|
Bệnh sử: bao gồm tất cả các thông tin liên đới đến lý do khám bệnh hiện tại. Chúng ta cần biết được thời điểm bắt đầu, diễn tiến, tính chất, các dấu hiệu đi kèm, triệu chứng có liên quan đến vấn đề sức khỏe. Thông tin của bệnh sử không những hướng đến một chẩn đoán cụ thể, mà còn giúp loại trừ các chẩn đoán khác. Do vậy, cả thông tin “dương tính” và “âm tính” đều quan trọng.
Tiền căn nội khoa: Đặc trưng của y học gia đình là quản lý tổng thể các vấn đề sức khỏe đã có chứ không giới hạn ở vấn đề sức khỏe mới. Bệnh nhân có thể đến khám vì vấn đề “đau bụng”, nhưng chúng ta cũng cần quan tâm giải quyết các vấn đề khác đang tồn tại như “đái tháo đường”, “rối loạn chuyển hóa lipid”. Do vậy, cần khai thác một cách hệ thống. Đặc biệt, chúng ta cần quan tâm đến các bệnh mãn tính: thời điểm xuất hiện, diễn tiến bệnh, phương pháp điều trị, tình hình hiện tại, lần khám cuối của bệnh. Các thông tin về lần nhập viện, nhập cấp cứu là rất quan trọng giúp đánh giá tốt mức độ bệnh.
Tiền căn ngoại khoa: cần ghi nhận bệnh ngoại khoa, phương pháp phẫu thuật, kết quả điều trị. Thông tin này phải tương ứng với vết sẹo da trên cơ thể. Các thông tin khác về phương pháp gây mê-gây tê, đặc nội khí quản, đặt cathétère mạch máu… cũng cần được ghi nhận nếu điều kiện cho phép.
Tiền căn dị ứng: bao gồm tất cả các loại dị ứng với thuốc, hóa chất, thức ăn, môi trường, yếu tố vật lý – hóa học…Riêng đối với thuốc, cần phân biệt giữa dị ứng và tác dụng phụ của thuốc.
Tình trạng miễn dịch: Vai trò tiêm chủng – dự phòng bệnh là quan trọng đối với người bác sĩ gia đình. Chúng ta cần nắm được các loại vaccine đã dùng + thời điểm + đường dùng + tác dụng ngoại ý nếu có (dị ứng, tác dụng phụ..). Việc nắm rõ lịch tiêm chủng ứng với từng nhóm tuổi là quan trọng giúp định hướng khai thác thông tin và can thiệp khi cần.
Danh sách thuốc hiện dùng: đây là một khái niệm tương đối mới. Danh sách thuốc hiện dùng không tương đồng với toa thuốc cũ. Nếu như toa thuốc chỉ xác định các thuốc được chỉ định bởi lần khám, danh sách thuốc hiện dùng lại thể hiện các thuốc mà bệnh nhân “đang sử dụng” tại thời điểm hiện tại. Do vậy, danh sách thuốc có thể ít hơn – tương đương hoặc nhiều hơn so với toa thuốc cũ. Ví dụ: bệnh nhân đang theo dõi điều trị lao tại địa phương, bệnh nhân tái khám viêm dạ dày. Trong trường hợp này, số thuốc hiện dùng của bệnh nhân sẽ bao gồm thuốc điều trị viêm dạ dày và thuốc điều trị lao. Ví dụ khác: bệnh nhân 70 tuổi tái khám lấy thuốc cao huyết áp. Toa lần trước có kháng sinh điều trị tình trạng viêm họng cấp. Trong trường hợp này, danh sách thuốc hiện dùng sẽ ít hơn so với toa thuốc. Việc xác định danh sách thuốc hiện dùng giúp phát hiện tương tác thuốc “thực tế”; trong khi toa thuốc cũ chỉ giúp phát hiện tương tác thuốc “lý thuyết” chỉ giúp cho vấn đề hành chính.
Tầm soát: Vấn đề tầm soát sớm bệnh cũng là lĩnh vực quan trọng trong y học gia đình. Thông thường, thông tin về tầm soát là do chính nhân viên y tế thực hiện và ghi nhận. Các thông tin được tổng hợp trong bệnh án hơn là hỏi bệnh.
Thông tin xã hội: bao gồm các khía cạnh xã hội như nghề nghiệp, nơi sống, môi trường xung quanh, tress, tương quan giao tiếp với mọi người xung quanh… Cần khai thác thêm các tập quán của người bệnh như: nghiện rượu, nghiện cà phê, …
Tiền căn gia đình: các vấn đề sức khỏe quan trọng của người thân trong gia đình. Một số bệnh có tính chất di truyền, một số khác có tính chất liên đới giữa các thành viên gia đình liên quan đến nơi sống, yếu tố nguy cơ phơi nhiễm, thói quen ăn uống – sinh hoạt.
|
