|
|||||||||
Điều trị(Tham khảo chính: 3310/QĐ-BYT ) |
||||||||||||||||||||
|
2.1. Mục tiêu điều trị - Ức chế lâu dài sự sao chép của HBV. - Cải thiện chất lượng sống, ngăn ngừa diễn tiến xơ gan, HCC. - Dự phòng lây truyền HBV cho cộng đồng bao gồm dự phòng lây truyền mẹ con. - Dự phòng đợt bùng phát VGVR B. 2.2. Nguyên tắc điều trị - Lựa chọn ban đầu là các thuốc uống nucleot(s)ide analogues (NAs). Chỉ nên dùng các phác đồ có Peg-IFN đối với một số trường hợp đặc biệt. - Điều trị VGVR B mạn với NAs là điều trị lâu dài, có thể kéo dài suốt đời. - Tuân thủ điều trị. 2.3. Chuẩn bị điều trị - Tư vấn cho người bệnh về các vấn đề sau: + Sự cần thiết, mục tiêu và hiệu quả điều trị với thuốc kháng vi rút. + Tầm quan trọng của tuân thủ điều trị (cách uống thuốc, uống thuốc đúng giờ, tái khám đúng hẹn...). + Các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán, theo dõi và đánh giá điều trị. + Thời gian điều trị lâu dài, có thể suốt đời (đối với NAs). + Tác dụng không mong muốn của thuốc. + Biến chứng HCC có thể xảy ra, kể cả trong quá trình điều trị kháng vi rút, đặc biệt các trường hợp có xơ hóa gan F ≥ 3. - Các xét nghiệm cần làm trước khi điều trị: + Tổng phân tích tế bào máu (Công thức máu). + AST, ALT, creatinine huyết thanh. + Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan khi cần thiết như bilirubin, albumin, tỷ lệ prothrombin, INR,... + Siêu âm bụng, AFP, ... + HBeAg, tải lượng HBV DNA. + Anti - HCV. + Đánh giá giai đoạn xơ hóa gan bằng chỉ số APRI hoặc một trong các kỹ thuật: FibroScan, ARFI, sinh thiết gan,... + Nếu người bệnh điều trị Peg-IFN cần làm thêm các xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp (TSH, FT3, FT4), điện tâm đồ,... + Các xét nghiệm khác theo chỉ định lâm sàng. 2.4. Chỉ định điều trị thuốc kháng vi rút Dựa vào sự kết hợp 3 yếu tố: nồng độ ALT, tải lượng HBV DNA và mức độ xơ hóa gan. 2.4.1. Đối với trường hợp xơ gan còn bù hoặc mất bù Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và/hoặc kết quả đánh giá xơ hóa gan là F4 bằng các phương pháp không xâm lấn hoặc sinh thiết (Phụ lục 2). Điều trị khi tải lượng HBV DNA trên ngưỡng bất kể nồng độ ALT và tình trạng HBeAg. 2.4.2. Đối với trường hợp không xơ gan - Điều trị VGVR B mạn cho người bệnh khi đáp ứng cả 2 tiêu chuẩn: (1) Tổn thương tế bào gan - AST, ALT > 2 lần ULN và/hoặc - Xơ hóa gan F ≥ 2 (Phụ lục 2) (2) Vi rút đang tăng sinh - HBV DNA ≥ 20.000 IU/mL (≥ 105 copies/mL) nếu HBeAg dương tính - HBV DNA > 2.000 IU/mL (≥ 104 copies/mL) nếu HBeAg âm tính - Đối với các trường hợp chưa đáp ứng hai tiêu chuẩn trên, chỉ định điều trị khi có một trong các tiêu chuẩn sau: + Trên 30 tuổi với mức ALT cao hơn ULN kéo dài (ghi nhận ít nhất 3 lần trong khoảng 24 - 48 tuần) và HBV DNA > 20.000 IU/ml, bất kể tình trạng HBeAg. + Tiền sử gia đình có HCC hoặc xơ gan + Có các biểu hiện ngoài gan như viêm cầu thận, viêm đa khớp, cryoglobulin máu, viêm đa nút động mạch... + Tái phát sau khi ngưng điều trị thuốc kháng HBV 2.5. Thuốc điều trị Bảng 1. Thuốc kháng vi rút
* TDF có thể được chỉ định điều trị cho phụ nữ có thai, trẻ ≥ 3 tuổi và đồng nhiễm HBV/HIV, liều dùng theo liều lượng khuyến cáo dành cho trẻ nhiễm HIV. * * TAF chưa khuyến cáo cho phụ nữ mang thai, được lựa chọn ưu tiên trong các trường hợp: người bệnh > 60 tuổi, loãng xương, suy thận với creatinin crearence (CrCl) ≥ 15ml/phút, chạy thận nhân tạo với CrCl < 15ml/phút. *** Có thể xem xét chỉ định cho người bệnh muốn điều trị trong thời gian ngắn hạn; người bệnh đồng nhiễm HDV; hoặc người bệnh có tải lượng vi rút thấp và ALT tăng cao, không muốn điều trị dài hạn bằng NAs. 2.6. Thời gian điều trị 2.6.1. Thời gian điều trị với thuốc NAs kéo dài, có thể suốt đời - Người bệnh xơ gan phải điều trị suốt đời. - Người bệnh chưa xơ gan: điều trị lâu dài, có thể xem xét ngưng điều trị trong các trường hợp sau đây: + VGVR B mạn với HBeAg dương tính: có thể ngưng điều trị sau khi đã điều trị thêm 12 tháng kể từ khi có chuyển đổi huyết thanh HBeAg (HBeAg âm tính, anti-HBe dương tính và tải lượng HBV DNA dưới ngưỡng) hoặc mất HBsAg + VGVR B mạn với HBeAg âm tính: có thể ngưng điều trị khi tải lượng HBV DNA dưới ngưỡng và mất HBsAg + Nếu không thể đo tải lượng HBV DNA, có thể cân nhắc ngưng thuốc kháng vi rút khi mất HBsAg kéo dài ít nhất 12 tháng trước khi ngưng điều trị (bất kể tình trạng HBeAg) + HBcrAg âm tính. - Chỉ ngưng điều trị khi người bệnh có điều kiện theo dõi định kỳ trong thời gian dài để đánh giá khả năng tái hoạt HBV sau khi ngưng thuốc. Giải thích và tư vấn cho người bệnh nguy cơ bùng phát VGVR B, bệnh gan mất bù và ung thư gan sau khi ngưng điều trị. 2.6.2. Đối với Peg-IFN, thời gian điều trị là 48 tuần 2.7. Điều trị cho một số trường hợp đặc biệt 2.7.1. Đồng nhiễm HBV/HCV - Xét nghiệm anti-HCV cho tất cả người nhiễm HBV. Nếu anti-HCV dương tính, đo tải lượng HCV RNA hoặc kháng nguyên HCVcAg để chẩn đoán viêm gan vi rút C (VGVR C) mạn. - Chỉ định điều trị HCV khi người bệnh được chẩn đoán VGVR C mạn. - Đối với các trường hợp đạt tiêu chuẩn điều trị VGVR B mạn (mục 2.4) điều trị kháng vi rút ngay. - Các trường hợp đồng nhiễm HBV/HCV chưa đủ tiêu chuẩn để điều trị VGVR B, khi điều trị VGVR C bằng thuốc kháng vi rút trực tiếp (Direct acting antiviral-DAAs) cần theo dõi chặt chẽ AST, ALT và tải lượng HBV DNA mỗi 4 - 8 tuần trong quá trình điều trị và 12 tuần sau khi ngưng DAAs. Khởi động điều trị kháng HBV khi tải lượng HBV DNA tăng hơn 10 lần hoặc HBV DNA trên 1000 IU/ml nếu trước đó chưa phát hiện hoặc không xác định được. 2.7.2. Đồng nhiễm HBV/HIV Các trường hợp đồng nhiễm HBV/HIV nên được điều trị thuốc kháng HIV (ARV) với phác đồ có TDF hoặc TAF, không phụ thuộc số lượng CD4 và giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV. TDF có thể được sử dụng điều trị cho trẻ ≥ 3 tuổi đồng nhiễm HIV/HBV. 2.7.3. Đồng nhiễm HBV/HDV - Xét nghiệm anti-HDV cho các trường hợp có HBsAg dương tính trong các tình huống sau: + Tải lượng HBV DNA thấp và nồng độ ALT cao + Nhóm đối tượng nguy cơ cao (nhiễm HIV, tiêm chích ma túy, quan hệ đồng tính nam, mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục) - Người bệnh VGVR B mạn có anti-HDV dương tính cần được xét nghiệm tải lượng HBV DNA và HDV RNA định kỳ - Tải lượng HDV RNA cao và nồng độ ALT cao: điều trị Peg-IFN x 48 tuần. Xét nghiệm HDV RNA sau điều trị nếu ALT tăng để theo dõi sự tái phát HDV - Điều trị phối hợp thuốc kháng vi rút B: entecavir hoặc tenofovir (TAF, TDF) nếu tải lượng HBV DNA tăng 2.7.4. Phụ nữ mang thai - Đối với phụ nữ mang thai có HBsAg dương tính và chưa điều trị kháng vi rút, cần đánh giá các tiêu chuẩn điều trị + Nếu đủ tiêu chuẩn: điều trị bằng TDF + Nếu không đủ tiêu chuẩn: Theo dõi và điều trị dự phòng lây nhiễm HBV từ mẹ sang con (mục 2, phần IV) - Đối với phụ nữ đang điều trị viêm gan B mạn muốn có thai, nếu đang điều trị bằng thuốc không phải TDF thì chuyển sang TDF trước khi dự kiến có thai ít nhất 2 tháng. - Đối với phụ nữ mới phát hiện có thai trong khi đang điều trị kháng vi rút, tiếp tục điều trị TDF, nếu đang điều trị thuốc không phải TDF thì chuyển sang TDF. 2.7.5. Trẻ em - Chỉ định điều trị VGVR B mạn ở trẻ em cần được xem xét cẩn thận và loại trừ các nguyên nhân khác gây tổn thương gan, bao gồm các bệnh gan di truyền (ví dụ bệnh Wilson...) - Không chỉ định điều trị ở trẻ < 12 tháng tuổi - Xem xét chỉ định điều trị theo lưu đồ 1 Lưu đồ 1. Điều trị viêm gan vi rút B mạn ở trẻ em
* nếu không sinh thiết được thì phải hội chẩn để quyết định điều trị kháng virút 2.7.6. Người bệnh bị ung thư biểu mô tế bào gan Điều trị lâu dài bằng ETV hoặc TDF ngay trước, trong và sau khi điều trị HCC. 2.7.7. Người bệnh dùng thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị liệu, ghép tạng - Các trường hợp chuẩn bị ghép tạng, dùng thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị liệu phải làm các xét nghiệm sàng lọc nhiễm HBV gồm HBsAg, anti-HBs, anti-HBc. Thuốc điều trị dự phòng tái hoạt HBV gồm TDF, TAF hoặc ETV. - Các trường hợp dùng thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị liệu Điều trị dự phòng bằng thuốc kháng vi rút khởi đầu càng sớm càng tốt, trước 2 tuần hoặc muộn nhất là cùng lúc với các thuốc ức chế miễn dịch hay hóa trị, tiếp tục duy trì 6-12 tháng (tùy trường hợp) sau khi ngưng thuốc ức chế miễn dịch và hóa trị liệu (Phụ lục 3). - Trường hợp ghép tạng: dự phòng theo chỉ định ghép tạng. 2.7.8. Đợt bùng phát của viêm gan vi rút B mạn - Điều trị thuốc kháng vi rút ngay đối với đợt bùng phát VGVR B mạn do có thể dẫn đến bệnh gan mất bù và tử vong. Tư vấn cho người bệnh có thể ghép gan. - Biểu hiện lâm sàng của đợt bùng phát VGVR B mạn rất thay đổi, có thể từ không triệu chứng cho đến có triệu chứng tương tự viêm gan cấp. - Chẩn đoán đợt bùng phát VGVR B mạn khi đột ngột tăng ALT > 3 lần mức tăng ban đầu hoặc > 5 lần ULN không do các nguyên nhân khác như rượu, thuốc… ở người bệnh có HBsAg dương tính. Lưu ý tải lượng HBV DNA có thể không tăng thậm chí có thể giảm so với trước. - Đợt bùng phát VGVR B mạn có thể xảy ra tự phát hoặc khi có yếu tố thuận lợi: + Điều trị với các thuốc ức chế miễn dịch hay hóa trị liệu + Ngưng thuốc kháng HBV + Có bệnh đi kèm gây tổn thương gan và suy yếu hệ miễn dịch 2.7.9. Các trường hợp chưa đề cập trong Hướng dẫn Cần hội chẩn chuyên môn để quyết định điều trị |
||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|