Chẩn đoán

(Tham khảo chính: 2558/QĐ-BYT )

3.1. Lâm sàng
3.1.1. Hỏi bệnh:
- Tiền sử và thời điểm phát hiện ĐTĐ. Trường hợp người bệnh không có tiền sử ĐTĐ, nếu nghi ngờ cần làm xét nghiệm.
- Tiền sử tăng huyết áp (nếu có).
- Các thuốc đang điều trị.
- Các bệnh toàn thân.
- Tiền sử bệnh mắt.
3.1.2. Khám bệnh:
- Khám chức năng
+ Đo thị lực: giảm thị lực xuất hiện muộn, mức độ giảm thị lực không tương xứng với tiến triển của bệnh VMĐTĐ.
+ Đo nhãn áp: nếu nhãn áp tăng nghi ngờ glôcôm tân mạch.
+ Đo huyết áp
- Khám sinh hiển vi: đục thể thủy tinh (ĐTTT), tân mạch mống mắt. Tân mạch mống mắt xuất hiện muộn, có thể gây tăng nhãn áp, thường phát triển đầu tiên ở bờ đồng tử, tiến triển dần về phía góc tiền phòng và trải thảm ở góc.
- Khám đáy mắt: sau giãn đồng tử tối đa, có thể phát hiện một trong các triệu chứng sau:
+ Vi phình mạch: là triệu chứng đầu tiên chứng tỏ bệnh bắt đầu. Đường kính của chúng thay đổi từ 10-100 micrômét, chỉ vi phình mạch có kích thước từ 30 micrômét trở lên mới có thể nhận thấy được khi soi đáy mắt.
+ Xuất tiết cứng: là những chấm trắng, hơi vàng, ở sâu, nhiều, phân bố rải rác hay hình vòng cung (xuất tiết vòng), bao quanh các vi phình mạch gây xuất tiết, vùng mao mạch không tưới máu, vùng hoàng điểm (thường kèm theo phù hoàng điểm).
+ Xuất huyết trong võng mạc: thứ phát sau vỡ các vi phình mạch, biến đổi thành mao mạch và tiểu tĩnh mạch. Xuất huyết đa hình thái, dạng chấm, dạng ngọn lửa hay hình sao, tập trung chủ yếu ở cực sau.
+ Xuất tiết dạng bông: xuất hiện dưới dạng những chấm trắng đục, nông, bờ không rõ chủ yếu ở cực sau.
+ Tĩnh mạch đôi khi giãn, biến đổi kích thước và đường đi của tĩnh mạch.
+ Các bất thường vi mạch trong võng mạc: là tổ hợp các mao mạch giãn (tương đương với shunt nối giữa tiểu động mạch với tiểu tĩnh mạch) với các vi phình mạch và tăng tính thấm mao mạch.
+ Tân mạch võng mạc: bắt đầu ở vùng võng mạc có tưới máu nằm sau vùng võng mạc không có tưới máu mao mạch, thường phát triển dọc theo các tĩnh mạch lớn trong chiều dày võng mạc. Sau đó, các tân mạch đi xuyên qua màng giới hạn trong và trải ra trên bề mặt võng mạc trong khoang sau màng dịch kính sau (hyaloid).
+ Tân mạch đĩa thị: có thể ở trước đĩa thị, nằm trong vùng đĩa thị, quanh đĩa thị, hay đĩa thị - dịch kính, nổi lên trong dịch kính. Tân mạch đĩa thị là dấu hiệu khi bệnh VMĐTĐ tăng sinh nặng.
+ Phù hoàng điểm: Là tích tụ dịch trong vùng hoàng điểm, vùng hoàng điểm dày lên và có hoặc không có kèm theo xuất tiết cứng, là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực ở tất cả người bệnh ĐTĐ.
3.2. Cận lâm sàng
3.2.1. Xét nghiệm máu: Glucose, HbA1C, 4 chỉ số lipid máu (Cholesterol TP, Triglycerid, HDL-C, LDL-C).
3.2.2. Chụp đáy mắt không huỳnh quang: là phương pháp dùng máy chụp ảnh đáy mắt để đánh giá hình ảnh tổn thương đáy mắt, giúp đánh giá chi tiết độ nặng của bệnh, dấu hiệu tương tự như soi đáy mắt.
Đây là phương tiện thường được chỉ định để phát hiện, theo dõi tiến triển của bệnh (độ nhạy dao động từ 76 - 97%, độ đặc hiệu từ 91 - 99% so với soi đáy mắt, phụ thuộc số lượng ảnh chụp và độ rộng trường ảnh).4-6
3.2.3. Chụp mạch huỳnh quang (FA-Fluorescein angiography): là phương pháp xâm lấn giúp chẩn đoán chính xác nhất bệnh VMĐTĐ.
- Chỉ định: chụp mạch huỳnh quang thường được sử dụng trong một số trường hợp, giúp phát hiện những vi phình mạch, xuất huyết võng mạc nhỏ mà không thấy được trên soi đáy mắt hay chụp ảnh đáy mắt không huỳnh quang; đánh giá vùng võng mạc thiếu máu, sự tồn tại của tân mạch, vị trí rò dịch/phù. Trong một số trường hợp chụp mạch huỳnh quang giúp phân biệt bất thường vi mạch trong võng mạc với tân mạch võng mạc.
- Chống chỉ định: Dị ứng với fluorescein, phụ nữ có thai, suy thận giai đoạn cuối (MLCT < 15 mL/phút/1,73m2).
- Tác dụng phụ: buồn nôn, mẩn ngứa, viêm tắc tĩnh mạch, sưng đỏ tại chỗ do thuốc thoát mạch hay hiếm gặp hơn là sốc phản vệ, ngừng tim, co thắt phế quản.
- Triệu chứng trên chụp mạch huỳnh quang:
+ Vi phình mạch: lấp đầy chất màu ở thì tĩnh mạch sớm rồi giữ tăng huỳnh quang, một số vi phình mạch mất tính chất ranh giới nét và lớn dần lên do để chất màu khuếch tán vào tổ chức xung quanh.
+ Xuất tiết cứng: gây hiệu ứng che lấp huỳnh quang bên dưới.
+ Phù võng mạc: gây tăng huỳnh quang.
+ Xuất huyết trong võng mạc: gây hiệu ứng che lấp huỳnh quang.
+ Xuất tiết dạng bông: ở thì sớm vùng giảm huỳnh quang màu xám, đặc hiệu của mao mạch không tưới máu sau đó là tăng huỳnh quang do chất màu khuếch tán qua các vi phình mạch bao quanh các nốt dạng bông.
+ Biến đổi kích thước và đường đi của tĩnh mạch
+ Tắc mao mạch lan tỏa: chụp mạch huỳnh quang xác định những vùng mao mạch không tưới máu hay thiếu máu dưới dạng những đám đen (giảm huỳnh quang) có các mạch máu lớn võng mạc bắt ngang qua trong khi đó lưới mao mạch võng mạc đã biến mất.
+ Tân mạch võng mạc, đĩa thị: chụp mạch huỳnh quang cho phép quan sát thấy tân mạch với các đặc điểm lấp đầy sớm, khuếch tán nhanh và nhiều dưới dạng tăng huỳnh quang ngay lập tức, đồng nhất và tăng nhanh kích thước.
3.2.4. Chụp cắt lớp võng mạc (OCT): là phương pháp không xâm lấn cung cấp hình ảnh cắt lớp võng mạc. Hiện nay, đây là phương pháp hiệu quả nhất để phát hiện, đánh giá định lượng phù hoàng điểm do ĐTĐ.
- Chỉ định: Chụp OCT có thể được sử dụng như là một phương pháp khám thường quy của bệnh VMĐTĐ.
- Chống chỉ định: Không có chống chỉ định tuyệt đối. Chụp OCT có thể không thực hiện được ở những người bệnh có đục môi trường trong suốt (các bệnh lý phần trước, phần sau nhãn cầu như glôcôm, viêm giác mạc, viêm màng bồ đào trước và sau, đục TTT, đục dịch kính....).
- Triệu chứng trên OCT:
+ Chiều dày võng mạc trung tâm và thể tích hoàng điểm tăng khi có phù hoàng điểm, giảm khi có thiếu máu vùng hoàng điểm
+ Tùy theo mức độ phù hoàng điểm trên OCT có thể thấy các dấu hiệu sau:
* Nang trong võng mạc
* Có màng giới hạn ngoài ở hố trung tâm hay không
* Có vùng ellipsoid ở hố trung tâm hay không
* Rối loạn cấu trúc các lớp võng mạc trong (DRILL)
* Dịch dưới võng mạc
* Các ổ tăng phản xạ trong võng mạc
* Màng co kéo dịch kính võng mạc.7
3.3. Chẩn đoán xác định
- Người bệnh được chẩn đoán ĐTĐ và có 1 trong 2 dấu hiệu sau:
+ Các dấu hiệu lâm sàng trên khám đáy mắt hoặc dấu hiệu trên ảnh chụp đáy mắt không huỳnh quang.
+ Các dấu hiệu trên chụp mạch huỳnh quang.
- Chụp OCT để xác định có phù hoàng điểm hay không, độ nặng của phù hoàng điểm.
3.4. Phân loại giai đoạn bệnh VMĐTĐ
Phân loại theo Hiệp hội Nhãn khoa Quốc tế (ICO) về hướng dẫn chăm sóc bệnh VMĐTĐ năm 2017.8
Bảng 1. Phân loại bệnh VMĐTĐ

Bảng 2. Phân loại phù hoàng điểm ĐTĐ

3.5. Chẩn đoán phân biệt
- Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc: thường bị ở một mắt và xảy ra đột ngột hơn. Khám đáy mắt thấy phù đĩa thị, tĩnh mạch giãn và ngoằn ngoèo hơn, thường không có vi phình mạch, xuất tiết cứng. Các xuất huyết chủ yếu ở lớp sợi thần kinh.
- Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc: Xuất huyết dọc theo một nhánh tĩnh mạch và không vượt qua đường ngang giữa.
- Bệnh võng mạc tăng huyết áp: Xuất huyết ít hơn và thường có hình ngọn lửa, vi phình mạch ít thấy và động mạch co nhỏ, thường kèm theo dấu hiệu động mạch cắt đứt tĩnh mạch (A-V nicking), xuất tiết dạng bông.
- Ngoài ra cần phân biệt bệnh VMĐTĐ tăng sinh với các nguyên nhân gây tân mạch võng mạc khác như: biến chứng tắc động mạch, tĩnh mạch võng mạc, bệnh võng mạc hồng cầu hình liềm, hội chứng mắt thiếu máu cục bộ…
 

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/202501062558_QD-BYT_530057.doc .....(xem tiếp)