Điều trị

(Tham khảo chính: 2892/QĐ-BYT )

6.1. Mục tiêu và nguyên tắc chung

6.1.1. Mục tiêu

- Mục tiêu chung: Việc quản lý và điều trị béo phì có mục tiêu rộng hơn là giảm cân đơn thuần mà còn cần giảm nguy cơ các biến chứng và cải thiện sức khỏe. Những điều này có thể đạt được bằng cách giảm cân vừa phải, cải thiện hàm lượng dinh dưỡng trong chế độ ăn uống và kể cả vận động và tập thể dục mức độ trung bình. Điều trị tốt béo phì có thể làm giảm nhu cầu điều trị bệnh đồng mắc. Điều trị thích hợp cho béo phì ngoài việc kiểm soát cân nặng nên bao gồm điều trị các biến chứng: quản lý rối loạn lipid máu, tối ưu hóa kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2, điều trị tăng huyết áp, quản lý rối loạn hô hấp (như hội chứng ngưng thở khi ngủ), chú ý đến kiểm soát cơn đau và nhu cầu vận động trong viêm khớp, quản lý rối loạn tâm lý xã hội, bao gồm rối loạn cảm xúc, rối loạn ăn uống và giảm lòng tự trọng, và suy nghĩ tiêu cực về hình ảnh cơ thể. Bối cảnh kinh tế xã hội của bệnh nhân cũng cần được tính đến trong việc thiết lập chiến lược điều trị.

- Mục tiêu giảm cân thực tế: Giảm cân 5-15% trong khoảng thời gian 6 tháng là thực tế và đã được chứng minh mang lại lợi ích sức khỏe. Có thể cân nhắc giảm cân nhiều hơn (20% trở lên) đối với những người có mức độ béo phì cao hơn (BMI ≥ 35 kg/m²). Duy trì giảm cân và phòng ngừa và điều trị các bệnh đồng mắc là hai tiêu chí chính để thành công.

- Theo dõi người bệnh: Béo phì là một bệnh mạn tính. Người bệnh cần được theo dõi và tái khám thường xuyên để ngăn ngừa tăng cân trở lại và để theo dõi nguy cơ bệnh tật cũng như điều trị các bệnh đồng mắc nếu xuất hiện (ví dụ: đái tháo đường típ 2, bệnh tim mạch).

6.1.2. Nguyên tắc chung

- Can thiệp lối sống là nền tảng đảm bảo duy trì giảm cân bền vững, an toàn bao gồm các biện pháp can thiệp dinh dưỡng, tập luyện thể lực, thay đổi hành vi, hỗ trợ tâm lý.

- Điều trị bằng thuốc khi can thiệp lối sống trong 3 tháng không giúp giảm được 5% cân nặng, người bệnh có BMI ≥ 25 kg/m².

- Phối hợp chặt chẽ của nhiều chuyên khoa để đạt được hiệu quả điều trị và duy trì giảm cân đạt yêu cầu bền vững.

- Phối hợp đa chuyên khoa là nền tảng trong mô hình chăm sóc điều trị béo phì: Béo phì là một tình trạng phức tạp có nguồn gốc đa yếu tố. Các yếu tố sinh học mà cả tâm lý và xã hội cùng tác động dẫn đến quá cân và các biến chứng liên quan. Quản lý béo phì không thể chỉ tập trung vào việc giảm cân (và BMI). Quản lý các bệnh đồng mắc, cải thiện chất lượng cuộc sống và sức khỏe của bệnh nhân béo phì cũng được đưa vào mục tiêu điều trị. Quản lý béo phì toàn diện nên được thực hiện bởi một đội ngũ thích hợp gồm nhiều chuyên khoa và bao gồm các chuyên gia khác nhau để có thể giải quyết các khía cạnh khác nhau của béo phì và các rối loạn liên quan. Người bệnh nên hiểu rằng, vì béo phì là một bệnh mãn tính, nên việc quản lý cân nặng sẽ cần phải kéo dài suốt đời.

Xây dựng nhóm các chuyên gia đa chuyên khoa: những bác sĩ được đào tạo đặc biệt về quản lý béo phí, chuyên gia dinh dưỡng, nhà trị liệu hành vi, chuyên gia hướng dẫn vận động thể lực, điều dưỡng về bệnh béo phì, bác sĩ phẫu thuật.

6.2. Điều trị cụ thể

6.2.1. Tiết thực

a. Nguyên tắc điều trị tiết thực

- Phải điều trị kiên trì, lâu dài, phối hợp nhiều phương pháp

- Phải điều trị tích cực khi có tăng huyết áp, suy tim…

- Điều trị phải giảm cân một cách từ từ, bền vững đáp ứng nhu cầu của người bệnh

b. Chế độ ăn giảm năng lượng

- Giảm tổng lượng năng lượng (calo) ăn vào nên là yếu tố chính của bất kỳ can thiệp giảm cân nào.

- Điều chỉnh hành vi ăn uống cá nhân và phải thay đổi dần dần, cộng với sự hỗ trợ của gia đình, xã hội, môi trường sống …

- Chế độ ăn cân đối giữa các chất sinh nhiệt, không quá nhiều glucid, tỷ lệ thay đổi tùy cá thể theo bệnh lý mắc kèm, thói quen ăn uống

- Cung cấp đầy đủ các vitamin cần thiết: vitamin tan trong dầu, kali, sắt, acid amin Hạn chế số bữa ăn trong ngày (3 bữa là đủ), hạn chế ăn loại glucid hấp thu nhanh và các chất béo bão hoà, muối dưới 5g/ngày

- Kiêng rượu

Bảng 6.1. Phân bố các chất dinh dưỡng mỗi ngày

Bảng 6.2. Phân loại tiêu thụ năng lượng dựa trên mức độ lao động và giới tính

Cách tính thực đơn dành cho người béo muốn giảm cân được tính theo cân nặng lý tưởng: Cân nặng lý tưởng (CNLT) = (chiều cao)² (m²) × 22

Chế độ ăn:

Lao động nhẹ = CNLT × (20-25 calo)

Lao động trung bình = CNLT × (25- 30 calo)

Lao động nặng = CNLT × (30-35 calo)

Mục tiêu là giảm cân từ từ khoảng 2 - 3 kg/tháng. Phối hợp giáo dục với chế độ ăn cho bệnh nhân, phải theo dõi thường xuyên cân nặng và có biện pháp hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân.

Tăng cường vận động và tập thể dục: áp dụng tùy theo tuổi và các biến chứng đã có ở bệnh nhân hay không, tập thể lực rất hữu ích mặc dù tiêu tốn năng lượng tương đối ít trong khi tập luyện.

Phải chia chế độ ăn làm 2 giai đoạn: giai đoạn giảm cân và giai đoạn duy trì.

Điều trị béo phì chưa có biến chứng chủ yếu dựa vào kiểm soát chế độ ăn.

6.2.2. Chế độ vận động trong điều trị béo phì

a. Hướng dẫn tập luyện:

Cần thăm dò tim mạch trước khi bắt đầu chương trình vận động, nhất là với người lớn tuổi, có yếu tố nguy cơ tim mạch.

Để buổi tập an toàn và hiệu quả, nên thực hiện đủ 3 giai đoạn:

- Khởi động (5-10 phút): làm nóng cơ thể với những động tác đơn giản, cường độ thấp. Khởi động các khớp từ trên xuống dưới.

- Tập luyện: thực hiện các bài tập vận động từ 20 đến 30 phút.

- Làm nguội (5-10 phút): thư giãn, thả lỏng cơ thể với những động tác chậm rãi, đưa cơ thể về trạng thái ban đầu.

b. Cường độ tập luyện:

Tập luyện hoạt động thể chất sức bền (aerobic ) là một biện pháp thiết yếu trong các chương trình giảm cân cho người béo phì. Nên thực hiện các bài tập cường độ trung bình ít nhất 150 phút mỗi tuần, 3 đến 5 lần một tuần, bắt đầu bằng bài tập cường độ thấp và tăng dần cường độ và số lượng tập thể dục theo mức độ thể dục cá nhân. Tập luyện đề kháng nên được áp dụng trong các chương trình giảm cân để tăng khối lượng cơ và thúc đẩy giảm mỡ cơ thể, và được đề nghị thực hiện bằng các bài tập sử dụng các nhóm cơ lớn 2-4 lần một tuần.

Dùng công thức tính nhịp tim khi tập để xác định mức độ phù hợp của cường độ tập luyện:

Nhịp tim khi tập = (220 - tuổi) x (từ 50% đến 70%)

Ví dụ: một người 40 tuổi được xem là vận động phù hợp nếu khi tập luyện nhịp tim đạt mức: (220 - 40) x 0,5 = 90 lần/phút.

Người bệnh cũng có thể tự đánh giá mức độ vận động đã phù hợp chưa qua giọng nói: khi tập luyện không thấy hụt hơi, vẫn trò chuyện được nhưng không thể hát được.

c. Thời gian tập luyện:

Có thể tập vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày, miễn là phù hợp với nếp sinh hoạt của mình.

Mỗi ngày trung bình 30 - 40 phút. Hoặc vận động nhiều lần trong ngày, mỗi lần tối thiểu 10 phút. Nên vận động tối thiểu 5 ngày/tuần, tốt hơn nên tập đều đặn mỗi ngày.

d. Loại hình tập luyện:

Nên lựa chọn các loại hình tập luyện có tính nhịp nhàng đều đặn, thời gian kéo dài như: đi bộ, đạp xe, bơi lội, dưỡng sinh…

Tuy vậy, có thể tập bất cứ loại hình nào phù hợp với sức khỏe, tuổi tác, sở thích và điều kiện sống.

Nếu có biến chứng ở mắt, tim, thận, bàn chân, nên hỏi ý kiến bác sĩ về loại hình luyện tập thích hợp. Thông thường trong các trường hợp này loại hình luyện tập phù hợp nhất là đi bộ.

Nếu không có điều kiện tập liên tục 30 phút, có thể chia ra 2-3 lần/ngày, mỗi lần 5-10 phút. Miễn sao tập đều đặn.

Luyện tập để tăng cường sức khỏe thể chất và tinh thần, ngoài công việc hàng ngày. Ví dụ một bà nội trợ đi chợ nấu ăn, quét dọn nhà cửa sẽ tiêu hao một số năng lượng, nhưng vẫn cần duy trì luyện tập thể lực mỗi ngày.

Bảng 6.3. Tham khảo năng lượng kcalo tiêu thụ được sau 30 phút tập thể dục

e. Một số lưu ý trong vận động

- Nhiều người có cuộc sống tĩnh tại, có rất ít kỹ năng hoạt động thể lực và rất khó để thúc đẩy hoạt động của họ. Vì vậy, các đối tượng này được khuyến cáo nên bắt đầu với chế độ vận động. Giảm thời gian tĩnh tại là phương pháp tiếp cận mới nhằm tăng cường hoạt động. Bệnh nhân được khuyến khích tham gia các hoạt động thể lực hàng ngày, ví dụ như nên đi cầu thang bộ hơn là đi thang máy hoặc thang cuốn. Khuyến khích các hoạt động thể lực tại các địa điểm an toàn như: công viên, nhà thi đấu, bể bơi, câu lạc bộ sức khỏe,… Tuy nhiên, nếu không dễ thực hiện, thì tận dụng khoảng không tại nhà với các thiết bị như: xe đạp tại chỗ hay thảm lăn hoặc các hình thức vận động phù hợp.

- Điều cần thiết là tránh chấn thương khi vận động cường độ cao. Những người béo phì nặng cần bắt đầu với bài tập đơn giản sau đó tăng dần đều. Thầy thuốc phải quyết định chọn bài kiểm tra thể lực nào là cần thiết trước khi chọn một chế độ vận động cho bệnh nhân. Quyết định này nên được dựa vào tuổi tác, triệu chứng và các yếu tố nguy cơ nổi trội.

- Đối với hầu hết người bệnh nhân béo phì, hoạt động thể lực nên được bắt đầu một cách chậm rãi và tăng dần. Hoạt động khởi đầu có thể là đi bộ hay bơi chậm. Tuỳ thuộc vào thời gian mắc bệnh, trọng lượng giảm được, thể trạng,…bệnh nhân có thể được tham gia các hoạt động nặng hơn, ví dụ như: đi bộ- tập thể hình, đi xe đạp, bơi thuyền, chạy, nhảy aerobic, nhảy dây,…Việc chạy bộ với cường độ cao có thể dẫn đến chấn thương. Các môn thể thao đối kháng, ví dụ như: quần vợt, bóng chuyền,…là hình thức hoạt động thích thú cho nhiều người nhưng phải cẩn thận để tránh chấn thương, đặc biệt ở người già.

- Chế độ điều trị có thể thay đổi nhằm phù hợp với các hình thức khác của hoạt động thể lực, tuy nhiên, đi bộ đặc biệt vẫn được ưa chuộng vì tính an toàn và tính khả thi. Hiệu quả điều trị được nâng lên nếu bệnh nhân không dùng các thức ăn cao năng lượng.

- Bệnh nhân nên nhờ các chuyên gia sức khỏe lên kế hoạch và lập thời khóa biểu mỗi 1 tuần, đồng thời ghi nhận các thông số sức khỏe khi vận động.

6.2.3. Tâm lý liệu pháp trong điều trị béo phì

- Tâm lý liệu pháp có thể được áp dụng không chỉ như một can thiệp hành vi được lập trình để kiểm soát cân nặng, mà còn cho mục đích thay đổi hành vi liên quan đến lượng thức ăn và hoạt động thể chất.

- Điều trị béo phì từ lâu đã được biết đến là hiệu quả hơn khi các can thiệp về lối sống bao gồm cả liệu pháp hành vi được thực hiện. Do đó, tất cả những người béo phì nên trải qua liệu pháp hành vi, cùng với liệu pháp dinh dưỡng và tăng cường hoạt động thể chất. Các phương pháp cụ thể được sử dụng trong liệu pháp hành vi bao gồm tự giám sát, củng cố, kiểm soát kích thích, hành vi thay thế và sự tái tạo nhận thức.

- Khi điều trị bệnh béo phì, điều rất quan trọng là chẩn đoán và điều trị bất kỳ rối loạn ăn uống nào đang có.

- Khi điều trị béo phì, phải chấm dứt hoặc giảm hút thuốc và uống rượu. Những người béo phì nên được khuyên bỏ hút thuốc. Rượu có thể sinh năng lượng khoảng 7,0 kcal mỗi gam. Ngoài ra, hầu hết rượu được uống vào được chuyển thành axetat, cản trở chất béo ngoại vi phân hủy và sử dụng. Về mặt lâm sàng, rượu làm tăng huyết áp và uống quá nhiều làm tăng nguy cơ tăng triglycerid máu, kháng insulin, đái tháo đường típ 2, hội chứng chuyển hóa và béo bụng. Do đó, việc kiểm soát việc uống rượu quá mức là rất quan trọng đối với việc ngăn ngừa và kiểm soát bệnh béo phì và hội chứng chuyển hóa.

- Hỗ trợ tâm lý bệnh nhân bằng cách chuyện trò hoặc sinh hoạt nhóm bên cạnh các lời khuyên về điều chỉnh chế độ ăn. Bệnh nhân thường bị trầm cảm, lo lắng thất bại trong điều trị.

6.2.4. Thuốc

a. Nguyên tắc chung khi sử dụng thuốc

- Khuyến cáo mục tiêu chính là giảm 5-10% cân nặng trong 6 tháng sau khi bắt đầu điều trị.

- Thay đổi hành vi sức khỏe là nền tảng trong điều trị béo phì. Tuy nhiên thay đổi hành vi sức khỏe đơn thuần thường không đủ để đạt được mục tiêu điều trị béo phì. Thay đổi hành vi sức khỏe nhìn chung chỉ giảm 3-5% cân nặng, và thường không duy trì được trong thời gian dài.

- Thuốc điều trị béo phì nên được xem xét để giảm cân nặng và cải thiện chuyển hóa và/hoặc các chỉ số sức khỏe khi liệu pháp thay đổi hành vi sức khỏe đơn thuần tỏ ra không hiệu quả, không đủ hoặc không đạt được lợi ích bền vững.

- Trong trường hợp không đạt được mục tiêu giảm cân thông qua can thiệp lối sống ở bệnh nhân có chỉ số BMI ≥ 25 kg/m², cần xem xét điều trị bằng thuốc. Hai loại thuốc được phê duyệt trong điều trị béo phì bao gồm: orlistat và liraglutide 3,0 mg.

- Các thuốc khác không được phê duyệt cho điều trị béo phì.

b. Những cân nhắc khi sử dụng thuốc điều trị béo phì

- Các yếu tố cần xem xét để quyết định lựa chọn loại thuốc phù hợp cho người thừa cân hoặc béo phì:

+ Nguyên nhân gây bệnh.

+ Yếu tố tâm lý xã hội, cảm xúc và ý thích góp phần vào tình trạng béo phì: nên được chẩn đoán và xử trí nếu có thể.

+ Cơ chế tác dụng, tác dụng phụ, bất lợi, tính an toàn và khả năng dung nạp của mỗi thuốc phải được xem xét trong bối cảnh bệnh đồng mắc và các thuốc hiện đang điều trị của người bệnh.

+ Chi phí thuốc cũng như đường dùng (uống hay tiêm dưới da) và tần suất sử dụng có thể là rào cản cho sự tuân trị: cần được thảo luận.

+ Rà soát những thuốc đang dùng có thể là tác nhân làm tăng cân: xem xét dùng thuốc thay thế nếu phù hợp.

- Nếu không đạt được tình trạng giảm cân có ý nghĩa lâm sàng với thuốc: cần đánh giá lại những yếu tố khác góp phần dẫn đến thất bại của việc dùng thuốc, bao gồm:

+ Liều dùng không phù hợp hoặc không tuân trị

+ Những rào cản của việc thay đổi hành vi sức khỏe

+ Những vấn đề về tâm lý xã hội hoặc y tế

- Mỗi cá nhân đáp ứng điều trị khác nhau với từng loại thuốc. Cân nhắc thay đổi thuốc hoặc liệu pháp điều trị béo phì khác nếu không đạt được hiệu quả giảm cân trên lâm sàng đáng kể sau ba tháng dùng liều đủ/tối đa, dung nạp được và không có bằng chứng về nguyên nhân khác gây thất bại.

- Khuyến cáo ngưng thuốc điều trị béo phì nếu không đạt được giảm ≥ 5% cân nặng sau ba tháng dùng liều điều trị. Tuy nhiên, thuốc cũng có thể được sử dụng để duy trì sự giảm cân đạt được bằng một liệu pháp thay đổi hành vi sức khỏe trước đó hoặc một chế độ ăn năng lượng rất thấp.

- Thuốc điều trị béo phì được dự định là một phần của chiến lược điều trị lâu dài. Tăng cân trở lại sau khi ngưng các điều trị tích cực được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng đối với các thuốc điều trị béo phì.

- Không khuyến cáo dùng thuốc điều trị béo phì trên phụ nữ mang thai và cho con bú, hoặc phụ nữ đang chuẩn bị có thai. Không có dữ liệu sẵn thông tin về thời điểm ngưng thuốc điều trị béo phì trước khi thụ thai.

c. Thuốc được phê duyệt cho điều trị béo phì

- Orlistat

+ Cơ chế: Orlistat, một dẫn xuất của lipstatin bán tổng hợp, được phê duyệt là thuốc điều trị béo phì. Đây là một chất ức chế mạnh có chọn lọc men lipase tụy, vì vậy ức chế sự thoái giáng triglyceride trong thức ăn thành acid béo tự do có khả năng hấp thụ. Orlistat không tác động đặc hiệu lên cơ chế no hoặc thèm ăn.

+ Liều dùng: 120 mg, ba lần mỗi ngày (uống trong hoặc sau ăn 1 giờ) để giảm cân hoặc giảm nguy cơ tăng cân trở lại ở người bệnh có BMI ≥ 30 kg/m² hoặc BMI ≥ 27 kg/m² kèm theo bệnh đồng mắc (ví dụ: tăng huyết áp, đái tháo đường típ 2, rối loạn lipid máu, mỡ thừa ở tạng).

+ Tác dụng phụ: Orlistat có nhiều tác dụng bất lợi trên dạ dày ruột, bao gồm đi cầu phân có mỡ, trung tiện và tăng thải phân. Orlistat có thể làm ảnh hưởng đến sự hấp thụ vitamin tan trong chất béo (A, D, E, K).

+ Chống chỉ định: ở người có hội chứng kém hấp thu mạn tính hay ứ mật. Một vài bệnh nhân có thể xuất hiện sỏi oxalate niệu với mức độ tăng dần khi dùng orlistat; bệnh thận oxalate với suy thận đã được ghi nhận. Một số trường hợp hiếm gặp có tổn thương gan nặng hoặc suy gan cấp.

+ Lưu ý: Vì orlistat có thể làm ảnh hưởng đến sự hấp thu vitamin K, chỉ số INR (international normalized ratio) nên được theo dõi sát khi dùng kèm thuốc kháng đông đường uống. Orlistat có thể ảnh hưởng sự hấp thu levothyroxine và/hoặc muối iodine, người bệnh đang dùng levothyroxine nên được theo dõi sự thay đổi chức năng tuyến giáp. Giảm nồng độ cyclosporine huyết tương đã được ghi nhận khi uống kèm orlistat; vì vậy, theo dõi nồng độ cyclosporine thường xuyên hơn được khuyến cáo. Orlistat có thể ảnh hưởng đến sự hấp thu thuốc chống co giật, vì vậy người bệnh đang dùng thuốc chống co giật nên được theo dõi những thay đổi có thể xảy ra về tần số và/hoặc mức độ nặng của tình trạng co giật. Ngoài ra, vì orlistat thường gây ra tác dụng phụ ở dạ dày ruột nên cũng làm hạn chế việc sử dụng thuốc trong điều trị béo phì.

- Liraglutide

+ Cơ chế: Liraglutide là glucagon-like peptide 1 (GLP-1) analog người, sử dụng hàng ngày dưới dạng tiêm dưới da tác động trung ương lên neuron pro- opiomelanocortin (POMC)/CART nhằm tăng cảm giác no, giảm cảm giác đói, với tác dụng giảm sự làm trống dạ dày thoáng qua.

+ Liều dùng: Liraglutide được phê duyệt ở Việt Nam năm 2021 trong điều trị béo phì mạn tính ở liều 3,0mg mỗi ngày, ở người bệnh có hoặc không có đái tháo đường típ 2. Liều khởi đầu khuyến cáo của liraglutide là 0,6mg mỗi ngày, tăng dần 0,6 mg sau mỗi tuần cho đến khi đạt được liều mục tiêu 3,0 mg.

+ Tác dụng phụ: thường gặp nhất của liraglutide là buồn nôn do giảm thoáng qua sự trống dạ dày. Người bệnh có thể gặp táo bón, tiêu chảy, ợ nóng và/hoặc nôn. Chỉnh liều chậm hơn có thể giúp giảm nhẹ tác dụng phụ dạ dày ruột nếu có. Nguy cơ xuất hiện sỏi mật với liraglutide cao hơn 1.4% so với giả dược.

+ Chống chỉ định trên bệnh nhân có tiền sử cá nhân hoặc gia đình có ung thư tuyến giáp thể tủy hoặc tiền sử cá nhân đa u tuyến nội tiết típ 2 do có sự tăng nguy cơ ung thư tuyến giáp thể tủy trong nghiên cứu trên loài gặm nhấm.

+ Lưu ý: Liraglutide làm chậm sự trống dạ dày, có thể ảnh hưởng đến sự hấp thu các thuốc đường uống dùng đồng thời.

Thông tin về thuốc điều trị bệnh béo phì chi tiết trong Phụ lục kèm theo.

6.2.5. Điều trị phẫu thuật trong béo phì

Chỉ định của phẫu thuật giảm cân khi thất bại với các điều trị không phẫu thuật ở người bệnh có BMI ≥ 35 kg/m² hay BMI≥ 30 kg/m² kèm bệnh lý đồng mắc liên quan béo phì,

Mỗi phương pháp phẫu thuật béo phì đều có ưu nhược điểm riêng. Tùy từng trường hợp bệnh nhân cụ thể phẫu thuật viên sẽ tư vấn và lựa chọn phẫu thuật phù hợp.

a. Phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày

Vào năm 1976 Wilkinson báo cáo kỹ thuật đặt vòng thắt dạ dày lần đầu tiên tuy nhiên vòng thắt không có buồng chỉnh, phẫu thuật thắt đai dạ dày có buồng chỉnh được Kuzmac và Forsell đồng thời báo cáo vào năm 1990. Vòng thắt dạ dày có 1 buồng chỉnh được đặt dưới da và nối với đai dạ dày bởi dây dẫn. Buồng chỉnh này giúp tùy chỉnh đai dạ dày.

Phẫu thuật đặt vòng thắt có ưu điểm đơn giản, dễ thực hiện, thời gian phẫu thuật ngắn, ít biến chứng. Tuy nhiên cần phải theo dõi lâu dài sau mổ. Bệnh nhân cần theo dõi hàng tháng trong ít nhất 3 tháng đầu tiên sau mổ. Bệnh nhân cũng cần được theo dõi và chỉnh đai tùy thuộc mức độ giảm cân trong thời gian dài. Phẫu thuật đặt vòng thắt có ưu điểm rất dễ phục hồi, dễ trả lại giải phẫu đường tiêu hóa.

Cơ chế của việc giảm cân trong phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày là do việc đặt một vòng thắt ở tâm vị dạ dày do đó lượng thức ăn đưa vào cơ thể sẽ giảm đi. Mặt khác việc tạo một túi ở phía tâm vị dạ dày với áp lực của vòng thắt dạ dày cũng tác động kích hoạt cơ chế tạo cảm giác no ở các bệnh nhân được phẫu thuật giúp làm giảm nhu cầu ăn của bệnh nhân.

b. Phẫu thuật tạo hình dạ dày ống đứng

Năm 2000 McMahon thực hiện kỹ thuật phẫu thuật tạo hình dạ dày ống đứng đầu tiên tại Leeds.

Phẫu thuật tạo hình dạ dày ống đứng làm hẹp và làm giảm thể tích của dạ dày do đó làm giảm lượng thức ăn đưa vào cơ thể.

Phẫu thuật tạo hình dạ dày ống đứng có ưu điểm là phẫu thuật không quá phức tạp, thời gian phẫu thuật ngắn. Do phần còn lại của dạ dày giãn ra sau mổ nên sau 4 năm có những bệnh nhân tăng cân trở lại. Một trong những phiền toái sau mổ là trào ngược dạ dày thực quản. Ở một số bệnh nhân trào ngược nhiều đến mức phải phẫu thuật nối tắt sau đó. Những bệnh nhân có thoát vị hoành hoặc có tiền sử trào ngược dạ dày thực quản không nên chỉ định phẫu thuật này.

c. Phẫu thuật nối tắt dạ dày

Năm 1966 Mason phát triển kỹ thuật nối tắt dạ dày. Phẫu thuật của Mason được thực hiện bằng cách cắt đôi dạ dày theo chiều ngang, ruột non được đưa lên nối với phần trên của dạ dày.

Phẫu thuật nối tắt dạ dày có những biến chứng sau mổ khi theo dõi trong thời gian dài như thiếu hụt vitamin và các vi chất, loét miệng nối hay thoát vị nội. Tăng cân trở lại cũng có thể xuất hiện do giãn dạ dày và ruột non.

d. Phẫu thuật phân lưu mật tụy

Năm 1976, tại Genoa Scopinaro đã phát triển kỹ thuật phân lưu mật tụy (biliopancreatic diversion BPD). Kỹ thuật này bao gồm cắt gần toàn bộ dạ dày, phân lưu dịch mật và tụy làm giảm hấp thu thức ăn. Khác với phẫu thuật nối tắt hỗng-hồi tràng, kỹ thuật phân lưu mật tụy không có đầu ruột non tận tự do. Phần ruột non được nối với hồi tràng cách góc hồi manh tràng 50 cm. Trong vài tháng đầu sau mổ lượng thức ăn của bệnh nhân có thể không thay đổi, nhưng cân nặng vẫn giảm do giảm hấp thu ở ruột.

Phẫu thuật phân lưu mật tụy ưu thế hơn so với các phẫu thuật giảm béo khác, tuy nhiên phẫu thuật này có nhược điểm là có nhiều biến chứng hơn, bệnh nhân dễ bị thiếu hụt vi chất vitamin, rò, loét miệng nối và thoát vị nội.

e. Phẫu thuật đảo dòng tá tràng

Hess phát triển kỹ thuật đảo dòng tá tràng từ kỹ thuật phân lưu mật tụy của Scopinaro. DeMeester phát triển kỹ thuật này để điều trị luồng trào ngược dịch mật từ tá tràng lên thực quản. DeMeester nhận thấy bảo tồn cơ thắt môn vị làm giảm biến chứng loét miệng nối tá tràng - ruột non. Dạ dày được tạo hình bằng cách cắt theo chiều dọc, kỹ thuật này hiện nay được áp dụng phổ biến trong phẫu thuật tạo hình dạ dày ống đứng (sleeve gastrectomy). Việc tạo hình dạ dày theo chiều dọc cũng giúp giảm tỷ lệ loét miệng nối do làm giảm thể tích dạ dày.

Phẫu thuật đảo dòng tá tràng có hiệu quả giảm cân cao tuy nhiên phương pháp này có nhiều biến chứng sau mổ. Phẫu thuật giảm béo dựa trên giảm hấp thu thức ăn nên sau mổ bệnh nhân có những rối loạn thiếu hụt vitamin và vi chất nặng cần bổ sung.

f. Phẫu thuật nối tắt dạ dày với 1 miệng nối (mini gastric bypass)

Kỹ thuật này được thực hiện lần đầu tiên bởi Rutledge vào năm 1998 tại Mỹ. Với kỹ thuật này phẫu thuật viên sẽ tạo một ống dạ dày dọc bờ cong nhỏ và đưa ruột non lên nối với ống dạ dày này theo kiểu omega, miệng nối dạ dày ruột cách góc Treitz 200 cm tùy thuộc vào BMI của bệnh nhân.

Phẫu thuật nối tắt dạ dày với một miệng nối là một phẫu thuật hiệu quả tuy nhiên khi theo dõi lâu dài phẫu thuật có các biến chứng như thiếu hụt vitamin, vi chất, rò, loét miệng nối (1% đến 6%), thoát vị nội.

g. Phẫu thuật khâu gấp nếp dạ dày:

Phẫu thuật khâu gấp nếp dạ dày được thực hiện lần đầu tiên bởi Talebpour tại Iran vào năm 2002. Phần bờ cong lớn dạ dày được khâu gấp nếp lại dọc theo chiều dài bằng chỉ không tiêu. Việc khâu tạo nếp gấp có thể bắt đầu từ phía tâm vị hay phía môn vị.

Phương pháp này có ưu điểm là không có miệng nối, không phải cắt bỏ dạ dày nên tỷ lệ biến chứng viêm phúc mạc hay rò dạ dày rất thấp hoặc gần như không có. Ngoài ra do không phải sử dụng dụng cụ khâu nối tiêu hóa tự động nên chi phí cho cuộc mổ sẽ thấp hơn so với các phương pháp khác. Tuy nhiên tỷ lệ tăng cân trở lại do dạ dày giãn ra cũng gặp sau mổ lên tới 31% sau 3 năm theo Talebpour và cộng sự.

Đối với hiệu quả cải thiện các bệnh phối hợp như đái tháo đường, tăng huyết áp hay rối loạn mỡ máu thì hiệu quả của phẫu thuật này thấp hơn so với các phương pháp phẫu thuật khác.

h. Phẫu thuật tạo hình dạ dày

Phẫu thuật tạo hình dạ dày được Mason phát triển từ những năm 1980, phẫu thuật này được thực hiện bởi một đai vòng quanh dạ dày ở phần thấp với một cửa sổ được tạo ra bởi dụng cụ cắt nối tự động ở phần thân vị sát bờ cong nhỏ dạ dày. Phẫu thuật này có hiệu quả tương tự như phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày nhưng phức tạp hơn và có nhiều biến chứng như nôn, trào ngược, loét đai…

i. Đặt bóng dạ dày (intragastric ballon - IRB)

Đây là một phương pháp điều trị béo phì tạm thời và xâm lấn tối thiểu, ban đầu được phát triển sau khi quan sát thấy sự hiện diện của khối choáng chỗ dẫn đến giảm cân thông qua tăng cảm giác no. Đây là một phương pháp nội soi, nó được định vị giữa điều trị thuốc và phẫu thuật, hiện đang là liệu pháp điều trị béo phì xâm lấn tối thiểu được sử dụng nhiều nhất. Bóng trong dạ dày hoạt động như một thiết bị lấy đầy không gian trong lòng dạ dày, làm giảm dung tích dạ dày và gây cảm giác no. Có nhiều thiết bị IRB khác nhau, có thể chứa chất lỏng hay không khí, có thể điều chỉnh thể tích hay không, nhưng không có sự khác biệt đáng kể về giảm cân giữa những thiết bị này

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra hiệu quả của đặt bóng dạ dày trong việc giảm cân ngắn hạn, với những cải thiện đáng kể về các bệnh đồng mắc liên quan đến béo phì. Đặt bóng dạ dày có chỉ định rộng rãi, từ những người thừa cân (chỉ số khối cơ thể BMI ≥ 27 kg/m²), đến những người béo phì không đáp ứng các tiêu chí cho phẫu thuật giảm béo và cho người siêu béo phì (BMI ≥ 50 kg/m²), như một tiền đề cho phẫu thuật giảm béo. Dựa trên những dự liệu an toàn tốt, đặt bóng dạ dày cũng có thể được sử dụng ở những bệnh nhân béo phì đủ điều kiện phẫu thuật giảm béo nhưng có nguy cơ cao bị các tác dụng phụ của phẫu thuật hoặc không muốn trải qua thủ thuật.

j. Một số nhận xét về việc áp dụng các phương pháp phẫu thuật điều trị béo phì

Phẫu thuật tạo hình dạ dày ống đứng chiếm tỷ lệ cao nhất trong các phương pháp phẫu thuật giảm béo giai đoạn 2015-2018 tăng 30,8%, tiếp theo là phẫu thuật nối tắt dạ dày, phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày có tỷ lệ giảm còn 1/3 so với các giai đoạn trước, phẫu thuật phân lưu mật tụy tăng số lượng gấp đôi trong giai đoạn 2015-2018.

Trong giai đoạn 2005 đến 2009 tại châu Á có 6598 bệnh nhân được phẫu thuật giảm béo trong đó phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày chiếm tỷ lệ cao nhất 35,9%, phẫu thuật nối tắt dạ dày ruột chiếm tỷ lệ 24,3%, phẫu thuật tạo hình dạ dày ống đứng chiếm tỷ lệ 19,5%, phẫu thuật nối tắt dạ dày với một miệng nối chiếm tỷ lệ 15,4%.

Tại Hàn Quốc vào năm 2013 có 1686 ca phẫu thuật giảm béo được thực hiện trong đó phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày chiếm tỷ lệ 67,2%, phẫu thuật tạo hình dạ dày hình ống đứng chiếm tỷ lệ 14,2%, phẫu thuật nối tắt dạ dày hỗng tràng chiếm tỷ lệ 12,8%, các phương pháp khác chiếm tỷ lệ 3,3%. Vào năm 2016 tỷ lệ này tại Hàn Quốc thay đổi như sau: phẫu thuật tạo hình dạ dày ống đứng chiếm tỷ lệ 43,6%, phẫu thuật nối tắt dạ dày chiếm tỷ lệ 13,5%, phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày chiếm khoảng 40%.

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/202210262892_QD-BYT_533849.doc .....(xem tiếp)