Tình huống lâm sàng 2

(Tham khảo chính: ICPC )

1.1.1       Thông tin

Người bệnh nam 46 tuổi, được người thân đưa đến khám tại phòng khám bác sĩ gia đình vì lý do mệt mỏi kéo dài. BN có di chứng liệt không đồng đều tay – chân nữa bên người trái, xuất hiện sau tai biến mạch máu não cách đây 1 năm. Hiện BN đang tập vật lý trị liệu và ghi nhận các triệu chứng yếu liệt hiện cải thiện rất chậm theo thời gian. Trong các sinh hoạt hằng ngày (ăn uống, vệ sinh, di chuyển trong nhà, ...) người bệnh đều lệ thuộc vào sự giúp đỡ của người thân (phần lớn thời gian người nhà không có sẵn bên hỗ trợ). Tình trạng mệt mỏi đã kéo dài từ vài tháng gần đây. BN có cảm giác không hít được không khí, khó chịu trong người, ngủ kém, ăn uống kém (mỗi buổi chỉ ăn được một chén cơm), không hồi hộp, không đau nhức, có phân bón, 2-3 ngày đi đại tiện một lần, đi tiểu bình thường. Người bệnh cũng than rằng bị tật nói chậm, phản ứng chậm với kích thích bên ngoài (lời nói, cử động), xuất hiện từ khi bị tai biến mạch máu não.

Tiền căn có hai lần tai biến mạch máu não (không rõ xuất huyết hay nhồi máu não), cách nhau khoảng 2 năm. BN không có ghi nhận bệnh cao huyết áp trong quá khứ. Gia đình không ai bị bệnh tương tự. Hiện người bệnh không dùng bất kỳ thuốc nào, không tái khám theo dõi bởi bác sĩ.

Khám lâm sàng ghi nhận thể trạng kém, da niêm hồng, tiếp xúc trả lời chính xác nhưng chậm. Sinh hiệu có mạch 84lần/phút, huyết áp 130/90 mmHg, nhịp thở 16 lần/phút. Bn có yếu không đồng đều sức cơ tay và chân bên trái. Khám các dây thần kinh sọ không yếu liệt, khám tim – phổi chưa ghi nhận bất thường.

1.1.2       Câu hỏi gợi ý tình huống:

• Chẩn đoán mệt mỏi là do nguyên nhân thực thể hay tâm lý?
• Việc xử trí trong tình huống này bao gồm những gì?

1.1.3       Tóm tắt - phân tích tình huống

BN nam 46 tuổi đến khám vì mệt mỏi kéo dài xuất hiện sau tình trạng tai biến mạch máu não gợi ý khả năng có sự liên quan. Tình trạng tai biến gây yếu liệt nữa người trái lệ thuộc vào người thân, mà người thân không hiện diện thường xuyên, điều này có thể ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày. Cảm giác khó chịu, khó thở khi hít vào, ăn uống kém, ngủ kém, đi cầu phân bón là dấu chứng cơ năng không gợi ý bệnh lý thực thể. Các dấu chứng sinh hiệu trong giới hạn bình thường.

• Theo dõi chẩn đoán mệt mỏi là do nguyên nhân tâm lý. Tuy nhiên các yếu tố bệnh thực thể vẫn chưa loại trừ hoàn toàn. Bệnh cảnh phối hợp nhiều yếu tố gợi ý bao gồm : bối cảnh cuộc sống cá nhân, ăn uống kém, ngủ kém, cảm giác khó chịu, than khó hít vào.
• Việc xử trí trong tình huống này bao gồm : giải thích về khả năng phục hồi vận động của tay - chân, giải thích cho người thân về tầm quan trọng của giải tỏa tâm lý, chấp nhận thực tại, thuốc bồi dưỡng – nâng đỡ thể trạng cơ thể. Do người bệnh là người trẻ tuổi nhưng lại có 2 lần bị tai biến mạch máu não, đánh giá khả năng cao là xuất huyết não của bệnh lý dị dạng mạch máu não, bác sĩ gia đình cần tư vấn hướng dẫn người bệnh đến khám bác sĩ chuyên khoa thần kinh.