VẢY NẾN THỂ THÔNG THƯỜNG (Psoriasis vulgaris)

(Tham khảo chính: 4416/QĐ-BYT )

1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
Vảy nến là bệnh viêm mạn tính, tiến triển từng đợt, dai dẳng. Bệnh đặc trưng bởi dát, sẩn đỏ ranh giới rõ, trên có nhiều vảy da trắng, dày, dễ bong, có thể gây tổn thương ở móng, khớp và các cơ quan khác.
1.2. Dịch tễ
Tỷ lệ bệnh vảy nến chiếm khoảng 2-3% dân số tùy theo từng khu vực. Bệnh có thể gặp ở hai giới và mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhiều ở người lớn hơn trẻ em.
1.3. Căn nguyên/Cơ chế bệnh sinh
Căn nguyên của bệnh vảy nến chưa rõ. Người ta cho rằng bệnh vảy nến có liên quan đến rối loạn miễn dịch, yếu tố di truyền, yếu tố môi trường.
- Yếu tố di truyền: nhiều gen đã được phát hiện ở những người có HLA - B13, B17, BW57 và CW6. Đặc biệt gen HLA - CW6 gặp ở 87% bệnh nhân vảy nến.
- Cơ chế miễn dịch: bệnh vảy nến có liên quan đến tế bào lympho T ở da đặc biệt là tế bào Th1, Th17 và Th22. Hiện tại trục TNF-α - IL-23 - IL-17A được coi là đóng vai trò chủ đạo trong cơ chế bệnh sinh của bệnh vảy nến.
- Các yếu tố môi trường: stress, chấn thương, nhiễm khuẩn hoặc sử dụng thuốc, 
....
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Tổn thương da: điển hình là những sẩn, mảng màu đỏ tươi, giới hạn rõ với da lành, trên có vảy da trắng, dày, dễ bong. Vị trí thường ở chỗ tỳ đè, vùng hay bị cọ xát như khuỷu tay, đầu gối, mấu chuyển, mặt duỗi các chi. Tổn thương có khuynh hướng đối xứng.
- Tổn thương móng: rỗ móng, rãnh ngang móng, móng xù xì, vạch trắng ngang móng, dấu hiệu giọt dầu, tách móng, dày sừng dưới móng, xuất huyết.
- Tổn thương khớp: sưng nóng đỏ đau các khớp, viêm một/nhiều khớp, hình ảnh lâm sàng giống viêm đa khớp dạng thấp, viêm khớp cột sống, viêm điểm bám gân và phần mềm quanh khớp tạo hình ảnh ngón tay, ngón chân hình khúc dồi.
- Tổn thương niêm mạc: thường gặp ở niêm mạc quy đầu, âm hộ. Đó là dát màu hồng, không thâm nhiễm, giới hạn rõ, ít hoặc không có vảy, tiến triển mạn tính. Ở lưỡi tổn thương giống viêm lưỡi hình bản đồ hoặc viêm lưỡi phì đại tróc vảy.
- Các triệu chứng của bệnh phối hợp: tim mạch, rối loạn chuyển hóa, tâm thần, ruột,....
2.2. Cận lâm sàng
- Mô bệnh học: hình ảnh đặc trưng là á sừng, mất lớp hạt,lớp gai quá sản đều hình dùi trống, mào liên nhú dài ra, có vi áp xe của Munro trong lớp gai, lớp đáy tăng sinh, bình thường chỉ có một hàng tế bào, bệnh vảy nến có thể đến 3 hàng.
- Dermoscopy: mạch máu dạng chấm sắp xếp đều đặn trên nền da đỏ với vảy da trắng.
- Xét nghiệm ASLO hay nuôi cấy vi khuẩn (ngoáy họng) đối với bệnh nhân mắc vảy nến thể giọt.
- Xét nghiệm máu: công thức máu, sinh hoá: glucose, ure, creatinin, AST, ALT, mỡ máu, ... để tầm soát các rối loạn chuyển hoá trong bệnh vảy nến và theo dõi điều trị.
- Các xét nghiệm trước khi sử dụng thuốc sinh học:
+ Tầm soát lao và lao tiềm ẩn: chụp X quang ngực thẳng kết hợp Quantiferon hoặc test Mantoux.
+ Xét nghiệm tầm soát viêm gan B, C, HIV, ….
2.3. Chẩn đoán xác định
Chủ yếu dưạ vào lâm sàng, mô bệnh học có vai trò trong một số trường hợp khó, lâm sàng không điển hình.
2.4. Chẩn đoán thể bệnh
- Thể thông thường: theo kích thước tổn thương có vảy nến thể giọt (dưới 1 cm) và thể mảng.
- Theo vị trí giải phẫu: vảy nến ở các nếp gấp (vảy nến đảo ngược); vảy nến ở da đầu và ở mặt; vảy nến lòng bàn tay, lòng bàn chân; vảy nến thể móng.
- Vảy nến đỏ da toàn thân: thường là biến chứng của vảy nến thể thông thường hoặc do dùng corticosteroid toàn thân, đôi khi là biểu hiện đầu tiên của bệnh vảy nến.
2.5. Chẩn đoán mức độ
- Theo PASI (psoriasis area and severity index): dựa vào mức độ đỏ da, dày da, vảy da và diện tích của tổn thương theo từng vùng cơ thể; PASI < 10: mức độ nhẹ, PASI ≥10: bệnh mức độ vừa - nặng.
- DLQI (dermatology life quality index): gồm bộ 10 câu hỏi đánh giá mức độ ảnh hưởng của bệnh đến cuộc sống bệnh nhân: 0 - 1, 2 - 5, 6 - 10, 11 - 20, 21 - 30 điểm lần lượt: không ảnh hưởng, ảnh hưởng nhỏ, ảnh hưởng trung bình, ảnh hưởng lớn, ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống.
- BSA (body surface areas): theo diện tích cơ thể tổn thương; BSA ≤ 10%: vảy nến thể mảng mức độ nhẹ, BSA > 10%: vảy nến thể mảng mức độ vừa, nặng.
2.6. Chẩn đoán phân biệt
- Giang mai thời kỳ thứ II
- Lupus ban đỏ dạng đĩa
- Vảy phấn dạng lichen mạn tính
- Vảy phấn hồng Gibert
- Vảy phấn đỏ nang lông
- Nấm da
- Viêm da dầu
- U lympho T
- Dị ứng thuốc
- Đỏ da toàn thân do nguyên nhân khác.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị theo mức độ bệnh: Điều trị xoay vòng và phối hợp các phương pháp với nhau.
- Điều trị phối hợp các chuyên khoa: tầm soát các bệnh lý chuyển hoá và khám các chuyên khoa khi cần.
- Quản lý bệnh thường xuyên: Điều trị nhằm kiểm soát và duy trì bệnh ở mức thấp nhất, giảm đỏ da và bong vảy, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Điều trị tại chỗ
- Corticosteroid tại chỗ: bôi ngày 1 đến 2 lần, lựa chọn loại thuốc phù hợp với độ tuổi, vị trí tổn thương. Khi dùng kéo dài có thể gặp các tác dụng không mong muốn nên cần sử dụng ở mức thấp nhất có thể kiểm soát bệnh, phối hợp các thuốc điều trị khác.
- Calcipotriol là một dẫn chất của vitamin D3, liều tối đa không quá 100mg/tuần. Calcipotriol kết hợp với corticosteroid bôi ngày 1 lần, dùng điều trị tấn công, dạng gel dùng điều trị vảy nến da đầu, dạng mỡ dùng điều trị vảy nến ở thân mình
- Vitamin A acid: thuốc hay dùng nhất là tazaroten. Thuốc có tác dụng chậm sau vài tuần nhưng lại duy trì được tác dụng lâu dài hơn corticosteroid bôi. Nhược điểm đó là hay gặp tác dụng phụ kích ứng da.
- Dithranol, anthralin: hiệu quả tuy nhiên có thể kích ứng da.
- Salicylic axit đơn thuần hay được sử dụng ở Việt Nam, thuốc có tác dụng bạt sừng, bong vảy. Salicylic axit kết hợp với corticosteroid vừa có tác dụng bạt sừng vừa chống viêm
- Chẹn calcineurin: thuốc chống viêm tác dụng chậm hơn nhưng giúp hạn chế các tác dụng phụ của corticosteroid, có thể sử dụng các thuốc như tacrolimus, pimecrolimus nếu tổn thương ở mặt hoặc sau đợt bôi corticosteroid.
- Dưỡng ẩm: dưỡng ẩm giúp vùng da tổn thương giảm ngứa/đau, ngăn ngừa kích ứng, do đó ngăn ngừa hiện tượng Koebner. Có thể bôi dưỡng ẩm ngày nhiều
Sơ đồ điều trị vảy nến thông thường

Vảy nến thể mảng
3.2.2. Điều trị ánh sáng (phototherapy).
- Quang trị liệu áp dụng khi vảy nến ở mức độ trung bình, nặng.
- Thường sử dụng UVB dải hẹp do có hiệu quả và hạn chế được tác dụng không mong muốn. Chiếu liều khởi đầu dựa trên liều đỏ da tối thiểu hoặc tuýp da bệnh nhân, tăng mỗi lần 50 mJ/cm2.
- PUVA (Psoralen phối hợp UVA) áp dụng khi tổn thương dày, không đáp ứng với UVB dải hẹp: meladinin 0,6 mg/kg uống 2 giờ trước khi chiếu UVA, liều UVA khởi đầu dựa trên liều đỏ da tối thiểu hoặc tuýp da bệnh nhân, tăng mỗi lần 0,5 J/cm2. Sau uống thuốc cần đeo kính chống tia UV trong suốt 24 giờ sau đó.
- Liệu trình: 2 - 3 lần/tuần x 20 - 30 lần chiếu tấn công, sau đó chiếu duy trì. Hiệu quả: đạt tỷ lệ PASI 75 từ 50 - 90%. Phương pháp này giúp ổn định bệnh lâu dài. UVB dải hẹp có thể điều trị được cho trẻ em, phụ nữ có thai, người mắc các bệnh mạn tính.
- Tác dụng phụ: hay gặp nhất là đỏ da, ngứa, thâm da. Với PUVA có thể gặp nôn, buồn nôn do thuốc. UVB dải hẹp ít tăng nguy cơ ung thư da hắc tố và không hắc tố trong khi PUVA có tăng nguy cơ này vì vậy nên theo dõi chặt liều, tổng số lần chiếu.
3.2.3. Điều trị toàn thân
- Methotrexat: Liều khởi đầu thường 7,5- 10mg/tuần, uống hoặc tiêm bắp cố định vào 1 ngày trong tuần. Bổ sung acid folic khác ngày uống MTX. Nếu bệnh nhân đáp ứng kém có thể tăng liều (tuỳ thuộc cân nặng), nếu đáp ứng tốt có thể giảm liều dần. Tổng liều tích luỹ khoảng 3,5g hoặc 1,5g đối với bệnh nhân nguy cơ (uống nhiều rượu, đái tháo đường, ... ). Khi đạt tổng liều tích lũy, cần sàng lọc tình trạng xơ gan cho bệnh nhân.
- Acitretin, dẫn chất của vitamin A axít, tác dụng điều hòa quá trình sừng hóa, điều trị các thể vảy nến vừa và nặng. Người lớn dùng liều khởi đầu 25 mg/ngày, sau 1-2 tuần, tùy theo kết quả và dung nạp thuốc sẽ điều chỉnh (tăng hoặc giảm liều) cho phù hợp. Tác dụng phụ rất hay gặp trên da và niêm mạc: khô da, khô môi, rụng tóc, chảy máu cam, bong tróc bàn tay, chân. Phụ nữ nên tránh thai trong và sau ngừng thuốc ít nhất 3 năm do thuốc có nguy cơ gây quái thai.
- Cyclosporin: tác dụng ức chế miễn dịch, điều trị những thể vảy nến nặng, liều khởi đầu 2,5-5 mg/kg/ngày chia làm 2 lần. Sau 1 tháng có thể tăng liều nhưng không quá 5mg/kg/ngày. Sau 6 tuần dùng liều cao mà không thấy hiệu quả thì ngừng thuốc. Khi đạt hiệu quả có thể dùng liều thấp duy trì nhưng không nên dùng thuốc quá 2 năm.
- Apremilast: một chất ức chế phosphodiesterase 4, là một loại thuốc uống khác để điều trị bệnh vẩy nến mảng bám. Sự ức chế phosphodiesterase 4 làm giảm sản xuất nhiều cytokine liên quan đến sinh bệnh học của bệnh vẩy nến
- Dimethyl fumarat/fumaric acid esters: thường được sử dụng ở Bắc Âu, hiệu quả tương đương MTX.
- Deucravacitinib là một chất ức chế chọn lọc qua đường uống của tyrosine kinase 2 (TKY2), một kinase làm trung gian truyền tín hiệu của các cytokine liên quan đến sinh bệnh học của bệnh vẩy nến, như IL-23. Vào năm 2022, FDA đã phê duyệt deucravacitinib để điều trị bệnh vẩy nến thể mảng từ trung bình đến nặng ở những người trưởng thành phù hợp với liệu pháp toàn thân hoặc liệu pháp quang học.
- Thuốc sinh học (biotherapy): Trước đây thuốc sinh học sử dụng khi thất bại với các phương pháp toàn thân cổ điển. Tuy nhiên, hiện nay quan điểm đã thay đổi, nhóm thuốc này có thể được chỉ định ngay từ đầu. Một số thuốc sinh học đã được cấp phép sử dụng cho trẻ em mắc vảy nến như: Adalimumab, etanercept cho trẻ ≥ 4 tuổi, ustekinumab, secukinumab, ixekinumab cho trẻ ≥ 6 tuổi.
+ Nhóm ức chế TNF-α: etanercept, infliximab, adalimumab, certolizumab pegol.
+ Nhóm ức chế IL17: secukinumab, ixekizumab, brodalumab, bimekizumab.
+ Nhóm ức chế IL 23: ustekinumab, guselkumab, tildrakizumab, risankizumab.
+ Phác đồ một số thuốc sinh học hiện có ở Việt Nam cho người trưởng thành

+ Phác đồ điều trị ở trẻ em

4. PHÒNG BỆNH
- Tránh các yếu tố kích thích: nhiễm khuẩn, chấn thương, stress, ...
- Thăm khám định kì theo hẹn.
- Không tự ý sử dụng các thuốc điều trị.
 

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/20241126Huong dan 4416_qd_byt_dalieu.doc .....(xem tiếp)