Tình huống lâm sàng 1

(Trở về mục nội dung gốc: )

Người bệnh nam, 31 tuổi đến khám phòng khám bác sĩ gia đình vì mệt mỏi kéo dài. Tình trạng mệt mỏi này đã diễn ra trong thời gian khoảng hơn 2 năm, cùng thời điểm người bệnh chuyển từ quê lên làm việc cho công ty may mặc tại quận A. Trong khoảng thời gian này, người bệnh có sụt cân 5 ký. BN cho biết có ăn uống kém, cảm thấy quá mệt trong người nên ăn không còn ngon miệng do vậy BN ăn không nhiều. Tổng lượng thức ăn cả ngày được cho biết chỉ khoảng hơn 3 chén cơm. BN cũng than rằng thời gian ngủ rất ít, trung bình mỗi đêm chỉ ngủ trọn giấc khoảng 2-3h, khoảng thời gian còn lại trong đêm thì BN nằm trằn trọc trên giường. Trong lần bệnh này, người bệnh có đau đầu vùng đỉnh 2 bên, đau không đập theo nhịp mạch, không sốt, không nôn ói. Đêm hôm trước khi đến khám bệnh, BN có mất ngủ cả đêm.

Về tiền căn chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa. BN đã lập gia đình từ 5 năm nay, hiện đang sinh sống tại quận A. Gia đình nhưng chưa có ý định có con. Thỉnh thoảng BN có uống rượu bia nhưng số lượng rất ít, hút thuốc lá nhiều. Tính chất công việc là ngồi may máy, không sử dụng nhiều lực, không căng thẳng (theo như đánh giá của BN).

Về khám lâm sàng ghi nhận: thể trạng kém, cân nặng 47kg, cao 1m55, tiếp xúc bình thường, vẻ mặt mệt mỏi, niêm hồng, viêm nha chu nặng, sâu răng nặng vùng miệng, thâm nhiễm sắc tố vùng mi mắt dưới 2 bên (mắt thâm đen), mất lớp mỡ dưới da vùng gò má 2 bên (tóp má). Sinh hiệu : huyết áp 110/60mmHg, mạch 82 lần/phút, nhịp thở 20 lần/phút. Thân nhiệt đo tại màng nhĩ 36,7^O C.

Khám có tim đều, phổi không rale, bụng mềm, không sang thương da vùng đầu, các dấu thần kinh sọ, các bộ phận khác chưa ghi nhận dấu chứng bất thường.

1.1.1       Câu hỏi gợi ý tình huống:

• Các vấn đề sức khỏe trong trường hợp này là gì?
• Việc xử trí trong tình huống này bao gồm những gì?

1.1.2       Tóm tắt - phân tích tình huống

Người bệnh nam, 31 tuổi, đến khám vì mệt mỏi kéo dài, đau đầu vùng đỉnh 2 bên dạng cơ năng. BN có mệt mỏi từ hơn 2 năm cùng thời điểm đổi nơi sinh sống, đổi công việc gợi ý khả năng có nguyên nhân liên quan. BN có sụt cân đều, BMI=19, ăn uống kém gợi ý mất cân bằng dinh dưỡng do giảm năng lượng nhập. BN có rối loạn giấc ngủ, có ảnh hưởng đến sinh hoạt. Thói quen hút thuốc lá nhiều, viêm nha chu và sâu răng cho thấy nhiều yếu tố nguy cơ phối hợp.

• Các vấn đề sức khỏe trong trường hợp này :
  • Suy nhược cơ thể - suy dinh dưỡng
  • Rối loạn giấc ngủ
  • Rối loạn ăn uống
  • Đau đầu căng cơ
• Việc xử trí trong tình huống này bao gồm:
  • Giảm đau chống tình trạng đau đầu
  • Bồi dưỡng cơ thể
  • Tư vấn chế độ ăn uống, công việc
  • Hỗ trợ tư vấn – điều trị bằng thuốc (nếu cần) giúp nâng cao chất lượng giấc ngủ
  • Tư vấn chăm sóc bệnh nha chu, sâu răng
  • Chuyển khám bác sĩ chuyên khoa – chuyên viên tâm lý để chẩn đoán và theo dõi.