
	Xem trang đào tạo trực tuyến

Theo dõi độc tính của thuốc ARV

(Tham khảo chính: 5456/QĐ-BYT )

11.1. Các độc tính thường gặp của một số thuốc ARV

11.1.1. TDF

- Độc tính đối với thận: TDF có thể gây rối loạn chức năng tế bào ống thận. Xét nghiệm creatinine huyết thanh để theo dõi độc tính ở thận liên quan đến TDF đặc biệt cho người bệnh có các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, có tiền sử bệnh thận, cao huyết áp không kiểm soát được, bị tiểu đường mạn tính, sử dụng thuốc tăng cường PI (ví dụ ritonavir) hoặc các thuốc gây độc cho thận.

Không chỉ định TDF khi mức lọc cầu thận ước tính <10 ml/phút hoặc ở người có bệnh tiểu đường lâu ngày, tăng huyết áp không kiểm soát được. Điều chỉnh liều TDF khi có suy thận theo Phụ lục 11. Bảng điều chỉnh liều ARV theo mức lọc cầu thận.

- Độc tính đối với xương: TDF có thể làm giảm mật độ xương ở trẻ em mặc dù hiện vẫn chưa rõ tác động của giảm mật độ xương tới sự phát triển của trẻ và nguy cơ gãy xương. Vì vậy cần theo dõi tăng trưởng của trẻ khi dùng TDF.

11.1.2. AZT: AZT có thể gây các độc tính về máu vì thế cần xét nghiệm hemoglobin trước khi điều trị, đặc biệt ở người lớn và trẻ em có cân nặng thấp, số lượng CD4 thấp và bệnh HIV tiến triển. Không chỉ định AZT cho người bệnh người bệnh có hemoglobin < 8,0 g/dl.

11.1.3. NVP: NVP có thể gây phát ban và độc tính gan. Theo dõi chặt chẽ phản ứng da và độc tính gan trong 18 tuần sau khi bắt đầu điều trị, đặc biệt trong vòng 6 tuần đầu. Nguy cơ gặp độc tính gan cao ở người lớn có số lượng tế bào CD4 trước điều trị cao. Nguy cơ này cao hơn với người bệnh nữ có CD4 ≥ 250 tế bào/mm3 hoặc nam có CD4 ≥ 400 tế bào/mm3.

11.1.4. EFV: độc tính chủ yếu của EFV là tác dụng lên thần kinh trung ương và thường mất đi sau vài tuần. Tuy nhiên một số ít trường hợp có thể kéo dài vài tháng hoặc không mất đi.

11.1.5. DTG: Sử dụng DTG có thể gây tăng cân, nhất là ở người sử dụng phác đồ TAF + 3TC + DTG. Cần tư vấn cho người bệnh trước khi sử dụng DTG về chế độ ăn kiêng, tránh hút thuốc và tập thể dục để kiểm soát cân nặng.

DTG có thể gây dị tật ống thần kinh cho thai nhi khi mẹ sử dụng DTG trong quý đầu của thai kỳ. Tuy nhiên tỷ lệ này rất thấp. Đối với phụ nữ và nữ vị thành niên trong độ tuổi sinh con, cần tư vấn cho họ việc sử dụng các biện pháp tránh thai an toàn khi điều trị phác đồ có DTG. Trong trường hợp không sử dụng biện pháp tránh thai thường xuyên, an toàn nhưng người bệnh vẫn lựa chọn DTG sau khi đã được tư vấn đầy đủ thì vẫn có thể kê đơn.

Ngoài ra, DTG có thể gây mất ngủ ở phụ nữ trên 60 tuổi.

11.1.6 ABC: ABC có thể gây ra phản ứng quá mẫn ở người có gen HLA-B*5701. Xác định quá mẫn khi có ít nhất 2 dấu hiệu: phát ban, sốt, viêm phù nề hầu họng, khó thở, ho, buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng, đau cơ, mệt.

Không dùng lại ABC khi đã có phản ứng quá mẫn với ABC vì có thể gây các biến chứng nghiêm trọng (hạ huyết áp, suy thận, suy hô hấp co thắt phế quản) trong vòng vài giờ khi dùng thử lại.

Lưu ý: Độc tính của các thuốc ARV khác xem Phụ lục 10.

11.2. Xử trí khi có độc tính của thuốc ARV

- Trường hợp tác dụng phụ đe dọa tính mạng như hội chứng Steven Johnson hay Lyell thì ngừng ngay tất cả các thuốc ARV đang sử dụng.

- Trường hợp tác dụng phụ nặng nhưng không đe dọa đến tính mạng cần ngừng thuốc ARV tạm thời (ví dụ dị ứng độ 3 hoặc ALT tăng từ 5 - 10 lần do NVP) thì ngừng NVP trước 7 ngày so với các thuốc thuộc nhóm NRTI còn lại trong phác đồ.

- Trong các trường hợp có tác dụng phụ/độc tính nặng nhưng chưa đến mức phải ngừng thuốc cần đổi thuốc ngay để tránh các biến chứng có hại, ảnh hưởng đến tuân thủ dẫn đến kháng thuốc và thất bại điều trị.

11.3. Báo cáo độc tính của thuốc ARV

Thực hiện theo Hướng dẫn Quốc gia về Cảnh giác Dược theo Quyết định số 3551/QĐ-BYT ngày 19/09/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Các cơ sở điều trị gửi báo cáo phản ứng có hại của thuốc về Trung tâm Cảnh giác Dược Quốc gia.

11.3.1. Các hình thức báo cáo

Báo cáo đơn lẻ: báo cáo tất cả các biến cố bất lợi xảy ra trong quá trình điều trị nghi ngờ là phản ứng có hại gây ra bởi thuốc ARV hoặc các thuốc dùng đồng thời cho người nhiễm HIV. Ưu tiên báo cáo các trường hợp sau:

Phản ứng có hại nghiêm trọng ở mức độ 3 và mức độ 4 theo phân loại mức độ nặng của phản ứng có hại của thuốc;

Bất kỳ phản ứng nào dẫn việc thay đổi phác đồ điều trị, bỏ trị, ngừng điều trị hoặc cần phải can thiệp y khoa để xử trí phản ứng có hại;

Bất kỳ phản ứng có hại được nhân viên y tế nhận định là gây ra hậu quả nghiêm trọng về mặt lâm sàng;

Tất cả phản ứng có hại của các thuốc mới hoặc phác đồ mới;

Phản ứng có hại mới chưa được ghi nhận với thuốc. Các trường hợp phản ứng có hại nghiêm trọng hoặc phản ứng nhẹ nhưng có tần số xuất hiện bất thường.

Báo cáo định kỳ: báo cáo hàng tháng về các phản ứng có hại của thuốc ARV.

Biểu mẫu báo cáo và nơi gửi báo cáo: theo Quyết định số 3551/QĐ-BYT, ngày 19/09/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

11.3.2. Thực hiện báo cáo

Báo cáo đơn lẻ phản ứng có hại của thuốc theo thời gian quy định như sau:

Phản ứng có hại nghiêm trọng gây tử vong hoặc đe dọa tính mạng người bệnh (mức độ 4): gửi báo cáo trong thời gian sớm nhất có thể nhưng không muộn hơn 7 ngày làm việc kể từ thời điểm phát hiện ra phản ứng.

Phản ứng có hại nghiêm trọng mức độ 3: gửi báo cáo trong thời gian sớm nhất có thể nhưng không muộn hơn 15 ngày làm việc kể từ thời điểm phát hiện ra phản ứng.

Các phản ứng có hại khác có thể tập hợp gửi hàng tháng, trước ngày mùng 5 của tháng kế tiếp.

Báo cáo cần được gửi trong thời gian sớm nhất có thể sau khi xảy ra phản ứng, ngay cả khi thông tin thu được chưa đầy đủ (báo cáo ban đầu). Trong trường hợp này, có thể bổ sung báo cáo nếu thu thập được thêm thông tin (báo cáo bổ sung).

Báo cáo định kỳ hàng tháng:Thực hiện báo cáo định kỳ tại cơ sở điều trị trước ngày 5 của tháng kế tiếp.

11.4. Các tương tác của thuốc ARV và cách xử trí

Bảng 12: Tương tác của các thuốc ARV và cách xử trí

Thuốc ARV	Các tương tác chính	Khuyến cáo điều trị
AZT	Ribavirin và peg-interferon alfa-2a	Phác đồ bậc 1: Thay thế AZT bằng TDF
AZT	Methadone	Theo dõi độc tính của AZT như thiếu máu do methadone làm tăng nồng độ của AZT
PI tăng cường (ATV/r, DRV/r, LVP/r)	Rifampicin	Thay thế rifampicin bằng rifabutin Điều chỉnh liều PI hoặc thay thế bằng ba thuốc NRTI (đối với trẻ em) Không nên sử dụng hoặc sử dụng thận trọng rifampicin cùng với ATV, DRV và LPV
	Lovastatin và simvastatin	Sử dụng thuốc điều chỉnh rối loạn mỡ máu khác (ví dụ: pravastatin)
	Thuốc tránh thai hormone có estrogen	Sử dụng thuốc tránh thai khác hoặc dùng thêm các phương pháp tránh thai khác
	Methadone và buprenorphine	Điều chỉnh liều methadone và buprenorphine trong một số trường hợp
	Astemizole và terfenadine	Sử dụng thuốc kháng histamine thay thế
	TDF	Theo dõi chức năng thận
DTG	Carbamazepine, phenobarbital và phenytoin	Sử dụng các thuốc chống co giật thay thế khác
	Dofetilide	Sử dụng một thuốc chống loạn nhịp thay thế
	Các chế phẩm có chứa magie (Mg), nhôm (Al), sắt (Fe), canxi (Ca) và kẽm (Zn)	Sử dụng DTG ít nhất 2 giờ trước hoặc ít nhất 6 giờ sau khi bổ sung các cation đa giá, bao gồm các chế phẩm bổ sung vitamin chứa Fe, Ca, Mg hay kẽm; các chế phẩm bổ sung khoáng chất, các thuốc nhuận tràng có chứa cation và các chất chống axít có chứa nhôm, canxi hay magiê
	Rifampicin	Thay thế rifampicin bằng rifabutin. Hoặc tăng liều DTG lên gấp đôi
RAL	Rifampicin	Thay thế rifampicin bằng rifabutin. Nếu dùng chung với rifampicin, nên tăng liều RAL lên 800mg x 2 lần/ngày do rifampicin làm giảm nồng độ thuốc RAL
RAL	Các chế phẩm có chứa magiê (Mg), nhôm (Al), sắt (Fe), canxi (Ca) và kẽm (Zn)	Khuyến cáo như đối với DTG
EFV	Amodiaquine	Sử dụng thuốc kháng sốt rét khác để thay thế
	Methadone	Điều chỉnh liều methadone phù hợp
	Thuốc tránh thai hormon có estrogen	Sử dụng thuốc tránh thai khác hoặc dùng thêm các phương pháp tránh thai khác
	Astemizole và terfenadine	Sử dụng thuốc kháng histamine thay thế
	Itraconazol	Cân nhắc tăng liều itraconazole
	DAAs	Xem phần đồng nhiễm viêm gan C/HIV
NVP	Rifampicin	Thay NVP bằng EFV
	Itraconazole và Ketoconazole	Sử dụng thuốc chống nấm thay thế (ví dụ fluconazole)
	Methadone	Điều chỉnh liều methadone phù hợp
	DAAs	Xem phần đồng nhiễm viêm gan C/HIV