|
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
Bệnh Pemphigoid bọng nước (Bullous pemphigoid-BP) là bệnh da bọng nước tự miễn dưới thượng bì, lành tính, tiến triển mạn tính, tồn tại dai dẳng với nhiều đợt tự phát và thuyên giảm. Bệnh biểu hiện ở da, ít gặp ở niêm mạc.
1.2. Dịch tễ
- Là bệnh da bọng nước chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các bệnh bọng nước tự miễn dưới thượng bì. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc Pemphigoid trong tổng số các bệnh bọng nước tự miễn là 9,9%. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 60-80 tuổi, hiếm gặp ở trẻ em.
- Bệnh có thể khởi phát sau dùng một số loại thuốc chống viêm không steroid, kháng sinh, sau một số bệnh da mạn tính, sau đột qụy, Parkinson. BP có thể đồng mắc với một số bệnh như đái tháo đường, tăng huyết áp.
1.3. Căn nguyên/Cơ chế bệnh sinh
- Pemphigoid bọng nước là bệnh lý tự miễn dịch. Cơ chế bệnh sinh phức tạp, liên quan đến nhiều yếu tố.
- Kháng nguyên của bệnh BP (Bullous Pemphigoid Antigen - BPAg) có 2 loại chính nằm chủ yếu ở màng đáy của da là BPAg 1 và BPAg 2 (còn gọi là BP 230 và BP 180). Tự kháng thể trong BP chủ yếu thuộc lớp IgG. Bổ thể trong BP có 2 thành phần chính là C3a và C5a. Các men tiêu đạm protease cũng đóng vai trò quan trọng trong bước cuối cùng hình thành bọng nước.
- Tất cả các yếu tố trên cùng kết hợp tạo nên cơ chế bệnh sinh của bệnh BP. Tế bào B và tương bào bị kích thích sản xuất kháng thể IgG chống lại kháng nguyên BP ở vùng lá trong của màng đáy. Sự kết hợp kháng nguyên kháng thể hoạt hóa bổ thể giải phóng ra các chất trung gian hóa học như các men ly giải, histamin, các yếu tố lôi kéo bạch cầu ái toan, bạch cầu đa nhân trung tính đến tập trung ở trung bì, thậm chí kết dính vào màng đáy. Tại đó các bạch cầu đa nhân sẽ giải phóng ra các men phá huỷ tổ chức gây ra sự phân tách thượng bì-trung bì và hình thành bọng nước.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
2.1.1. Tổn thương da
- Bệnh thường khởi phát bằng tổn thương dạng sẩn ngứa, mày đay kéo dài một đến vài tháng trước khi xuất hiện tổn thương bọng nước điển hình.
- Tổn thương da điển hình là các bọng nước có kích thước lớn thường từ 1-4 cm trên nền da đỏ, hình tròn hoặc bầu dục, rải rác hoặc tập trung thành hình đa cung. Bọng nước căng, chứa đầy dịch trong, có thể gặp bọng nước xuất huyết, khó vỡ, khi vỡ tạo thành đám vảy tiết. Tổn thương khi lành không để lại sẹo nhưng thường để lại dát tăng hoặc giảm sắc tố, có thể có hạt milia. Dấu hiệu Nikolsky (-).
- Các tổn thương khác: dát đỏ, tổn thương dạng mày đay, sẩn ngứa, vết trợt do cào gãi.
- Vị trí tổn thương: thường gặp ở bụng dưới, mặt trong đùi, bẹn, nách, mặt gấp cẳng tay, phần dưới cẳng chân (thường là dấu hiệu đầu tiên). Một số trường hợp bọng nước khu trú một vùng cơ thể, thường ở chi dưới.
2.1.2. Tổn thương niêm mạc
Tổn thương niêm mạc ít gặp, nếu có thường ở niêm mạc miệng, bọng nước nhỏ, khó vỡ, khi vỡ lành nhanh không để lại sẹo. Hiếm gặp ở môi, thực quản, sinh dục, hậu môn.
2.1.3. Triệu chứng cơ năng và toàn thân
- Cơ năng: bệnh nhân thường ngứa, mức độ thay đổi có thể ít ngứa hoặc ngứa rất nhiều. Một số trường hợp ngứa kéo dài hoặc ngứa xuất hiện trước tổn thương da.
- Triệu chứng toàn thân: sốt, mệt mỏi khi tổn thương da lan rộng, bệnh nặng hoặc có nhiễm khuẩn kèm theo.
2.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm tế bào Tzanck: không có tế bào gai lệch hình, xâm nhập viêm chủ yếu bạch cầu ái toan.
- Mô bệnh học: nhuộm HE bọng nước dưới thượng bì, xâm nhập tế bào bạch cầu đa nhân ái toan, trung tính, lympho trong bọng nước.
- Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (MDHQ trực tiếp): kháng thể IgG có thể kèm theo bổ thể C3 lắng đọng thành dải dọc màng đáy.
- Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (MDHQ gián tiếp): huyết thanh bệnh nhân có kháng thể IgG chống lại màng đáy.
- MDHQ tách muối: lắng đọng IgG ở đỉnh bọng nước.
- Xét nghiệm ELISA: phát hiện và định lượng tự kháng thể kháng BP180, kháng thể kháng BP230 lưu hành trong máu.
2.3. Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và xét nghiệm MDHQ trực tiếp.
2.4. Chẩn đoán mức độ bệnh
- Mức độ bệnh nhẹ: xuất hiện < 10 bọng nước mới/ngày và tổn thương khu trú ở một vùng cơ thể.
- Mức độ bệnh nặng: xuất hiện ≥ 10 bọng nước mới/ngày hoặc số lượng bọng nước mới/ngày < 10 nhưng nhiều tổn thương viêm phân bố lan rộng trên cơ thể.
2.5. Chẩn đoán phân biệt
- Pemphigus thông thường
- Bệnh Duhring-Brocq
- Ly thượng bì bọng nước mắc phải
- Hồng ban đa dạng
- Chốc
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Lựa chọn thuốc điều trị tùy theo mức độ bệnh.
- Chống bội nhiễm, kiểm soát ngứa, nâng cao thể trạng.
3.2. Điều trị cụ thể: lựa chọn thuốc điều trị tùy theo mức độ bệnh
Sơ đồ điều trị bệnh Pemphigoid bọng nước
3.2.1. Một số khái niệm
- Kiểm soát được bệnh: là thời điểm tổn thương mới không xuất hiện thêm hoặc ngứa được kiểm soát và tổn thương cũ bắt đầu lành.
- Tái phát: khi xuất hiện ≥ 3 tổn thương mới (bọng nước hoặc trợt) trong 1 tháng, các tổn thương này không lành trong 1 tuần hoặc ở những bệnh nhân đã kiểm soát được bệnh tổn thương cũ lan rộng.
- Điều trị tối thiểu: prednisolon ≤ 0,1 mg/kg/ngày hoặc clobetasol propionat 0,05% ≤ 20 g/ngày hoặc minocyclin, doxycyclin ≤ 100 mg/ngày, azathioprin ≤ 1 mg/kg/ngày hoặc methotrexat (MTX)≤ 5 mg/tuần hoặc mycophenolat mofetil ≤500 mg/ngày hoặc cyclosporin ≤ 1 mg/kg/ngày hoặc nicotinamid ≤ 500 mg/ngày.
3.2.2. Điều trị tại chỗ
- Thuốc bôi clobetasol propionate 0,5% cream
+ Mức độ bệnh nặng: 30 - 40g/ngày, bôi lên toàn bộ cơ thể trừ mặt (sử dụng 20g/ngày nếu cân nặng < 45 kg).
+ Mức độ bệnh nhẹ: bôi 1 lần/ngày toàn cơ thể trừ mặt, 20g/ngày (hoặc 10g/ngày nếu cân nặng < 45kg).
- Nếu sau 1 - 3 tuần không kiểm soát được bệnh tăng liều lên tối đa 40g/ngày. Khi đạt kiểm soát được bệnh thì giảm liều bôi.
- Chăm sóc tổn thương da, thuốc kháng sinh bôi, thuốc sát khuẩn tại chỗ nếu có bội nhiễm, kem dưỡng ẩm làm dịu da, giảm ngứa.
3.2.3. Điều trị toàn thân
- Corticosteroid toàn thân:
+ Liều trung bình, khởi đầu tương đương prednisolon 0,5 mg/kg/ngày đến khi đạt kiểm soát bệnh, dùng tiếp 15 ngày, sau đó giảm liều chậm đến liều tối thiểu có tác dụng (0,1 mg/kg/ngày) hoặc cắt thuốc sau 6 tháng dùng. Nếu trong quá trình giảm liều mà tái phát, cần quay trở về liều trước đó và cân nhắc thêm các thuốc toàn thân khác.
+ Nếu sau 1 - 3 tuần dùng liều khởi đầu không kiểm soát được bệnh thì tăng liều lên 0,75 mg/kg/ngày, có thể phối hợp thêm các thuốc toàn thân khác.
- Các thuốc toàn thân khác:
+ Tetracyclin (tetracyclin 500 - 2000mg/ngày, doxycyclin 200mg/ngày, minocyclin 100 - 200mg/ngày) dùng đơn độc từng loại hoặc phối hợp với nicotinamid 2 g/ngày.
+ Azathioprin 1-3mg/kg/ngày, mycophenolat mofetil 2g/ngày, methotrexat 15 mg/tuần, chlorambucil 2 - 4mg/ngày, cyclosporin 3 - 5mg/kg/ngày, dapson 50 - 200mg/ngày.
+ Nếu kháng trị xét lựa chọn tiếp theo như rituximab, IVIG, hấp thụ miễn dịch, lọc huyết tương, cyclophosphamid.
- Dừng điều trị: thời gian điều trị trung bình của bệnh là 6 - 12 tháng.
- Các tiêu chuẩn dừng thuốc:
+ Ổn định bệnh ít nhất 3 - 6 tháng dưới điều trị tối thiểu.
+ Xét nghiệm: miễn dịch huỳnh quang trực tiếp âm tính và hoặc anti-BP180 ELISA âm tính (hoặc < 27 U/ml).
3.2.4. Điều trị hỗ trợ
- Kháng sinh toàn thân chống bội nhiễm.
- Bù dịch, điện giải.
- Kháng histamin giảm triệu chứng ngứa.
4. PHÒNG BỆNH
- Tránh dùng các thuốc nghi ngờ gây khởi phát bệnh.
- Phát hiện và điều trị bệnh sớm, tránh cào gãi, vệ sinh sạch sẽ vùng da bị bệnh để tránh nhiễm khuẩn toàn thân do bội nhiễm vi khuẩn, virus.
|
