Xử trí và quản lí đái tháo đường tại tuyến y tế cơ sở

(Tham khảo chính: DỰ ÁN GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO NHÂN LỰC Y TẾ PHỤC VỤ CẢI CÁCH HỆ THỐNG Y TẾ )

3.1    Mục đích của việc điều trị và quản lí đái tháo đường tại tuyến y tế cơ sở
-    Làm chậm tiến triển của bệnh, dự phòng và hạn chế các biến chứng
-    Làm giảm các triệu chứng của bệnh và các biến chứng
-    Cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh
3.2. Xác định mục tiêu điều trị ở người trưởng thành, không có thai

(*) Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của người bệnh.
-    Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ typ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng.
-    Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c <8% (64 mmol/mol) phù hợp với những người bệnh có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị.
-    Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi người bệnh bắt đầu ăn.
3.3    Xác định mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi

3.4    Cách sử dụng một số thuốc hạ đường huyết tại tuyến y tế cơ sở
Tất cả các hướng dẫn điều trị đái tháo đường typ 2 của thế giới cũng như Việt Nam đều khuyến cáo sử dụng Metformin (một loại thuốc làm giảm đề kháng insulin) là lựa chọn điều trị đầu tay cho người bệnh đái tháo đường nếu không có chống chỉ định, đặc biệt ở những người bệnh thừa cân, béo phì. Khi Metformin đơn trị liệu không đủ để làm giảm đường huyết về mục tiêu điều trị, cần kết hợp thêm thuốc nhóm khác. Các thuốc phối hợp sau đó có thể là một nhóm thuốc uống hạ đường huyết khác hoặc là insulin tiêm tùy theo tình trạng người bệnh. Cụ thể như sau:
Phác đồ 1: HbA1c <7,5%: bắt đầu đơn trị liệu thuốc viên hạ đường huyết, thuốc lựa chọn là Metformin, nếu không nạp thì thay thế bằng Sulfonylurea (1 thuốc uống).
Phác đồ 2: HbA1c ≥7,5%: thuốc ở phác đồ một + 1 thuốc uống thứ hai hoặc + insulin nền/trộn (2 thuốc uống (Metformin + Sulfonylurea) hoặc Metformin + insulin).
Phác đồ 3: Nếu HbA1c >9% và không có triệu chứng lâm sàng của tăng đường máu: thuốc ở phác đồ hai + insulin nền/trộn hoặc + 1 thuốc uống thứ ba (2 thuốc uống + insulin hoặc 3 thuốc uống).
Phác đồ 4: Nếu HbA1c >9% và có triệu chứng lâm sàng của tăng đường máu: dùng
insulin nền/trộn kết hợp hoặc không kết hợp với thuốc khác.
 
Liều dùng thuốc uống hạ glucose huyết tại tuyến y tế cơ sở

* Một số lưu ý khi dùng thuốc hạ đường huyết tại y tế cơ sở:
-    ĐTĐ mới phát hiện, đường máu gần với ngưỡng chẩn đoán: chưa cần điều trị bằng thuốc ngay, áp dụng biện pháp không dùng thuốc nếu sau 1-3 tháng không kiểm soát được đường máu thì mới điều trị thuốc.
-    Chỉ dùng insulin tác dụng nhanh khi đường máu tăng quá cao cần phải hạ nhanh chóng đường máu.
 
-    Insulin tác dụng chậm (tiêm 1 mũi/ngày) và tác dụng trung gian (tiêm 2 mũi/ngày) được sử dụng điều trị duy trì hàng ngày. Liều insulin thường bắt đầu là 0,1 – 0,2 UI/kg/24h, có thể tăng dần dần để đạt hiệu quả.
-    Chống chỉ định của Metformin: phụ nữ có thai, cho con bú; suy tim nặng; bệnh gan (kể cả nghiện rượu); suy thân; có nguy cơ nhiễm toan lactic.
-    Chống chỉ định của Sulfonylurea: phụ nữ có thai và cho con bú; suy thận; ĐTĐ typ 1; ĐTĐ typ 2 kèm theo các biến chứng nặng: Suy gan, suy thận nặng, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hoá nặng, hôn mê; người bệnh phẫu thuật
-    Người bệnh suy gan, suy thận nặng: Trường hợp này chống chỉ định với tất cả thuốc hạ đường huyết đường uống nên bắt buộc phải chuyển sang chế độ tiêm insulin hoàn toàn.
-    Người mang thai: Hiện chưa có đủ nghiên cứu về độ an toàn của thuốc hạ đường huyết đường uống ở người mang thai do các thuốc uống đều qua nhau thai. Do đó, hiện insulin là lựa chọn điều trị duy nhất.
-    Các trường hợp bệnh cấp tính phải nhập viện hoặc phẫu thuật: Lúc này, cần sử dụng insulin để giảm đường huyết nhanh và kiểm soát đường huyết tối ưu. Khi xuất viện, nếu tình trạng ổn định, có thể sử dụng thuốc uống.
3.5    Xử lí cấp cứu ban đầu hạ đường máu
3.5.1    Triệu chứng, dấu hiệu của hạ đường máu
-    Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi: do dùng thuốc hạ đường huyết không đúng, chế độ ăn không đúng, gắng sức cơ bắp nhiều, có bệnh hoặc dùng thuốc kết hợp.
-    Biểu hiện của thiếu glucose tới não: mệt mỏi, chóng mặt, mờ mắt, cư xử bất
thường, hôn mê, co giật.
-    Biểu hiện thần kinh giao cảm: hồi hộp, run tay, lo lắng, bứt rứt, vã mồ hôi, đói
bụng, mạch nhanh, huyết áp tụt.
-    Đường máu mao mạch <3,5mmol/L
3.5.2    Xử trí cấp cứu ban đầu hạ đường máu
Cho người bệnh uống 01 cốc nước đường (10-15g đường), theo dõi triệu chứng hạ đường huyết, sau 15 phút đo lại đường huyết. Nếu đường huyết vẫn giảm, tiếp tục uống nước đường đến khi đường huyết >4mmol/l thì chuyển tuyến trên.
Nếu người bệnh không uống được: Tiêm tĩnh mạch khoảng 50-100ml dung dịch glucose 30%, sau đó duy trì bằng truyền dung dịch glucose 5%. Đo lại đường huyết, nếu đường huyết >4mmol/l thì mới chuyển tuyến trên.
3.6    Xử trí cấp cứu ban đầu tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường máu
3.6.1    Triệu chứng, dấu hiệu của tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường máu
Là một biến chứng cấp tính trong bệnh đái tháo đường, thường hay gặp ở người bệnh
đái tháo đường týp 2 với các dấu hiệu đặc trưng:
-    Đường huyết tăng rất cao (25-30mmol/L) gây đái nhiều.
-    Áp lực thẩm thấu tăng cao > 320mmosm/L gây mất nước trong tế bào.
 
-    Mất nước nghiêm trọng: mệt mỏi dữ dội, khát nước, sốt, khô miệng, mạch nhanh, huyết áp tụt, ý thức u ám, lơ mơ, hôn mê, co giật.
Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi:
-    Ngừng dùng thuốc hạ đường máu hoặc chưa được điều trị thuốc
-    Nhiễm khuẩn
-    Chấn thương hoặc phẫu thuật
-    Mất nước: nôn nhiều, iả lỏng, bỏng
-    Tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim
-    Dùng thuốc: lợi tiểu thải muối (lasix, hypothiazid), corticoid, thuốc ức chế bêta, manitol, phenyltoin, thuốc ức chế miễn dịch
-    Stress
3.6.2    Xử lí cấp cứu ban đầu tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường máu
-    Truyền dịch để hồi phục thể tích tuần hoàn (tổng số nước mất có thể đến 10 lít), truyền nhanh 1 lít/giờ đầu tiên. Loại dịch truyền: NaCl đẳng trương 9‰ hoặc nhược trương 4,5‰, Ringerlactat.
-    Insulin tác dụng nhanh tiêm tĩnh mạch 0,1đơn vị/kg, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục, liều 0,1 đơn vị/kg/giờ pha trong dung dịch natri clorua 0,9‰. Mục tiêu giảm được 3 mmol/L trong những giờ đầu.
-    Chuyển người bệnh lên tuyến trên để định lượng natri máu, kali máu, pH máu… và điều trị tiếp.
3.7.    Quản lí bệnh đái tháo đường
3.7.1.    Lập hồ sơ quản lí sức khỏe, tái khám và theo dõi
-    Tất cả người bệnh đái tháo đường cần được lập hồ sơ quản lí tại y tế cơ sở.
-    Tái khám định kỳ 1 tháng 1 lần, tái khám ngay khi có bất thường.
-    Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định). Xét nghiệm HbA1c 3 tháng/1lần ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đạt mục tiêu.
-    Khám mắt lúc bắt đầu phát hiện đái tháo đường và tái khám 1-2 lần/năm, tối thiểu 1 lần/2 năm.
-    Định kỳ xét nghiệm: protein niệu, xeton niệu, chức năng gan/ thận, lipide máu, điện tâm đồ… 3-6 tháng 1 lần tùy theo tình trạng người bệnh.
-    Theo dõi phát hiện các biến chứng bệnh để chuyển tuyến:
•    Biến chứng mắt: tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể, bệnh võng mạc đái tháo đường,
•    Tăng huyết áp: rất phổ biến
•    Viêm tắc động mạch chi gây loét, hoại tử
•    Tim: đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim
 
•    Bệnh thận: suy thận
•    Hôn mê tăng thẩm thấu: là hội chứng mất nước nặng do đái nhiều thẩm thấu
•    Tâm thần: trầm cảm, lo âu và một số rối loạn tâm thần khác
•    Nghe kém: do tổn thương thần kinh thính giác
•    Viêm quanh răng
•    Thần kinh: đột quỵ, Alzheimer, đau thần kinh ngoại biên, tê bì da..
•    Bệnh động mạch ngoại biên: cơn đau cách hồi ở bắp chân (đau khi đi bộ, khi nghỉ hết đau)
•    Rối loạn chức năng cương dương ở nam.
•    Nhiễm trùng: đặc biệt ở da, vết thương khó lành
•    Viêm dạ dày…
3.7.2.    Tư vấn giáo dục người bệnh
a/ Tư vấn luyện tập thể lực
-    Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim. Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250- 270 mg/dL và ceton dương tính.
-    Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngừng luyện lập 2 ngày liên tiếp. Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ).
-    Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút. Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần.
b/ Tư vấn thay đổi lối sống (đề cập ở phần dự phòng)
c/ Tư vấn về dùng thuốc và tác dụng không mong muốn của thuốc
d/ Hướng dẫn cho người bệnh tự theo dõi tại nhà: Hướng dẫn phương pháp xét nghiệm đường máu mao mạch, đánh giá chỉ số đường máu, theo dõi và dự phòng biến chứng bàn chân, phát hiện các triệu chứng mới xuất hiện, tác dụng phụ của thuốc và xử trí hạ đường máu.
3.7.3.    Các trường hợp cần chuyển tuyến
-    Nghi ngờ ĐTĐ (qua xét nghiệm đường máu mao mạch): cần chuyển tuyến để chẩn
đoán xác định.
-    ĐTĐ lần đầu tiên phát hiện: cần chuyển tuyến để đánh giá tổng thể và biến chứng.
-    ĐTĐ đang quản lí, đường huyết kiểm soát không tốt trong 3 tháng liên tục hoặc
đường huyết lúc đói ≥ 13mmol/l.
-    Đái tháo đường có cholesterol máu ≥ 8mmol/l
-    Đái tháo đường có huyết áp tăng trên 180/120mmHg
-    Người bệnh không dung nạp với thuốc
 
-    Theo lịch hẹn của tuyến trên
-    ĐTĐ đang quản lí nghi ngờ có biến chứng:
+ Khát nước tăng lên, đái nhiều lên
+ Đau bụng, nôn, buồn nôn
+ Ý thức chậm chạp hoặc hôn mê
+ Vã mồ hôi, run chân tay
+ Tê chân tay
+ Có biểu hiện bất thường ở chân
+ Sốt kéo dài, hoặc ho kéo dài
+ Đau chân khi đi lại
+ Phù
+ Giảm thị lực tiến triển

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/20240229hpet_bacsi.pdf .....(xem tiếp)