12. Hemophilia mắc phải

(Tham khảo chính: 1832/QĐ-BYT )

1. ĐẠI CƯƠNG

Hemophilia mắc phải là bệnh chảy máu bất thường do giảm yếu tố đông máu VIII/IX do tự kháng thể gây nên. Kháng thể kháng VIII thường có bản chất là IgG, gây chảy máu nặng nề trên lâm sàng. Mặc dù là một bệnh hiếm gặp nhưng việc điều trị hemophilia mắc phải gặp nhiều khó khăn do những chảy máu nguy hiểm đến tính mạng, khó kiểm soát và chi phí điều trị lớn.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1 Chẩn đoán xác định

2.1.1 Triệu chứng lâm sàng

- Gặp ở cả nam và nữ, thường ở người lớn tuổi, có các bệnh ung thư, tự miễn kèm theo hoặc có tiền sử dùng thuốc, hoặc phụ nữ sau đẻ.

- Biểu hiện thường là xuất huyết dưới da, mô mềm, triệu chứng thường rầm rộ; có thể chảy máu vị trí khác như đái máu, xuất huyết tiêu hóa, chảy máu sau đẻ, sau phẫu thuật; ít gặp chảy máu khớp.

- Không có tiền sử chảy máu trước đó, gia đình không có người dễ chảy máu.

2.1.2 Xét nghiệm

a. Hemophilia A mắc phải

- APTT kéo dài.

- Kháng đông nội sinh dương tính (phụ thuộc thời gian và nhiệt độ).

- Yếu tố VIII < 40%.

- Có chất ức chế yếu tố VIII (nồng độ thường tính bằng đơn vị Bethesda - BU).

- PT, TT, fibrinogen, số lượng tiểu cầu bình thường.

b. Hemophilia B mắc phải

- APTT kéo dài.

- Kháng đông nội sinh dương tính (không phụ thuộc thời gian và nhiệt độ).

- Yếu tố IX < 40%.

- Có chất ức chế yếu tố IX (nồng độ thường tính bằng đơn vị Bethesda - BU).

- PT, TT, fibrinogen, số lượng tiểu cầu bình thường.

2.2. Chẩn đoán phân biệt

2.2.1 Với Hemophilia bẩm sinh

- Thường gặp ở nam giới, có tiền sử chảy máu bất thường tái phát nhiều lần, gia đình họ mẹ có người nam giới bị chảy máu bất thường.

- Hay chảy máu ở khớp, cơ; ít chảy máu ở mô mềm.

- Xét nghiệm: APTT kéo dài, yếu tố VIII/IX giảm, có thể có kháng đông nội sinh và chất ức chế VIII/IX nếu đã được điều trị.

2.2.2 Có chất chống đông lupus

- Lâm sàng: Thường ở người bệnh có bệnh tự miễn kèm theo như Lupus ban đỏ hệ thống; có biểu hiện tắc mạch (ở người trẻ), sảy thai liên tiếp; hoặc chảy máu bất thường.

- Xét nghiệm:

+ APTT kéo dài;

+ Kháng đông nội sinh không phụ thuộc thời gian và nhiệt độ: Dương tính;

+ Có các kháng thể kháng phospholipid dương tính như: LA, anti - cardiolipin, anti-β2 glycoprotein…

2.3. Chẩn đoán nguyên nhân

Làm các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh như kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ds-DNA, marker ung thư, siêu âm, CT ổ bụng, lồng ngực…

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Điều trị khi có chảy máu cấp

3.1.1. Khi nồng độ chất ức chế ≤ 5BU

a. Đối với chảy máu nhẹ: Như xuất huyết dưới da hoặc tụ máu cơ nhưng không gây ảnh hưởng đến chức năng thì thường chỉ cần dùng:

- Tranexamic acid liều 25 mg/ kg cân nặng 3 - 4 lần/ ngày uống hoặc tiêm tĩnh mạch 10 mg/kg cân nặng 3-4 lần/ ngày.

- Desmopressin (nếu Hemophilia A mắc phải): 0,3mcg/kg - tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch. Có thể nhắc lại mỗi 8 - 12 giờ. Chú ý cân bằng nước điện giải và theo dõi nồng độ natri máu nếu dùng nhắc lại.

b. Đối với chảy máu trung bình và nặng: Nâng nồng độ yếu tố VIII/IX

- Hemophilia A mắc phải:

+ Bằng yếu tố VIII cô đặc: 20ui/kg với mỗi đơn vị Bethesda của chất ức chế + 40 ui/kg/ngày hoặc 100-200ui/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch.

+ Desmopressin: 0,3mcg/kg, tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch.

- Hemophilia B mắc phải:

+ Yếu tố IX cô đặc 100-200ui/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch 1-2 liều.

+ Theo dõi đáp ứng lâm sàng và nồng độ yếu tố VIII/IX. Nếu lâm sàng đáp ứng tốt, nồng độ yếu tố VIII/IX tăng thì liều dùng tiếp theo 30-50UI/kg 1 lần/ngày với Hemophilia B mắc phải và 2 lần/ngày với Hemophilia A mắc phải. Nếu lâm sàng không đáp ứng và nồng độ yếu tố VIII/IX không tăng thì chuyển sang dùng các chất bắc cầu.

3.1.2. Khi nồng độ chất ức chế > 5 BU hoặc khi không đáp ứng với yếu tố VIII/IX cô đặc

Có thể dùng các chất bắc cầu để điều trị chảy máu bao gồm phức hợp prothrombin hoạt hóa cô đặc (Activated Prothrombin Complex Concentrate - APCC) hoặc yếu tố VIIa (chỉ dùng 1 trong 2 loại chế phẩm).

+ APCC: 50-100 ui/kg/ngày nhắc lại mỗi 8-12 giờ đến khi ngừng chảy máu, tổng liều không quá 200ui/kg/ngày; hoặc

+ VIIa: 90 - 120 mcg/kg, nhắc lại mỗi 2-3 giờ đến khi ngừng chảy máu; hoặc dùng liều duy nhất 270 mcg/kg, nếu còn chảy máu thì nhắc lại sau 4 - 6 giờ liều 90 mcg/kg.

Kết hợp với Tranexamic acid liều 15-25 mg/kg x 2-3 lần/ngày, không dùng kết hợp với APCC do nguy cơ huyết khối.

3.2. Điều trị chất ức chế

Điều trị ức chế miễn dịch càng sớm càng tốt sau khi có chẩn đoán.

- Nếu yếu tố VIII ≥ 1% và ức chế VIII ≤ 20BU/ml:

+ Hàng 1: Methylprednisolon hoặc Prednisolon 1mg/kg/ngày dùng đơn độc 3-4 tuần.

+ Hàng 2: Nếu không đáp ứng: Kết hợp với cyclophosphamid 1,5 - 2mg/kg/ngày uống tối đa 6 tuần; hoặc Mycophenolate mofetil 1g/ngày trong tuần đầu tiên, sau đó 2g/ngày; hoặc Rituximab 375mg/m2 da/tuần tối đa 4 tuần. Có thể thay cyclophosphamide bằng azathioprin cho những phụ nữ trong tuổi sinh đẻ.

- Nếu yếu tố VIII < 1% và ức chế VIII > 20BU/ml:

+ Hàng 1: Corticoid kết hợp với cyclophosphamid hoặc rituximab trong 3-4 tuần;

+ Hàng 2: Trường hợp không đáp ứng, thêm cyclophosphamid hoặc rituximab nếu chưa dùng.

- Trao đổi huyết tương: Dùng kết hợp với điều trị yếu tố VIII liều cao

3.3. Điều trị các bệnh kèm theo

Vì hemophilia mắc phải hay gặp ở người lớn tuổi, có các bệnh kèm theo nên cần chú ý điều trị các bệnh kèm theo cũng như lưu ý các biến chứng do dùng thuốc như đái tháo đường, tăng huyết áp, nhiễm trùng…

3.4. Theo dõi người bệnh

- Vì tỉ lệ tái phát cao nên cần theo dõi xét nghiệm APTT và nồng độ yếu tố VIII/IX ít nhất mỗi tháng 1 lần trong vòng 6 tháng đầu; 2-3 tháng/ lần trong vòng 12 tháng và mỗi 6 tháng trong vòng 2 năm kể từ khi đáp ứng hoàn toàn với điều trị.

- Đối với các người bệnh có tiền sử hemophilia mắc phải cần kiểm tra kĩ đông cầm máu trước các thủ thuật có can thiệp hoặc phẫu thuật.

4. TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng nặng, tỉ lệ tử vong 6-22%. Người bệnh nên được điều trị tại cơ sở chuyên khoa.

5. XÉT NGHIỆM THEO DÕI

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Đánh giá tình trạng thiếu máu, mất máu do chảy máu; giảm bạch cầu và tiểu cầu khi điều trị ức chế miễn dịch. Cần làm khi bệnh nhân vào viện, kiểm tra định kỳ hàng tuần hoặc 2 lần/ tuần nếu điều trị ức chế miễn dịch hoặc làm bất cứ khi nào cần để theo dõi tình trạng mất máu cấp tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng.

- Sinh hóa: Chức năng gan thận, protein, albumin, glucose, điện giải đồ, canxi, canxi ion hóa khi vào viện và hàng tuần khi điều trị ức chế miễn dịch và corticoid.

- Đông máu: APTT, định lượng VIII, định lượng ức chế VIII hàng tuần để đánh giá hiệu quả điều trị ức chế miễn dịch, hoặc bất cứ khi nào nếu cần kiểm tra để đánh giá hiệu quả cầm máu.

- Vi sinh: Cấy vết thương, cấy máu tìm vi khuẩn, nấm nếu có tình trạng nhiễm trùng, vết thương hở…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Massimo Franchini and Giuseppe Lippi, “Acquired factor VIII inhibitors”, Blood, 2008, 112, 220-225

2. Paul Giangrande, “Acquired Hemophilia”, 11/2012, No 38, World Federation of Hemophilia

3. Lilian Tengborn, Jan Astermark, Jørgen Ingerslev, Anne Mäkipernaa , Geir E. Tjønnfjord , Páll T. Önundarson, 2009, Acquired Hemophilia - Nordisk guideline for diagnosis and treatment.

4. Peter W Collins, Elizabeth Chalmers, Daniel Hart, Ian Jennings, Ri Liesner, Savita Rangarajan, Kate Talks, Michael Williams and Charles R. M. Hay, 2013, Diagnosis and management of acquired coagulation inhibitors: a guideline from UKHCDO, British Journal of Haematology, 2013, 162, 758-773.

5. Nemes, Fabio Pellegrini, Lilian Tengborn and Paul Knoebl, Francesco Baudo, Peter Collins, Angela Huth-Kühne, Hervé Lévesque, Pascual Marco, László, 2012, Management of bleeding in acquired Hemophilia A: results from the European Acquired Haemophilia (EACH2) Registry, Blood, 5 July 2012, vol 120, number 1, 39-46.

6. Knöbl, Paul. “Prevention and Management of Bleeding Episodes in Patients with Acquired Hemophilia A.” Drugs vol. 78,18 (2018): 1861-1872. doi:10.1007/s40265-018-1027-y

7. Andreas Tiede, Peter Collins, Paul Knoebl, Jerome Teitel, Craig Kessler, Midori Shima, Giovanni Di Minno, Roseline d’Oiron, Peter Salaj, Victor Jiménez-Yuste, Angela Huth- Kühne, Paul Giangrande. International recommendations on the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A. Haematologica 2020;105(7):1791-1801; https://doi.org/10.3324/haematol.2019.230771.

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/202208221832_QD-BYT_520596.doc .....(xem tiếp)