Dự phòng bệnh lao

(Tham khảo chính: 5456/QĐ-BYT )

Các cơ sở điều trị HIV cần triển khai đồng bộ 3 chiến lược gồm: Phát hiện tích cực bệnh lao; Điều trị lao tiềm ẩn; Kiểm soát nhiễm khuẩn lao. Điều trị sớm ARV cho người nhiễm HIV sẽ làm giảm tỷ lệ mắc lao cũng như tỷ lệ tử vong do lao, đặc biệt khi được điều trị lao tiềm ẩn bằng thuốc kháng lao.

1.1. Sàng lọc và chẩn đoán tích cực bệnh lao

1.1.1. Sàng lọc lao

1.1.2. Chẩn đoán tích cực bệnh lao

Khi sàng lọc lao dương tính cần chuyển đến các cơ sở điều trị lao để chẩn đoán xác định và điều trị lao. Chẩn đoán xác định mắc lao dựa vào:

1. Vi khuẩn học:

Bệnh phẩm thường là đờm nhưng cũng có thể có trong các dịch cơ thể và các tổ chức mô khác ví dụ: trong dịch màng phổi, dịch màng tim, dịch màng bụng, dịch màng não, hạch…

Tùy theo điều kiện cơ sở vật chất và tổ chức, có thể thực hiện như sau:

- Nhuộm soi đờm trực tiếp: Cần chú ý hướng dẫn người bệnh lấy đờm đúng cách, có thể lấy 2 mẫu tại chỗ cách nhau ít nhất 2 giờ. Thời gian trả kết quả trong ngày đến khám.

- Xpert MTB/RIF: là xét nghiệm ưu tiên dùng để chẩn đoán lao cho người có HIV do độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp và có kết quả sớm sau xét nghiệm 2 tiếng

- Cấy đờm: được thực hiện khi nhuộm soi đờm trực tiếp có kết quả AFB âm tính. Áp dụng ở những nơi có điều kiện cơ sở vật chất phù hợp như bệnh viện tuyến tỉnh trở lên. Cơ sở không có khả năng nuôi cấy, có thể lấy mẫu đờm chuyển đến các phòng xét nghiệm thực hiện nuôi cấy. Thời gian có thể cho kết quả dương tính sau 2 tuần khi nuôi cấy ở môi trường lỏng (MGIT).

1. Nếu không có bằng chứng vi khuẩn, chẩn đoán lao có thể dựa vào lâm sàng và kết quả hình ảnh trên phim X quang lồng ngực:

X-quang:

Lao phổi: ở giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV sớm, khi sức đề kháng chưa ảnh hưởng nhiều, hình ảnh tổn thương trên X-quang ngực không khác biệt so với ở người HIV âm tính. Ở giai đoạn muộn, tổn thương thường lan tỏa 2 phế trường với những hình ảnh tổn thương dạng nốt, ưu thế tổ chức liên kết lan tỏa, ít thấy hình ảnh hang, có thể gặp hình ảnh hạch rốn phổi, hạch cạnh phế quản … cần phân biệt với viêm phổi do Pneumocystis Carinii (PCP).

Lao ngoài phổi: hình ảnh tùy theo cơ quan - bộ phận tổn thương.

Chụp cắt lớp vi tính (CT scan): thấy hình ảnh các tổn thương như hang lao hoặc các tổn thương gợi ý lao.

1. Mô bệnh học - giải phẫu bệnh:

Sinh thiết hạch, chọc hạch để thực hiện chẩn đoán mô bệnh tế bào học có các thành phần đặc trưng như hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, nang lao, có thể thấy AFB nếu nhuộm ZN.

Chi tiết tham khảo “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị dự phòng bệnh lao” ban hành kèm theo Quyết định số 3126 /QĐ-BYT ngày 23/5/2018 của Bộ Y tế.

1.2. Điều trị lao tiềm ẩn cho người nhiễm HIV

1.2.1 Phác đồ INH

1. Chỉ định

- Người lớn và vị thành niên nhiễm HIV được loại trừ mắc lao tiến triển, không phụ thuộc vào tình trạng miễn dịch kể cả phụ nữ mang thai, người bệnh đang điều trị ARV và người bệnh đã từng được điều trị lao trước đây.

- Trẻ em:

+ Trẻ > 12 tháng tuổi và không có bằng chứng mắc lao tiến triển dựa vào sàng lọc lâm sàng cũng như không tiếp xúc với người mắc bệnh lao.

+ Trẻ < 12 tháng tuổi: trẻ có tiếp xúc với người bệnh lao và được loại trừ mắc lao tiến triển.

Lưu ý:

- Điều trị lao tiềm ẩn có thể tiến hành ngay sau hoàn thành điều trị lao.

- Điều trị lao tiềm ẩn cho trường hợp người bệnh bỏ điều trị ARV trên 3 tháng quay trở lại điều trị ARV.

- Người bệnh được chẩn đoán và điều trị lao kháng thuốc: Hội chẩn chuyên khoa lao để lựa chọn phác đồ điều trị lao tiềm ẩn sau khi hoàn thành.

1. Liều lượng, cách sử dụng và thời gian điều trị

- Liều lượng:

+ Người lớn: 300 mg/ngày

+ Trẻ em: 10mg/kg/ngày, tối đa 300 mg/ngày

- Uống 1 lần/ngày vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn, tốt nhất là uống lúc đói.

- Thời gian điều trị: 6 tháng với trẻ em (6H), 9 tháng với người lớn (9H).

- Uống thêm vitamin B6 25mg/ngày.

- Trường hợp người bệnh điều trị thuốc ARV ổn định, có thể cấp thuốc INH tối đa 90 ngày sử dụng cùng với lịch cấp thuốc ARV.

1. Chống chỉ định

- Chống chỉ định tuyệt đối: có tiền sử dị ứng với INH.

- Tạm hoãn điều trị lao tiềm ẩn bằng phác đồ INH cho các trường hợp sau:

+ Viêm gan tiến triển, xơ gan, hoặc có bằng chứng rối loạn chức năng như vàng da

+ Nhiễm chủng vi khuẩn lao nghi ngờ hoặc khẳng định kháng INH

+ Người bệnh có ALT > 5 lần chỉ số bình thường và điều trị lại đến khi ALT trở về bình thường hoặc < 5 lần giới hạn bình thường.

+ Viêm thần kinh ngoại biên: trì hoãn điều trị dự phòng INH cho đến khi điều trị viêm thần kinh ngoại biên ổn định.

1. Đánh giá điều trị

- Hoàn thành điều trị:

+ Phác đồ 6H: uống đủ 180 liều INH trong 6 tháng liên tục hoặc không quá 9 tháng tính từ lúc bắt đầu điều trị (trong đó không có lần nào bỏ điều trị quá 8 tuần).

+ Phác đồ 9H: uống đủ 270 liều INH tính từ lúc bắt đầu điều trị (trong đó không có lần nào bỏ điều trị quá 8 tuần).

- Không hoàn thành điều trị: Là những trường hợp:

+ Bỏ uống thuốc quá 8 tuần, hoặc

+ Trong thời gian 9 tháng kẻ từ khi bắt đầu điều trị không uống đủ 180 liều INH (với phác đồ 6H) hoặc không uống đủ 270 liều INH (với phác đồ 9H).

1. Xử trí quên liều INH

- Tiếp tục phác đồ nếu bỏ thuốc dưới 8 tuần hoặc ít hơn 50% tổng liều, người bệnh có nguyện vọng được tiếp tục điều trị đủ liều;

- Điều trị lại từ đầu nếu người bệnh bỏ thuốc trên 8 tuần hoặc bỏ quá 50% tổng liều.

1. Theo dõi điều trị

- Tái khám và lĩnh thuốc theo lịch tái khám và lĩnh thuốc ARV

- Theo dõi tác dụng phụ:

+ Nhẹ: Viêm thần kinh ngoại vi. Điều trị vitamin B6 liều lượng 100mg/ngày

+ Nặng: tổn thương gan (vàng da, men gan cao): ngừng INH, theo dõi; nhập viện điều trị nếu cần.

Nếu người bệnh xuất hiện dấu hiệu nghi mắc lao khi đang điều trị INH, chuyển người bệnh chuyên khoa lao để chẩn đoán bệnh lao. Nếu người bệnh không mắc lao, tiếp tục điều trị dự phòng đủ liệu trình.

Lưu ý đối với trẻ em:

+ Tái khám 1lần/tháng. Khi tái khám phải cân trẻ, đánh giá sự tuân thủ điều trị và tìm dấu hiệu tác dụng ngoài ý muốn của thuốc lao như: vàng da, vàng mắt...

+ Điều chỉnh liều điều trị theo cân nặng hàng tháng

1.2.2. Phác đồ 3HP

- Phác đồ 3HP gồm: Isoniazid (INH) và Rifapentine (RPT)

- Chỉ định điều trị lao tiềm ẩn cho người lớn và trẻ em từ 2 tuổi trở lên. Thận trọng khi chỉ định cho người nhiễm HIV đang điều trị ARV.

- Cách dùng: Uống 1 lần/ tuần trong 3 tháng (12 liều).

Các liều HP tốt nhất nên dùng cách nhau 7 ngày (hàng tuần), khoảng cách tối thiếu giữa 2 liều thuốc không được dưới 72 giờ. Trong vòng 18 ngày số liều thuốc tối đa được uống là 3 liều.

Liều lượng:

Isoniazid: ≥ 12 tuổi: 15 mg/kg

2-11 tuổi: isoniazid: 25 mg/kg

Rifapentine (RPT)

10.0 - 14 kg = 300 mg

14,1 - 25 kg = 450 mg

25,1- 32 kg = 600 mg

32,1-50 kg = 750 mg

> 50 kg = 900 mg

Đánh giá điều trị:

- Hoàn thành điều trị: Hoàn thành 12 liều điều trị trong thời gian 3 tháng.

- Không hoàn thành điều trị: Không uống đủ 12 liều trong thời gian 3 tháng

- Xử lý khi quên liều: Chưa có khuyến cáo liên quan.

Chống chỉ định:

- Trẻ dưới 2 tuổi.

- Phụ nữ mang thai và có ý định mang thai trong thời gian điều trị.

- Người nhiễm chủng vi khuẩn lao nghi ngờ hoặc khẳng định kháng rifampicin hoặc isoniazid.

- Phụ nữ mang thai hoặc dự định mang thai trong thời gian điều trị.

- Mẫn cảm hoặc không dung nạp với các thành phần của thuốc.

- Bệnh gan cấp hoặc mạn tính có tăng men gan hoặc có chứng rối loạn chức năng gan như vàng da…. Hoặc có tiền sử tổn thương gan do rifampicin hoặc isoniazid .

- Viêm gan, viêm đa dây thần kinh

Tương tác thuốc:

- Cần lưu ý khi sử dụng RIF cho người nhiễm HIV đang điều trị ARV. Các thuốc ức chế men protease và nevirapine không nên dùng lúc với rifapentine. Phác đồ 3HP có thể sử dụng an toàn với efavirenz hoặc raltegravir mà không cần điều chỉnh liều.

- Rifapentine có thể làm giảm tác dụng của các thuốc tránh thai, người bệnh sử dụng RIF nên được tư vấn sử dụng các biện pháp tránh thai phù hợp.

- Rifapentin chưa nên kê đơn cùng với dolutegravir cho đến khi có thêm thông tin.

- Người bệnh cần thông báo với thầy thuốc các thuốc đang sử dụng để xem xét có tương tác thuốc hay không.

Lưu ý:

- Khoảng 4% người bệnh có thể xuất hiện các tác dụng phụ của thuốc. Các triệu chứng của tác dụng phụ thường xuất hiện sau liều thuốc thứ 3 hoặc thứ 4 và thường xuất hiện sau 4 giờ uống thuốc. Một số ít người bệnh có thể bị tụt huyết áp, ngất xỉu.

- Người bệnh cần gặp nhân viên y tế khi có các tác dụng phụ của thuốc để có biện pháp xử trí phù hợp.

1.3. Kiểm soát nhiễm khuẩn lao tại cơ sở y tế

- Xây dựng kế hoạch kiểm soát nhiễm khuẩn lao tại cơ sở.

- Phân công người chịu trách nhiệm.

- Phòng lây nhiễm lao cho cán bộ y tế:

+ Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân cho nhân viên y tế, những nơi có nguy cơ lây nhiễm cao cần đeo khẩu trang bảo vệ hô hấp đạt tiêu chuẩn như loại N95 hoặc tương đương.

+ Khi cán bộ y tế có triệu chứng cần được sàng lọc, chẩn đoán, điều trị, đăng ký và báo cáo bệnh do nghề nghiệp, đảm bảo tính bảo mật thông tin.

+ Bệnh nhân có ho khi đến cơ sở khám bệnh cần được phân loại ngay, giáo dục ý thức khi ho (mang khẩu trang, che miệng khi ho…), tách khỏi người bệnh khác, ưu tiên khám trước đối với trường hợp nghi/mắc bệnh lao, hướng dẫn người bệnh đến khu chờ riêng hoặc phòng cách ly (nếu có), đặc biệt với người bệnh có AFB dương tính, lao đa kháng thuốc. Lấy đờm đúng nơi quy định. Xác định nhanh các trường hợp nghi mắc bệnh lao, chẩn đoán sớm và điều trị lao kịp thời.

- Khu vực chờ hoặc nơi khám bệnh cần được thông khí tốt (thông gió tự nhiên hoặc dùng quạt đúng chiều); cần có các thông điệp về vệ sinh khi ho hiện thị rõ ràng trong các khu vực có đông người bệnh.

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/202102215456_QĐ-BYT.docx.....(xem tiếp)