|
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
Viêm da cơ là một bệnh tự miễn, tổn thương chủ yếu tại da và cơ. Viêm các bó cơ vân với triệu chứng yếu cơ vùng gốc chi đối xứng hai bên kèm theo các tổn thương da là biểu hiện đặc trưng của bệnh. Ngoài ra, bệnh còn có thể có các tổn thương cơ quan khác như xương khớp, phổi, tim mạch, tiêu hóa...
1.2. Dịch tễ
Bệnh ít gặp, có tỉ lệ 1/100.000 dân, chủ yếu gặp ở nữ giới, có 2 đỉnh tuổi khởi phát: trẻ em trung bình là 6 - 7 tuổi tuổi và người lớn trung bình 40-60 tuổi. Ở người lớn, bệnh có tỷ lệ liên quan với ung thư cao hơn, mặt khác một số bệnh ung thư có thể biểu hiện các triệu chứng như viêm da cơ.
1.3. Căn nguyên/Cơ chế bệnh sinh
Căn nguyên còn chưa rõ ràng nhưng có một vài yếu tố liên quan đến sự xuất hiện bệnh:
- Di truyền: liên quan đến HLA- DR3, HLA-B8, HLA-DQA1 và HLA-DQA1.
- Nhiễm khuẩn: Coxsackie B, Echovirus, Streptococcus pyogenes, các nhiễm khuẩn đường hô hấp, đường tiêu hóa và/ hoặc sử dụng kháng sinh.
- Bệnh ác tính: viêm da cơ khởi phát ở người lớn tuổi, thường là các khối u hoặc bệnh lý huyết học ác tính.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng
2.1.1.Tổn thương da
- Dát đỏ /tím: các dát màu đỏ tím khu trú ở mi mắt trên, sưng, phù nề tạo nên dấu hiệu “Heliotrope”, dát đỏ tím vùng da hở như tam giác cổ áo (V-sign) hoặc vùng lưng (Shawl sign), đùi (Holster sign).
- Sẩn Gottron (Gottron’s papules): là các sẩn hay mảng sẩn ở mu các khớp ngón tay và bàn tay, khuỷu tay, khớp gối, mắt cá chân. Nếu tổn thương này là dát thì được gọi là dấu hiệu Gottron (Gottron’s signs).
- Giãn mạch quanh móng, có thể có hiện tượng xuất huyết.
- Lắng đọng canxi dưới da (calcinosis cutis): có thể vỡ, loét hay xuất hiện ở vùng xung quanh các khớp. Có thể sờ thấy các hạt cứng dưới da hoặc nhiều trường hợp chỉ được phát hiện trên Xquang.
- Bàn tay thợ cơ khí (mechanic’s hands): các ngón khô, ráp, nứt nẻ, tăng sắc tố, dày sừng.
- Chứng loang lổ da (poikiloderma): là các tổn thương tăng, giảm sắc tố lẫn lộn, hay gặp ở vùng lưng, tam giác cổ áo, ngực...
- Tổn thương không điển hình: các tổn thương này giống tổn thương trong các bệnh lichen phẳng, viêm da ánh nắng, lupus ban đỏ…
2.1.2. Tổn thương cơ
- Yếu cơ: bệnh nhân có cảm giác khó cầm nắm các vật nặng, hoặc khó đi lại, nhất là lên cầu thang, đi bộ, ngồi xổm khó, không giơ tay lên được,…
- Đau cơ: các cơ rất đau khi vận động, đi lại. Cơ thanh quản, thực quản cũng bị tổn thương nên có hiện tượng nói khó, nuốt khó.
- Teo cơ: nếu không được điều trị kịp thời, các cơ bị teo, đặc biệt các cơ gốc chi làm bệnh nhân không đi lại được. Các cơ ngọn chi ít khi bị ảnh hưởng.
2.1.3. Các triệu chứng khác
- Toàn thân: sốt cao, mệt mỏi, rụng tóc, suy kiệt.
- Khớp: đau khớp hoặc viêm khớp với biểu hiện tương tự như viêm khớp dạng thấp, thường hay gặp nhất ở các khớp nhỏ của bàn tay, khớp cổ tay và khớp gối hiếm khi có biến dạng khớp.
- Phổi: biểu hiện lâm sàng bởi triệu chứng ho khan, khó thở, ran ẩm hai phế trường, đặc biệt ở đáy phổi. Thường gặp nhất là viêm phổi kẽ tiến triển chậm.
- Tim mạch: thường xuất hiện khi bệnh đã ở giai đoạn toàn phát. Thường gặp nhất là rối loạn nhịp tim, suy tim.
- Tiêu hóa: viêm thực quản trào ngược mạn tính do yếu cơ thắt thực quản đoạn dưới. Khó nuốt vùng hầu họng có thể làm bệnh nhân bị sặc vào khí phế quản khi ăn dẫn đến viêm phổi do nhiễm khuẩn hoặc do dịch vị. Giảm nhu động ruột non và tá tràng có thể dẫn đến đau bụng, chướng bụng, ỉa chảy và sút cân.
- Mạch máu ngoại vi: hội chứng Raynaud thường gặp ở các bệnh nhân viêm da cơ /viêm đa cơ có hội chứng kháng synthetase và khi bệnh kết hợp với lupus ban đỏ hệ thống, hoặc xơ cứng bì toàn thể trong hội chứng trùng lắp.
- Thận: bệnh nhân có thể có protein niệu, hội chứng thận hư do viêm cầu thận tăng sinh gian mạch và viêm cầu thận ổ. Nhưng nhìn chung tổn thương thận hiếm gặp.
- Các bệnh lý ung thư kèm theo: các cơ quan bị ung thư thường phụ thuộc vào lứa tuổi. Thường gặp ung thư buồng trứng (nữ), ngoài ra là ung thư phổi, dạ dày, gan.
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Tự kháng thể
- Kháng thể kháng nhân (ANA) thường dương tính.
- Tự kháng thể liên quan tới bệnh viêm cơ : kháng thể kháng synthetase, kháng thể kháng Jo-1, kháng thể PL-7, PL-1, kháng thể kháng Ku, kháng thể kháng Mi-2,...
- Kháng thể khác có thể gặp: kháng thể kháng DNA, kháng thể kháng RNA, kháng thể kháng SRP, kháng thể kháng CADM- 140, kháng thể kháng MDA5, các yếu tố dạng thấp,...
2.2.2. Xét nghiệm máu
- Công thức máu: có thể thấy giảm các dòng tế bào máu.
- Sinh hóa: tăng men cơ CK, CK-MB. Các xét nghiệm khác có thể bất thường như tăng mỡ máu, tăng men gan, CRP tăng, tốc độ máu lắng tăng, rối loạn điện giải đồ, suy giảm chức năng thận.
- Tổng phân tích nước tiểu: ít thay đổi.
2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh
- Điện cơ đồ (electromyography): có hiện tượng bất thường cơ gốc chi, hình ảnh các sợi cơ dễ bị kích thích khi nghỉ ngơi, các điện thế phức tạp, biên độ thấp khi co cơ.
- Chụp cộng hưởng từ cơ (MRI): hình ảnh thay đổi tín hiệu của cơ (tăng tín hiệu lan tỏa hoặc khu trú).
- Siêu âm ổ bụng: sàng lọc khối u ở bụng.
- Siêu âm tim, điện tim đồ: Rối loạn nhịp tim, suy tim sung huyết do viêm cơ tim hoặc xơ hóa cơ tim, viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng tim.
- Siêu âm khớp, Xquang khớp: hình ảnh viêm khớp.
- Siêu âm, chụp Xquang phát hiện lắng đọng canxi ở da.
- Xquang ngực, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: hình ảnh xơ phổi. Viêm phế nang, viêm màng phổi và tràn dịch màng phổi ít gặp.
- Soi mao mạch nền móng bằng Dermoscopy.
2.2.4. Mô bệnh học
- Sinh thiết cơ: thường sinh thiết cơ vân, quan sát thấy hiện tượng viêm cơ cấp và mạn. Có hình ảnh xâm nhập các tế bào viêm xung quanh các mạch máu và tổ chức mô kẽ xung quanh các sợi cơ, chủ yếu là các tế bào lympho, tương bào, mô bào, bạch cầu đa nhân, các sợi cơ bị thoái hóa và hoại tử, có sự tái tạo các sợi cơ, trong đó hình ảnh đặc hiệu nhất là teo tổ chức liên kết xung quanh các bó cơ. Trong quá trình tiến triển của bệnh, tổ chức liên kết xơ và/hoặc mỡ sẽ thay thế các sợi cơ hoại tử và chia tách các bó cơ.
- Sinh thiết da: viêm da không đặc hiệu, có thể gặp hình ảnh thoái hoá lỏng lớp đáy, lắng đọng mucin. Thâm nhiễm nhiều tế bào viêm xung quang mạch máu.
2.2.5. Các xét nghiệm tầm soát bệnh lý ác tính
- Các xét nghiệm siêu âm, X quang, chụp cắt lớp vi tính phát hiện khối u.
- Các xét nghiệm marker ung thư.
2.3. Chẩn đoán xác định
Có thể chẩn đoán dựa vào một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán sau:
2.3.1. Tiêu chuẩn Bohan và Peter 1975
− Gồm 5 tiêu chuẩn:
1. Yếu cơ gốc chi đối xứng hai bên
2. Sinh thiết có bằng chứng viêm cơ
3. Tăng men cơ trong huyết thanh
4. Điện cơ kim có dấu hiệu tổn thương nguồn gốc cơ
5. Tổn thương da điển hình: dát đỏ màu tím quanh mắt, dấu hiệu Gottron, sẩn Gottron, ban đỏ hình chữ V ở cổ và ngực, bàn tay thợ cơ khí
- Chẩn đoán xác định khi:
+ Viêm đa cơ: khi có đủ cả 4 tiêu chuẩn đầu tiên
+ Viêm da cơ: khi có đủ cả 5 tiêu chuẩn trên
2.3.2. Tiêu chuẩn Tanimoto 1995
- Gồm 9 tiêu chuẩn:
1. Da: ban đỏ ở mi mắt trên (Heliotrope), dấu hiệu Gottron, sẩn Gottron, ban đỏ thành dải ở mặt duỗi các chi.
2. Yếu cơ gốc chi: đùi, cánh tay, thân mình
3. Tăng men cơ (CK) hoặc men Aldolase
4. Đau cơ: tự phát hoặc khi vận động
5. Thay đổi trên điện cơ: bệnh lý cơ
6. Kháng thể kháng Jo-1 dương tính
7. Viêm khớp hoặc đau khớp không có phá hủy khớp.
8. Dấu hiệu viêm hệ thống: sốt (> 37độ đo ở nách), tăng protein C phản ứng (CRP) hoặc máu lắng
9. Mô bệnh học: thoái hóa, hoại tử sợi cơ vân, thực bào, tái tạo sợi cơ, thâm nhập bạch cầu đơn nhân ở các khoảng kẽ
- Chẩn đoán:
+ Viêm da cơ: có tiêu chuẩn số 1 kèm với có ≥ 4/8 tiêu chuẩn khác (từ 2-9)
+ Viêm đa cơ: khi có ≥ 4/8 tiêu chuẩn (từ 2-9)
2.3.3. Tiêu chuẩn EULAR 2017
- Điểm cho các tiêu chí phân loại của EULAR/ACR (Liên đoàn chống Thấp khớp châu Âu và Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ) đối với bệnh viêm cơ tự miễn ở người lớn và trẻ vị thành niên được sử dụng khi không có lời giải thích nào tốt hơn cho các triệu chứng hoặc các dấu hiệu tồn tại
- Chẩn đoán Viêm cơ vô căn (Idiopathic inflamatory mycopathies - IIM)
- IIM xác định khi ≥ 7,5 điểm
- IIM có khả năng cao khi từ ≥ 5,5 đến < 7,5 điểm
- IIM có thể khi từ 5,3 - 5,4 điểm
2.4 . Chẩn đoán thể bệnh
- Viêm da cơ người lớn
+ Viêm da cơ cổ điển (classic dermatomyositis)
• Viêm da cơ cổ điển kèm bệnh ác tính
• Viêm da cơ cổ điển thuộc hội chứng trùng lắp với bệnh mô liên kết hỗn hợp.
+ Viêm da cơ không điển hình (clinically amyopathic dermatomyositis):
• Viêm da cơ không có biểu hiện viêm cơ (Amyopathic dermatomyositis)
• Viêm da cơ tổn thương cơ dưới lâm sàng (Hypomyopathic dermatomyositis)
• Viêm da cơ sau tổn thương cơ (postmyopathic dermatomycositis)
- Viêm da cơ trẻ em
+ Viêm da cơ cổ điển
+ Viêm da cơ không điển hình
• Viêm da cơ không có biểu hiện viêm cơ (Amyopathic dermatomyositis)
• Viêm da cơ tổn thương cơ dưới lâm sàng (Hypomyopathic dermatomyositis)
2.5. Chẩn đoán phân biệt
- Các bệnh có tổn thương da nhạy cảm ánh sáng: viêm da tiếp xúc ánh sáng, lupus ban đỏ hệ thống.
- Viêm da tiếp xúc dị ứng/kích ứng.
- Các bệnh có yếu cơ, mệt mỏi.
- Nhiễm virus, nhiễm HIV.
- Hội chứng thải loại mảnh ghép.
- Các bệnh cơ khác.
- Các bệnh lý tổ chức liên kết tự miễn khác.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Kết hợp điều trị thuốc và phục hồi chức năng cơ, cải thiện sức mạnh của cơ, ngăn chặn teo cơ, cứng khớp.
- Điều trị theo các tổn thương cơ quan của bệnh.
- Điều trị đồng thời các bệnh lý ác tính nếu có.
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Điều trị tổn thương cơ
- Thường bắt đầu với liều tương đương prednisolon liều 1-2 mg/kg/ngày đáp ứng trong 4 - 6 tuần sau đó giảm liều dần mỗi 2 - 4 tuần. Theo dõi đáp ứng lâm sàng và men cơ trong quá trình giảm liều.
- Tổn thương cơ nghiêm trọng: methylprednisolon truyền tĩnh mạch 500mg/ngày trong 3 - 5 ngày đầu hoặc liều tương đương prednisolon 1 - 2mg/kg/ngày, nên kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch khác để đạt được đáp ứng và giảm liều corticosteroid sớm:
+ Azathioprin liều ban đầu 50mg/ngày, tăng lên 2 - 3mg/kg/ngày trong 2 tuần, không quá 200mg/ngày.
+ Methotrexat 10 - 25mg/tuần, bổ sung acid folic 5mg mỗi tuần sau 12 giờ dùng methotrexat.
+ Immunoglobulin truyền tĩnh mạch (IVIG) 0,4g/kg trong 5 ngày, tổng liều là 2g.
+ Trường hợp dai dẳng, không đáp ứng với các điều trị trên, có thể sử dụng: cyclosporin A đường uống liều 2,5 - 5mg/kg/ngày, lưu ý các tác dụng phụ như tăng huyết áp, tổn thương thận hoặc: mycofenolate mofetil 2g/ngày chia 2 lần hoặc tacrolimus uống 0,1mg/kg/ngày,
+ Rituximab: có thể được cân nhắc trong trường hợp kết hợp corticosteroid toàn thân và thuốc ức chế miễn dịch đường uống thất bại.
3.2.2. Điều trị tổn thương da
- Tại chỗ: tránh nắng, corticosteroid tại chỗ, ức chế calcineurin bôi duy trì.
- Toàn thân: thuốc kháng sốt rét tổng hợp (HCQ hoặc quinacrin) được ưu tiên lựa chọn, nếu triệu chứng không cải thiện có thể dùng thêm corticosteroid đường toàn thân đơn thuần hoặc kết hợp thêm các ức chế miễn dịch khác như methotrexat hoặc mycophenolat mofetil hoặc azathioprin. Trong trường hợp tổn thương da nặng, diện tích rộng kèm đỏ ngứa nhiều, IVIG hoặc rituximab có thể cân nhắc nếu bệnh nhân thất bại với các phương pháp khác.
3.2.3. Điều trị tổn thương cơ quan
- Tổn thương phổi kẽ:
+ Trường hợp viêm phổi kẽ tiến triển nhanh, nguy cơ suy hô hấp:
• Điều trị tấn công bằng các thuốc tác dụng nhanh như cyclophosphamid đường uống 1 - 2mg/kg/ngày hoặc cyclophosphamid truyền tĩnh mạch 0,5 - 1g/m2 mỗi 4 tuần, kéo dài 4 - 6 đợt hoặc corticosteroid liều tải truyền tĩnh mạch tương đương methylprednisolon 500mg- 1500mg/ngày trong 1-3 ngày hoặc IVIG 0,4g/kg trong 5 ngày hoặc rituximab truyền tĩnh mạch 1g/lần, cách nhau 2 tuần hoặc ức chế calcineurin.
• Điều trị duy trì bằng mycophenolat mofetil từ 1,5g - 3g/ngày.
+ Trường hợp tổn thương phổi nhẹ hơn: azathioprin hoặc mycophenolat mofetil hoặc tacrolimus được lựa chọn.
- Tổn thương mạch máu: sử dụng corticosteroid toàn thân. Trường hợp kém đáp ứng, rituximab có thể được sử dụng, tuy nhiên không hiệu quả trong điều trị loét. Các thuốc nifedipin, sildenafil, bosentan, thuốc ức chế prostaglandin nên được sử dụng sớm cho trường hợp loét do tổn thương mạch máu.
- Lắng đọng canxi: ít đáp ứng với các thuốc ức chế miễn dịch. Trường hợp viêm da cơ trẻ em có thể ưu tiên sử dụng sớm IVIG để giảm thiểu lắng đọng canxi.
- Thuốc ức chế phân tử nhỏ: ruxolitinib có hiệu quả trong điều trị viêm bì cơ kháng thuốc ức chế miễn dịch khác, tofaxitinin giảm tổn thương da và lắng đọng canxi.
3.3. Theo dõi điều trị
Cần khám và đánh giá tổn thương các cơ quan và triệu chứng đợt hoạt động bệnh bằng triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, theo dõi tác dụng phụ của thuốc điều trị
Các xét nghiệm cần chỉ định mỗi 1 đến 3 tháng /lần khi tái khám:
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng
- Men cơ, chức năng gan, thận, mỡ máu, protein, albumin máu (đặc biệt ở các trường hợp nghi ngờ tổn thương thận)
- Tổng phân tích nước tiểu
- Chụp Xquang ngực, chụp cắt lớp vi tính phổi, siêu âm tim, điện tim, siêu âm ổ bụng, siêu âm hạch khi có nghi ngờ tổn thương tim, phổi, hạch bạch huyết,…
- Xét nghiệm miễn dịch kháng thể kháng nhân (ANA) làm lại mỗi 6 tháng.
- Xét nghiệm và theo dõi các tác dụng không mong muốn của corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch: điện giải đồ, calci máu, glucose máu, mỡ máu, cortisol máu... phát hiện tình trạng nhiễm trùng, tăng huyết áp.
- Xét nghiệm tầm soát bệnh lý ác tính định kỳ: siêu âm tuyến giáp, siêu âm tuyến vú, xquang ngực, .…
4. PHÒNG BỆNH
- Sử dụng các biện pháp chống nắng: kem chống nắng, mũ nón, quần áo chống nắng khi ra ngoài trời
- Nghỉ ngơi luyện tập hợp lý tránh tình trạng viêm cơ, teo cơ.
- Dinh dưỡng đầy đủ phù hợp với thuốc toàn thân sử dụng.
- Tầm soát tổn thương da, cơ cho bệnh nhân có bệnh lý ác tính
- Các bệnh nhân viêm da cơ người lớn cần được tầm soát ung thư hàng năm bằng các xét nghiệm.
|
