khó chịu tạm thời sau thủ thuật.

Tải về tài liệu chính .....(xem tiếp)