Chẩn đoán và điều trị một số bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp

(Tham khảo chính: 5456/QĐ-BYT )

2.1. Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)

2.1.1. Chẩn đoán

Diễn biến bán cấp 1- 2 tuần. Biểu hiện ho, khó thở tăng dần, sốt, ra mồ hôi ban đêm. Ở trẻ em thường xuất hiện ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, diễn biến nặng và nguy cơ tử vong cao. Trên 90% người bệnh có X quang phổi bình thường; thể điển hình có thâm nhiễm kẽ lan tỏa hai bên.

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và đáp ứng với điều trị co-trimoxazole.

Nếu có điều kiện: lấy dịch rửa phế quản nhuộm Giemsa, nhuộm bạc, miễn dịch huỳnh quang tìm P. jiroveci.

2.1.2 Điều trị

1. Phác đồ ưu tiên

Co-trimoxazole (CTX) (tên gọi khác là trimethoprim-sulfamethoxazole, TMP- SMX), dựa trên liều TMP cho cả người lớn và trẻ em là 15-20 mg/kg/ngày chia 3 lần/ngày x 21 ngày.

1. Phác đồ thay thế (khi người bệnh dị ứng với sulfamide)

Người lớn: primaquine 30 mg base uống 1 lần/ngày x 21 ngày phối hợp clindamycin 600 mg/lần (đường tĩnh mạch) x 3 lần/ngày trong 10 ngày và sau đó là 300 mg/lần (đường uống) x 4 lần/ngày x 11 ngày tiếp theo.

Trẻ em: primaquin 0,3 mg base/kg/ngày uống 1 lần/ngày phối hợp với clindamycin 10 mg/kg/lần x 3 lần/ngày trong 21 ngày.

1. Trong trường hợp suy hô hấp

Khi PaO2 < 70 mmHg hoặc SpO2 < 90% khi thở khí phòng, điều trị thêm prednisolon trong vòng 72 giờ từ khi bắt đầu điều trị kháng sinh cho PCP.

- Người lớn:

+ Prednisolon (uống) 40 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 40 mg x 1 lần/ngày x 5 ngày rồi 20 mg x 1 lần/ngày từ ngày 11 đến ngày 21.

+ Methyprednisolon (tĩnh mạch) tính bằng 75% liều của prednisolon

- Trẻ em:

Prednisone 1 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 0,5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 5 ngày, tiếp theo 0,5 mg/kg x 1 lần/ngày từ ngày 11 đến ngày 21, dừng điều trị theo tình trạng bệnh.

1. Điều trị duy trì

CTX liều 960 mg uống hàng ngày ở người lớn và 5mg/kg/ngày tính theo liều TMP ở trẻ em cho đến khi người bệnh điều trị ARV ít nhất 12 tháng, lâm sàng ổn định, CD4 > 350 tế bào/mm³ hoặc tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế. Không ngừng điều trị dự phòng ở trẻ dưới 5 tuổi.

2.2. Bệnh do nấm Cryptococcus

2.2.1. Chẩn đoán

1. Nhiễm nấm huyết: sốt, tổn thương da dạng sẩn hoại tử, thâm nhiễm phổi. Xét nghiệm: sinh thiết da hoặc chọc hút hạch soi tìm nấm; cấy máu.
2. Viêm màng não: đau đầu, sợ ánh sáng, hội chứng màng não, rối loạn ý thức, có dấu hiệu thần kinh khu trú, sốt. Xét nghiệm: dịch não tủy thường biến loạn nhẹ, nhuộm mực tàu, xét nghiệm kháng nguyên nấm Cryptococcus (CrAg) và cấy tìm nấm trong dịch não tủy.

Nhiễm nấm Cryptococcus ít gặp ở trẻ nhỏ, thường xuất hiện ở trẻ > 6 tuổi.

2.2.2. Điều trị

1. Giai đoạn tấn công: kéo dài 2 tuần

Tuần thứ 1 dùng amphotericin B deoxycholate 1 mg/kg/ngày + flucytosine 100 mg/kg/ngày (flucytosine chia thành 4 lần trong ngày) và tuần thứ 2 dùng fluconazole 800 - 1200 mg/ngày đối với người lớn hoặc 12 mg/kg/ngày đối với trẻ em (tối đa là 800 mg/ngày)

Hoặc: fluconazole 800 - 1200 mg/ngày đối với người lớn và 12 mg/kg/ngày (không quá 800 mg/ngày cho trẻ em dưới 18 tuổi) + flucytosine 100 mg/kg/ngày (chia thành 4 lần trong ngày) trong 2 tuần

Hoặc: amphotericin B deoxycholate 1 mg/kg/ngày + fluconazole 800 - 1200 mg/ngày đối với người lớn và 12 mg/kg/ngày (không quá 800 mg/ngày cho trẻ em dưới 18 tuổi) trong 2 tuần

Hoặc: fluconazole 800 - 1200 mg/ngày (đối với người lớn) và 12 mg/kg/ngày đối với trẻ em (không quá 800 mg/ngày cho trẻ em dưới 18 tuổi) khi không có amphotericin B và flucytosine

1. Giai đoạn củng cố: fluconazole 800 - 900 mg/ngày (hoặc 12 mg/kg/ngày và không quá 800 mg/ngày cho trẻ em dưới 18 tuổi) trong 8 tuần
2. Giai đoạn duy trì: fluconazole 150 - 200 mg/ngày (hoặc 6 mg/kg/ngày và không quá 200 mg/ngày cho trẻ em dưới 18 tuổi). Ngừng điều trị duy trì khi:

- Người bệnh điều trị ARV ít nhất 1 năm, lâm sàng ổn định và có số CD4 ≥ 100 tế bào/mm³ và tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế

- Hoặc: người bệnh điều trị ARV ít nhất 1 năm, lâm sàng ổn định và có số CD4 ≥ 200 tế bào/mm³.

- Không ngừng điều trị duy trì cho trẻ em dưới 2 tuổi.

- Đối với trẻ từ 2-5 tuổi ngừng điều trị duy trì khi trẻ ổn định và điều trị ARV cùng với thuốc kháng nấm duy trì ít nhất 1 năm và có tỉ lệ % CD4 > 25% hoặc số lượng CD4 > 750 tế bào/mm³.

Lưu ý: khi điều trị phác đồ có amphotericin B và flucytosine, cần bù đủ dịch và điện giải, theo dõi thường xuyên độc tính của thuốc.

Đối với viêm màng não do nấm Cryptococcus, điều trị tăng áp lực nội sọ bằng chọc dẫn lưu dịch não tủy hàng ngày một hoặc nhiều lần tùy mức độ tăng áp lực nội sọ, mỗi lần dẫn lưu 15 - 20 ml hoặc cho tới khi người bệnh bớt đau đầu (mannitol và corticoid không có tác dụng).

2.2.3. Thời điểm điều trị ARV

Không bắt đầu điều trị ARV ngay ở những người bệnh có viêm màng não do Cryptococcus do có nguy cơ cao xuất hiện hội chứng viêm PHMD với bệnh hệ thần kinh trung ương gây đe dọa tính mạng.

Ở người nhiễm HIV mới được chẩn đoán viêm màng não do Cryptococcus, cần trì hoãn việc khởi động điều trị ARV 4-6 tuần sau khi điều trị thuốc chống nấm.

2.3. Bệnh do nấm Candida

2.3.1. Chẩn đoán

Nấm Candida miệng: nhiều đốm hoặc đám giả mạc màu trắng, xốp, mủn, dễ bong ở lưỡi, lợi, mặt trong má, vòm họng, mặt trước amidan, thành sau họng.

Nấm thực quản: nuốt đau; có thể đi kèm với nấm họng. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chỉ soi cấy nấm khi lâm sàng không điển hình hoặc điều trị không kết quả. Soi thực quản nếu người bệnh đã được điều trị như nấm thực quản mà không đỡ.

Nấm sinh dục: Người bệnh có biểu hiện ngứa, rát; khí hư đóng thành mảng trắng như váng sữa; âm hộ/âm đạo đỏ, phù nề và đau; bệnh hay tái phát. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, soi tươi tìm nấm hoặc nuôi cấy phân loại nếu lâm sàng không điển hình hoặc điều trị không hiệu quả.

2.3.2. Điều trị

- Nấm miệng:

+ Người lớn: fluconazole 100 - 200 mg/ngày x 7 - 14 ngày

+ Trẻ em: fluconazole 3-6 mg/kg x 1 lần/ngày x 7-14 ngày

- Nấm thực quản:

+ Người lớn: fluconazole 200 - 300 mg/ngày x 14 - 21 ngày, hoặc itraconazole 200 mg/ngày x 14 - 21 ngày.

+ Trẻ em: fluconazole 3-6 mg/kg x 1lần/ngày x 14 - 21 ngày

- Nấm sinh dục:

Fluconazole 150 - 200 mg uống liều duy nhất; nếu người bệnh suy giảm miễn dịch nặng thì dùng liều cao và kéo dài hơn; hoặc itraconazole 100 mg uống 2 viên/ngày x 3 ngày liên tiếp; hoặc clotrimazole 100 mg/miconazole 100 mg đặt âm đạo 1 viên/ngày x 3-7 ngày; hoặc clotrimazole 500 mg đặt một lần.

2.4. Bệnh do nấm Talaromyces marneffei (tên cũ là Penicillium marneffei)

2.4.1. Chẩn đoán: Dựa vào:

1. Lâm sàng

Tổn thương da đơn thuần: các mụn sẩn trên da, lõm ở trung tâm, hoại tử tạo vảy đen, không đau, không ngứa; ban thường mọc ở mặt, hoặc toàn thân.

Nhiễm nấm huyết: sốt, tổn thương da, thiếu máu, gan lách to, hạch to, suy kiệt.

Biểu hiện ở phổi: ho khan, sốt, có thể có khó thở mức độ nhẹ và vừa.

1. Xét nghiệm

Soi tươi và cấy tìm nấm bệnh phẩm da, tủy xương, hạch.

Cấy máu và nuôi cấy các bệnh phẩm trên trong môi trường Sabbouraud ở 25 - 37ºC.

2.4.2. Điều trị

1. Điều trị tấn công

Phác đồ ưu tiên: amphotericin B (0,7 - 1,5 mg/kg/ngày) trong 2 tuần sau đó itraconazole 200 mg x 2 lần/ngày (ở trẻ em 5 - 6 mg/kg x 2 lần/ngày) x 8 - 10 tuần.

Phác đồ thay thế (khi không có amphotericin B): itraconazole 200 mg x 2 lần/ngày x 8 tuần.

1. Điều trị duy trì

Itraconazole 200 mg/ngày ở người lớn và 3 mg/kg/ngày ở trẻ em; ngừng khi người bệnh điều trị ARV có số CD4 > 100 tế bào/mm³ duy trì liên tục ≥ 6 tháng.

2.5. Viêm não do Toxoplasma gondii

2.5.1. Chẩn đoán

Đau đầu, chóng mặt, co giật, sốt

Dấu hiệu thần kinh khu trú

Tổn thương choán chỗ một hoặc nhiều ổ trên hình ảnh cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ (MRI) sọ não

Đáp ứng với điều trị đặc hiệu có thể sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán

Trẻ em: Nhiễm Toxoplasma ở trẻ có thể xảy ra trước khi sinh (bẩm sinh) hoặc sau khi sinh. Các triệu chứng sớm của nhiễm Toxoplasma: sốt, đau họng, đau cơ, sưng hạch lympho, phát ban, gan lách to. Các triệu chứng muộn: viêm não, sốt, lú lẫn, co giật, và tổn thương võng mạc.

2.5.2. Điều trị

1. Người lớn

Phác đồ điều trị: co-trimoxazole liều tính theo TMP 10 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày trong 6 tuần.

Điều trị duy trì: co-trimoxazole uống liều 960 mg/ngày; ngừng khi người bệnh điều trị ARV trên 1 năm, lâm sàng ổn định và CD4 trên 350 tế bào/mm³ hoặc tải lượng HIV dưỡi ngưỡng phát hiện

1. Trẻ em

Nhiễm Toxoplasma bẩm sinh: Thời gian điều trị là 12 tháng hoặc do thầy thuốc có kinh nghiệm về điều trị Toxoplasma quyết định. Sử dụng một trong hai phác đồ sau:

- Co-trimoxazole (CTX): liều dựa trên TMP 10 mg/kg/ngày chia 2 lần

- Pyrimethamine 2 mg/kg/ngày uống một lần trong 2 ngày; sau đó uống 1 mg/kg/ngày uống một lần trong 2 - 6 tháng; tiếp theo là uống 1 mg/kg/ngày (3 lần/tuần)

+ sulfadiazine uống 50 mg/kg chia 2 lần/ngày + acid folinic uống hoặc tiêm bắp 10 mg/lần cùng với mỗi liều pyrimethamin.

Nhiễm Toxoplasma sau khi sinh: điều trị bằng một trong hai phác đồ sau trong 6- 8 tuần:

- Co-trimoxazole (CTX) liều tính theo TMP 10 - 15 mg/kg/ngày chia 2 lần

- Pyrimethamine uống 2 mg/kg x 1 lần/ngày trong 3 ngày, sau đó giảm xuống 1 mg/kg x 1 lần/ngày + acid folinic uống 10 - 25 mg x 1 lần/ngày + sulfadiazin uống 25mg/kg x 4 lần/ngày.

- Điều trị duy trì: co-trimoxazole (CTX) liều tính theo TMP 5 mg/kg/ngày. Ngừng điều trị duy trì cho trẻ em trên 5 tuổi giống như người lớn, không ngừng điều trị duy trì cho trẻ dưới 5 tuổi.

2.6. Bệnh do Mycobacterium avium complex (MAC)

2.6.1. Chẩn đoán

Sốt kéo dài hoặc tái phát, sút cân, mệt mỏi, thiếu máu, có gan, lách, hạch to. Cần chẩn đoán phân biệt với lao.

Chẩn đoán: Dựa vào phân lập được MAC trong máu hoặc vị trí khác nhưng thường khó thực hiện; cân nhắc chẩn đoán MAC nếu người bệnh không đáp ứng với điều trị lao sau 2 - 4 tuần.

2.6.2. Điều trị

1. Người lớn

Phác đồ ưu tiên: clarithromycin uống 500 mg/lần x 2 lần/ngày + ethambutol uống 15 mg/kg/ngày.

Phác đồ thay thế: azithromycin uống 500 mg/ngày + ethambutol uống 15mg/kg/ngày

Xem xét thêm thuốc thứ ba cho người bệnh suy giảm miễn dịch nặng (CD4 < 50 tế bào/mm³) bao gồm:

- Rifabutin 300 mg uống hằng ngày hoặc fluoroquinolone như levofloxacin 500 mg uống hằng ngày hoặc moxifloxacin 400 mg uống hằng ngày.

Ngừng điều trị MAC khi người bệnh được điều trị phác đồ trên ít nhất 12 tháng, không còn biểu hiện lâm sàng của MAC và được điều trị ARV có số lượng tế bào CD4 tăng > 100 tế bào/mm³ trên 6 tháng.

1. Trẻ em

Clarithromycin: 7,5 - 15 mg/kg x 2 lần trong ngày (tối đa 500 mg/liều) hoặc azithromycin 10-12 mg/kg (tối đa 500 mg/ngày) uống một lần/ngày phối hợp với ethambutol 15 - 25 mg/kg uống một lần /ngày (tối đa 1000 mg)

Không ngừng điều trị nếu trẻ < 2 tuổi. Đối với trẻ trên 2 tuổi, tiêu chuẩn ngừng điều trị giống như người lớn.

2.7. Herpes simplex

2.7.1. Chẩn đoán

Dựa vào lâm sàng:

- Biểu hiện da và niêm mạc: mụn nước mọc thành chùm, khi vỡ để lại vết trợt hoặc loét; thường ở cơ quan sinh dục, hậu môn, quanh hậu môn, miệng và quanh miệng, đôi khi lan đến thực quản gây khó nuốt, nuốt đau, có thể lan sang khí phế quản. Bệnh hay tái phát và nặng hơn so với người không nhiễm HIV.

- Viêm não do Herpes: Biểu hiện không điển hình, tổn thươn g ổ ở thùy trán - thái dương

2.7.2. Điều trị

- Trường hợp nhẹ (herpes da và niêm mạc):

+ Người lớn: acyclovir 200mg uống x 5 lần/ngày (hoặc 400mg x 3 lần/ngày) x 5 - 10 ngày.

+ Trẻ em: acyclovir 20 mg/kg uống x 3 lần/ngày x 5 -10 ngày

- Trường hợp nặng bao gồm cả viêm não:

Truyền tĩnh mạch acyclovir 5 - 10mg/kg mỗi 8 giờ x 14 -21 ngày.

Điều trị tại chỗ chống bội nhiễm bằng dung dịch xanh methylene hoặc tím gentian.

2.8. Herpes zoster (Zona)

Virus varicella zoster gây thủy đậu ở người nhiễm tiên phát và zona khi tái hoạt virus nhiễm tiềm tàng. Thủy đậu và zona có thể diễn biến nặng ở người nhiễm HIV có suy giảm miễn dịch.

2.8.1. Chẩn đoán

Chẩn đoán dựa trên lâm sàng.

Thủy đậu: sốt, mệt mỏi; tổn thương da dạng dát sẩn, tiến triển đến phỏng nước, vỡ loét hoặc đóng vảy; tổn thương phân bố toàn bộ trên da; có thể diễn biến kéo dài, ban nặng và lan toả hơn, gây biến chứng viêm phổi, viêm gan, viêm não.

Zona: Tổn thương nốt phỏng thành từng đám, đau, phân bố dọc theo dây thần kinh bì, có thể có tổn thương ở mắt.

2.8.2. Điều trị

Người lớn: acyclovir uống 800 mg x 5 lần/ngày x 5-7 ngày đối với trường hợp nhẹ và acyclovir truyền tĩnh mạch 15 mg/kg mỗi 8h/lần trong 7-10 ngày đối với trường hợp nặng.

Trẻ em: acyclovir uống 20 mg/kg/ngày x 4 lần x 7 - 10 ngày đối với trường hợp không có biến chứng và acyclovir truyền tĩnh mạch 10 mg/kg x 3 lần/ngày trong 10 -14 ngày đối với trường hợp nặng có biến chứng.

Bôi tại chỗ ở da tím gentian hoặc chlorhexidine

Zona mắt: nhỏ thuốc mỡ acyclovir kết hợp với uống

2.9. Bệnh do Cytomegalovirus (CMV)

2.9.1. Lâm sàng

Viêm võng mạc: nhìn mờ, có những đám đen hoặc chấm đen di động, những điểm tối trước mắt, sợ ánh sáng, tiến triển tới bong võng mạc và mù hoàn toàn nếu không điều trị. Có thể ở một bên mắt, hoặc lan sang mắt còn lại. Các tổn thương võng mạc thường không thể phục hồi.

Viêm đại tràng: gầy sút, đau bụng, tiêu chảy, sốt, có thể gây thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa.

Viêm thực quản: nuốt đau

Bệnh ở hệ thần kinh trung ương: sa sút trí tuệ, viêm não, viêm đa rễ thần kinh, dịch não tủy tăng tế bào, protein bình thường hoặc tăng, nguy cơ tử vong cao.

2.9.2. Chẩn đoán

Viêm võng mạc: Soi đáy mắt có các đám hoại tử (màu trắng) ở võng mạc, có thể kèm theo xuất huyết võng mạc, đơn độc hoặc nhiều đám lan toả.

Viêm đại tràng, viêm thực quản, viêm não: Nếu có điều kiện lấy bệnh phẩm từ sinh thiết não, dịch não tủy, máu làm xét nghiệm nuôi cấy hoặc chẩn đoán PCR.

2.9.3. Điều trị

1. Người lớn

Điều trị viêm võng mạc do CMV

Điều trị tấn công (trong giai đoạn cấp):

Phác đồ ưu tiên: Tiêm nội nhãn ganciclovir 2 mg trong 0,05 - 0,1 ml/lần x 2 lần/tuần x 2 tuần kết hợp với valganciclovir 900 mg uống 2 lần/ngày x 14 - 21 ngày

Phác đồ thay thế: phối hợp tiêm nội nhãn ganciclovir 2 mg trong 0,05 - 0,1 ml/lần x 2 lần/tuần x 2 tuần cộng thêm một trong các phác đồ sau:

- Ganciclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 14-21 ngày

- Foscarnet truyền tĩnh mạch 60 mg/kg x 3 lần/ngày hoặc 90 mg/kg x 2 lần/ngày trong 14-21 ngày

Điều trị duy trì: Sử dụng một trong các phác đồ sau:

- Valganciclovir uống 900 mg uống 1 lần/ngày

- Gancyclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg/ngày

- Foscarnet truyền tĩnh mạch 90 - 120 mg/kg/ngày

Ngừng điều trị: khi đã điều trị CMV trong ít nhất 3-6 tháng, tổn thương do CMV ở dạng bất hoạt và người bệnh đã điều trị ARV và có CD4 > 100 tế bào/mm³ liên tục trong 3-6 tháng.

Các bệnh lý khác do CMV (như viêm đại tràng và viêm thực quản do CMV): Điều trị bằng các thuốc uống hoặc tĩnh mạch như trên.

1. Trẻ em

Điều trị nhiễm CMV lan tỏa và viêm võng mạc

Điều trị tấn công:

Phác đồ ưu tiên: ganciclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 14-21 ngày.

Phác đồ thay thế: foscarnet truyền tĩnh mạch 60 mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 14 - 21 ngày hoặc valganciclovir uống 900 mg (cho trẻ lớn) x 2 lần/ngày x 14-21 ngày

Điều trị duy trì: Sử dụng một trong các phác đồ sau:

- Ganciclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg x 1 lần/ngày

- Valganciclovir uống 900 mg x 1 lần/ngày (cho trẻ lớn và uống cùng bữa ăn)

- Foscanet truyền tĩnh mạch 90-120 mg/kg x 1 lần/ngày

Điều trị duy trì cho viêm võng mạc là ganciclovir nội nhãn 6 - 9 tháng một lần + ganciclovir uống 90 mg/kg/ngày chia 3 lần.

Ngừng điều trị duy trì nếu đã điều trị bằng ARV tối thiểu 6 tháng và khi CD4 > 100 tế bào/mm³ đối với trẻ ≥ 6 tuổi và tỷ lệ CD4 > 15% đối với trẻ em dưới 6 liên tục trong 6 tháng.

2.10. Bệnh viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào (LIP)

2.10.1. Triệu chứng

Viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào có thể gặp ở trẻ nhiễm HIV từ 8 tháng đến 4 tuổi. Viêm phổi thâm nhiễm lympho bào liên quan đến đáp ứng miễn dịch với vi rút HIV và/hoặc Epstein Barr vi rút (EBV), ít gây tử vong, nhưng diễn biến kéo dài, hay tái phát thành đợt, thường không có sốt trừ khi có bội nhiễm, có thể gây suy hô hấp mạn.

Các biểu hiện của bệnh:

- Ho khan, khó thở, ngón tay hình dùi trống, viêm tuyến mang tai, sưng hạch lympho

- Thiếu o xy máu nhất là trẻ có mắc các bệnh hô hấp kèm theo

- X quang phổi: thâm nhiễm nốt- lưới lan tỏa, giãn phế quản.

2.10.2. Chẩn đoán

Dựa vào lâm sàng, X quang phổi

Sau khi đã chẩn đoán loại trừ lao phổi và các bệnh phổi khác

2.10.3. Điều trị

Bệnh cải thiện tạm thời khi điều trị bằng prednisolon liều 1-2mg/kg/ngày (nếu PaO2 < 85-90 mm Hg); giảm liều sau khi có đáp ứng lâm sàng.

Các triệu chứng thường tái xuất hiện sau khi ngừng prednisolon. Không sử dụng prednisolon khi có bệnh khác kèm theo có chống chỉ định.

Bệnh ổn định khi điều trị ARV

Điều trị triệu chứng: thở oxy khi suy hô hấp

Kháng sinh nếu bội nhiễm.

2.11. Giang mai

Giang mai thường biểu hiện bằng các giai đoạn có triệu chứng, xen kẽ với các thời kỳ ẩn không triệu chứng; có nguy cơ lây truyền cao qua quan hệ tình dục và lây cho thai nhi (gây giang mai bẩm sinh). Người nhiễm HIV cần được tích cực sàng lọc bệnh giang mai qua các triệu chứng gợi ý và/hoặc các xét nghiệm huyết thanh học. Bệnh nhân nghi giang mai cần được hội chẩn với chuyên khoa Da liễu để chẩn đoán và phối hợp điều trị. Vợ/chồng hoặc bạn tình của người bị giang mai cũng cần được sàng lọc để điều trị kịp thời.

2.11.1. Chẩn đoán

Chẩn đoán giang mai được dựa vào tiền sử bệnh nhân, biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm.

1. Lâm sàng

Giang mai sớm: bao gồm giang mai thời kỳ I, II và giai đoạn đầu của giang mai muộn nhưng không quá 2 năm kể từ khi mắc.

Giang mai thời kỳ I: giai đoạn này thường có các triệu chứng như săng giang mai thường xuất hiện ở bộ phận sinh dục. Nếu không được điều trị sau 4- 8 tuần bệnh sẽ chuyển sang thời kỳ II

Giang mai thời kỳ II: xuất hiện các mảng trợt ở da và niêm mạc; có phát ban thường ở lòng bàn chân và bàn tay. Có thể có các triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi, hạch to.

Giang mai muộn: Giai đoạn này không có triệu chứng lâm sàng nhưng xét nghiệm huyết thanh học dương tính. Nếu thời gian mắc bệnh < 2 năm được gọi là giang mai kín sớm và nếu trên 2 năm được gọi là giang mai kín muộn. Nếu không được điều trị sẽ chuyển thành giang mai thời kỳ III.

Giang mai thời kỳ III: giai đoạn này giang mai ảnh hưởng đến bất kỳ cơ quan nào đặc biệt là hệ thần kinh (giang mai thần kinh) và tim mạch (giang mai tim) và gôm giang mai.

1. Xét nghiệm

Xét nghiệm huyết thanh học: Chẩn đoán khẳng định giang mai khi có kết quả dương tính của cả hai xét nghiệm đặc hiệu và không đặc hiệu.

- Xét nghiệm đặc hiệu (treponem tets): bao gồm các xét nghiệm nhanh (rapid diagnositics test for syphilis), treponema pallidum haemagglutination assay (TPHA), Treponema pallidum particle agglutination assay (TPPA), và fluorescent treponemal antibody absorbed (FTA-ABS). Các xét nghiệm rất đặc hiệu vì nó phát hiện kháng thể kháng lại kháng nguyên của vi khuẩn giang mai. Tuy nhiên các trường hợp mắc giang mai đã điều trị khỏi vẫn có thể dương tính do kháng thể có thể tồn tại lâu dài trong cơ thể. Vì thế xét nghiệm này được sử dụng phối hợp với xét nghiệm không đặc hiệu để chẩn đoán giang mai.

- Xét nghiệm không đặc hiệu (non-treponem test): bao gồm các xét nghiệm rapid plasma reagin (RPR) hoặc Venereal Diseases Research Laboratory (VDRL). Các xét nghiệm này phát hiện kháng thể không đặc hiệu IgM hoặc IgG. Do các kháng thể này có thể xuất hiện ở các bệnh khác cho nên các xét nghiệm này có thể dương tính giả trong các trường hợp như sốt do vi rút, bệnh tự miễn. Các xét nghiệm không đặc hiệu có thể là định tính hoặc định lượng. Các xét nghiệm định lượng thường được dùng để theo dõi đáp ứng với điều trị. Tại các cơ sở y tế ban đầu, chẩn đoán giang mai có thể đơn giản hóa để mở rộng tiếp cận với chẩn đoán và điều trị giang mai, nhất là ở nhóm có nguy cơ cao như nam quan hệ tình dục đồng giới, phụ nữ mại dâm. Xem Sơ đồ 4.

Xét nghiệm trực tiếp: nhuộm soi dịch từ các tổn thương loét trợt tìm xoắn khuẩn giang mai trên kính hiển vi nền đen, …

Sơ đồ 4. Đơn giản hóa chẩn đoán và điều trị giang mai

* các xét nghiệm nhanh giang mai: (rapid tests for syphilis) hiện đã được đăng ký lưu hành tại Việt Nam

2.11.2. Điều trị

1. Giang mai sớm (thời kỳ I, thời kỳ II và giang mai kín sớm dưới 2 năm)

- Ưu tiên sử dụng benzathine penicillin G 2.4 triệu đơn vị, tiêm bắp 1 lần duy nhất.

- Nếu không có benzathine penicillin G, có thể sử dụng procaine penicillin 1.2 triệu đơn vị tiêm bắp trong 10-14 ngày.

- Nếu không có benzathine penicillin G và procaine penicillin hoặc dị ứng với penicillin, có thể dùng doxycycline 100 mg hai lần một ngày trong 14 ngày (không dùng doxycycline cho phụ nữ mang thai) hoặc ceftriaxone 1g tiêm bắp một lần/ngày trong 10-14 ngày. Trong trường hợp đặc biệt, có thể dùng azithromycin 2g uống một lần duy nhất.

1. Giang mai muộn (nhiễm trên 2 năm và không có triệu chứng chứng nhiễm giang mai)

- Benicillin G 2.4 triệu đơn vị tiêm bắp một lần/tuần trong 3 tuần liên tiếp. Khoảng cách giữa các liều benzathine penicillin G không nên quá 14 ngày.

- Nếu không có benzathine penicillin G, có thể sử dụng procaine penicillin 1.2 triệu đơn vị một lần/ngày trong 20 ngày.

- Nếu không có benzathine penicillin G và procaine penicillin hoặc dị ứng với penicillin, có thể dùng doxycycline 100 mg uống 2 lần mỗi ngày trong 30 ngày (không dùng doxycycline cho phụ nữ mang thai).

Đối với giang mai bẩm sinh, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa

2.12. Bệnh lậu

Bệnh lậu thường bắt đầu bằng một đợt cấp, sau chuyển sang giai đoạn mạn, triệu chứng nhẹ hoặc không triệu chứng; có nguy cơ lây truyền cao và dẫn đến các biến chứng nặng nề lâu dài nếu không được điều trị. Cần sàng lọc thường xuyên bệnh lậu ở các nhóm đối tượng có nguy cơ cao như MSM, người trẻ tuổi có nhiều bạn tình, vợ/chồng hoặc bạn tình của người bị lậu hoặc các bệnh LTQĐTD khác. Cần khám và phát hiện tổn thương lậu ở các bộ phận có nguy cơ ngoài cơ quan sinh dục (ví dụ, miệng - họng, hậu môn), đặc biệt là ở MSM.

2.12.1. Chẩn đoán

- Nam giới: viêm niệu đạo, biểu hiện đau dọc niệu đạo, tiểu buốt, rắt; chảy mủ tự nhiên hoặc tiểu ra mủ trong giai đoạn cấp; ra giọt mủ vào buổi sáng từ lỗ niệu đạo trong giai đoạn mạn; có thể có viêm mào tinh hoàn, viêm tinh hoàn, viêm tuyến tiền liệt, viêm túi tinh.

- Nữ giới: ra mủ hoặc khí hư ở âm hộ; viêm âm đạo, các tuyến sinh dục; viêm cổ tử cung, viêm niêm mạc tử cung; biến chứng áp xe phần phụ, viêm tắc vòi trứng, viêm vùng chậu, vô sinh, chửa ngoài tử cung.

Xét nghiệm chẩn đoán:

- Nhuộm Gram dịch mủ sinh dục và tiết niệu (mủ âm đạo, cổ tử cung; mủ niệu đạo; nước tiểu); nuôi cấy tìm N.gonorrhea và làm kháng sinh đồ.

- PCR tìm N.gonorrhea từ dịch ngoáy từ niệu đạo, cổ tử cung, các tổn thương và bộ phận nghi ngờ khác (hậu môn, miệng - họng).

2.12.2. Điều trị

1. Nhiễm lậu cầu đường sinh duc và hậu môn

- Điều trị phối hợp hai loại thuốc: sử dụng 1 trong 2 phác đồ sau:

+ Ceftriaxone 250mg tiêm bắp liều duy nhất cộng với azithromycine 1g uống liều duy nhất 100

+ Cefixime uống 400mg liều duy nhất cộng với azithromycine 1g uống liều duy nhất

- Điều trị 1 loại thuốc chỉ áp dụng khi có dữ liệu kháng sinh đồ chứng minh vi khuẩn vẫn có độ nhạy cao với một trong các loại kháng sinh sau:

+ Ceftriaxone 250mg tiêm bắp liều duy nhất

+ Cefixime uống 400mg liều duy nhất

+ Spectinomycin 2g tiêm bắp liều duy nhất

1. Nhiễm lậu cầu hầu họng

- Điều trị phối hợp hai loại thuốc: sử dụng 1 trong 2 phác đồ sau:

+ Ceftriaxone 250mg tiêm bắp liều duy nhất cộng với azithromycine 1g uống liều duy nhất

+ Cefixime uống 400mg liều duy nhất cộng với azithromycine 1g uống liều duy nhất

- Điều trị một loại thuốc chỉ áp dụng khi có dữ liệu kháng sinh đồ chứng minh vi khuẩn vẫn nhạy với kháng sinh sau. Nếu không có kháng sinh đồ, nên sử dụng phác đồ hai thuốc.

+ Ceftriaxone 250mg tiêm bắp liều duy nhất

1. Điều trị lại ở các trường hợp thất bại điều trị và tái nhiễm

- Nếu nghi nghờ tái nhiễm: điều trị lại theo các khuyến cáo ở trên, tư vấn về sử dụng bao cao su, xét nghiệm và điều trị cho bạn tình, hoặc không quan hệ tình dục.

- Nếu thất bại điều trị xuất hiện sau điều trị bằng các phác đồ không khuyến cáo ở trên, điều trị lại theo phác đồ hướng dẫn ở trên

- Nếu thất bại điều trị và làm được kháng sinh đồ: điều trị theo kết quả kháng sinh đồ

- Nếu thất bại điều trị với phác đồ một thuốc: điều trị lại với phác đồ hai thuốc

- Nếu thất bại với phác đồ hai thuốc: điều trị lại bằng một trong các phác đồ sau:

+ Ceftriaxone 500 mg tiêm bắp liều duy nhất cộng với azithromycine 2g uống liều duy nhất

+ Cefixime uống 800mg liều duy nhất cộng với azithromycine 2g uống liều duy nhất

+ Gentamycin 240 mg tiêm bắp liều duy nhất cộng với azithromycin 2g uống liều duy nhất

+ Spectinomycin 2g tiêm bắp liều đơn (nếu không có viêm hầu họng do lậu) cộng với azithromycin 2g uống liều duy nhất

Lưu ý:

Cần phân biệt tái nhiễm với thất bại điều trị trước khi bắt đầu điều trị. Cần làm kháng sinh đồ khi có thể, và chỉ định đúng các phác đồ được khuyến cáo trong hướng dẫn này. 2.13. Nhiễm Chlamydia sinh dục - tiết niệu

Nhiễm Chlamydia sinh dục-tiết niệu thường diễn biến mạn tính, có thể hoàn toàn không có triệu chứng. Cần sàng lọc thường xuyên nhiễm Chlamydia ở các nhóm đối tượng có nguy cơ cao như MSM, người trẻ tuổi có nhiều bạn tình, vợ/chồng hoặc bạn tình của người có STI.

2.13.1. Chẩn đoán

- Nam giới: viêm niệu đạo (tiểu khó, tiểu buốt, rắt; tiết dịch niệu đạo từ ít đến vừa); viêm mào tinh hoàn; viêm trực tràng.

- Nữ giới: viêm cổ tử cung (dịch mủ cổ tử cung), phì đại lộ tuyến, viêm nội mạc tử cung, viêm vòi trứng; viêm niệu đạo (có dịch tiết niệu đạo; tiểu khó, tiểu rắt).

- Xét nghiệm chẩn đoán: PCR tìm C.trachomatis từ dịch ngoáy cổ tử cung, niệu đạo (nam giới), hậu môn, miệng - họng nếu có quan hệ tình dục qua các đường này; nước tiểu tươi đầu dòng. Nuôi cấy tìm C.trachomatis nếu có điều kiện.

2.13.2. Điều trị

1. Nhiễm chlamydia sinh dục không có biến chứng

- Phác đồ ưu tiên:

+ Azithromycin 1g uống liều duy nhất hoặc

+ Doxycycline 100mg uống 2 lần/ngày trong 7 ngày.

- Phác đồ thay thế:

+ Tetracycline 500 mg uống 4 lần/ngày trong 7 ngày hoặc

+ Erythromycin 500 mg uống 4 lần/ngày trong 7 ngày hoặc

+ Ofloxacin 200-400 mg uống 2 lần/ngày trong 7 ngày.

1. Nhiễm chlamydia hậu môn trực tràng

- Phác đồ ưu tiên: doxycycline 100mg uống 2 lần/ngày trong 7 ngày.

- Phác đồ thay thế: azithromycin 1g uống liều duy nhất

Các phác đồ này áp dụng cho các trường hợp có hoặc nghi ngờ viêm hậu môn trực tràng do Chlamydia. Bác sĩ cần hỏi cả người bệnh nam, nữ và quần thể đích (MSM, người chuyển giới, phụ nữ mại dâm) về tiền sử quan hệ tình dục qua hậu môn và điều trị kịp thời. Không sử dụng doxycycline cho phụ nữ mang thai.

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/202102215456_QĐ-BYT.docx.....(xem tiếp)