|
3.14.1 Tổng quan
Phần lớn các trường hợp, bệnh tiêu chảy là tự giới hạn. Việc điều trị chủ yếu là uống bù nước và chất điện giải. Việc sử dụng thuốc đặc hiệu thông thường là không cần thiết trừ trường hợp do bệnh lý thực thể nặng. Vai trò của nhân viên y tế là cần đánh giá phân loại tình trạng bệnh để có thể tư vấn điều trị phù hợp (tham khảo nội dung phía trên để đánh giá đúng tình trạng bệnh).
Việc điều trị tiêu chảy bao gồm những hướng điều trị chính
• Bù nước – chất điện giải
• Điều trị triệu chứng – hỗ trợ
• Kháng sinh trong tiêu chảy nhiễm trùng
• Điều trị nguyên nhân trong tiêu chảy thứ phát
3.14.2 Bù nước – chất điện giải
Bù nước và điện giải là phương pháp điều trị đầu tiên và chủ yếu trong các trường hợp tiêu chảy cơ năng. Việc bù nước và điện giải là đặc biệt quan trọng đối với trẻ em, đối với thể tiêu chảy mất nước nhiều như trong bệnh tại ruột non. Điều này được khuyến cáo bởi tổ chức y tế thế giới và các hiệp hội chuyên ngành11.
Hiện trên thị trường có nhiều loại sản phẩm bù dịch và điện giải khác nhau. Điểm lưu ý là cần chọn loại sản phẩm nào có độ ưu trương thấp (áp lực thẩm thấu vào khoảng 210-250 mosmol (nhược trương) và chứa khoảng 50-60 mmol Na/L, sẽ hiệu quả cho việc bù nước. Các loại nước ngọt hiện có trên thị trường (bao gồm có gaz và không có gaz) thường có nồng độ thẩm thấu cao (ưu trương). Ví dụ áp lực thẩm thấu của nước ngọt Coca-Cola là 493 (tùy loại), nước Pepsi-Cola là 576 (tùy loại)… Ngoài ra, lượng Natri và các ion thường có nồng độ thấp trong nước ngọt. Do vậy các loại nước ngọt là không phù hợp cho việc bù nước trong trường hợp tiêu chảy.
Việc hướng dẫn cách cho uống nước cũng quan trọng đặc biệt ở trẻ nhỏ, trẻ nhũ nhi. Thông thường ở trẻ em, bệnh tiêu chảy có phối hợp dấu chứng nôn ói; trẻ cũng thường kém hợp tác. Do vậy việc cho uống nước lượng nhiều có thể tăng nguy cơ nôn ói, hít sặc. Chúng ta có thể tư vấn hướng dẫn uống nước bằng thìa nhỏ hoặc bằng syringe (loại 5-10ml) liên tục đối trẻ nhũ nhi, uống thành từng ngụm nhỏ đối với trẻ lớn. Việc này cần sự kiên trì và liên tục nên chúng ta cần phải nhấn mạnh và khuyến khích sự cộng tác của phụ huynh. Đối với người trưởng thành, việc bù nước thường dễ hơn vì có sự cộng tác tốt hơn. Việc bù nước có thể linh động tùy theo sở thích của từng người, không nhất thiết phải sử dụng các loại dịch bù điện giải thường qui vì thường có vị khó uống.
Lượng dịch bù được ước tính theo nhu cầu nước hằng ngày cộng với lượng nước ước tính mất qua phân. Vì nhiều lý do, lượng nước mất qua phân có thể khó ước tính trực tiếp. Do vậy, chúng ta có thể ước tính lượng nước mất theo sự thay đổi cân nặng lúc trước và sau tiêu chảy. Ngoài ra, mức độ trầm trọng của tiêu chảy, số lần đi cầu cũng cần cân nhắc để bù dư thêm cho người bệnh.
3.14.3 Điều trị triệu chứng – hỗ trợ
Tiêu chảy và triệu chứng đau bụng gây nhiều khó chịu cho người bệnh. Do vậy một số nhóm chất có thể hỗ trợ, giảm thiểu triệu chứng cho người bệnh:
Nhóm chống kích thích (antipropulsive) : nhóm này bao gồm các dẫn xuất tự nhiên giống á phiện (codein, morphine), hoặc dạng tổng hợp (Diphenoxylate, loperamide). Thuốc nên được xử dụng một cách thận trọng ; không sử dụng đối với trường hợp theo dõi tắc ruột, liệt ruột, viêm đại tràng, viêm ruột giả mạc, viêm ruột nhiễm trùng.
Chế phẩm của Bismuth được chứng minh là có thể giúp rút ngắn thời gian bệnh thông qua cơ chế bảo vệ niêm mạc ruột, chống xuất tiết, kháng khuẩn và kháng viêm. Smecta với dược chất là Diosmectite cũng có vai trò tương tự bảo vệ niêm mạc ruột, hỗ trợ sự hồi phục của ruột và rút ngắn thời gian bệnh. Thuốc có thể gây táo bón nhưng rất hiếm. Do tác dụng che phủ niêm mạc ruột, smecta có thể ảnh hướng đến việc hấp thu của các thuốc khác nếu sử dụng đồng thời. Attapulgite cũng là nhóm thuốc bảo vệ niêm mạc ruột. Nếu dùng liều cao có thể gây táo bón, cần hạn chế sử dụng đối với tiêu chảy nhiễm trùng.
Than hoạt tính được sử dụng để giải độc tố trong lòng ruột. Thuốc có thể gây phân đen và giảm hiệu lực của các thuốc đường uống.
Men sinh học được chứng minh có hiệu quả tốt đối với tiêu chảy ở trẻ em, vốn thường do tác nhân siêu vi.
Đối với trẻ nhỏ, do tỷ lệ thiếu kẽm trong quần thể vẫn còn nhiều. Trẻ tiêu chảy bị mất một lượng lớn kẽm trong quá trình bị bệnh. Kẽm được xem là góp phần giảm thời gian và mức độ nặng của bệnh tiêu chảy. Do vậy theo « hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em » số 4121/QĐ-BYT khuyến cáo nên chủ động bổ sung thuốc kẽm cho trẻ em12. Điều này cũng được tổ chức y tế thế giới khuyến cáo đối với các nước đang phát triển13.
3.14.4 Điều trị kháng sinh
Kháng sinh được chỉ định đối với các thể tiêu chảy nhiễm trùng không do virus, trong đó bao gồm các thể vi khuẩn kỵ khí, vi khuẩn nội bào, trực khuẩn, amip đơn bào, ký sinh trùng. Thuốc kháng sinh điều trị kinh nghiệm có thể bao gồm azithromycin, ciprofloxacin, co-trimoxazole (sulfamethoxazole + trimethoprim). Nếu có xác định được hoặc theo dõi khả năng cao chủng vi khuẩn đặc hiệu.
Cụ thể đối với tiêu chảy có liên quan đến thay đổi môi trường sống thường do nhóm vi khuẩn E. Coli, Shamonella, Shigella. Thuốc kháng sinh kinh nghiệm có thể dùng là nhóm Quinolon như ciprofloxacin, nhóm macrolid như tetracycline, co-trimoxazole.
Đối với tiêu chảy do tả, tetracycline là thuốc điều trị đầu tay. Thuốc thay thế có thể là ciprofloxacin, doxycycline, co-trimoxazole.
Đối với tác nhân thương hàn Samonella, thuốc sử dụng có thể bắt đầu bằng các nhóm thuốc quinolon dùng cho 10-14 ngày ; thuốc thay thế có thể dùng là ceftriaxone, cefotaxime.
Do tình trạng vi khuẩn Shigella kháng axit Nalidixic đã xuất hiện và ngày càng tăng, nên hướng dẫn điều trị của Bộ y tế khuyến cáo chọn Ciprofloxacin để điều trị lỵ do Shigella12,14.
Chủng Campylobacter, Yersinia thuốc đầu tay là nhóm Quinolon, lựa chọn thứ hai là macrolid như Erythromycin, Azithromycin. Đối với các chủng vi trùng yếm khí, ký sinh trùng đơn bào, thuốc đầu tay là metronidazole14.
3.14.5 Điều trị nguyên nhân của tiêu chảy thứ phát
Phương pháp điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân –cơ chế bệnh sinh nguyên phát. Để điều trị hiệu quả, việc đánh giá – chẩn đoán đúng là cần thiết. Do vậy, bệnh nhân cần được hướng dẫn đến khám bác sĩ chuyên khoa phù hợp.
|
