VIÊM DA CƠ ĐỊA (Atopic Dermatitis)

(Tham khảo chính: 4416/QĐ-BYT )

1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
Viêm da cơ địa (trước đây được gọi là chàm thể tạng) là bệnh da viêm mạn tính, ngứa, hay tái phát, có tăng IgE, thường gặp ở người có tiền sử gia đình hen, viêm mũi dị ứng, viêm da cơ địa. Bệnh thường xuất hiện ở trẻ em và có thể tồn tại suốt đời.
1.2. Dịch tễ
Tỉ lệ bệnh viêm da cơ địa rất cao và khác nhau ở từng quốc gia. Bệnh thường khởi phát sớm ở trẻ nhỏ. Trên thế giới có khoảng 5 - 20% trẻ em bị bệnh này. Bệnh gặp ở cả hai giới. Trong những năm gần đây tỉ lệ viêm da cơ địa tăng cả ở những nước phát triển và đang phát triển.
1.3. Căn nguyên/Cơ chế bệnh sinh
- Yếu tố môi trường đóng vai trò khởi phát:
+ Ô nhiễm môi trường
+ Các dị nguyên có trong bụi nhà, lông súc vật, quần áo, đồ dùng gia đình…
+ Nhiễm khuẩn, đặc biệt là tụ cầu vàng
- Yếu tố di truyền: khoảng 60% người lớn bị viêm da cơ địa có con bị bệnh này, nếu cả bố và mẹ cùng bị bệnh thì con đẻ ra có đến 80% cũng bị bệnh. Đã xác định được một số gen liên quan đến bệnh viêm da cơ địa, trong đó quan trọng nhất là đột biến gen filaggrin - gen mã hóa cho protein có vai trò liên kết các sợi keratin thượng bì cấu trúc thượng bì dẫn đến tổn thương hàng rào bảo vệ da.
- Rối loạn cân bằng đáp ứng miễn dịch, vì vậy mất cân bằng đáp ứng miễn dịch Th1 và Th2.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh viêm da cơ địa có các biểu hiện khác nhau tuỳ theo lứa tuổi.
- Viêm da cơ địa ở trẻ nhũ nhi
+ Bệnh phát sớm khoảng 2-3 tháng sau sinh, thường cấp tính với các đám đỏ da, ngứa, sau đó xuất hiện nhiều mụn nước nông nhỏ như đầu đinh ghim tập trung thành từng đám, dễ vỡ, xuất tiết và đóng vảy tiết, có thể bội nhiễm, hạch lân cận sưng to.
+ Vị trí hay gặp nhất là 2 má, có thể ở da đầu, trán, cổ, thân mình, mặt dưới các chi. Khi trẻ biết bò có thể xuất hiện tổn thương ở đầu gối. Không thấy tổn thương ở vùng tã lót.
+ Trẻ có thể dị ứng với một số thức ăn như sữa, hải sản, thịt bò, thịt gà… Khi không ăn các thức ăn gây dị ứng thì bệnh viêm da cơ địa giảm rõ rệt.
+ Bệnh hay tái phát, mạn tính và rất nhạy cảm với các yếu tố như nhiễm trùng, mọc răng, tiêm chủng, thay đổi khí hậu hay môi trường sống.
+ Hầu hết bệnh sẽ tự khỏi khi trẻ được 18-24 tháng.
- Viêm da cơ địa ở trẻ em
+ Thường từ viêm da cơ địa nhũ nhi chuyển sang.
+ Tổn thương là các sẩn đỏ, vết trợt, da dày, mụn nước khu trú hay lan toả cấp tính kèm theo nhiễm khuẩn thứ phát.
+ Vị trí hay gặp nhất là ở khoeo, nếp gấp khuỷu tay, mi mắt, hai bên cổ, cẳng tay, ở cổ có sạm da mạng lưới, ít khi ở mặt duỗi các chi.
+ Bệnh thường trở nên cấp tính khi trẻ tiếp xúc với lông súc vật, gia cầm, mặc đồ len, dạ…
+ Nếu tổn thương trên 50% diện tích da, trẻ thường suy dinh dưỡng.
+ Khoảng 50% sẽ khỏi khi trẻ được 10 tuổi.
- Viêm da cơ địa ở thanh thiếu niên và người lớn
+ Biểu hiện là mụn nước, sẩn đỏ dẹt, có vùng da mỏng trên mảng da dày, lichen hoá, ngứa. Vị trí hay gặp: nếp gấp khuỷu, khoeo, cổ, rốn, vùng da quanh mắt. Khi bệnh lan toả thì vùng nặng nhất là các nếp gấp.
+ Viêm da lòng bàn tay, chân: gặp ở 20-80% người bệnh, có thể là dấu hiệu đầu tiên của viêm da cơ địa ở người lớn.
+ Viêm da quanh mi mắt, chàm ở vú.
+ Tiến triển mạn tính, ảnh hưởng nhiều bởi các dị nguyên, môi trường, tâm sinh lý người bệnh.
- Các biểu hiện khác của viêm da cơ địa
+ Khô da: do tăng mất nước qua biểu bì.
+ Da cá, dày da lòng bàn tay, bàn chân, dày sừng nang lông, lông mi thưa.
+ Viêm môi bong vảy.
+ Dấu hiệu ở mắt, quanh mắt: mi mắt dưới có thể có 2 nếp gấp, tăng sắc tố quanh mắt, viêm kết mạc tái diễn có thể gây lộn mi.
+ Chứng da vẽ nổi.
- Tiến triển và biến chứng:
+ Khoảng 70% trẻ bị viêm da cơ địa sẽ khỏi khi lớn lên. Còn lại 30% kéo dài dai dẳng.
+ Khoảng 30-50% người bệnh viêm da cơ địa sẽ xuất hiện thêm các bệnh dị ứng khác như viêm mũi dị ứng, hen phế quản.
2.2. Cận lâm sàng
- IgE trong huyết thanh thường tăng
- Mô bệnh học: thượng bì có xốp bào xen kẽ với hiện tượng á sừng; trung bì có sự xâm nhập của bạch cầu lympho, mono, dưỡng bào, có hoặc không có các tế bào ái kiềm. Trường hợp lichen hoá có hiện tượng tăng sản thượng bì.
- Test xác định dị nguyên.
- Các xét nghiệm khác giúp đánh giá biến chứng và theo dõi điều trị, chẩn đoán phân biệt nếu cần: soi tươi tìm nấm, công thức máu, sinh hóa máu, ....
2.3. Chẩn đoán xác định
Có thể chẩn đoán xác định dựa vào một trong hai bộ tiêu chuẩn sau:
2.3.1. Tiêu chuẩn của Hanifin và Rajka
- Tiêu chuẩn chính (4 tiêu chuẩn)
+ Ngứa
+ Hình thái và vị trí tổn thương điển hình:
● Lichen hoá ở các nếp gấp trẻ em hoặc thành dải ở người lớn
● Mụn nước tập trung thành đám ở mặt và mặt duỗi các chi ở trẻ em và trẻ sơ sinh
+ Tổn thương viêm da mạn tính hoặc tái phát.
+ Tiền sử cá nhân hay gia đình có mắc các bệnh dị ứng.
- Tiêu chuẩn phụ (23 tiêu chuẩn)
+ Khô da.
+ Vảy cá thông thường.
+ Phản ứng da tức thì.
+ Tuổi phát bệnh sớm.
+ Dễ nhiễm trùng da.
+ Viêm da bàn tay, bàn chân không đặc hiệu.
+ Chàm núm vú.
+ Viêm môi.
+ Viêm kết mạc tái phát.
+ Nếp dưới mi mắt của Dennie Morgan.
+ Ngứa khi bài tiết mồ hôi.
+ Tăng IgE huyết thanh.
+ Tăng sắc tố quanh mắt.
+ Vảy phấn Alba.
+ Nếp lằn cổ trước.
+ Ban đỏ, ban xanh ở mặt.
+ Không chịu được len và chất hòa tan mỡ.
+ Dày sừng quanh nang lông.
+ Dị ứng thức ăn.
+ Viêm kết mạc.
+ Giác mạc hình chóp.
+ Đục thuỷ tinh thể dưới màng bọc trước.
+ Tiến triển bệnh có ảnh hưởng bởi yếu tố môi trường và tinh thần
Để chẩn đoán xác định cần phải có ≥ 3 tiêu chuẩn chính kết hợp với ≥ 3 tiêu chuẩn phụ.
2.3.2. Tiêu chuẩn của Anh

2.4. Chẩn đoán phân biệt
- Chàm vi trùng
- Viêm da dầu
- Viêm da tiếp xúc
- Ghẻ
- Rôm sảy
- Nấm da
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị tùy theo giai đoạn, mức độ bệnh.
- Dùng các sản phẩm chăm sóc da, dưỡng ẩm thường xuyên, duy trì.
- Tư vấn cho người bệnh và gia đình biết cách điều trị và phòng bệnh.
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Điều trị tại chỗ
- Lựa chọn dạng bào chế thuốc phù hợp với giai đoạn bệnh
+ Giai đoạn cấp tính: Đắp liên tục vào tổn thương bằng các loại dung dịch như Jarish, nước muối sinh lý 0.9%.
+ Giai đoạn bán cấp: dùng các loại hồ.
+ Giai đoạn mạn tính: dùng các loại thuốc dạng kem hoặc dạng mỡ.
- Các thuốc bôi tại chỗ:
+ Corticosteroid được dùng nhiều trong điều trị viêm da cơ địa.
● Trẻ dưới 3 tháng tuổi dùng loại hoạt tính yếu.
● Trẻ từ 3 tháng tuổi: có thể dùng các loại có hoạt tính yếu đến trung bình.
● Trẻ trên 2 tuổi và người lớn có thể dùng các loại corticosteroid có hoạt tính mạnh hơn tùy tình trạng bệnh.
● Lưu ý: với tổn thương vùng da mỏng, nhạy cảm như mặt dùng mỡ corticosteroid nhẹ hơn, ít ngày, còn vùng da dày, lichen hoá thì dùng loại mạnh hơn để giảm ngứa, giảm viêm.
● Corticosteroid bôi 1 lần/ngày và cần giảm liều một cách từ từ, tránh tái phát. Với vùng da mỏng như mặt, các nếp gấp thời gian bôi thuốc thường không quá 10 ngày liên tục. Với các vùng da dày có thể bôi kéo dài đến khi tổn thương ổn định thì giảm liều dần.
● Khi dùng corticosteroid bôi tại chỗ cần chú ý các tác dụng phụ trên da như mỏng da, teo da, viêm nang lông, trứng cá, giãn mạch, xuất huyết, bội nhiễm nấm- virus…
+ Thuốc bạt sừng bong vảy như mỡ salicylic 5%, 10%, mỡ goudron, ichthyol, crysophanic trong trường hợp vảy dày, lichen hóa nặng.
+ Thuốc chẹn calcineurin: rất hiệu quả đối với viêm da cơ địa và hạn chế được các tác dụng phụ của corticosteroid trên da, tuy nhiên thuốc đắt tiền và hay gặp kích ứng da trong thời gian đầu sử dụng, thường sử dụng sau đợt điều trị corticosteroid tại chỗ. Tacrolimus 0,03% chỉ định cho trẻ từ 2 đến 16 tuổi. Tacrolimus 0,1% chỉ định cho bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên. Tacrolimus bôi 2 lần/ngày đến khi tổn thương ổn định hoàn toàn thì duy trì bôi thêm ít nhất 4 đến 8 tuần để tránh tái phát.
3.2.2. Điều trị toàn thân
- Kháng histamin H1: dùng khi bệnh nhân có biểu hiện ngứa.
- Kháng sinh trong trường hợp có nhiễm khuẩn đặc biệt là tụ cầu vàng, liên cầu. Cho kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin thế hệ 1 hoặc amoxicillin kết hợp acid clavulanic là tốt nhất, cho một đợt từ 10-14 ngày.
- Corticosteroid: có thể được chỉ định trong thời gian ngắn khi bệnh bùng phát nặng, lưu ý không dùng thuốc kéo dài. Thường cho liều tương đương 0,5-1mg prednisolon/kg cân nặng trong 3 đến 7 ngày đầu khi cần khống chế nhanh tình trạng bệnh, sau đó cắt corticosteroid toàn thân chỉ dùng thuốc tại chỗ hoặc chuyển sang các thuốc toàn thân khác.
- Liệu pháp ánh sáng: NB-UVB hoặc UVA1
- Các thuốc khác được chỉ định trong trường hợp bệnh dai dẳng, tái phát nhiều, không đáp ứng với các điều trị trên:
+ Cyclosporin A liều 3-5mg/kg/ngày dùng 4 đến 8 tuần hoặc lâu hơn cho đến khi bệnh ổn định.
+ Methotrexat 10-25 mg/tuần, dùng 2-4 tháng hoặc lâu hơn tùy theo đáp ứng của từng bệnh nhân.
+ Thuốc sinh học dupilumab (thuốc ức chế I4 và IL13)
• Người lớn dùng liều 300mg- 600mg mỗi 2 tuần
• Trẻ em trên 6 tuổi liều tính theo cân nặng
✓ Cân nặng từ 60kg trở lên: liều khởi đầu 600mg sau đó duy trì 300mg mỗi 2 tuần.
✓ Cân nặng từ 30 đến 59kg: liều khởi đầu 400mg sau đó duy trì 200mg mỗi 2 tuần.
✓ Cân nặng từ 15 đến 29kg: liều khởi đầu 600mg sau đó duy trì 300mg mỗi 4 tuần
• Trẻ em từ 6 tháng tuổi đến 5 tuổi liều tính theo cân nặng
✓ Cân nặng từ 5 đến 15kg dùng liều 200mg mỗi 4 tuần
✓ Cân nặng từ 15 đến 30kg dùng liều 300mg mỗi 4 tuần
+ Thuốc sinh học tralokinumab (thuốc ức chế IL13) 300mg- 600mg mỗi 2 tuần (chỉ dùng cho người lớn).
+ Thuốc ức chế JAK: bariticinib 4mg/ngày (chỉ dùng cho người lớn) hoặc upadacitinib15mg- 30mg/ ngày (trẻ từ 12 tuổi trở lên).
3.2.3. Các phương pháp điều trị hỗ trợ
- Sữa tắm: Tắm hàng ngày bằng nước ấm với các sản phẩm làm sạch dịu nhẹ.
- Dưỡng ẩm: sử dụng kem dưỡng ẩm phù hợp lứa tuổi, tình trạng bệnh thường xuyên, duy trì.
4. PHÒNG BỆNH
- Duy trì sữa tắm dưỡng ẩm, kem dưỡng ẩm, tăng cường bôi kem dưỡng ẩm khi thời tiết hanh khô, ít nhất 2-3 lần mỗi ngày.
- Tắm nước ấm, không quá nóng, không quá lạnh, nhiệt độ < 36°C, ngay sau khi tắm xong bôi thuốc ẩm da, dưỡng da.
- Giảm các yếu tố khởi phát: giữ phòng ngủ thoáng mát, tránh tiếp xúc lông gia súc, gia cầm, len, dạ, giảm bụi nhà, giảm stress, nên mặc đồ vải cotton.
- Ăn kiêng chỉ áp dụng cho trường hợp bệnh nặng, trẻ nhỏ, khi đã xác định rõ loại thức ăn gây kích thích.
- Giáo dục người bệnh, người nhà người bệnh kiến thức về bệnh, yếu tố khởi động, quan điểm điều trị, lợi ích và nguy cơ.
- Tư vấn cho những người có yếu tố gia đình các biện pháp phòng bệnh.
 

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/20241126Huong dan 4416_qd_byt_dalieu.doc .....(xem tiếp)