BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

(Tham khảo chính: 4416/QĐ-BYT )

1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
Lupus ban đỏ hệ thống là bệnh lý tự miễn, do tự kháng thể và phức hợp miễn dịch lưu hành trong máu đến các cơ quan gây tổn thương nhiều cơ quan như da, niêm mạc, gan, thận, khớp, tim, phổi, hệ thần kinh.
1.2. Dịch tễ
Bệnh thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi 20-50 tuổi, nam giới ít gặp hơn.
1.3. Căn nguyên/Cơ chế bệnh sinh
- Căn sinh bệnh học của lupus ban đỏ hệ thống rất phức tạp, do nhiều yếu tố tham gia: di truyền, hormon, rối loạn miễn dịch, yếu tố môi trường. Trong đó hai yếu tố chính, quan trọng nhất được cho là có liên quan trực tiếp đến bệnh là di truyền và rối loạn miễn dịch.
+ Di truyền: đã xác định được một số gen có liên quan đến bệnh, đó là HLA-B8, HLA-DR 3, HLA-DRw52, HLA-DQw1.
+ Rối loạn miễn dịch: có hiện tượng mất cân bằng trong hệ thống miễn dịch. Tế bào lympho B không bị kiểm soát sẽ tăng sinh để sản xuất một lượng lớn các tự kháng thể chống lại các tự kháng nguyên. Tự kháng thể kết hợp với các tự kháng nguyên tạo thành phức hợp miễn dịch lắng đọng tại các mao mạch, cơ quan, tổ chức cùng với các bổ thể gây nên các hiện tượng bệnh lý ở nhiều tổ chức, cơ quan.
- Một số yếu tố liên quan khác
+ Nội tiết tố nữ: bệnh hay gặp ở nữ giới.
+ Thuốc: một số thuốc có khả năng gây bệnh giống như lupus đã được xác định: hydralazin, procainamid, isoniazid, sulfonamid, phenytoin, D-penicillamin, minocyclin... Thuốc tránh thai cũng có vai trò trong việc khởi động hay làm bệnh nặng thêm.
+ Nhiễm trùng: đặc biệt là các nhiễm trùng kinh diễn.
+ Ánh nắng mặt trời: đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của bệnh.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
2.1.1. Triệu chứng toàn thân
Sốt, mệt mỏi, gầy sút là những biểu hiện hay gặp, đặc biệt trong giai đoạn bệnh tiến triển.
2.1.2. Tổn thương da, niêm mạc, tóc
- Tổn thương da
+ Tổn thương da đặc hiệu:
• Tổn thương cấp tính: ban đỏ khu trú hình cánh bướm ở hai má, mặt, hơi phù, có thể tồn tại trong nhiều tuần, nhiều tháng. Dát đỏ lan tỏa xuất hiện ở tay, chân hay, thân mình ít gặp hơn. Các dát nhạy cảm với ánh nắng mặt trời. Hiếm gặp ban cấp tính dạng hoại tử thượng bì.
• Tổn thương bán cấp: tổn thương dát sẩn bong vảy dạng “vảy nến” vùng ngực, lưng, cánh tay. Tổn thương mảng hình nhẫn, hình vòng, trung tâm không có vảy. Một số trường hợp hiếm gặp bọng nước căng hoặc ban đỏ bán cấp dạng hoại tử thượng bì.
• Tổn thương mạn tính: lupus ban đỏ dạng đĩa khu trú hoặc lan tỏa: mảng đỏ, trên có vảy da, sẩn sừng nang lông, chậm lành, khi khỏi để lại tăng sắc tố, sẹo trắng, teo da trung tâm. Lupus thể phì đại, lupus profundus, viêm mô mỡ, lupus tumidus, lupus dạng cước là những tổn thương da mạn tính ít gặp.
+ Tổn thương da không đặc hiệu: sẩn phù, ban xuất huyết, viêm mạch/mao mạch gây xuất huyết, loét, hoại tử, viêm mạch dạng mạng lưới, lắng đọng canxi, hội chứng raynaud, tổn thương bọng nước,… có thể gặp.
- Tổn thương niêm mạc: Môi, miệng, mũi, sinh dục trong đó thường gặp nhất ở niêm mạc khẩu cái cứng. Biểu hiện dát đỏ, xuất huyết, trợt, loét và thường không đau.
- Rụng tóc
+ Rụng tóc không sẹo kiểu rừng thưa hay rụng lan tỏa toàn bộ có thể gặp. Tóc có thể mọc lại khi lui bệnh.
+ Rụng tóc có sẹo gây mất các nang tóc và không thể mọc lại.
2.1.3. Tổn thương các cơ quan
- Tổn thương khớp: viêm sưng đau, cứng khớp nhỏ nhỡ (hay gặp khớp bàn ngón tay, ngón chân, cổ tay, khuỷu tay, đầu gối…) gây hạn chế vận động. Một số có thể gặp tràn dịch các khớp.
- Viêm cơ: viêm cơ, yếu cơ. Triệu chứng hồi phục nhanh sau điều trị bằng corticosteroid đường toàn thân.
- Tổn thương thận: viêm thận lupus với tổn thương tiểu cầu thận hoặc mô kẽ, ống thận.
- Tim mạch: tràn dịch ngoài màng tim, nhịp nhanh, có thể gặp tim to, suy tim. Viêm nội tâm mạc cấp và bán cấp do vi khuẩn có thể phối hợp với tổn thương van tim trong hội chứng Libman-Sacks. Tăng áp động mạch phổi ít gặp.
- Phổi: viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi số lượng ít, viêm phổi kẽ, có thể gây triệu chứng đau ngực, khó thở.
- Thần kinh, tâm thần: rối loạn phương hướng, tri giác, trí nhớ. Đôi khi có đau đầu dữ dội, rối loạn tâm thần hoặc động kinh, co giật. Biểu hiện của rối loạn vận động như múa giật, múa vờn, bất thường thị lực, rối loạn dây thần kinh sọ cũng có thể gặp. Triệu chứng tâm thần có thể nặng thêm khi dùng corticosteroid liều cao kéo dài.
- Tiêu hóa: nôn, buồn nôn, chán ăn. Đau bụng ít gặp nhưng là một triệu chứng rất quan trọng. Có thể gặp viêm gan, xơ gan, tăng men gan.
- Hạch bạch huyết: hạch ngoại biên to, đặc biệt là giai đoạn bệnh nặng và thường gặp hơn ở trẻ em. Có thể phối hợp với gan to, lách to.
- Huyết học: thiếu máu (mệt mỏi, da niêm mạc nhợt), xuất huyết dưới da.
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Tự kháng thể
- Kháng thể kháng nhân (ANA) bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trên tế bào hep-2 và/hoặc kỹ thuật elisa thường dương tính.
- Kháng thể đặc hiệu: kháng thể kháng DNA chuỗi kép (dsDNA), kháng thể kháng Smith, kháng thể kháng phospholipid.
- Một số kháng thể khác có thể gặp: kháng thể kháng Ro, kháng thể kháng La, kháng thể kháng U1RNP, kháng thể kháng histon,…
2.2.2. Xét nghiệm khác
- Xét nghiệm máu
+ Công thức máu: giảm hồng cầu, bạch cầu lympho, tiểu cầu.
+ Máu lắng, protein C phản ứng tăng.
+ Bổ thể: C4, C3, CH50 giảm, đặc biệt trong các đợt bệnh hoạt động.
+ Sinh hóa máu: chức năng gan, thận, men cơ có thể biến đổi nếu có tổn thương cơ quan. Giảm albumin, protein và thay đổi mỡ máu trong hội chứng thận hư do lupus. Đường máu, điện giải đồ, acid uric cần thiết theo dõi điều trị.
- Xét nghiệm nước tiểu
+ Tổng phân tích nước tiểu: protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu...
+ Protein niệu 24 giờ
- Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
+ Xquang ngực, cắt lớp vi tính ngực phát hiện tổn thương xơ phổi, tràn dịch màng phổi, màng tim
+ Đo chức năng hô hấp.
+ Siêu âm tim, điện tim.
+ Siêu âm thận, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não, điện não... khi có triệu chứng thần kinh.
+ Soi mao mạch nền móng có thể thấy giãn mạch nền móng.
- Sinh thiết da: có vai trò quan trọng trong chẩn đoán tổn thương da đặc hiệu trong lupus.
- Sinh thiết thận: chẩn đoán xác định tổn thương thận lupus.
2.3. Chẩn đoán xác định
Có thể sử dụng 1 trong 3 tiêu chuẩn:
2.3.1. Tiêu chuẩn ACR 1997
Bệnh nhân được chẩn đoán SLE khi có ≥ 4/11 tiêu chuẩn cả trong tiền sử bệnh và tại thời điểm thăm khám gồm:
1. Ban hình cánh bướm ở mặt: cố định, phẳng hoặc gồ lên mặt da, lan tỏa hai bên má.
2. Ban dạng đĩa: hình tròn gờ lên mặt da, lõm ở giữa có thể kèm theo sẹo teo da.
3. Nhạy cảm ánh sáng: khi tiếp xúc với ánh sáng có thể gây ban đỏ xuất hiện.
4. Loét miệng: bao gồm loét miệng, mũi họng do thầy thuốc quan sát thấy.
5. Viêm khớp: một hoặc nhiều khớp ngoại biên với cứng khớp, sưng hoặc tràn dịch.
6. Viêm thanh mạc:
- Viêm màng phổi.
- Viêm màng ngoài tim.
7. Tổn thương thận: protein niệu thường xuyên cao hơn 0,5g/24h hoặc hơn (+++) nếu không định lượng hoặc cặn tế bào.
8. Rối loạn về tâm, thần kinh: co giật hoặc rối loạn tâm thần trong điều kiện không do các nguyên nhân khác.
9. Rối loạn huyết học: thiếu máu tan máu; hoặc giảm bạch cầu dưới 4G/L; hoặc giảm lympho bào dưới 1.5G/L hoặc giảm tiểu cầu dưới 100G/L khi không có sai lầm trong dùng thuốc.
10. Rối loạn miễn dịch: xuất hiện kháng thể kháng dsDNA, kháng Sm và/hoặc kháng phospholipid.
11. Kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính.
2.3.2. Tiêu chuẩn SLICC 2012
Chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống khi có ≥ 4/17 tiêu chuẩn trong đó có ít nhất 1 tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn cận lâm sàng hoặc sinh thiết có tổn thương thận lupus cùng ANA dương tính hoặc dsDNA dương tính.

2.3.3. Tiêu chuẩn EULAR 2019

2.4. Chẩn đoán mức độ hoạt động bệnh
Chẩn đoán mức độ hoạt động của bệnh theo chỉ số SLEDAI (systemic lupus erythematosus disease activity index, Bombardier et al, 1992) và/ hoặc BILAG (British Isles Lupus Assessment Group 2004)
2.4.1 Chỉ số SLEDAI

SLEDAI có 24 dấu hiệu của 5 cơ quan, các triệu chứng trên đánh giá trong vòng 10 ngày, tổng số điểm cho 24 dấu hiệu là 105 điểm.
- SLEDAI < 6 điểm: bệnh hoạt động mức độ nhẹ.
- SLEDAI từ 6 - 12 điểm: bệnh hoạt động mức độ trung bình.
- SLEDAI > 12: bệnh hoạt động mức độ nặng.
2.4.2 Chỉ số BILAG
Là thang ghi lại hoạt động của bệnh xảy ra trong 4 tuần với 4 tuần trước đó. Phân loại mức độ hoạt động của bệnh thành năm cấp độ khác nhau từ A đến E.
Mức độ A: hoạt động bệnh mức độ nặng
Mức độ B: hoạt động bệnh mức độ trung bình
Mức độ C: hoạt động nhẹ
Mức độ D: bệnh không hoạt động nhưng đã bị ảnh hưởng trước đó
Mức độ E: không có tổn thương hệ thống
2.5. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm da do ánh nắng
- Viêm da tiếp xúc dị ứng
- Viêm bì cơ
- Hội chứng trùng lắp hoặc bệnh tổ chức liên kết hỗn hợp
- Bệnh phong
- Dị ứng thuốc
- Bệnh máu biểu hiện ở da
- Viêm khớp dạng thấp
- Bệnh Behcet
- Các tổn thương niêm mạc miệng do bệnh khác.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Kết hợp dùng thuốc với việc điều chỉnh chế độ sinh hoạt của người bệnh: chống nắng, luyện tập nghỉ ngơi hợp lý.
- Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị tùy thuộc vào mức độ hoạt động của bệnh (theo chỉ số SLEDAI và/hoặc BILAG).
- Điều trị tấn công kết hợp với điều trị duy trì.
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Điều trị lupus ban đỏ hệ thống không có tổn thương thận

3.2.2. Điều trị lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương thận
Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết thận, tuy nhiên ở các trường hợp không được làm sinh thiết, bệnh nhân có protein niệu > 0,5g/24h có thể xác định điều trị như tổn thương thận lupus.
- Corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch như mycophenolat mofetil, cyclophosphamid có thể được lựa chọn để điều trị khởi đầu.
- Mycophenolat mofetil, azathioprin, ức chế calcineurin (tacrolimus) có thể được sử dụng như liệu pháp duy trì kéo dài (trung bình 5 năm để giảm biến cố thận tái phát).
- Trong trường hợp bệnh dai dẳng hoặc tái phát, rituximab có thể được xem xét sử dụng.
- Nhóm ức chế men chuyển có thể được dùng làm giảm protein niệu, giảm biến cố tổn thương thận.
3.2.3. Điều trị một số tổn thương cơ quan khác
- Tổn thương da: chống nắng là biện pháp quan trọng. Thuốc bôi corticosteroid và ức chế calcineurin tại chỗ được chỉ định đầu tay cho các tổn thương da cấp, bán cấp và mạn tính. Điều trị toàn thân bằng corticosteroid và HCQ giúp ổn định nhanh tổn thương da. Một số trường hợp kháng trị: methotrexat, retinoids, dapson và mycophenolat mofetil cũng cho thấy hiệu quả.
- Tổn thương huyết học: các biểu hiện huyết học thường cần điều trị corticosteroid hoặc ức chế miễn dịch bao gồm giảm tiểu cầu và thiếu máu tan máu tự miễn. Điều trị đầu tiên đối với mức độ giảm tiểu cầu nặng do lupus (số lượng tiểu cầu dưới 30 G/l) gồm corticosteroid toàn thân liều cao/trung bình kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch khác. Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG) hoặc rituximab có thể được xem xét trong giai đoạn cấp tính, trong trường hợp không đáp ứng với corticosteroid liều cao hoặc để tránh các biến chứng nhiễm trùng liên quan đến corticosteroid kéo dài.
- Đau khớp: giảm đau các khớp bằng thuốc chống viêm không steroid: diclofenac, meloxicam, celecoxib...
3.3. Các nhóm thuốc
- Corticosteroid: được sử dụng với liều lượng và đường dùng phụ thuộc vào mức độ nặng của tổn thương cơ quan và cân nặng của bệnh nhân.
+ Trường hợp nặng, đe dọa tổn thương cơ quan nội tạng liều tải tương đương methyl prednisolon 250-1000mg/ngày trong 1-3 ngày sau đó chuyển sang dùng liều 0,5-1mg/kg.
+ Bệnh mức độ trung bình, liều tương đương methyl prednisolon 0,3-0,5 mg/kg cân nặng.
+ Trường hợp nhẹ, liều tương đương methyl prednisolon khởi đầu 7,5mg/ngày - 0,3mg/kg cân nặng.
+ Giảm liều corticosteroid chậm và phải luôn song song với tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng. Nên giảm mỗi 2 tuần/lần đối với liều trên 0,5mg/kg cân nặng, sau đó có thể giảm mỗi 4 tuần/lần. Đối với điều trị duy trì kéo dài, nên giảm tối thiểu corticosteroid xuống dưới 7,5 mg/ngày (tính theo prednison) và sau đó có thể giảm liều chậm hơn mỗi 2-3 tháng/lần. Khi có thể, nên ngừng corticosteroid.
- Nhóm kháng sốt rét tổng hợp (thường dùng trên lâm sàng là HCQ): được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, trừ các trường hợp có chống chỉ định với liều không vượt quá 5 mg/kg. Trong trường hợp không có các yếu tố nguy cơ gây tổn thương võng mạc, khám mắt (kiểm tra thị trường và/hoặc chụp cắt lớp quang học mắt OCT) nên được thực hiện ngay từ đầu, sau 5 năm và hàng năm sau đó.
- Các thuốc ức chế miễn dịch: Ở những bệnh nhân không đáp ứng với nhóm kháng sốt rét tổng hợp (đơn độc hoặc kết hợp với corticosteroid) hoặc bệnh nhân không thể giảm corticosteroid xuống dưới liều tối thiểu, nên cân nhắc sử dụng các chất ức chế miễn dịch khác như methotrexat (MTX), azathioprin (AZA) hoặc mycophenolat mofetil (MMF). Các chất ức chế miễn dịch có thể được chỉ định sớm, đầu tay khi bệnh có biểu hiện đe dọa tổn thương cơ quan.
+ Azathioprin, methotrexat: nên được cân nhắc sử dụng ở những bệnh nhân đáp ứng kém với corticosteroid và HCQ hoặc HCQ đơn độc. Các tổn thương da và khớp cũng đáp ứng tốt với 2 thuốc này.
+ Mycophenolat mofetil: hiệu quả cho tổn thương thận và không do thận
+ Cyclophosphamid (CYC): đường uống hoặc truyền tĩnh mạch. Có thể sử dụng trong trường hợp tổn thương cơ quan nghiêm trọng họa đe dọa tính mạng (đặc biệt là tim mạch, thận, phổi hoặc thần kinh) hoặc khi không đáp ứng với phương pháp điều trị khác.
- Thuốc sinh học: ở những bệnh nhân đáp ứng không hoàn toàn với điều trị HCQ, corticosteroid, các thuốc ức chế miễn dịch khác (kết hợp HCQ và corticosteroid có hoặc không có thuốc ức chế miễn dịch), được định nghĩa là các biểu hiện hoạt động của bệnh đang tồn tại không cho phép giảm liều corticosteroid và/hoặc tái phát thường xuyên, nên xem xét điều trị bổ sung bằng thuốc sinh học belimumab (BEL). Trong trường hợp bệnh kéo dài đe dọa tổn thương cơ quan hoặc không dung nạp/ chống chỉ định với các thuốc ức chế miễn dịch, có thể cân nhắc sử dụng rituximab.
- Thuốc ức chế calcineurin (CNI): có thể được coi là lựa chọn hàng thứ hai trong điều trị khởi đầu hoặc duy trì chủ yếu ở tổn thương thận màng, bệnh lý tế bào chân giả hoặc bệnh viêm cầu thận tăng sinh với hội chứng thận hư kháng trị. CNI có thể được sử dụng một mình hoặc kết hợp với mycophenolat mofetil .
3.4. Điều trị hỗ trợ
- Giáo dục sức khỏe cho người bệnh để bệnh nhân có nhận thức về bệnh lý lupus ban đỏ hệ thống và các thuốc điều trị để đảm bảo tuân thủ điều trị bệnh.
- Điều trị dứt điểm các bệnh nhiễm trùng.
- Chống nắng, bổ sung calci, đặc biệt cho đối tượng trẻ em, sử dụng corticosteroid kéo dài.
- Hướng dẫn tập thể dục phù hợp với tình trạng sức khỏe. Dinh dưỡng hợp lý, bổ sung đầy đủ các nhóm thực phẩm. Chế độ ăn giảm muối, ít chất béo, đường giúp giảm tác dụng phụ của thuốc.
- Trường hợp có kháng thể kháng phospholipid: sử dụng các thuốc dự phòng như ức chế ngưng tập tiểu cầu, chống đông,...
3.5. Theo dõi điều trị
- Cần khám và đánh giá tổn thương các cơ quan và triệu chứng đợt hoạt động bệnh bằng chỉ số SLEDAI, theo dõi tác dụng phụ của thuốc điều trị.
- Các xét nghiệm cần chỉ định mỗi 1 đến 3 tháng/lần khi tái khám:
+ Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng
+ Chức năng gan, thận, mỡ máu, protein, albumin máu (đặc biệt ở các trường hợp nghi ngờ tổn thương thận)
+ Tổng phân tích nước tiểu.
+ Chụp X-quang ngực, chụp cắt lớp vi tính phổi, siêu âm tim, điện tim, siêu âm ổ bụng, siêu âm hạch khi có nghi ngờ tổn thương tim, phổi, hạch bạch huyết,
+ Xét nghiệm miễn dịch kháng thể kháng chuỗi kép (dsDNA), kháng thể kháng nhân (ANA) làm lại mỗi 6 tháng hoặc khi bệnh hoạt động.
+ Xét nghiệm và theo dõi các tác dụng không mong muốn của corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch: điện giải đồ, calci máu, glucose máu, mỡ máu, cortisol máu... phát hiện tình trạng nhiễm trùng, tăng huyết áp.
4. PHÒNG BỆNH
- Tránh dùng một số thuốc có thể gây lupus đỏ hệ thống: hydralazin, procainamid, D-penicillamin, minocyclin,… và một số thuốc gây nhạy cảm ánh sáng.
- Sử dụng các biện pháp chống nắng: kem chống nắng, mũ nón, quần áo chống nắng khi ra ngoài trời.
- Khi có thai, cần theo dõi chặt cả tình trạng bệnh lý và tình trạng thai kì ở các bác sĩ chuyên khoa. Nên có thai ở thời điểm bệnh đã ổn định (triệu chứng trên lâm sàng và xét nghiệm ổn định).
- Theo dõi lupus sơ sinh: xét nghiệm kháng thể kháng Ro, kháng thể kháng La cho mẹ, theo siêu âm tim thai, khám phát hiện các tổn thương da của trẻ sơ sinh.
 

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/20241126Huong dan 4416_qd_byt_dalieu.doc .....(xem tiếp)