|
CHƯƠNG 3 Chảy Dịch Tai Robin Youngs Gloucestershire Royal Hospital, Gloucester, UK TỔNG QUAN • Dịch tiết (chảy) từ tai là một triệu chứng gây nhiều khó chịu, và trong một số cộng đồng bệnh nhân có thể bị cách ly (hoặc xa lánh). • Trước khi chúng ta có thể chẩn đoán chính xác, nên hút rửa cho sạch bằng ống hút hoặc lau khô. • Thuốc nhỏ tai (tại chỗ) chứa kháng sinh/ steroid rất hiệu quả trong điều trị viêm ống tai ngoài. • Chảy dịch tai do viêm tai giữa mạn tính xảy ra khi màng nhĩ bị thủng. • Cholesteatoma có thể đi kèm với các tai biển nguy hiểm. Chảy dịch tai là một triệu chứng gây nhiều khó chịu, có thể có nguyên nhân do nhiễm trùng, viêm, chấn thương hoặc đôi khi là u của tai ngoài hoặc tai giữa (Ghi chú 3.1). Chảy (dịch) tai kéo dài kèm theo có mùi có thể khiến bệnh nhân bị kỳ thị và cách ly (về mặt xã hội) ở một số nền văn hóa trên thế giới (Hình 3.1). Ghi chú 3.1 Các nguyên nhân gây chảy dịch tai • Viêm ống tai ngoài (cấp tính và mạn tính) • Viêm tai giữa (cấp tính và mạn tính) • Chấn thương vùng xương thái dương • U vùng tại (rất hiếm) Bản thân dịch tiết từ tai có thể bắt nguồn từ da vùng ống tai ngoài, từ bề mặt của màng nhĩ, hoặc từ niêm mạc lót trong tai giữa (Hình 3.2). Dịch tiết từ tai giữa thường nhiều và nhầy, do bản chất dịch được tiết từ lớp niêm mạc tai giữa. Trong lâm sàng, để xử trí tốt một trường hợp chảy dịch tai, chúng ta cần chẩn đoán bệnh chính xác, do đó chúng ta nên khai thác kỹ bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận. Các bác sĩ chuyên khoa Tai-Mũi-Họng có thể sử dụng kính hiển vi để soi tai ngay tại phòng khám (Hình 3.3). Khi kết hợp kính hiển vi và các dụng cụ hút rửa, chúng ta có thể hút sạch dịch tai và quan sát kỹ ống tai và màng nhĩ. Đối với các bác sĩ gia đình, có thể lấy sạch dịch tại bằng cách dùng bông gòn. Hình 3.1 Chảy dịch tai (lượng nhiều). Màng nhĩ Ống tai ngoài Hình 3.2 Dịch tại chảy từ đâu? Kien Thúc Co Ban TAI MUI HONG. Án bán lán 6. Bien tap bói Harold Ludman \u0026 Patrick J. Bradley. w 2013 Johny Wiley \u0026 Sons, Ltd. SDmedia và CIPPS phát hành năm 2014 (Dịch) từ tai giữa chảy qua lỗ thủng (màng nhĩ) 15 16 Kiến Thức Cơ Bản Tai Mũi Họng Hình 3.3 Dùng kính hiển vi và dụng cụ hút đối với một bệnh nhân bị chảy dịch tai. Các thuốc nhỏ tại chỗ đối với trường hợp chảy dịch tai Các loại thuốc hữu ích nhất trong điều trị chảy (dịch) tai là thuốc dùng tại chỗ, thường ở dạng nhỏ tai, nhưng cũng có thể có dạng dầu hoặc cream. Các loại thuốc này có thể kết hợp thuốc kháng sinh, thuốc kháng nấm, thuốc sát khuẩn, các loại dung môi và steroids. Khi muốn điều trị tai nào thì chúng ta cho bệnh nhân nằm nghiêng qua để thấy rõ tại bên đó, sau đó nhỏ thuốc từng giọt vào tai rồi dùng nghiệm pháp ấn tại để đẩy thuốc vào tai. Chúng ta sẽ ấn vùng sụn bình tại để đẩy thuốc chạy xuống dọc theo ống tai, và nếu màng nhĩ bị thủng thì thuốc sẽ đi vào tai giữa (Hình 3.4). Hiện người ta vẫn tranh cãi rằng khi thủng nhĩ thì có nên dùng thuốc nhỏ tại hay không, và vấn đề còn nhiều tranh cãi khác là có dùng thuốc chứa aminoglycoside không, vd. neomycin, gentamicin và framycetin. Những kháng sinh này rất có hiệu quả đối với tai chảy dịch vì chúng có phổ tác động lên vi khuẩn Gram(-), vd. Pseudomonas aeruginosa, và các chủng vi khuẩn này thường gặp đối với những trường hợp bị chảy dịch tai. Các loại thuốc chứa aminoglycosides khi dùng đường toàn thân sẽ gây độc cho cả phần thính giác và phần tiền đình của tai trong. Tại Vương quốc Anh, một số “dữ liệu thống kê” cho thấy aminoglycoside (dạng tại chỗ) bị chống chỉ định sử dụng khi màng nhĩ bị thủng. Tuy nhiên, các bác sĩ Tai-Mũi-Họng tại Anh vẫn dùng rộng rãi thuốc nhỏ tại chứa aminoglycosides trong điều trị những trường hợp chảy (dịch) tai. Thực sự thì nguy cơ cho tai-trong của các thuốc nhỏ tại (chứa aminoglycosides) là rất nhỏ. Những guidelines hiện tại của Vương quốc Anh (Philips và cs. 2007) cho phép sử dụng những loại thuốc này đối với những trường hợp tai đang chảy dịch, và một đợt sử dụng có thể kéo dài đến 2 tuần. Các kháng sinh khác, vd. quinolones (ciprofloxacin và ofloxacin) thì không gây độc cho tai, và thường có hiệu quả trong điều trị. Tuy nhiên, nếu chúng ta sử dụng quá nhiều quinolones, thì về mặt lý thuyết có thể tạo ra những chủng vi khuẩn kháng với những kháng sinh này. Viêm ống tai ngoài mạn tính (chronic otitis externa) Có nhiều tác nhân làm tăng nguy cơ bị viêm tai ngoài mạn tính (Ghi chú 3.2). Thông thường ống tai ngoài được làm sạch bởi hiện tượng di cư hướng ra ngoài của biểu mô. Các tế bào da trong vùng sâu của ống tai (ngoài) khi bị tróc sẽ được đẩy theo hướng ra ngoài cửa tai, và các tế bào này sẽ trộn lẫn với chất tiết từ các tuyến ống tai sau đó tạo Ghi chú 3.2 Các yếu tố làm tăng nguy cơ viêm tai ngoài mạn tính • Hẹp ống tai ngoài do tân tạo xương • Bệnh lý da mạn tính • Bít ống tai ngoài do sử dụng máy trợ thính hoặc nút tai • Bơi lội thường xuyên • Chấn thương ống tai ngoài bao gồm sử dụng bông ngoáy tai • Ráy tai gây bít ống tại • Dùng thuốc nhỏ tai quá mức Hình 3.4 Nhỏ thuốc vào tai, sau đó ấn vào bình tại (để đầy thuốc vào). Hình 3.5 Xương tân tạo trong ống tai ngoài. 3SIXTOVOL Chảy Dịch Tai 17 Hình 3.6 Sợi tơ nấm của Aspergillus niger, gặp trong viêm tai ngoài do nấm. thành ráy tai. Bất cứ yếu tố nào gây rối loạn ở quá trình di chuyển này đều có thể làm tăng nguy cơ bị viêm tai ngoài mạn tính. Những người bơi lội và lướt ván nhiều có thể có hiện tượng tân tạo xương ở ống tai, và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng mạn tính tại vùng này (Hình 3.5). Khi sử dụng bông ngoáy tai, máy trợ thính hoặc khi bị dị vật tai thì có thể gây sang chấn lên da vùng ống tai, và tạo cửa ngõ để vi trùng xâm nhập. Một số bệnh lý da, vd. chàm tiết bã và vảy nến sẽ tạo nên sự tích tụ quá mức các mảnh vụn keratin, và gây nên hiện tượng viêm, từ đó dẫn đến tình trạng nhiễm trùng. Khi dùng kháng sinh nhỏ tại quá mức cũng có thể gây nên nấm ống tai ngoài (Hình 3.6). Ngoài triệu chứng chảy (dịch) tai, các triệu chứng chính khác của viêm tai ngoài mạn tính gồm tai bị ngứa và (bị) kích thích, điều này có thể dẫn đến nhiều sang chấn khác. Có thể có nghe kém, nhưng đây không phải là triệu chứng nổi bật. Lúc khám có thể phát hiện thấy dịch trong ống tai, và ống tai thường bị hẹp lại do vùng da (ống tai) bị sưng nề (Hình 3.7). Cũng do hiện tượng phù nề da ống tai và các mảnh vụn da bị bít trong ống tai nên chúng ta thường không quan sát được màng nhĩ. Một biến thể của viêm tai ngoài mạn tính là viêm màng nhĩ tạo mô hạt, bệnh lý này có những vùng mô hạt nằm trên bề mặt màng nhĩ. Những biện pháp dự phòng bao gồm tránh dùng các loại bông ngoáy tai, và nên cẩn thận khi nước vào tai lúc gội đầu hoặc bơi lội. Một biện pháp hiệu quả nhằm ngăn ngừa nước chảy vào tai khi gội đầu là dùng một nút chặn cotton được tẩm thêm paraffin. Đối với bệnh nhân có đeo máy (trợ thính), có lẽ nên ngưng sử dụng máy cho tới khi tình trạng viêm tai ngoài được cải thiện. Trong một trường hợp đã chẩn đoán xác định là viêm tai ngoài mạn tính, chúng ta cần lấy sạch các mô vụn (trong ống tai), sau đó dùng các thuốc nhỏ tai (tại chỗ). Lý tưởng nên dùng kính hiển vi khi lấy mô vụn. Nếu không có kính, chúng ta có thể lau tại bằng bông gòn hoặc có thể bơm rửa nhẹ nhàng. Đối với những trường hợp kháng trị, chúng ta nên cấy mủ làm kháng sinh đồ để xem bệnh nhân có nhiễm nấm không. Chúng ta cũng có thể dùng các thuốc nhỏ tai (hoặc xịt tai) chứa cả (thuốc) kháng sinh và kháng nấm. Nhiễm nấm ống tai ngoài thường sẽ đáp ứng tốt với các thuốc nhỏ tại chứa clotrimazole. Đối với một số bệnh nhân, chúng ta có thể cần phải can thiệp ngoại khoa. Thông thường chúng ta có thể chỉnh hình ống tai ngoài (meatoplasty) nhằm làm rộng ống tai, đặc biệt trong những trường hợp có tân tạo xương. Nếu bệnh nhân không thể đeo máy trợ thính vì viêm tai ngoài kéo dài thì chúng ta có thể cân nhắc sử dụng thiết bị trợ thính gắn vào xương (BAHA). Viêm tai giữa mạn tính (chronic otitis media) Viêm tai giữa mạn tính muốn nói đến một tình trạng màng nhĩ không còn nguyên vẹn (bị thủng), và dịch (hoặc mủ) từ tai giữa sẽ chảy ra tại ngoài qua lỗ thủng đó. Chúng ta mô tả các lỗ thủng (màng nhĩ) dựa theo vị trí cơ thể học của chúng. Một mốc giải phẫu quan trọng là khung nhĩ, đây là phần bao quanh màng nhĩ, được cấu tạo bởi dây y chẳng và bám vào xương thái dương (trừ vị trí trên cùng của màng nhĩ). Những lỗ thủng trung tâm nằm ở vị trí màng căng, được bao bọc bởi phần màng nhĩ còn Hình 3.7 Da ống tai (ngoài) sưng nề trong viêm tai ngoài. Hình 3.8 Lỗ thủng màng nhĩ ở phía trước. THƯ VIỆN TRUNG TÂM ĐHQG-HCM 100073128 18 Kiến Thức Cơ Bản Tai Mũi Họng Hình 3.9 Lỗ thủng nhĩ bán phần. Hình 3.10 Lỗ thủng nhĩ vùng rìa. lại, hoặc ít nhất là phần khung nhĩ. Vị trí của những lỗ thủng trung tâm được mô tả dựa theo mốc là cán búa. Do đó, các lỗ thủng này sẽ được mô tả là trước (Hình 3.8), sau, dưới, hoặc bán phần. Thủng bán phần là một lỗ thủng lớn, và được bao quanh bởi một khung nhĩ còn hoàn toàn nguyên vẹn (Hình 3.9). Thủng vùng rìa thường xảy ra ở vùng sau màng nhĩ, kèm theo mất khung nhĩ và để lộ vùng xương ống tai (ngoài) (Hình 3.10). Những lỗ thủng ở thượng nhĩ xuất hiện ở vùng màng chùng, nằm ở phía trên của màng nhĩ. Thủng nhĩ thường là kết quả của một hiện tượng nhiễm trùng, nhưng cũng có thể gặp trong những trường hợp có tiền căn chấn thương. Những triệu chứng của viêm tai giữa mạn tính là chảy dịch tai và nghe kém. Nghe kém xảy ra do rối loạn trong cơ chế dẫn truyền âm thanh (sinh lý) tại màng nhĩ và tại chuỗi xương con. Viêm tai giữa mạn tính thường có liên quan với quá trình ăn mòn xương đe hoặc bàn đạp. xưởng Hình 3.11 Thủng thượng nhĩ kèm theo cholesteatoma. Điều trị (triệu chứng) chảy dịch tại trong viêm tai giữa mạn tính bao gồm lấy sạch mô vụn (debris) trong ống tại bằng hút rửa hoặc lau, sau đó là dùng thuốc nhỏ tai (tại chỗ). Cholesteatoma Các lỗ thủng nhĩ vùng rìa hoặc vùng thượng nhĩ có thể đi kèm với cholesteatoma (Hình 3.11). Cholesteatoma là một sự tích tụ bất thường các mô gồm da, biểu mô vảy nằm trong tai giữa và các thông bào xương chũm. Nó thường có biểu hiện dạng “túi” và thông với ống tai (Hình 3.12), và thường có màu trắng như ngọc trai. Cholesteatoma có khuynh hướng lớn dần ra, và có thể gây bào mòn các cấu trúc xương ở tai giữa và tai trong. Cholesteatoma cũng có thể lan ra ngoài tai giữa lên tới não, và gây ra các tai biến nguy hiểm (de dọa đến tính mạng). Chính vì lý do này mà những trường hợp có cholesteatoma thường được gọi là tai “không an toàn”. Những biến chứng của cholesteatoma có thể được chia thành biến chứng vùng xương thái dương và biến chứng nội sọ (Bảng 3.1). Phẫu thuật điều trị viêm tai giữa mạn tính Điều trị dứt điểm những trường hợp chảy dịch tại do viêm tai giữa mạn tính thường cần đến phẫu thuật. Những phẫu thuật này có nhiều mục tiêu khác nhau, bao gồm làm tại hết chảy dịch, cải thiện thính lực và làm cho \"nước không vào tai được\" (\"waterproof\"), giúp bệnh nhân có thể tắm hoặc bơi trở lại. Ngoài ra, đối với những trường hợp có cholesteatoma, chúng ta cần làm tại trở nên “an toàn hơn. Bảng 3.1 Những biến chứng của cholesteatoma Vùng xương thái dương (Intratemporal) Liệt mặt ngoại biên Do ống bản khuyên ngoài viêm mê đao có mù Áp-xe xương chùm dưới cắt mặt Nội sọ (Intracranial) Viêm màng não Huyết khối xoang tĩnh mạch bài Áp-xe ngoài màng cứng Ap xe não Ống tại ngoài Đường vào túi (cholesteatoma) từ ống tại Lớp đáy của da Lop keratin Chảy Dịch Tai • Túi (cholesteatoma) bao quanh chuỗi xương con Xương bàn đạp Xuang de Cán búa Màng nhĩ 19 Hình 3.12 Túi cholesteatoma ở thượng nhĩ. Điều trị các lỗ thủng màng nhĩ không kèm cholesteatoma thường bao gồm quá trình khôi phục màng nhĩ cũ (‘myringoplasty”: vá nhĩ). Mảnh vá thường được sử dụng nhiều nhất là miếng cân cơ lấy từ cơ thái dương thông qua một đường rạch ở sau hoặc trước vành tai. Ngoài ra, nếu chuỗi xương con (nằm trong tai giữa) bị phá hủy do bệnh lý thì chúng ta có thể tiến hành chỉnh hình chuỗi xương con để giúp bệnh nhân cải thiện thính lực. Đối với những trường hợp có cholesteatoma, chúng ta cần phải phẫu thuật rộng hơn và triệt để hơn. Cách tiếp cận kinh điển là chúng ta sẽ lấy sạch phần xương bệnh lý và nhiễm trùng, sau đó tạo một hốc Khoan vào sào bảo Cholesteatoma thượng nhĩ (đường vào) Màng nhĩ Mỏm chùm trơn láng và rộng rãi mở vào trong vùng ống tai ngoài. Khi tại đã lành thương thì hổ mổ sẽ được lót bởi da, và cuối cùng hố mổ sẽ tự làm sạch nhờ cơ chế dịch chuyển biểu mô hướng ra ngoài. Tên của từng loại phẫu thuật được đặt dựa theo mức độ lấy xương ra ngoài (nhiều hay ít), và điều này lại phụ thuộc vào mức độ bệnh là nặng hay nhẹ. Khoét rỗng đá chũm là một trong những loại phẫu thuật nặng nề và triệt để nhất trong các phẫu thuật tai. Chúng ta sẽ dùng khoan mở vào sào bào\u0027, và mở các thông bào chũm để tạo nên một hố (mổ) hình bán nguyệt lớn. Chúng ta sẽ gỡ bỏ xương búa và xương đe, chỉ giữ lại xương bàn đạp. Chúng ta cần cần thận tránh làm tổn thương dây thần kinh mặt, ống bán khuyên bên, xoang tĩnh mạch sigma, và màng cứng (Hình 3.13). Những loại phẫu thuật ít xâm lấn hơn bao gồm mở thượng nhĩ, mở sào bào thượng nhĩ, và khoét rỗng đá chũm cải biên. Trong những loại phẫu thuật này, chúng ta có thể giữ lại hoặc chỉnh hình một phần xương con và màng nhĩ. Khi tiến hành chỉnh hình ống tai (bằng phẫu thuật), chúng ta cũng giúp cho quá trình làm vệ sinh tại dưới kính hiển vi được dễ dàng hơn. Một số trường hợp phải làm vệ sinh tai (sau mổ) thường xuyên. Sao bảo Phần xương nằm trên xoang sigma Màng cứng Thượng nhĩ Ngách mặt, nằm trên phần thẳng đứng của dây thần kinh mặt Hó mó chúm mở vào ông tại Cholesteatoma ở thượng nhĩ HOẶC Màng cứng Phần xương nằm trên ông bản khuyên bên Phần nằm ngang của dây thần kinh mặt Xương bàn đạp tỏ với Eustachian Hó mó chúm Hó mó Hình 3.14 Hai chiến lược trong điều trị cholesteatoma Manh ghép (mảnh và Tưởng còn nguyên vẹn (tiếp cận và nhị kết hợp) ND Sao bao là tế bao lớn nhất của xương chùm sao bảo thông với thương nhị qua sao đạo ND La dây thần kinh số VII Dây Và giúp chi phối các cơ biểu hiện cảm xúc vung mat ngoài ra tham gia cảm nhận vị của 273 trước lưới và khoang miệng U nhỏ năm trên vòng xoàn thứ nhất của ốc tại Cúa só tron Hình 3.13 Khoét rỗng đá chùm ở tại bên phải 20 Kiến Thức Cơ Bản Tai Mũi Họng Trong các loại phẫu thuật xương chũm “hở”, các hố mổ chũm sẽ có nguy cơ bị nhiễm trùng tái phát nhiều lần và tiết dịch, ngoài ra bệnh nhân cũng không được đi bơi. Một số phẫu thuật thay thế (gọi là “tiếp cận vá nhĩ kết hợp”) nhằm giữ lại thành sau ống tai, do đó tránh tạo một hố mổ mở ra bên ngoài. Những phẫu thuật “đóng” kiểu này thường được thực hiện trong hai thì (hoặc nhiều hơn), mục tiêu chủ yếu ở thì 2 là kiểm tra xem có sót hoặc tái phát cholesteatoma hay không (Hình 3.14). Và do chúng ta không tạo hố mổ thông ra ngoài, nên bệnh nhân có thể đi bơi được. Tài liệu đọc thêm Gleeson M (ed.) Scott-Brown\u0027s Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, 7th edn, Vol. 3 (part 19): The ear, hearing and balance. Hodder Arnold, London, 2008. Phillips JS, Yung MW, Burton MJ, Swan IR. Evidence review and ENT-UK consensus report for the use of aminoglycoside-containing ear drops in the presence of an open middle ear. Clin Otolaryngol 2007;32:330-6. www.hawkelibrary.com. Open-access library of otoscopic images.
|
