|
1. ĐẠI CƯƠNG
- Rối loạn chức năng tiểu cầu là bệnh lý do bất thường các glycoprotein (GP), hạt, enzym hoặc receptor của tiểu cầu... dẫn đến bất thường các chức năng dính, ngưng tập, giải phóng và hoạt tính tiền đông máu của tiểu cầu.
- Bệnh có thể do di truyền hoặc mắc phải, triệu chứng thường gặp là xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc (chảy máu mũi, chảy máu chân răng, rong kinh).
2. XẾP LOẠI
Tùy theo nguyên nhân, chia thành các nhóm như sau:
2.1. Rối loạn chức năng tiểu cầu bẩm sinh: Có các nhóm nguyên nhân chính:
a. Do bất thường glycoprotein (GP)
- Bất thường GP Ib (CD42b,c) /IX (CD42a)/V làm cho tiểu cầu không gắn được với yếu tố von - Willebrand do đó tiểu cầu không dính vào lớp collagen dưới nội mạc (Hội chứng Bernard - Soulier).
- Bất thường GP IIb/IIIa (CD41/CD61) làm cho tiểu cầu không gắn được với các chất kích tập (fibrinogen) dẫn đến tiểu cầu không ngưng tập được với nhau (bệnh suy nhược tiểu cầu Glanzmann).
- Bất thường GPIb (CD42b,c) gây bệnh von-Willebrand thể tiểu cầu.
- Bất thường Glycoprotein IV (CD36).
- Bất thường Glycoprotein VI.
b. Do bất thường tương tác khung - màng tế bào: Hội chứng Wiskott - Aldrich.
c. Do bất thường hạt tiểu cầu
- Thiếu hụt kho dự trữ δ.
- Hội chứng tiểu cầu xám (thiếu hạt α).
- Thiếu hụt kho dự trữ α, δ.
- Bệnh rối loạn chức năng tiểu cầu Quebec (yếu tố V Quebec).
d. Do bất thường hoạt tính tiền đông máu của tiểu cầu (hội chứng Scott).
đ. Do bất thường receptor hoạt hóa, dẫn truyền tín hiệu và hiện tượng tiết của tiểu cầu.
- Bất thường receptor dẫn truyền tín hiệu hoạt hóa đặc hiệu (agonist - specific signal transduction).
- Bất thường protein gắn guanosis - triphosphat (GTP).
- Bất thường chuyển hóa acid arachidonic và sản xuất thromboxan.
- Bất thường phopholipase C, Gαq, huy động và đáp ứng calci.
e. Bất thường cấu trúc khung tế bào tiểu cầu.
f. Bất thường yếu tố phiên mã dẫn đến bất thường chức năng tiểu cầu.
- RUNX1 (bất thường chức năng tiểu cầu gia đình với khuynh hướng chuyển thành lơ xê mi cấp dòng tủy).
- GATA -1.
- FLI1 (tiểu cầu dị hình lưỡng hình với hạt alpha khổng lồ và giảm tiểu cầu/ hội chứng Paris - Trousseau/Jacobsen).
- GFI1B.
2.2. Rối loạn chức năng tiểu cầu mắc phải thứ phát
a. Một số nhóm bệnh chính:
- Rối loạn chức năng tiểu cầu trong các bệnh lý Huyết học: Hội chứng tăng sinh tủy mạn tính, lơ xê mi cấp và mạn, hội chứng rối loạn sinh tủy, đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm…
- Rối loạn chức năng tiểu cầu trong bệnh lý không phải huyết học: Tăng ure máu...
- Rối loạn chức năng tiểu cầu do thuốc: Aspirin, dipyridamole, thuốc kháng viêm non - steroid, ticlopidine, clopidogrel, abciximab, eptifibatide, tirofiban…
b. Nguyên nhân: Do chế độ dinh dưỡng.
- Chế độ ăn kiêng với dầu cá giàu ω-3 dẫn đến giảm acid arachidonic tiểu cầu.
- Các đồ ăn/thực phẩm có hành/chiết xuất hành dẫn đến ức chế tổng hợp acid arachidonic tiểu cầu.
- Các đồ ăn/thực phẩm có tỏi ức chế gắn tiểu cầu với fibrinogen dẫn đến giảm NTTC.
- Các đồ ăn/thực phẩm có thì là/nghệ dẫn đến ức chế ngưng tập tiểu cầu và sinh tổng hợp eicosanoid…
3. CHẨN ĐOÁN
- Rối loạn chức năng tiểu cầu là một nhóm bệnh lý phức tạp. Biểu hiện, mức độ của triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm phụ thuộc mức độ giảm hoặc bất thường chức năng tiểu cầu thường.
- Nhóm bệnh lý này có một số triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chung. Ngoài ra, còn có các triệu chứng riêng tùy theo bệnh/ hội chứng cụ thể. Chẩn đoán bệnh lý rối loạn chức năng tiểu cầu dựa trên các đặc điểm chung và riêng sau:
3.1. Đặc điểm chung
a. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng thường gặp là xuất huyết ở dưới da và niêm mạc như: Chảy máu chân răng, chảy máu mũi, xuất huyết tiêu hóa, tiểu đỏ, kinh nguyệt kéo dài, xuất huyết não, chảy máu sau nhổ răng, sau phẫu thuật… Hiếm gặp xuất huyết tiêu hóa hoặc chảy máu khớp.
b. Xét nghiệm
- Số lượng và hình thái tiểu cầu: Thường bình thường.
- Thời gian máu chảy: Thường kéo dài.
- Co cục máu đông: Co không hoàn toàn hoặc không co.
- PFA (platelet function analysis): Kéo dài.
- Ngưng tập tiểu cầu với các chất kích tập (ADP, Thrombin..): Giảm hoặc không ngưng tập.
3.2. Đặc điểm của một số bệnh/ hội chứng rối loạn chức năng tiểu cầu.
Bảng 7. Đặc điểm một số bệnh/hội chứng rối loạn chức năng tiểu cầu bẩm sinh
|
Bệnh/ hội chứng
|
Đặc điểm di truyền
|
Cơ chế bệnh sinh
|
Triệu chứng lâm sàng
|
Thay đổi xét nghiệm
|
|
Hội chứng Bernard - Soulier
|
Di truyền lặn, NST thường, do tổn thương 1 trong 3 gen mã hóa phức hợp GPIb/IX/ V của tiểu cầu.
|
Thiếu GP Ib/IX làm cho tiểu cầu không gắn được với yếu tố von - Willebrand (và một số chất như thrombin, P- selectin, yếu tố XI, XII…, và bất thường hoạt tính tiền đông) dẫn đến tiểu cầu không dính được với collagen (lớp dưới nội mô).
|
Chảy máu cam, chảy máu chân răng, xuất huyết dưới da, xuất huyết tiêu hóa, tiểu đỏ, kinh nguyệt kéo dài, xuất huyết não.
|
- Số lượng tiểu cầu giảm.
- Tiểu cầu kích thước lớn (tiểu cầu khổng lồ).
- Thể tích khối tiểu cầu (PCT): Bình thường.
- Thời gian máu chảy kéo dài
- Cục máu: Co không hoàn toàn hoặc không co.
- PFA: Kéo dài.
- Ngưng tập tiểu cầu với:
+ Ristocetin: Không ngưng tập.
+ ADP, adrenalin, collagen: Bình thường (có thể tăng).
+ Thrombin: liều thấp: giảm; liều cao: bình thường.
- Định lượng yếu tố von Willerbrand: Bình thường
- Định lượng GPIb /IX /V tiểu cầu: Giảm hoặc không có.
|
|
Suy nhược tiểu cầu Glanzmann
|
Di truyền lặn (NTS số 17).
|
Thiếu/bất thường chức năng GP IIb/IIIa làm cho tiểu cầu không gắn được với các chất kích tập (fibrinogen,..) dẫn đến tiểu cầu không ngưng tập với nhau được.
|
Chảy máu mũi, chân răng; xuất huyết dưới da, xuất huyết tiêu hóa, tiểu đỏ, kinh nguyệt kéo dài, xuất huyết não, chảy máu sau phẫu thuật.
|
- Số lượng và hình thái tiểu cầu: Bình thường.
- Thời gian máu chảy kéo dài.
- PFA: Kéo dài.
- Ngưng tập tiểu cầu với:
+ ADP, epinephrine, thrombin, collagen, thromboxane A2:Giảm nặng hoặc không ngưng tập.
+ Ristocetin 0,5 mg/ml: Không ngưng tập
+ Ristocetin 1,5mg/ml: Bình thường
- Định lượng GP IIb/IIIa: Giảm.
- Định lượng CD41/CD61: giảm
|
|
Bệnh von- Willebrand thể tiểu cầu.
|
Di truyền trội, NST thường.
|
Bất thường GPIb …bất thường liên kết với vWF multimer dẫn đến cạn kiệt vWF multimer trong huyết tương và giảm đời sống tiểu cầu.
|
Bệnh nhân thường có xuất huyết niêm mạc từ nhẹ đến trung bình (chảy máu mũi, chảy máu chân răng, xuất huyết dưới da…)
|
- Số lượng tiểu cầu: có thể giảm nhẹ
- Kích thước tiểu cầu: Có thể lớn.
- Thời gian máu chảy kéo dài.
- Yếu tố von - Willerbrand huyết tương: Giảm.
- Ngưng tập tiểu cầu với ristocetin (nồng độ thấp) và botrocetin: Tăng.
|
|
Hội chứng Wiskott - Aldrich
|
Di truyền lặn trên NST X
|
Bất thường GP Sialophorin của tiểu cầu.
|
- Nhiễm trùng tái phát.
- Eczema.
- Lách to (hiếm gặp).
- Có thể có bệnh ác tính kèm theo (u lympho, leukemia, …)
|
- Số lượng tiểu cầu: Có thể giảm.
- Kích thước tiểu cầu: Nhỏ.
- Thời gian máu chảy kéo dài.
- Bất thường miễn dịch do bất thường lympho T
|
|
Hội chứng tiểu cầu Quebec
|
Di truyền trội NST thường
|
Thiếu hụt multimerin và thrombospon- din tiểu cầu dẫn đến plasmin tăng thoái giáng các protein trong hạt α
|
Chảy máu kéo dài sau chấn thương.
|
- Giảm số lượng tiểu cầu.
- Thời gian máu chảy có thể bình thường hoặc kéo dài.
- Ngưng tập tiểu cầu:
+ Epinephrin: giảm
+ Các chất kích tập khác: bình thường hoặc giảm
- Định lượng yếu tố V tiểu cầu giảm.
- Định lượng yếu tố V huyết tương bình thường.
- Các xét nghiệm đánh giá hệ thống tiêu sợi huyết (Fibrinogen, D-dimer, plasminogen, plasmin - α2 antiplasmin, u - PA): bình thường.
|
|
Thiếu hụt kho dự trữ δ
|
Di truyền lặn trên NST thường
|
Thiếu hạt đặc (hạt δ).
|
Chảy máu mũi, chảy máu chân răng, xuất huyết dưới da.
|
- Số lượng và hình thái tiểu cầu: Bình thường.
- Thời gian máu chảy: Có thể kéo dài.
- PFA: kéo dài.
- Ngưng tập tiểu cầu với:
+ ADP, epinephrine: sóng ngưng tập 1 bình thường, sóng ngưng tập 2 giảm.
+ Collagen: giảm hoặc không ngưng tập.
+ Thrombin: Không ngưng tập.
|
|
Hội chứng tiểu cầu xám
|
Di truyền lặn trên NST thường (có thể di truyền trội NST thường hoặc NST X).
|
Thiếu hạt α.
|
- Chảy máu mũi, chảy máu chân răng, xuất huyết dưới da.
- Lách to (có thể).
|
- Số lượng tiểu cầu thường giảm.
- Thời gian máu chảy kéo dài.
- Tiểu cầu kích thước lớn, hình bầu dục, nhạt màu.
- Co cục máu: Co không hoàn toàn hoặc không co.
- PFA: Kéo dài.
- Ngưng tập tiểu cầu với:
+ Collagen, thrombin: Giảm
+ADP, adrenalin: Bình thường hoặc giảm nhẹ.
- Tủy xương có thể tăng sinh xơ (liên quan đến tăng sinh máu ngoài tủy).
|
|
Rối loạn hoạt tính tiền đông máu của tiểu cầu.
|
Hiếm gặp, di truyền NST thường.
|
Bất thường khả năng hoạt hóa của tiểu cầu để kích hoạt phản ứng đông máu và bất thường giải phóng các vi hạt, vi túi của tiểu cầu.
|
Chảy máu sau nhổ răng, sau phẫu thuật; phụ nữ rong kinh, chảy máu kéo dài sau sinh đẻ.
|
- Thời gian máu chảy: Bình thường.
- Thời gian prothombin: kéo dài.
- NTTC: bình thường.
- Định lượng yếu tố 3 tiểu cầu: Giảm.
- Điều trị: truyền KTC, phức hợp prothrombin hoạt hóa cô đặc (lưu ý nguy cơ huyết khối).
|
Bảng 8. Đặc điểm một số bệnh/ hội chứng rối loạn chức năng tiểu cầu mắc phải
|
Bệnh/ hội chứng
|
Cơ chế bệnh sinh
|
Thay đổi xét nghiệm
|
Điều trị
|
|
Bệnh lý Huyết học:
- Hội chứng tăng sinh tủy mạn tính.
- Lơ xê mi cấp, mạn.
- Hội chứng rối loạn sinh tủy.
- Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm…
|
- Bất thường kích thước tiểu cầu
- Bất thường receptor màng tiểu cầu
- Bất thường phóng thích, chuyển hóa acid arachidonic.
- Bất thường tiết Epinephrin/ADP/Collagen dẫn đến giảm NTTC
- Rối loạn hoạt tính tiền đông tiểu cầu.
- Biểu hiện các marker bất thường trên các hạt
- Thiếu hụt kho dự trữ mắc phải.
- Rối loạn sinh tổng hợp mẫu tiểu cầu.
|
- Rối loạn xét nghiệm đặc hiệu: tùy theo bệnh chính.
- Thời gian máu chảy, PFA: Kéo dài.
- Co cục máu đông: Co không hoàn toàn hoặc không co.
- Ngưng tập tiểu cầu với các chất kích tập: Có thể bình thường, giảm hoặc không ngưng tập.
|
Điều trị bệnh chính và điều trị triệu chứng bằng truyền khối tiểu cầu đậm đặc (nếu bệnh nhân có SLTC giảm nặng và/hoặc nguy cơ xuất huyết nặng).
|
|
Tăng ure máu.
|
- Bất thường khả năng dính, ngưng tập và chế tiết của tiểu cầu.
|
- Tăng ure máu.
- Thời gian máu chảy,
PFA: Kéo dài.
- Co cục máu đông: Co không hoàn toàn hoặc không co.
- Ngưng tập tiểu cầu với các chất kích tập: Có thể bình thường, giảm hoặc không ngưng tập.
|
- Điều trị bệnh chính.
- Lọc thận nhân tạo.
- Truyền khối tiểu cầu đậm đặc.
- DDAVP 0.3 mcg/kg truyền TM 15-30’ có thể lặp lại sau mỗi 12 hoặc 24h.
|
|
Rối loạn chức năng tiểu cầu do thuốc
|
Aspirin
|
Ức chế không đảo ngược men cyclo - oxygenase (acetyl hóa cyclo - oxygenase) làm giảm tổng hợp Thromboxan A2.
|
- Số lượng tiểu cầu bình thường.
- Thời gian máu chảy, PFA: Kéo dài.
- Ngưng tập tiểu cầu với các chất kích tập: Có thể bình thường, giảm hoặc không ngưng tập.
|
Tạm dừng thuốc nếu có nguy cơ chảy máu cao.
|
|
Dipyridamole
|
Khóa kênh dẫn của Adenosin.
|
- Số lượng tiểu cầu bình thường.
- Thời gian máu chảy, PFA: Kéo dài.
- Ngưng tập tiểu cầu với các chất kích tập: Có thể bình thường, giảm hoặc không ngưng tập.
|
|
|
Thuốc kháng viêm không steroid
|
Ức chế men cyclooxygenase thuận nghịch.
|
Ngưng tập tiểu cầu: Giảm hoặc không ngưng tập (về bình thường khi hết tác dụng của thuốc).
|
|
|
Ticlopidine, Clopidogrel:
|
Kháng receptor của ADP trên màng tiểu cầu
|
Ngưng tập tiểu cầu với các chất kích tập: Giảm hoặc không ngưng tập.
|
|
|
Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban
|
Ức chế GP IIb/IIIa tiểu cầu.
|
Thời gian máu chảy kéo dài; Ngưng tập tiểu cầu với các chất kích tập: Giảm hoặc không ngưng tập.
|
|
|
|
Ticagrelor, cangrelor, elinogrel
|
Kháng receptor nonthienopydine P2Y12 thuận nghịch
|
Thời gian máu chảy kéo dài; Ngưng tập tiểu cầu với các chất kích tập: Giảm hoặc không ngưng tập.
|
|
|
Nitroprusside
|
Tăng cGMP của tiểu cầu
|
Thời gian máu chảy kéo dài; Ngưng tập tiểu cầu với các chất kích tập: Giảm hoặc không ngưng tập.
|
|
|
Nitroglycerin Propanolol
|
Giảm hạt đặc hiệu
|
Ngưng tập tiểu cầu với các chất kích tập giảm hoặc không ngưng tập.
|
|
|
Ức chế kênh Calci (verapamil, nifedipine, diltrazem)
|
Ức chế ngưng tập tiểu cầu
|
Ngưng tập tiểu cầu với các chất kích tập giảm hoặc không ngưng tập.
|
|
|
Dextran
|
Hấp phụ lên màng tiểu cầu dẫn đến rối loạn ngưng tập và phản ứng tiết, rối loạn hoạt tính tiền đông của tiểu cầu.
|
Thời gian máu chảy kéo dài
|
|
|
Heparin
|
Ức chế hoạt hóa của tiểucầu với thrombin, liều cao gây bất thường chức năng yếu tố von Willebrand tiểu cầu.
|
Ngưng tập tiểu cầu với các chất thrombin, ristocetin giảm hoặc không ngưng tập.
|
|
|
|
Penicillin
|
Ức chế không thuận nghịch receptor ADP/Epinephrin, bất thường tương tác giữa yếu tố von Willebrand - màng tiểu cầu, dẫn đến giảm phản ứng dính, giảm tiết, giảm hoạt hóa, giảm NTTC.
|
Thời gian máu chảy kéo dài.
Ngưng tập tiểu cầu với các chất giảm hoặc không ngưng tập.
|
|
|
Tim phổi nhân tạo
|
- Giảm NTTC, giảm ngưng kết TC với ristocetin, giảm hạt dự trữ α,δ.
- Hình thành các mảnh tiểu
cầu và tăng các sản phẩm thoái giáng fibrin (PDFs) trong quá trình chạy tim phổi nhân tạo gây rối loạn chức năng tiểu cầu.
|
|
- Tráng các bề mặt nhân tạo của thiết bị tim phổi nhân tạo bằng heparin.
- Sử dụng bơm trung tâm tốt hơn bơm “cuộn”.
- Có thể sử dụng yếu tố VIIa cho bệnh nhân sau phẫu thuật mà không đáp ứng được bằng các điều trị RLĐM thông thường.
|
Chú thích: GP (Glycoprotein).
4. ĐIỀU TRỊ
- Không có phương pháp điều trị đặc hiệu, chủ yếu là truyền khối tiểu cầu nếu chảy máu nhiều.
- Đối với rối loạn chức năng tiểu cầu thứ phát: Loại bỏ nguyên nhân gây rối loạn chức năng tiểu cầu, điều trị bệnh chính (Suy thận, tăng ure máu: Lọc thận nhân tạo…).
- Điều trị triệu chứng:
+ Cầm máu tại chỗ cho người bệnh chảy máu mũi bằng cách chèn ép tại chỗ, ngẩng cao đầu, nhét mèche; thắt hoặc làm tắc động mạch phía trong hàm trên;
+ Thuốc chống tiêu sợi huyết: Thường được chỉ định cho bênh nhân chảy máu chân răng, chảy máu sau nhổ răng. Tranexamic acid 0,5-1,0 g/lần x 3-4 lần/ ngày (tiêm tĩnh mạch) hoặc dung dịch tranexamic acid HANK 5% x 10ml/ lần x 3 - 4 lần/ ngày (xúc miệng) đến khi cầm máu;
+ Người bệnh sau truyền khối tiểu cầu có thể xuất hiện kháng thể kháng tiểu cầu (Ví dụ: Kháng thể kháng phức hợp GP IIb/IIIa, GPIb/IX/V… của tiểu cầu), đang có xuất huyết nặng có thể xem xét để chỉ định điều trị bằng yếu tố VII hoạt hóa (liều dùng: 90 µ/kg x 3 liều, cách nhau 3 giờ; hoặc liều duy nhất 270 µ/kg; tiêm nhắc lại liều 90 µ/kg sau 6 giờ nếu vẫn chảy máu);
+ Bổ sung sắt ở người bệnh thiếu máu thiếu sắt do chảy máu quá nhiều hoặc chảy máu kéo dài.
- Các biện pháp khác:
+ Loại bỏ các nguyên nhân có khả năng gây chảy máu;
+ Không sử dụng các thuốc có ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu như: Aspirin, các thuốc chống viêm không steroid, heparin;
+ Sử dụng các vật liệu cầm máu tại chỗ:
● Gelfoam (tẩm acid tranexamic + thrombin);
● Keo fibrin (chứa fibrinogen + thrombin; có thể kèm chất chống tiêu sợi huyết
hoặc các thành phần tương tự).
5. CÁC XÉT NGHIỆM THEO DÕI
- Tổng phân tích tế bào máu: Đánh giá mức độ thiếu máu, làm khi bệnh nhân vào viện, hoặc định kì mỗi tháng, hoặc sau điều trị thiếu máu.
- Sinh hóa: Glucose, chức năng gan thận, sắt và ferritin.
- HBV, HCV, HIV: Kiểm tra định kì theo quy định để theo dõi nguy cơ lây nhiễm các bệnh truyền qua đường truyền máu (những trường hợp truyền máu và chế phẩm máu).
- Kháng thể kháng tiểu cầu: Khi đáp ứng kém trên lâm sàng, nghi ngờ có kháng thể kháng tiểu cầu.
- Rotem (Extem, Fibtem): Đánh giá hiệu quả truyền khối tiểu cầu (xét nghiệm trước và sau truyền khối tiểu cầu).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Ngọc Minh (2007), “Bệnh lý rối loạn chức năng tiểu cầu bẩm sinh”, Bài giảng Huyết học - Truyền máu sau Đại học, NXB Y học, tr. 483 - 504.
2. Joel S. Bennett (2005), “Hereditary disorders of platelet function”, Hematology Basic principles and practice, 4th, p: 2327 - 2345.
3. José A. López and Perumal Thiagarajan (2005), “Accuired disorders of platelet function”, Hematology Basic principles and practice, 4th, p: 2347 - 2367.
4. Marshall A. Lichman et all (2006), “Hereditary qualitative platelet disorders: overview”, Williams Hematology, 7th Edition, pp: 4326 - 4421.
5. Marshall A. Lichman et all (2016), “Acquired qualitative platelet disorders: overview”, Williams Hematology, 9th Edition, pp: 4422 - 4482.
6. Thomas J. K., Diane J. N (2009), “Qualitative disorders of platelet function”, Wintrobe’s Clinical Hematology, 12th, pp. 1361 - 1378.
|
