|
Phần này dùng để ghi nhận các triệu chứng thực thể phát hiện thông qua khám bệnh lâm sàng “nhìn, sờ, gõ, nghe”. Các kỹ thuật khám riêng biệt được giới thiệu trong bài giảng của các chuyên khoa khác nhau. Bài giảng này chỉ mang tính chất tổng hợp, gợi nhớ hơn là mô tả kỹ thuật của các nghiệm pháp.
Để có thể phát hiện đúng và đầy đủ các triệu chứng, quy trình khám bệnh cần được chuẩn hóa với các bước tuần tự, các nghiệm pháp cần được tiến hành đúng và đánh giá phù hợp (cần xem thêm bài giá trị của nghiệm pháp chẩn đoán). Việc đánh giá kết quả cần phải xem xét trên cơ sở đánh giá toàn bộ thông tin ghi nhận đặt trong bối cảnh của người bệnh cụ thể. Không nên chỉ khám xét và đánh giá riêng biệt cho từng bộ phận cơ thể. Ví dụ như trường hợp bệnh nhân có viêm mô tế bào vùng cẳng chân, việc đánh giá cần xem xét các dấu chứng nhiễm trùng – nhiễm độc toàn thân, các yếu tố nguy cơ khởi phát nhiễm trùng tại chân (chấn thương, vết thương da, tình trạng miễn dịch).
Biểu hiện bên ngoài: bao gồm các ghi nhận ban đầu về bệnh nhân: dáng đi, tư thế đứng – ngồi – nằm (đứng gập người ở cơn đau quặn thận, tư thế nằm Fowler của bệnh nhân bị khó thở); tình trạng tri giác (tiếp xúc tốt, lo lắng, kích thích, ngủ gà, hôn mê); cách thức bệnh nhân tiếp xúc với người thân, nhân viên y tế; cách thức diễn đạt thông tin, biểu hiện bệnh..
Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, thân nhiệt, nhịp thở, cách thức thở. Trong điều kiện cho phép, chỉ số SpO2 rất hữu ích để theo dõi người bệnh có vấn đề về hô hấp (hiện nay đã có máy đo bỏ túi cho phép mang theo và đo đạc một cách nhanh chóng, dễ dàng). Chỉ số BMI cũng giúp ích cho chẩn đoán suy dinh dưỡng – béo phì.
Tình trạng da niêm, lông tóc, móng:
● Da niêm xanh tím: có thể biểu hiện tình trạng giảm độ tỷ lệ hemoglobine kết hợp với phân tỷ oxy trong máu. Cần phân biệt hội chứng tím trung ương (do nguyên nhân bệnh tim bẩm sinh, bệnh phổi mãn tính, bệnh shunt trái-phải) và tím ngoại biên (do nguyên nhân tại chỗ như viêm tắc động mạch, rối loạn vận mạch..)
● Da niêm xanh xao nhợt nhạt. Tình trạng xanh xao có khi thể hiện rõ rệt trên sắc mặt của người bệnh, nhưng có khi kín đáo phải tìm ở niêm mạc mắt, niêm mạc miệng, lưỡi hoặc lòng bàn tay bàn chân.
● Da niêm vàng: có nhiều nguyên nhân khác nhau: vàng da do tăng sắc tố carotène, quinacrin, santonon; vàng da do tăng bilirubine máu gặp ở vàng kết mạc mắt, vàng niêm mạch dưới lưỡi.
● Các ban da: hồng ban, u sẩn, nốt xuất huyết, mảng máu bầm… Ngoài ra còn nhiều biểu hiện khác. Các biểu hiện sang thương da đôi khi kín đáo, bác sĩ cần nghĩ đến tìm kiếm trong bệnh cảnh có yếu tố nghi ngờ. Ví dụ những bệnh nhân có bệnh cảnh xơ gan báng bụng, nhiễm Dengue, nhiễm bệnh tay chân miệng,...
Khám đầu và cổ: tìm kiếm thương tổn chấn thương, u nhú, bướu giáp, hạch cổ, phù vùng mặt…Nếu có tình trạng tri giác giảm, chúng ta cần kiểm tra đồng tử, nếp nhăn vùng mặt so sánh giữa 2 bên, khám 12 dây thần kinh sọ não. Kiểm tra mắt, mũi, miệng cho phép đánh giá vàng da do tăng bilirubin máu, phân biệt tím trung ương và tím ngoại biên, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, mất nước. Âm thổi vùng cổ - tuyến giáp có giá trị lâm sàng cao, mang tính gợi ý các bệnh lý mạch máu vùng đầu cổ, do vậy không nên quên đặt ống nghe vùng cổ.
Khám ngực và nhũ: kiểm tra tính đối xứng của nhũ và núm vú, tính chất vùng da của nhũ. Nếu có khối u sờ chạm tại nhũ, cần mô tả kích thước, mật độ, bờ, hình dáng, di chuyển, dính với nền cơ hay không, tính chất đau, màu da phía trên. Đối với núm vú, cần mô tả chất dịch – sữa non. Các hạch vùng hố nách – thượng đòn được khám trong mục này.
Khám tim: nghe vùng mỏm tim và đáy tim, xác định các tính chất của âm tim bao gồm nhịp tim đều – không đều, tính chất T1-T2 (T3-T4, tiếng click, tiếng cọ màng tim nếu có), âm sắc, âm thổi, hướng lan.
Khám phổi: Phổi phải được khám một cách hệ thống, so sánh 2 bên. Các âm thổi (rale ẩm, rale nổ, rale rít,...) cần được đánh giá phù hợp, phối hợp với các dấu chứng ở các cơ quan khác (tím da, phập phồng cánh mũi, co rút hõm trên ức, thở chu môi, co kéo cơ liên sườn, tím tái, nói khó khăn…). Cần nhận biết dấu chứng báo động, dấu mất bù hô hấp của tình trạng suy hô hấp cấp để có thể xử trí cấp cứu.
Khám bụng: Phối hợp cả 4 kỹ năng nhìn sờ gõ nghe. Nhìn: đánh giá nhanh vùng bụng tìm kiếm các sẹo cũ, các mạch máu ban da vùng bụng, dấu co kéo cơ thành bụng theo nhịp thở, dấu gồng cứng bụng, bụng chướng, bụng báng. Sờ: khám tuần tự từng khu vực bụng, đánh giá mức độ đau, hình thái các tạng. Nghe nhu động ruột, tiếng óc ách của dạ dày – ruột, âm thổi động mạch chủ – động mạch thận. Gõ đánh giá bề cao gan, phân biệt bụng chướng, bụng báng. Một số dấu chứng có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán như dấu bụng đề kháng, điểm MacBurney, dấu Grey – Turner (ban xuất huyết vùng hông lưng)…
Khám lưng và cột sống: đánh giá tính đối xứng của 2 bên lưng, ấn tìm các điểm đau dọc theo cột sống (dấu ấn chuông), rung thận.
Khám cơ quan sinh dục:
● Đối với nữ, cần đánh giá cơ quan sinh dục ngoài – lổ tiểu ngoài, sử dụng mỏ vịt để đánh giá tình trạng âm đạo – cổ tử cung (chỉ khám ở người đã từng có quan hệ tình dục).
● Đối với nam, cần khám dương vật, bìu và tinh hoàn. Nếu có khối u thì cần phân biệt giữa bướu và nang (dùng đèn rọi xuyên qua khối nang)
Khám hậu môn: có thể phát hiện trĩ nội – trĩ ngoại, tình trạng viêm loét của hậu môn, kiểm tra tình trạng phân, khám nghiệm các bộ phận khác như buồng trứng, tiền liệt tuyến.
|
