4. Suy tủy xương

(Tham khảo chính: 1832/QĐ-BYT )

1. ĐẠI CƯƠNG

Suy tủy xương là bệnh lý của tế bào gốc tạo máu với đặc điểm là giảm ba dòng tế bào máu ngoại vi do sự giảm sinh tế bào máu của tủy xương. Nguyên nhân gây bệnh gồm có 2 nhóm nguyên nhân chính là do bẩm sinh và mắc phải. Suy tủy xương mắc phải thường gặp do những nguyên nhân sau:

- Hóa chất: Benzene là hóa chất hàng đầu gây suy tủy và một số bệnh ung thư. Thuốc trừ sâu, diệt cỏ như DDT (Chorophenothanediclorodiphenyltricloroethane) và thuốc nổ TNT cũng có khả năng gây bệnh suy tủy.

- Virus: Có liên quan với bệnh suy tủy xương gồm: B19 parvovirus thường gây bất sản dòng hồng cầu. Epstein-Bar virus là virus gây nhiễm trùng tăng bạch cầu đơn nhưng cũng gây suy tủy. Các virus viêm gan cũng có thể gây suy tủy như HBV, HCV và các virus non-A, non-B, non-C.

- Tia xạ.

- Do thuốc: Có nhiều loại thuốc gây suy tủy xương nhưng tỉ lệ gây bệnh cao nhất là Chloramphenicol (có thể tới 1/20.000 người sử dụng), tiếp đến là quinacrin với tỉ lệ mắc là 28/1 triệu người sử dụng. Một số thuốc kháng viêm không steroid cũng có thể gây suy tủy xương với tần suất thấp hơn.

- Thai nghén: Một số trường hợp xuất hiện bệnh khi mang thai và có thể hồi phục sau khi sinh.

- Không rõ căn nguyên: Trên thực tế, có khoảng trên 90% các trường hợp suy tủy xương là chưa tìm được nguyên nhân.

- Suy tuỷ xương có thể phối hợp đồng thời hoặc tiến triển thành các bệnh lý huyết học khác: PNH, MDS, AML.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng

- Hội chứng thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi, chóng mặt, đau đầu, khó thở, khó tập trung, nhịp tim nhanh…

- Hội chứng xuất huyết: Xuất huyết đa hình thái, chủ yếu dưới da và niêm mạc, nhưng cũng có thể xuất huyết nội tạng.

- Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, viêm loét miệng, nhiễm trùng da, mô mềm và các dấu hiệu nhiễm trùng cơ quan khác như hô hấp, tiết niệu…

2.2. Cận lâm sàng

a. Tế bào máu ngoại vi: Biểu hiện giảm 3 dòng ngoại vi, cụ thể:

- Giảm hồng cầu, huyết sắc tố.

- Hồng cầu bình sắc, kích thước bình thường.

- Giảm bạch cầu, chủ yếu giảm bạch cầu hạt trung tính, tăng tỉ lệ tế bào lympho.

- Giảm số lượng tiểu cầu.

- Giảm số lượng hồng cầu lưới.

b. Xét nghiệm tủy xương

- Trên xét nghiệm tủy đồ: Số lượng tế bào tủy giảm, giảm tế bào dòng hồng cầu, bạch cầu và mẫu tiểu cầu; tăng tỉ lệ tế bào lympho; không có tế bào ác tính.

- Xét nghiệm mô bệnh học tủy xương: Rất nghèo tế bào sinh máu, tủy sinh máu chủ yếu bị mỡ hóa ít xơ hóa, rải rác còn một số vùng có tế bào nhưng chủ yếu là lympho; không có tế bào lạ hoặc tế bào ác tính.

- Tế bào CD34 trong tủy giảm; tăng T CD8, giảm tỷ lệ CD4/CD8.

- Cấy cụm tế bào tủy có hiện tượng giảm tạo cụm.

- Định lượng TNF và INF trong dịch tủy tăng.

- Công thức nhiễm sắc thể, đứt gãy nhiễm sắc thể.

c. Các xét nghiệm định hướng nguyên nhân gây bệnh

- CMV (IgM, IgG), EBV (IgM, IgG), HBsAg, Anti HCV, HIV: Loại trừ nguyên nhân suy tủy xương do virus.

- Kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng dsDNA: Loại trừ do bệnh hệ thống và tự miễn.

d. Xét nghiệm khác

- CD55/CD59 hồng cầu và bạch cầu.

- HLA để xem mức độ hoà hợp xét ghép tế bào gốc (những bệnh nhân có kế hoạch ghép tế bào gốc đồng loài).

2.3. Chẩn đoán xác định: Kết hợp tiêu chuẩn ở máu ngoại vi và sinh thiết tủy xương:

- Máu ngoại vi có hai trong 3 tiêu chuẩn sau:

+ Hemoglobin < 100g/L;

+ Tiểu cầu < 50G/L;

+ Bạch cầu trung tính < 1,5G/L.

- Mật độ tế bào tủy trên sinh thiết còn dưới 25%.

2.4. Chẩn đoán mức độ bệnh

a. Suy tủy xương thể nặng

- Mật độ tế bào tủy còn < 25% trên sinh thiết tủy xương, và

- Có hai 2 trong 3 tiêu chuẩn:

+ Bạch cầu trung tính < 0,5G/L;

+ Tiểu cầu < 20G/L;

+ Hồng cầu lưới < 20G/L.

b. Suy tủy xương thể rất nặng: Tiêu chuẩn như suy tủy xương thể nặng nhưng bạch cầu trung tính < 0,2G/L.

c. Thể trung bình: Không có đủ tiêu chuẩn của hai thể trên.

Lưu ý: Khái niệm giảm sinh tủy (Hypoplasia) được đánh giá chủ yếu qua mật độ tế bào tủy trên tiêu bản sinh thiết khi còn 25-50% nhưng dưới 30% so với người cùng giới và lứa cùng tuổi và ít có ý nghĩa tiên lượng về mặt lâm sàng.

2.5. Chẩn đoán phân biệt

a. Rối loạn sinh tủy

- Trên tủy đồ thấy số lượng tế bào tủy bình thường hoặc tăng, có rối loạn hình thái của các dòng tế bào máu, có thể gặp một tỉ lệ blast.

- Trên sinh thiết tủy có thể gặp sự khu trú bất thường của các tế bào đầu dòng - ALIPs (Abnormal Localization of Immature Precursors).

- Xét nghiệm nhiễm sắc thể có thể phát hiện bất thường.

b. Lơ xê mi cấp

- Lâm sàng cũng có hội chứng thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng.

- Máu ngoại vi: Phần lớn là có gặp một số tế bào blast ác tính.

- Sự khác biệt trên lâm sàng là có thể có gan, lách, hạch to.

- Xét nghiệm tủy đồ thấy có tế bào blast ác tính (với tỉ lệ ≥ 20%).

c. Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm

- Lâm sàng có thiếu máu, có thể có xuất huyết.

- Có thể giảm 2 hoặc 3 dòng ngoại vi.

- Có thể giảm các tế bào máu trong tủy.

- Khác biệt với suy tủy xương ở chỗ người bệnh thường có biểu hiện đái ra huyết sắc tố ban đêm và tan máu: Như tăng hồng cầu lưới máu ngoại vi, tăng bilirubin gián tiếp.

- Xét nghiệm CD55, CD59 trên màng hồng cầu và bạch cầu hạt (bằng kỹ thuật Flowcytometry) bị giảm là dấu hiệu đặc trưng để chẩn đoán bệnh.

3. ĐIỀU TRỊ

Bao gồm cả điều trị đặc hiệu và điều trị hỗ trợ.

3.1. Sơ đồ điều trị

3.2. Điều trị đặc hiệu

3.2.1. Ghép tế bào gốc tạo máu: Là phương pháp điều trị hiệu quả nhất hiện tại.

- Chỉ định:

+ Tuổi ≤ 55;

+ Có nguồn tế bào gốc phù hợp: Lựa chọn hàng một là nguồn tế bào gốc từ anh chị em ruột hòa hợp HLA hoàn toàn; Các lựa chọn khác (máu dây rốn, haplo, hoặc máu dây rốn kết hợp với haplo).

+ Người bệnh suy tủy xương nặng hoặc rất nặng.

- Những biến chứng liên quan đến ghép:

+ Các biến chứng sớm: Viêm loét niêm mạc, viêm tắc tĩnh mạch trên gan, nhiễm trùng, xuất huyết, tổn thương tạng: Viêm bàng quang chảy máu, độc cơ tim…, bệnh ghép chống chủ, hội chứng mọc mảnh ghép, thải ghép, mảnh ghép mọc kém, CMV tái hoạt động...;

+ Các biến chứng muộn: Ung thư thứ phát, bệnh ghép chống chủ, nhiễm trùng, suy chức năng các tuyến nội tiết...

3.2.2. Các phương pháp điều trị đặc hiệu không phải ghép tế bào gốc đồng loài:

- Bệnh nhân không điều trị bằng phương pháp ghép tế bào gốc đồng loài, tùy thuộc vào khả năng cung cấp thuốc tại những cơ sở điều trị cũng như điều kiện của người bệnh có thể sử dụng các phác đồ dựa trên:

+ Các thuốc ức chế miễn dịch như ATG (Anti thymocyte globulin) có nguồn gốc từ thỏ hoặc ngựa, Cyclosporin A, …;

+ Các thuốc kích thích sinh tế bào máu như Androgen, Eltrombopag, G-CSF…

3.2.2.1. Các phác đồ ức chế miễn dịch:

a. ATG (anti thymocyte globulin) có nguồn gốc từ thỏ hoặc ngựa kết hợp cyclosporin: ATG ngựa kết hợp Cyclosporin A là phác đồ ức chế miễn dịch có hiệu quả cao nhất. Có thể sử dụng ATG thỏ để thay thế.

- ATG ngựa (Horse antithymocyte globulin hay viết tắt hATG) 40mg/kg/ngày trong 4 ngày.

Hoặc ATG thỏ (Rabbit antithymocyte globulin): Chú ý có 2 loại

+ Viết tắt rATG: 3,5 - 15mg/kg/ngày trong 5 ngày;

- Cyclosporin A 10mg/kg/ngày chia 2 cách 12 giờ. Duy trì nồng độ thuốc từ 200-400ng/ml trong 6 tháng đầu, sau đó giảm dần liều duy trì thêm tối thiểu 6 tháng tới 12 tháng, hoặc có thể kéo dài tuỳ mức độ đáp ứng và phụ thuộc liều CSA.

- Có thể sử dụng methylprednisolone 1mg/kg/ngày trong 14 ngày đầu, giảm dần liều và ngừng thuốc trong 2 tuần tiếp theo để dự phòng phản ứng huyết thanh với ATG.

- Lưu ý:

+ Các tác dụng phụ có thể có của cyclosporin A là: Tăng huyết áp, run, rậm lông, hạ magiê máu, tăng men gan, suy thận, đau nhức xương, co giật… (điều trị khi có biểu hiện hoặc dự phòng các tác dụng phụ);

+ Xét nghiệm theo dõi: Tế bào máu hàng ngày; đường máu, kali, calci, magiê máu, chức năng thận, enzym gan 1-2 lần/tuần; nồng độ cyclosporin A 1 lần/ tuần, trừ trường hợp đặc biệt có tác dụng phụ gây độc gan, thận cần định lượng theo diễn biến để chỉnh liều thuốc.

b. Cyclosporin A đơn trị: Có thể sử dụng cho các bệnh nhân có thể trạng yếu, bệnh kết hợp, suy giảm chức năng các cơ quan như gan, thận, tim mạch…

3.2.2.2. Sử dụng các chất kích thích sinh máu

a. Eltrombopag: Là chất chủ vận thụ thể của Thrombopoietin (TPO). Được chỉ định dùng kết hợp với ATG và cyclosporin A trong điều trị hàng một hoặc ở các bệnh nhân tái phát/ không đáp ứng với các phương pháp điều trị trước đó (không nên chỉ định ở những bệnh nhân có tổn thương nhiễm sắc thể số 7).

- Liều khởi đầu 25-50mg/ngày nếu sau 2 tuần không đáp ứng có thể tăng thêm 50mg.

- Liều tối đa: 150mg/ngày (người lớn, trẻ > 12 tuổi), 75mg/ngày (6-11 tuổi), 2,5mg/kg (2-5 tuổi). Tuy nhiên, với người châu Á, liều có thể giảm đi 1/2 so với liều chuẩn theo khuyến cáo của Viện sức khỏa Hoa Kỳ.

- Đánh giá đáp ứng điều trị khi: Hemoglobin > 100g/L, số lượng tiểu cầu > 50 G/L, bạch cầu trung tính > 1 G/L.

b. G-CSF: Được dùng kết hợp với các phác đồ *ức chế miễn dịch để rút ngắn thời gian giảm bạch cầu hạt và có giá trị dự đoán sớm nhóm bệnh nhân không đáp ứng với điều trị hàng một.

c. Androgen: Có tác dụng làm tăng lượng huyết sắc tố (thường có hiệu quả trên người bệnh thể trung bình).

3.3. Điều trị hỗ trợ

a. Truyền máu:

- Truyền khối hồng cầu khi huyết sắc tố dưới 80g/L, duy trì ở mức 90-100g/L.

- Truyền khối tiểu cầu khi tiểu cầu < 10G/L hoặc có tình trạng xuất huyết trên lâm sàng; tốt nhất là truyền tiểu cầu từ 1 người cho.

- Nếu có kế hoạch ghép tế bào gốc thì cần truyền chế phẩm máu được chiếu xạ, lọc bạch cầu và xét nghiệm CMV IgM âm tính.

b. Dự phòng và điều trị nhiễm trùng

- Người bệnh nằm phòng sạch, cách ly với những người bệnh nhiễm trùng khác.

- Dự phòng kháng sinh (nhóm quinolon, colistin, neomycin,… chống nấm đường uống (Itraconazole, voriconazole hoặc posaconazole,…).

- Khi có biểu hiện nhiễm trùng người bệnh cần được sử dụng kháng sinh phổ rộng sớm đồng thời với việc phân lập vi khuẩn hoặc nấm từ những bệnh phẩm nghi ngờ.

- Truyền khối bạch cầu hạt trong trường hợp nhiễm trùng quá nặng, đe doạ đến tính mạng bệnh nhân.

c. Các điều trị hỗ trợ khác

- Thải sắt khi Ferritin > 800 ng/ml (tham khảo thêm bài Bệnh huyết sắc tố). Có thể sử dụng các loại thuốc thải sắt khác nhau, nhưng thường dùng là desferrioxamine với liều 20-60mg/kg/ngày hoặc deferiprone 75mg/kg/ngày.

- Điều trị các biến chứng và tác dụng phụ của các thuốc điều trị như hạ áp, giảm đường máu, bổ sung canxi, magne, kali…

4. THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

4.1. Lâm sàng:

- Tình trạng thiếu máu, xuất huyết và dấu hiệu nhiễm trùng.

4.2. Cận lâm sàng:

- Tổng phân tích tế bào máu, hồng cầu lưới; Sinh hóa máu: Acid uric, ure, creatinin, billirubin, GOT/GPT, điện giải đồ, magie, sắt, ferritin, định lượng nồng độ thuốc (cyclosporin A,...) 1-2 lần/ tuần với trường hợp điều trị nội trú và hàng tháng với điều trị ngoại trú.

- Đánh giá rối loạn đường huyết và calci máu sau mỗi 3 tháng sau điều trị.

- Bộ mỡ máu: Đánh giá trong vòng 3 tháng sau điều trị. Kiểm tra định kì mỗi 3 tháng trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử rồi loạn mỡ máu hoặc kiểm tra sau 6 tháng với trường hợp không rối loạn.

- Huyết tuỷ đồ, sinh thiết tuỷ xương, công thức nhiễm sắc thể: Đánh giá lại sau 1 năm/lần, trừ trường hợp bệnh nghi ngờ tái phát hoặc chuyển thể.

- Xét nghiệm CD55/CD59: Mỗi 6 tháng đối với các trường hợp trước đó âm tính, 3 tháng với các trường hợp trước đó dương tính.

- Xét nghiệm vi sinh: EBV, CMV trong trường hợp nghi ngờ virus tái hoạt động; xét nghiệm lại HBV, HCV, HIV theo khuyến cáo trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử truyền máu nhiều lần.

4.3. Đáp ứng điều trị sau điều trị

a. Sau ghép tế bào gốc: Theo hướng dẫn ghép tế bào gốc ở bệnh Suy tuỷ xương.

b. Sau điều trị ức chế miễn dịch ATG

- Trường hợp sau điều trị hATG được 3-6 tháng: Nếu tình trạng bệnh nhân chưa đáp ứng cần xem xét điều trị miễn dịch lần 2 bằng rATG hoặc có kế hoạch ghép tế bào gốc khác (ghép không cùng huyết thông không phù hợp HLA, máu dây rốn, haplotype, hoặc kết hợp các nguồn ghép,…) càng sớm càng tốt.

4. TIÊN LƯỢNG

- Người bệnh suy tủy xương thể rất nặng với bạch cầu trung tính giảm dưới 0,2G/L đáp ứng rất kém với các thuốc ức chế miễn dịch và có tiên lượng rất xấu. Người bệnh suy tủy thể nặng có tỉ lệ tử vong 25% trong vòng 4 tháng đầu và 50% trong vòng 1 năm nếu không ghép tế bào gốc.

- Người bệnh được ghép tế bào gốc có tỉ lệ đáp ứng chung khoảng 70%.

- Người bệnh điều trị ATG kết hợp CSA thì cải thiện được 70%; nhưng sau 10 năm thì có khoảng 40% tiến triển thành đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm, rối loạn sinh tủy hoặc lơ xê mi cấp.

- Người bệnh chỉ điều trị triệu chứng khi không đáp ứng với các phương pháp điều trị đặc hiệu có tỉ lệ tử vong khoảng 80% trong vòng 2 năm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Hà Thanh, suy tủy xương, bài giảng Huyết học - Truyền máu sau đại học (2019), nhà xuất bản y học: 224-234.

2. Brodsky.R.A (2009), Acquired Aplastic Anemia, Wintrobe’s Clinical Hematology1, pp 1180-1192.

3. DeZern A.E and Brodsky R.A. Clinical management of aplastic anemia. Rev Hematol. 2011 April; 4(2): 221-230.

4. George.B.S, Marshall A.L (2006), Aplastic anemia, William Hematology, 7, pp. 419-430.

5. Guidelines for the diagnosis and management of acquired aplastic anaemia, British Journal of Haematology, 2003, 123, 782-801.

6. MacMillan ML, Walters MC, Gluckman E. Transplant outcomes in bone marrow failure syndromes and hemoglobinopathies. Semin Hematol. Jan 2010;47(1):37-45.

7. Scheinberg P, Nunez O, Weinstein B, et al. Horse versus rabbit antithymocyte globulin in acquired aplastic anemia. N Engl J Med. Aug 4 2011;365(5):4308.

8. Young N.S and Maciejewski J.P (2005). Aplastic anemia. Hematology Basic principle and practice,4, pp 381-407.

9. Novartis. Eltrombopag tablets for oral use. Prescribing Information. March 2017.

10. Scheinberg P. and Young N.S. (2012). How I treat acquired aplastic anemia. Blood, 120(6), 1185-1196.

11. Peslak S.A., Olson T., and Babushok D.V. (2017). Diagnosis and Treatment of Aplastic Anemia. Current Treatment Options in Oncology, 18(12).

12. For the EBMT SAA Working Party, Ecsedi M., Lengline É., et al. (2019). Use of eltrombopag in aplastic anemia in Europe. Annals of Hematology, 98(6), 1341-1350.

13. Scheinberg P. (2018). Activity of eltrombopag in severe aplastic anemia. 2(21), 9.

14. Scheinberg P., Nunez O., Weinstein B., et al. (2011). Horse versus Rabbit Antithymocyte Globulin in Acquired Aplastic Anemia. New England Journal of Medicine, 365(5), 430-438.

15. Killick S.B., Bown N., Cavenagh J., et al. (2016). Guidelines for the diagnosis and management of adult aplastic anaemia. British Journal of Haematology, 172(2), 187-207.

16. Lee S.-E., Yahng S.-A., Cho B.-S., et al. (2016). Impact of pretransplant red cell transfusion on outcome after allogeneic stem cell transplantation in adult patients with severe aplastic anemia. Bone Marrow Transplantation, 51(10), 1323-1329.

17. Hayakawa, J., Kanda, J., Akahoshi, et al. (2017). Meta-analysis of treatment with rabbit and horse antithymocyte globulin for aplastic anemia. International Journal of Hematology, 105(5), 578-586.

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/202208221832_QD-BYT_520596.doc .....(xem tiếp)