Điều trị viêm gan vi rút C mạn

(Tham khảo chính: 2065/QĐ-BYT )

3.2.1. Mục tiêu điều trị
- Loại trừ HCV ra khỏi cơ thể người bệnh (đạt được đáp ứng vi rút bền vững: tải lượng HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện (< 15 IU/ml) ở tuần thứ 12 sau khi kết thúc điều trị, gọi là SVR 12.
- Phòng ngừa các biến chứng về gan và các bệnh ngoài gan liên quan đến HCV bao gồm viêm gan tiến triển, xơ hóa gan, xơ gan, HCC, biểu hiện ngoài gan nặng và tử vong.
- Dự phòng lây nhiễm HCV trong cộng đồng.
3.2.2. Chỉ định và chống chỉ định điều trị viêm gan vi rút C
a. Chỉ định
Người bệnh được chẩn đoán viêm gan vi rút C mạn (theo mục 2.2) 
b. Chống chỉ định
* Đối với phác đồ có các thuốc kháng vi rút trực tiếp (Direct Acting Antivirals: DAA)
- Trẻ < 3 tuổi
- Phụ nữ có thai
- Không sử dụng các DAA cùng với thuốc có tương tác gây ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị hoặc gây các biến cố không mong muốn, tăng tác dụng phụ của thuốc
* Đối với phác đồ có ribavirin (RBV)
- Quá mẫn cảm với RBV
- Thiếu máu nặng (hemoglobin <8,5 g/dL)
- Bệnh về huyết sắc tố (bệnh hồng cầu hình liềm hoặc thalassemia)
- Phụ nữ có thai hoặc không muốn dùng các biện pháp tránh thai, phụ nữ đang cho con bú, nam giới có bạn tình đang mang thai
3.2.3. Nguyên tắc điều trị
- Người bệnh được chẩn đoán viêm gan vi rút C cần điều trị sớm, đặc biệt các trường hợp xơ hóa gan ≥ F2, người bệnh viêm gan vi rút C có biểu hiện ngoài gan, người bệnh đồng nhiễm HIV/HCV, người bệnh nghiện chích ma túy, phụ nữ độ tuổi sinh đẻ mong muốn có thai,...
- Lựa chọn phác đồ có các thuốc DAA. Tại các cơ sở y tế không làm được xét nghiệm kiểu gen nên sử dụng phác đồ có hiệu quả điều trị với tất cả các kiểu gen
- Dựa vào tình trạng xơ gan, các chống chỉ định, tương tác thuốc và bệnh đi kèm để lựa chọn các phác đồ (xem mục 3.2.5).
- Các phác đồ sử dụng thuốc DAA thế hệ mới, chưa đề cập trong hướng dẫn này, có thể được xem xét, bổ sung dựa theo các hướng dẫn chuyên môn của Tổ chức Y tế thế giới và các Hiệp hội Gan mật Châu Á Thái Bình Dương, Châu Âu, Châu Mỹ và theo các quy định liên quan đến sử dụng thuốc tại Việt Nam.
- Các trường hợp xơ gan mất bù cần được điều trị tại các cơ sở chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc trung ương.
3.2.4. Chuẩn bị điều trị
a. Đánh giá mức độ nặng của bệnh gan
- Đánh giá tình trạng xơ hóa gan dựa vào các phương pháp không xâm lấn. Chẩn đoán xơ gan (F4) khi APRI ≥ 2 hoặc FibroScan ≥ 12.5 kPa...(Phụ lục 1). Sinh thiết gan khi cần thiết.
- Đánh giá xơ gan còn bù, mất bù dựa vào phân loại Child-Pugh: Child-Pugh A là xơ gan còn bù, Child-Pugh B, C là xơ gan mất bù.
b. Đánh giá bệnh lý đi kèm
Người bệnh viêm gan vi rút C cần được đánh giá các bệnh lý đi kèm như:
- Đánh giá chức năng thận và mức lọc cầu thận
- Đánh giá tình trạng đồng nhiễm vi rút viêm gan B, HIV
- Đánh giá các bệnh tim mạch (rối loạn nhịp tim), rối loạn chuyển hóa (đái tháo đường, rối loạn lipid máu, ...)
- Đánh giá tình trạng nghiện rượu
c. Đánh giá tương tác thuốc
Đánh giá khả năng tương tác thuốc với các thuốc đang sử dụng như thuốc kháng HIV (antiretrovirals: ARV), thuốc chống lao, thuốc chống co giật, thuốc điều trị rối loạn nhịp tim, thuốc ức chế bơm proton...(Phụ lục 5)
d. Các xét nghiệm
- Các xét nghiệm khi bắt đầu điều trị và theo dõi điều trị viêm gan vi rút C (Phụ lục 2).
- Xét nghiệm kiểu gen HCV khi sử dụng các phác đồ không điều trị được tất cả các kiểu gen và/hoặc đối với người bệnh đã từng thất bại điều trị viêm gan vi rút C. Những cơ sở làm được xét nghiệm kiểu gen HCV thì có thể thực hiện trước khi điều trị.
- Đối với phụ nữ trong tuổi sinh đẻ hoặc nghi ngờ có thai cần xét nghiệm thử thai.
- Các xét nghiệm khác theo chỉ định lâm sàng.
e. Tư vấn trước điều trị
- Phác đồ điều trị, hiệu quả của điều trị, tác dụng phụ, khả năng tái nhiễm HCV
- Nguy cơ HCC đặc biệt đối với người bệnh có độ xơ hóa gan ≥ F3
- Khả năng tương tác thuốc DAA với các thuốc khác và yêu cầu người bệnh phải thông báo cho thầy thuốc các loại thuốc khác được kê đơn trước và trong khi điều trị viêm gan vi rút C bao gồm cả thực phẩm chức năng
- Tuân thủ điều trị
- Tránh đồ uống có cồn (rượu, bia...)
- Tư vấn dự phòng tái nhiễm và dự phòng lây nhiễm HCV
- Tư vấn sử dụng biện pháp tránh thai trong quá trình điều trị thuốc DAA đối với cả người bệnh và bạn tình. Trong trường hợp sử dụng ribavirin tiếp tục sử dụng các biện pháp tránh thai cho đến 6 tháng sau khi kết thúc điều trị
3.2.5. Phác đồ điều trị
Bảng 1. Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn ở người ≥ 18 tuổi không có xơ gan, xơ gan còn bù và điều trị lần đầu

¹ Tỷ lệ khỏi (SVR12) ở người viêm gan C kiểu gen 3 có xơ gan là khoảng 80% khi điều trị với phác đồ có SOF/DAC và trên 90% khi điều trị với phác đồ SOF/VEL.

^2,3 Thuốc chưa được đăng ký tại Việt Nam và không được kê đơn. Chỉ được kê đơn khi các thuốc này được Bộ Y tế cấp phép.

Lưu ý: Liều lượng của các thuốc DAA (Phụ lục 3)

Bảng 2. Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn cho người bệnh ≥ 18 tuổi có xơ gan mất bù và điều trị lần đầu

(Child Pugh B hoặc C)

¹Tỷ lệ khỏi (SVR12) ở người viêm gan C kiểu gen 3 có xơ gan là khoảng 80% khi điều trị với phác đồ có SOF/DAC và trên 90% khi điều trị với phác đồ có SOF/VEL.

Lưu ý:

- Liều lượng của các thuốc DAA (Phụ lục 3)

- Điều chỉnh liều RBV theo cân nặng, mức độ thiếu máu và mức độ suy thận (Phụ lục 4)

- Chống chỉ định sử dụng GLE, GRZ, VOX cho người bệnh xơ gan mất bù