|
4.1. Nguyên tắc điều trị chung
Kết hợp điều trị nội khoa, laser dự phòng mất thị lực. Điều trị phẫu thuật khi các biến chứng mất thị lực đã xảy ra.
- Điều trị nội khoa: Phương pháp tốt nhất để dự phòng bệnh VMĐTĐ hay làm chậm tiến triển của bệnh là cần bằng đường huyết tốt cũng như điều trị các yếu tố nguy cơ kết hợp như tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu hay suy thận.
- Laser quang đông: phá hủy tất cả các vùng võng mạc thiếu máu (vùng tắc mao mạch) ngăn chặn tân mạch xuất hiện, các vùng khuếch tán phù để tránh phù hoàng điểm.
- Kháng VEGF: chỉ định cho các trường hợp có phù hoàng điểm, bệnh VMĐTĐ tăng sinh, tân mạch mống mắt và glôcôm tân mạch.
- Phẫu thuật: để điều trị biến chứng của bệnh VMĐTĐ tăng sinh. Chủ yếu là cắt dịch kính lấy máu trong dịch kính và loại bỏ các cầu nối trong dịch kính, loại bỏ co kéo dịch kính - võng mạc.
4.2. Điều trị cụ thể
4.2.1. Điều trị nội khoa toàn thân
Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, thiếu máu, bệnh thận mạn tính, các rối loạn chuyển hóa toàn thân, đặc biệt là đường huyết, huyết áp, lipid máu. Đây là nền tảng trong việc ngăn ngừa, điều trị biến chứng võng mạc ở người bệnh ĐTĐ.
- Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai9 (Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2”).
|
Mục tiêu
|
Chỉ số
|
|
HbA1c
|
< 7%
|
|
Glucose huyết tương lúc đói, trước ăn
|
80 - 130 mg/dL (4,4 - 7,2 mmol/L)*
|
|
Đỉnh glucose huyết tương sau ăn 1 - 2 giờ
|
<180 mg/dL (10,0 mmol/L)*
|
|
Huyết áp
|
Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ cao bị bệnh tim mạch do xơ vữa: Huyết áp <130/80 mmHg
|
|
Lipid máu
|
LDL-C <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch
LDL-C <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch do xơ vữa, hoặc có thể thấp hơn <50 mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao
Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)
HDL-C >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ
|
Mục tiêu điều trị ĐTĐ thai kỳ: Kiểm soát glucose huyết tương (có thể sử dụng glucose mao mạch để đánh giá và theo dõi điều trị)10.
+ Glucose đói: < 5,3 mmol/l.
+ Glucose sau ăn 1 giờ: < 7,8 mml/l.
+ Glucose sau ăn 2 giờ: < 6,7 mmol/l.
+ HbA1c: < 6% (kiểm tra 3 tháng 1 lần).
- Mục tiêu điều trị ở các cá nhân khác: có thể khác nhau tùy tình trạng của người bệnh.
- Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c <6,5%) ở người bệnh trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp.
- Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 - 8%) ở những người bệnh lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó.
4.2.2. Điều trị tại mắt
a. Điều trị bệnh VMĐTĐ
- Giai đoạn không có bệnh VMĐTĐ, bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nhẹ hoặc vừa: Theo dõi và khám lại định kỳ theo khuyến cáo. Điều trị phù hoàng điểm ĐTĐ nếu có. Fenofibrate 145-200mg/ngày có tác dụng làm giảm sự tiến triển của bệnh VMĐTĐ.9
- Giai đoạn bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nặng: Theo dõi chặt chẽ để phát hiện bệnh VMĐTĐ tăng sinh. Cân nhắc laser quang đông vùng võng mạc thiếu máu (nhìn thấy được trên chụp mạch huỳnh quang), laser quang đông toàn võng mạc (PRP) sớm cho những người bệnh có nguy cơ bị bệnh VMĐTĐ tăng sinh cao hoặc những người bệnh theo dõi kém, đục thể thủy tinh cần phẫu thuật hoặc thai kì và tình trạng mắt kia. Hiện nay việc tiêm các chất kháng VEGF cũng được cân nhắc để điều trị sớm giúp không chỉ ngăn chặn tiến triển mà còn làm bệnh thoái triển.
- Bệnh VMĐTĐ tăng sinh: Tiêm các chất kháng VEGF theo phác đồ điều trị kháng VEGF. Có thể kết hợp với PRP, phá hủy tất cả các vùng thiếu máu võng mạc làm thoái triển tân mạch võng mạc. Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng kháng VEGF cho kết quả thị lực tốt hơn so với PRP ở những người bệnh bệnh VMĐTĐ tăng sinh. Bên cạnh đó, kháng VEGF không làm mất thị trường ngoại vi, giảm nguy cơ phù hoàng điểm và biến chứng phải can thiệp phẫu thuật so với PRP.11
b. Điều trị phù hoàng điểm ĐTĐ
Tiêm các chất kháng VEGF theo phác đồ cho các trường hợp phù hoàng điểm do ĐTĐ là điều trị đầu tay.
Có thể sử dụng Corticosteroid (tiêm nội nhãn hoặc cạnh nhãn cầu) trong một vài trường hợp, như ở người bệnh có đặt thấu kính (pseudophakic), hoặc sau cắt dịch kính, hoặc có nguy cơ cao các biến cố huyết khối tắc mạch.
Laser tạo sẹo võng mạc ngăn chặn dịch phù lan tỏa do khuếch tán từ các tổn thương như vi phình mạch hay mao mạch giãn. Có thể kết hợp laser toàn bộ võng mạc hay các vùng võng mạc thiếu máu.
Điều trị phù hoàng điểm nhằm giới hạn vùng phù và bảo vệ hoàng điểm. Chỉ định điều trị thay đổi tùy từng trường hợp cụ thể. Có thể làm quang đông quanh hoàng điểm hình móng ngựa, hình vòng hay dạng lưới ở cực sau.
c. Điều trị biến chứng bệnh VMĐTĐ:
Phẫu thuật cắt dịch kính khi có biến chứng của bệnh VMĐTĐ như xuất huyết dịch kính, bong võng mạc co kéo vùng hoàng điểm, bong võng mạc co kéo kết hợp yếu tố có rách, phù hoàng điểm kéo dài không đáp ứng điều trị nội khoa và quang đông.12
|
