Chẩn đoán và điều trị biến chứng cấp tính của đái tháo đường: nhiễm toan ketone, nhiễm toan lactic, và tăng áp lực thẩm thấu

(Tham khảo chính: 5481/QĐ-BYT )

1. Đại cương

- Đái tháo đường có nhiễm toan ketone, toan lactic và tăng đường huyết có tăng áp lực thẩm thấu là những biến chứng cấp tính đe dọa tính mạng BN.

- Tỷ lệ BN đái tháo đường nhập viện vì nhiễm toan ketone cao hơn nhưng tỷ lệ tử vong lại thấp hơn (bằng 1/10) so với BN ĐTĐ có tăng áp lực thẩm thấu.

- Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường nhiễm toan ketone và đái tháo đường có tăng áp lực thẩm thấu đều do hậu quả của thiếu insulin (tuyệt đối hoặc tương đối) và tăng các hormone đối nghịch (như glucagon, cortisol, GH, catecholamine…). Các yếu tố thúc đẩy sự xuất hiện đái tháo đường có nhiễm toan ketone và/hoặc có tăng áp lực thẩm thấu phổ biến là không tuân thủ điều trị insulin, nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não hoặc do dùng các thuốc như corticoid, lợi tiểu…

- Nhiễm toan lactic là tình trạng toan chuyển hóa với tăng khoảng trống anion do tăng lactate máu > 5 mmol/L. Nhiễm toan lactic ở BN đái tháo đường chủ yếu có liên quan với điều trị thuốc biaguanide. Tuy hiếm gặp nhưng toan lactic do metformin có tỷ lệ tử vong rất cao, có thể đến 45-50%.

2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:

2.1. Triệu chứng lâm sàng:

- ĐTĐ nhiễm toan ketone thường diễn biến nhanh trong vòng vài giờ. Các triệu chứng phổ biến là tiểu nhiều, khát nước, thở sâu do tăng thông khí bù trừ (thở kiểu Kussmault), hơi thở có mùi ketone (giống mùi thuốc tẩy móng tay). Một số BN, nhất là trẻ em, có đau bụng, nôn, buồn nôn

- Các triệu chứng của tăng đường huyết có tăng áp lực thẩm thấu thường xuất hiện âm thầm, kéo dài trong vài ngày. Các triệu chứng phổ biến là mất nước nặng, rối loạn ý thức và dấu hiệu thần kinh khư trú như liệt nửa người, co giật…xuất hiện khi áp lực thẩm thấu > 320 mOsmol/kg.

- Khám lâm sàng: Tình trạng mất nước và giảm thể tích tuần hoàn như giảm nếp véo da, khô miệng, tĩnh mạch cổ xẹp, nhịp tim nhanh, và trường hợp nặng có tụt huyết áp

- Các triệu chứng của nhiễm toan lactic gồm yếu mệt nhiều, buồn nôn, nôn và đau bụng. Các dấu hiệu gồm thở nhanh (Kussmaul), rối loạn ý thức, mất nước trung bình, đái ít, giảm nhiệt độ, giảm huyết áp và shock

2.2. Các xét nghiệm cần làm ban đầu

Các xét nghiệm cần làm ban đầu gồm sinh hóa máu (Glucose, điện giải đồ, ure và creatinin máu), công thức máu, ketone niệu và/hoặc ketone máu, khí máu động mạch và điện tâm đồ. Các xét nghiệm khác có thể cần làm tùy BN cụ thể: cấy nước tiểu/máu/đờm, amylase máu, chụp XQ phổi, HbA1C. Kết quả:

- Đường huyết tăng ở BN có tăng áp lực thẩm thấu nhiều hơn BN có nhiễm toan ketone. BN đái tháo đường nhiễm toan ketone do thuốc ức chế SGLT-2 có thể có đường huyết bình thường

- Phát hiện ketone niệu (acid acetoacetic) bằng test nitroprusside. Xét nghiệm ketone máu tăng, đo trực tiếp acid beta-hydroxybutyrate có giá trị hơn.

- Na máu: Phần lớn các BN tăng đường huyết cấp cứu có giảm Na máu nhẹ (mất qua nước tiểu). Tuy nhiên xét nghiệm thấy Na máu bình thường hoặc thậm chí là tăng. Một số BN có giảm Na máu giả do glucose huyết cao.

- Tính Na máu “hiệu chỉnh” = Na đo được + 1,6 x [Glcuose máu - 5,6 (mmol/L): 5,6]

- Kali máu: Các BN tăng đường huyết cấp cứu thường có mất kali. Tuy nhiên xét nghiệm thấy đa số BN có kali máu bình thường, và có thể tăng ở 1/3 số BN.

- Creatinin máu: Phần lớn các BN có tăng cấp tính ure và creatinin máu, nhất là khi có tăng áp lực thẩm thấu, phản ánh giảm mức lọc cầu thận do giảm thể tích tuần hoàn.

- Amylase máu có thể tăng ở BN nhiễm toan ketone mà không có viêm tụy.

- Nhiều BN tăng đường huyết cấp cứu có tăng bạch cầu đa nhân trung tính, liên quan với mức độ nhiễm toan. Nhưng nếu bạch cầu tăng > 25.000/microL thì phải đi tìm nguyên nhân nhiễm trùng.

- Xét nghiệm lactate máu nếu nghi ngờ nhiễm toan lactic

2.3. Tính khoảng trống anion (Anion Gap): Bình thường = 3 - 10

Công thức = Na máu - (Clo máu + Bicarbonate).

Các BN có nhiễm toan ketone thường có khoảng trống anion > 12

2.4. Áp lực thẩm thấu máu: Bình thường từ 275 - 295

1. a) Ở BN đái tháo đường có tăng áp lực thẩm thấu, áp lực thẩm thấu hiệu dụng thường > 320 mosmol/kg. Có thể ước tính áp lực thẩm thấu hiệu dụng bằng công thức sau, sử dụng Na đo được chứ không phải Na “hiệu chỉnh”:

Áp lực thẩm thấu hiệu dụng = [2 x Na (mEq/L)] + [glucose (mg/dL) : 18] hoặc Áp lực thẩm thấu hiệu dụng = [2 x Na (mmol/L)] + Glucose (mmol/L)

Bảng 7: Chẩn đoán BN ĐTĐ có nhiễm toan ketone và tăng ALTT

3. Chẩn đoán xác định:

3.1. Đái tháo đường có nhiễm toan ketone:

1. a) Tăng đường huyết, thường ở mức 350 - 500mg/dL (19,5 - 28,0 mmol/L). Một số trường hợp đường huyết có thể chỉ tăng nhẹ.
2. b) Toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion
3. c) Tăng Ketone máu

3.2. Tăng đường huyết có tăng áp lực thẩm thấu:

1. a) Tăng đường huyết nhiều, thường trên 600mg/dL (33,3 mmol/L)
2. b) Tăng áp lực thẩm thấu > 320 mosmol/kg
3. c) pH > 7,30, bicarbonate máu > 20 mEq/L, ketone máu có thể tăng nhẹ

3.3. Một số BN đái tháo đường có cả nhiễm toan ketone và tăng áp lực thẩm thấu

3.4. Đái tháo đường có nhiễm toan lactic:

1. a) Lacate máu ≥ 5 mmol/L (4mEq/L), ngay cả khi không có nhiễm toan rõ
2. b) Khí máu: pH < 7,35, bicarbonate < 10 mmol/L
3. c) Khoảng trống anion > 16 mEq/L
4. d) Xét nghiệm nồng độ metformin trong máu có thể cao

4. Điều trị và theo dõi:

4.1. Nguyên tắc:

1. a) Điều trị đái tháo đường nhiễm toan ketone và tăng đường huyết có tăng áp lực thẩm thấu tương đồng nhau, bao gồm (theo thứ tự) bù dịch, điều chỉnh rối loạn điện giải và insulin
2. b) Nên sơ đồ hóa phác đồ điều trị và theo dõi điều trị theo từng BN
3. c) Phát hiện sớm và điều trị đồng thời nguyên nhân gây mất bù cấp
4. d) Giải thích cho BN và người nhà về phác đồ điều trị và tiên lượng (nếu có thể)

4.2. Bù dịch:

Bù dịch để điều chỉnh cả tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn và tăng áp lực thẩm thấu, và làm giảm đường huyết

1. a) Nên khởi đầu bằng muối đ ng trương (NaCl 0,9%). Nếu BN có nhiễm toan ketone đ ng đường huyết cần truyền thêm đồng thời cả glucose và insulin.
2. b) Tốc độ truyền tối ưu phụ thuộc tình trạng lâm sàng:
3. c) Có shock giảm thể tích: Truyền càng nhanh càng tốt, tốt nhất qua catheter tĩnh mạch trung tâm.
4. d) Có giảm thể tích tuần hoàn nhưng không có shock: truyền với tốc độ 15- 20mL/kg/h trong những giờ đầu tiên, tối đa là < 50mL/kg trong giờ đầu tiên.
5. e) Không có giảm thể tích tuần hoàn: truyền chậm hơn, tùy tình trạng lâm sàng
6. f) Sau 2-3 giờ, điều chỉnh tốc độ truyền dịch tùy theo tình trạng mất nước, điện giải đồ và thể tích nước tiểu. Loại dịch truyền phụ thuộc nồng độ Na “hiệu chỉnh”:

Nếu < 135 mmol/L: tiếp tục truyền NaCl 0,9% với tốc độ 250 - 500mL/h.

Nếu ≥ 135 mmol/L: chuyển sang truyền NaCl 0,45% với tốc độ 250 - 500mL/h. Thời gian truyền dịch nhược trương phụ thuộc Na và Kali máu.

1. g) Khi đường huyết xuống 250mg/dL (14,0 mmol/L) ở BN tăng áp lực thẩm thấu hoặc 200mg/dL (11,0 mmol/L) ở BN nhiễm toan ketone thì cần truyền thêm glucose 5%.
2. h) Đánh giá bù đủ dịch dựa vào theo dõi huyết động và xét nghiệm. Mục tiêu là điều chỉnh lượng dịch thiếu ước tính trong vòng 24h.

4.3. Bù Kali

Tùy thuộc nồng độ Kali máu ban đầu:

1. a) Kali máu < 3,3 mmol/L: truyền tĩnh mạch kali chloride (KCl) 20-40 mmol/h, thường pha 20-40mmol trong 1L muối NaCl. Xét nghiệm kali máu hàng giờ.
2. b) Kali máu từ 3,3 - 5,3 mmol/L: pha truyền KCl 20-30 mmol trong 1L muối NaCl và duy trì cho đến khi nồng độ kali máu lên đến 4-5 mmol/L.
3. c) Kali máu > 5,3 mmol/L: tạm chưa bù Kali.
4. d) Bù kali cần thận trọng khi có giảm chức năng thận và nước tiểu ít < 50mL/h.

4.4. Insulin

Sử dụng insulin regular

1. a) Nên điều trị insulin regular tĩnh mạch cho tất cả những BN đái tháo đường có nhiễm toan ketone hay tăng áp lực thẩm thấu mức độ vừa đến nặng có kali máu ≥ 3,3 mmol/L. Nếu kali máu < 3,3 mmol/L nên bù dịch và kali trước khi điều trị insulin.
2. b) Bắt đầu bằng tiêm tĩnh mạch 1 mũi insulin regular 0,1 UI/kg, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục insulin regular 0,1UI/kg/h. Nếu đường huyết chỉ giảm < 50mg/dL trong giờ đầu thì có thể tăng (gấp đôi) liều mỗi giờ cho tới khi đường huyết giảm đến mức này.
3. c) Khi đường huyết giảm xuống 200mg/dL (11 mmol/L) ở BN nhiễm toan ketone hay 250 mg/dL (14 mmol/L) ở BN tăng áp lực thẩm thấu thì chuyển sang truyền glucose 5% + NaCl 0,9% và đồng thời giảm tốc độ truyền insulin xuống 0,02 - 0,05 UI/kg/h.
4. d) Một số BN đái tháo đường có nhiễm toan ketone nhẹ có thể điều trị insulin dưới da

4.5. Bicarbonate

Có thể truyền bicarbonate cho BN có pH ≤ 6,9 và giảm co bóp cơ tim. Pha 100 mEq NaHCO3/400mL muối NaCl 0,9%, truyền trong 2 giờ. Nếu kali máu < 5,3 mmol/L thì pha thêm 20 mEq KCl. Ngừng điều trị khi pH tăng lên > 7,0.

4.6. Điều trị các bệnh đi kèm hoặc các nguyên nhân thúc đẩy như viêm phổi, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não… và ngừng thuốc ức chế SGLT-2 (nếu có dùng).

4.7. Điều trị nhiễm toan lactic

1. a) Điều trị các bệnh lý nguyên nhân và các bệnh lý đi kèm, cải thiện cung cấp oxy cho các mô
2. b) Làm giảm đường huyết bằng truyền insulin regular tĩnh mạch
3. c) Điều trị truyền tĩnh mạch bicarbonate cho BN nhiễm toan lactic nặng (pH < 7,1; bicarbonate ≤ 6 mEq/L) hoặc nhiễm toan nhẹ hơn (pH = 7,1 - 7,2) nhưng có tổn thương thận cấp (để tránh phải lọc máu và ngăn tử vong)
4. d) TD nồng độ lactate máu mỗi 2-6 giờ. Nếu lactate tăng kéo dài là tiên lượng xấu

5. Theo dõi

5.1. Theo dõi chung

Xét nghiệm đường huyết mao mạch hàng giờ cho đến khi ổn định, còn điện giải đồ, ure, creatinin và khí máu mỗi 2-4 giờ tùy theo tình trạng lâm sàng.

5.2. Tăng đường huyết cấp cứu được coi là khỏi nếu BN tỉnh, ăn được và:

1. a) Hết nhiễm toan ketone: đường huyết < 200mg/dL (11 mmol/L) và có ít nhất 2/3 tiêu chuẩn: pH > 7,3, khoảng trống anion < 12 và bicarbonate ≥ 15
2. b) Hết tăng áp lực thẩm thấu: áp lực thẩm thấu máu giảm xuống dưới 315 mOsmol/kg

5.3. Chuyển tiêm insulin dưới da:

1. a) Chỉ định: BN đái tháo đường nhiễm toan ketone khi hết nhiễm toan và ăn được. Còn với BN đái tháo đường có tăng áp lực thẩm thấu thì có thể giảm liều insulin tĩnh mạch và chuyển tiêm insulin dưới da khi đường huyết xuống dưới 250/dL (14 mmol/L)
2. b) Cách tính liều insulin tiêm dưới da = 70% của tổng liều insulin truyền tĩnh mạch trong 24 giờ (lấy tổng liều insulin trong 6 giờ gần nhất nhân với 4). Nên tiêm

theo phác đồ nhiều mũi (basal - bolus), trong đó insulin nền chiếm khoảng 40- 50% tổng liều.

1. c) Thời gian thuận tiện nhất cho chuyển tiêm insulin nhanh dưới da là trước bữa ăn. Còn mũi tiêm insulin nền (NPH, glargine, detemir hoặc degludec) có thể (1) cùng với mũi tiêm insulin nhanh đầu tiên, hoặc (2) sớm hơn (ví dụ từ tối hôm trước) khi giảm liều insulin tĩnh mạch. Vẫn nên duy trì insulin truyền tĩnh mạch thêm 1 giờ sau khi tiêm mũi insulin nhanh đầu vì ngừng insulin ngay có thể khiến BN bị thiếu insulin cấp tính và đưa đến tăng đường huyết và/hoặc nhiễm toan ketone trở lại.

6. Các biến chứng của điều trị:

6.1. Phù não

1. a) Xảy ra chủ yếu ở các BN đái tháo đường nhiễm toan ketone trẻ em. Các triệu chứng thường xuất hiện trong 12-24 giờ đầu điều trị. Biểu hiện lâm sàng sớm nhất là đau đầu, theo sau là rối loạn ý thức, nôn và các triệu chứng thần kinh như co giật, đái ỉa không tự chủ, giãn đồng tử, nhịp chậm và ngừng thở. Tỷ lệ tử vong là 20-40%
2. b) Điều trị: truyền nhanh mannitol (0,25-1g/kg) tốc độ 5-10 mL/kg/30 phút.
3. c) Dự phòng bằng cách bù dịch từ từ, và nên truyền thêm glucose cùng với muối khi đường huyết giảm. Ở BN có tăng áp lực thẩm thấu nên duy trì đường huyết ở mức 250mg/dL (14 mmol/L) cho đến khi áp lực thẩm thấu máu về bình thường và BN tỉnh.

6.2. Các biến chứng khác:

Rối loạn điện giải, hạ đường huyết, phù phổi do truyền dịch nhiều và nhanh