|
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
- Viêm da tiếp xúc là phản ứng viêm cấp tính hoặc mạn tính của da với một số yếu tố trong môi trường khi tiếp xúc với da.
- Viêm da tiếp xúc dị ứng (VDTXDƯ) là phản ứng tăng nhạy cảm của da đối với các dị nguyên. Tổn thương là dát đỏ, mụn nước, có khi loét trợt hoại tử, ngứa. Bệnh tiến triển dai dẳng, hay tái phát nếu không phát hiện và loại trừ được dị nguyên.
- Viêm da tiếp xúc kích ứng (VDTXKƯ) là biểu hiện của phản ứng trên da đối với các tác nhân hóa học, lý học và sinh học bên ngoài. Biểu hiện của VDTXKƯ khá đa dạng bao gồm dát đỏ, mụn nước, trợt da, loét, kèm cảm giác châm chích, rát bỏng.
1.2. Dịch tễ
- Viêm da tiếp xúc dị ứng chiếm khoảng 20% trong số các viêm da tiếp xúc. Là bệnh thường gặp, chiếm 1,5-5,4% dân số thế giới. Mọi lứa tuổi, mọi giới và mọi nghề khác nhau đều có thể bị VDTXDƯ.
- Viêm da tiếp xúc kích ứng chiếm 80% trong số các trường hợp viêm da tiếp xúc, xảy ra ở hầu hết những người tiếp xúc với chất gây kích ứng. Nghiên cứu cộng đồng ở châu Âu về chàm (eczema) do tất cả các loại nguyên nhân cho thấy tỷ lệ VDTXKƯ từ 0,7-40%. Nghiên cứu tại Mỹ ở đối tượng lao động cho thấy viêm da tiếp xúc chiếm 90-95% bệnh da nghề nghiệp.
1.3. Căn nguyên/Cơ chế bệnh sinh
- Viêm da tiếp xúc dị ứng là biểu hiện của phản ứng quá mẫn chậm qua trung gian tế bào (typ IV). Lúc đầu kháng nguyên là hapten có trọng lượng phân tử thấp, tiếp xúc trên da, kết hợp với protein tạo phức hợp protein-hapten là kháng nguyên hoàn chỉnh, tác động đến hệ miễn dịch. Quá trình mẫn cảm này xảy ra trong 5-21 ngày. Sự tái tiếp xúc với kháng nguyên đặc hiệu gây tăng sinh rất nhanh các tế bào T đã hoạt hóa, giải phóng chất trung gian hóa học, di chuyển các tế bào T độc, gây phản ứng chàm trên da vùng tiếp xúc. Giai đoạn này xảy ra 48-72 giờ sau khi tiếp xúc và chỉ cần một liều nhỏ dị nguyên cũng đủ kích thích phản ứng viêm. Có trên 3700 dị nguyên được cho là có thể gây VDTXDƯ ở người. Một số dị nguyên chính là kim loại (nickel, cobalt, chromates đồng), thuốc bôi (chất màu, kháng sinh), dung dịch dầu, một số băng dính, chất dẻo, cao su, thực vật, ánh sáng.
- Có bốn cơ chế có liên quan đến VDTXKƯ gồm mất lớp lipid bề mặt và các chất giữ nước, màng tế bào bị phá hủy, sự biến tính của keratin thượng bì và tác động độc tế bào trực tiếp. Có trên 2800 chất kích ứng. Tiếp xúc với các chất kích ứng mạnh gây triệu chứng lâm sàng ở hầu hết bệnh nhân, với các chất kích ứng nhẹ thì chỉ có biểu hiện cơ năng. Khi tiếp xúc nhiều lần với chất kích ứng gây ra hiện tượng tích lũy, phá hủy dần lớp sừng do phá hủy enzym hoặc làm tan màng tế bào gây viêm mạn tính.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Viêm da tiếp xúc dị ứng
2.1.1. Triệu chứng lâm sàng
Tổn thương cơ bản: phụ thuộc vào mức độ nặng, vị trí và thời gian bị bệnh, VDTXDƯ có thể cấp tính, bán cấp và mạn tính.
- Viêm da tiếp xúc dị ứng cấp tính
Biểu hiện là dát đỏ, ranh giới rõ, phù nề, trên bề mặt có mụn nước, sẩn. Trường hợp phản ứng mạnh có bọng nước kết hợp lại với nhau thành mảng. Bọng nước vỡ để lại vết trợt tiết dịch và đóng vảy tiết. Cơ năng có ngứa.
- Viêm da tiếp xúc dị ứng bán cấp
Biểu hiện là những mảng, dát đỏ nhẹ, kích thước nhỏ, trên có vảy da khô, đôi khi kèm theo những đốm màu đỏ nhỏ hoặc những sẩn chắc, hình tròn.
- Viêm da tiếp xúc dị ứng mạn tính:
Biểu hiện là da dày, lichen hóa, nếp da sâu thành những đường kẻ song song hoặc hình thoi, bong vảy da cùng các sẩn vệ tinh, nhỏ, chắc, hình tròn, phẳng, những vết xước, dát đỏ và nhiễm sắc tố.
Bệnh thường gặp ở người đã mẫn cảm với dị nguyên gây viêm da tiếp xúc. Khởi đầu, tại vị trí da tiếp xúc lại với dị nguyên (48 giờ trở lên) xuất hiện tổn thương. Về sau, mỗi khi tiếp xúc với dị nguyên thì tổn thương xuất hiện nhanh hơn. Đa số trường hợp tổn thương vượt qua giới hạn vùng da tiếp tiếp xúc với dị nguyên, có thể rải rác ở những nơi khác. Cơ năng ngứa nhiều, có thể có cảm giác nhức nhối và đau nếu bệnh nặng. Tổn thương có thể cấp tính hoặc mạn tính phụ thuộc vào hoàn cảnh tiếp xúc, đậm độ của dị nguyên, tần suất tiếp xúc, đa số các trường hợp có tính chất đối xứng.
2.1.2. Cận lâm sàng
- Patch test (test áp): Dùng để chẩn đoán xác định dị nguyên gây VDTXDƯ và phân biệt với VDTXKƯ.
- Test kích thích (provocative test): Để xác định cá thể nhạy cảm với chất tiếp xúc bằng cách bôi chất đó vào da ở mặt trong cẳng tay hay các vùng da khác ngày vài lần trong 7 ngày.
- Mô bệnh học: Ở thể cấp tính có xốp bào rất mạnh, phù gian bào, xâm nhập các lympho bào và bạch cầu ái toan vào thượng bì, bạch cầu đơn nhân và mô bào ở trung bì. Ở thể mạn tính, cùng với xốp bào là hiện tượng tăng gai làm mào liên nhú kéo dài xuống. Các nhú bì nhô cao và mở rộng, có hiện tượng dày sừng và thâm nhiễm lympho bào. Xét nghiệm này có thể giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh viêm da khác.
2.1.3. Chẩn đoán xác định
Dựa vào lâm sàng, yếu tố tiếp xúc. Test áp giúp xác định dị nguyên gây dị ứng.
2.1.4. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm da tiếp xúc do ánh sáng
- Viêm da cơ địa
- Viêm da dầu
- Bệnh vảy nến (ở lòng bàn tay, bàn chân)
- Nấm da
- Nếu có bọng nước: bệnh zona, pemphigoid bọng nước
2.2. Viêm da tiếp xúc kích ứng
2.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của VDTXKƯ tương đối đa dạng, có thể được xếp thành ba thể chính như dưới đây.
- Phản ứng kích ứng
Là biểu hiện nhẹ gồm đỏ da nhẹ, bong vảy, mụn nước hoặc vết trợt, thường gặp ở mặt mu bàn tay và ngón tay. Bệnh hay xảy ra ở người làm các công việc có tiếp xúc với nước, có thể tự khỏi hoặc tiến triển thành VDTXKƯ.
- Viêm da tiếp xúc kích ứng
Xảy ra do tiếp xúc với hoá chất mạnh như acid và kiềm. Biểu hiện nhẹ gồm châm chích, rát bỏng, da khô căng hoặc sẩn phù thoáng qua. Biểu hiện nặng gồm đỏ, phù nề, đau, mụn nước, bọng nước, mụn mủ, lột da, hoại tử. Thương tổn giới hạn rất rõ với da lành, khu trú ở vùng tiếp xúc, xuất hiện nhanh trong vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với chất kích ứng. Có thể có trường hợp xuất hiện muộn, sau khi tiếp xúc với chất kích ứng 8-24 giờ hoặc thậm chí 2 tuần. Biểu hiện lâm sàng giống VDTXDƯ và đôi khi rất khó phân biệt, nhưng tiên lượng tốt hơn. Tổn thương lành nhanh sau vài ngày hoặc vài tuần ngừng tiếp xúc với chất kích ứng.
- Viêm da tiếp xúc kích ứng mạn tính
Đây là một bệnh hay gặp, xuất hiện khi tiếp xúc nhiều lần với chất có nồng độ thấp như xà phòng, dầu gội đầu. Các yếu tố thuận lợi gồm cọ xát, sang chấn, độ ẩm thấp. Bệnh xảy ra vài tuần, vài tháng, có thể vài năm sau khi tiếp xúc với chất kích ứng. Biểu hiện gồm da đỏ, bóc vảy, nứt nẻ, lichen hóa, giới hạn không rõ với da lành, ngứa. Viêm da bàn tay hay gặp ở phụ nữ hơn nam giới do tiếp xúc với các chất kích ứng khi làm công việc nội trợ.
2.2.2. Cận lâm sàng
- Patch test (test áp): Dùng để chẩn đoán phân biệt với VDTXDƯ.
- Mô bệnh học: Không phải là xét nghiệm thường quy để chẩn đoán nhưng có thể giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh vảy nến hoặc các bệnh da viêm khác.
2.2.3. Chẩn đoán xác định
Dựa vào lâm sàng, yếu tố tiếp xúc.
2.2.4. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm da tiếp xúc dị ứng
- Viêm da cơ địa
- Viêm da dầu
- Bệnh vảy nến (ở lòng bàn tay, bàn chân)
- Tổ đỉa
- Bệnh nấm da
- Bệnh ghẻ
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Tìm và loại bỏ được căn nguyên gây bệnh.
- Điều trị phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh, mức độ bệnh.
- Hồi phục hàng rào bảo vệ da.
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Viêm da tiếp xúc dị ứng
- Trường hợp cấp tính, khu trú
+ Corticosteroid tại chỗ.
● Các vùng da mặt duỗi, bàn tay, bàn chân: Dùng corticosteroid tại chỗ loại mạnh. Thuốc được bôi 1-2 lần/ngày trong 2-4 tuần hoặc cho tới khi lành thương tổn. Chú ý các tác dụng phụ của thuốc như teo da, giãn mạch.
● Mặt và các vùng da mặt gấp: Dùng corticosteroid tại chỗ loại trung bình tới nhẹ. Thuốc được dùng 1-2 lần/ngày trong 1-2 tuần. Sau đó có thể dùng 2 ngày 1 lần trong 2 tuần tiếp theo.
+ Chẹn calcineurin tại chỗ (tacrolimus, pimecrolimus) là một lựa chọn thay thế cho corticosteroid ở những người bệnh cần được tiếp tục điều trị lâu dài (trên 2 tuần). Thuốc được dùng 2 lần/ngày cho tới khi cải thiện thương tổn, sau đó giảm dần số lần bôi. Tác dụng phụ hay gặp là nóng, rát, châm chích tại chỗ nhưng không gây teo da.
+ Các điều trị khác: kem dưỡng ẩm có thể được dùng nhiều lần trong ngày; dung dịch Jarish dùng để đắp vùng thương tổn ướt, rỉ dịch, nhiều vảy tiết; kháng histamin uống để giảm ngứa; kháng sinh tại chỗ và/hoặc toàn thân được sử dụng nếu có bội nhiễm.
- Trường hợp lan tỏa, nặng hoặc không ổn định
Khi có trên 20% diện tích cơ thể bị ảnh hưởng hoặc liên quan tới vùng mặt, bàn tay, bàn chân hoặc vùng sinh dục, corticosteroid toàn thân được dùng như là lựa chọn thứ nhất. Sử dụng prednisolon, hoặc hoạt chất corticosteroid tương đương, liều 0,5-1 mg/kg/ngày (tối đa 60 mg/ngày) trong 7 ngày. Sau đó, liều thuốc được giảm 50% trong mỗi 5-7 ngày tiếp theo rồi dừng sau 2 tuần.
- Trường hợp mạn tính
+ Hàng rào bảo vệ da bị hỏng, teo da do tác dụng phụ của corticosteroid tại chỗ là một biến chứng hay gặp. Điều trị trường hợp mạn tính nhằm tối thiểu hóa việc sử dụng thuốc kéo dài trên 2-4 tuần. Các loại kem dưỡng ẩm không có dị nguyên được sử dụng tích cực bên cạnh việc dùng thuốc.
+ Sử dụng ngắt quãng corticosteroid tại chỗ: Dùng loại mạnh trong kiểm soát VDTXDƯ mạn tính ở bàn tay, bàn chân và các mặt duỗi. Thuốc được dùng ngày 1 lần trong 7-10 ngày đầu tiên, sau đó cách ngày, không nên dùng thuốc kéo dài quá 4 tuần. Trong trường hợp tái phát, có thể dùng nhắc lại.
+ Tacrolimus tại chỗ: Nên sử dụng trong trường hợp VDTXDƯ mạn tính ở mặt và các nếp kẽ, hoặc trường hợp không đáp ứng với corticosteroid tại chỗ. Tacrolimus 0,1% hoặc 0,03% được dùng 1-2 lần/ngày cho tới khi lành và nhắc lại nếu tái phát.
+ Có thể dùng thuốc kháng histamin để giảm ngứa. Sử dụng kháng sinh tại chỗ và/hoặc toàn thân nếu có bội nhiễm.
+ Lựa chọn cho VDTXDƯ mạn tính không đáp ứng với các phương pháp trên gồm:
● Liệu pháp ánh sáng: tia cực tím (ultra violet-UV) B dải hẹp, UVA phối hợp với psoralen (PUVA)
● Các thuốc ức chế miễn dịch toàn thân khác: methotrexat, azathioprin, mycophenolat mofetil, và cyclosporin.
3.2.2. Viêm da tiếp xúc kích ứng
- Chất dưỡng ẩm: Chất giữ ẩm, chất làm mềm da, chất tạo độ ẩm cho da được sử dụng như liệu pháp đầu tay.
+ Chất giữ ẩm như axit lactic, urê, glycerin hoặc axit sorbic giúp hút nước, hydrat hóa lớp sừng.
+ Chất làm mềm da (petrolatum, lanolin, dầu khoáng) hoạt động bằng cách làm chậm quá trình mất nước qua da, đồng thời dưỡng ẩm cho da.
+ Các chất tạo độ ẩm cho da: Kem dưỡng ẩm, chất làm mềm, chất tạo độ ẩm cho da có thể được sử dụng nhiều lần trong ngày trên vùng da bị ảnh hưởng hoặc các khu vực tiếp xúc
- Corticosteroid tại chỗ: Chế phẩm dạng mỡ được sử dụng nhiều hơn dạng kem.
+ Trường hợp nặng, ở các vùng da ngoài mặt và không phải mặt gấp: Sử dụng corticosteroid cực mạnh, ngày 1-2 lần trong 2-4 tuần.
+ Trường hợp nhẹ, ở các vùng da ngoài mặt và không phải mặt gấp: Sử dụng corticosteroid loại mạnh, ngày 1-2 lần trong 2-4 tuần.
+ Trường hợp ở mặt và các mặt gấp: Sử dụng corticosteroid loại trung bình tới nhẹ, ngày 1-2 lần trong 1-2 tuần.
4. PHÒNG BỆNH
- Tránh tiếp xúc với các chất gây dị ứng, kích ứng; dùng đồ bảo hộ phù hợp khi làm việc trong môi trường có chất kích ứng hoặc dị nguyên nghi ngờ; tư vấn nghề nghiệp phù hợp cho người bệnh.
- Xác định cơ địa nhạy cảm bằng cách đo độ đỏ của da, độ mất nước qua da hoặc dùng test áp để sàng lọc sự kích ứng của sản phẩm định dùng, đồng thời thăm dò phản ứng dị ứng của cơ thể.
- Dùng kem bảo vệ, sản phẩm làm sạch thích hợp, tránh tắm rửa quá nhiều.
- Thường xuyên bôi kem làm ẩm, nhất là sau khi làm việc, để chống nứt, khô da, tránh sự xâm nhập của các chất kích ứng, dị ứng.
|
