BỆNH PHONG (Leprosy)

(Tham khảo chính: 4416/QĐ-BYT )

1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
Bệnh phong (Leprosy) là một bệnh nhiễm trùng kinh diễn do trực khuẩn Mycobacterium leprae (M.leprae) gây ra. Trực khuẩn phong có ái tính với da và thần kinh ngoại biên nên các tổn thương của bệnh chủ yếu biểu hiện ở hai cơ quan này. Bệnh phong không gây tử vong, tuy nhiên nếu không được phát hiện và điều trị sớm, các tổn thương thần kinh có thể gây hậu quả trầm trọng như dị hình, tàn tật làm cho người bệnh bị kỳ thị, xa lánh.
1.2. Dịch tễ
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2021, trên phạm vi toàn cầu có hơn 133.000 trường hợp mắc bệnh phong mới. Tại Việt Nam, hiện nay theo số liệu của Bệnh viện Da liễu Trung ương, có hơn 10.000 trường hợp đang được quản lý. Với việc áp dụng đa hoá trị liệu (MDT) từ năm 1980, số lượng bệnh nhân phong trên toàn thế giới đã giảm một cách đáng kể. Hầu hết các nước trong các châu lục đã hoàn thành chỉ tiêu loại trừ bệnh phong với tỷ lệ lưu hành dưới 1/10.000 dân số. Tuy nhiên số bệnh nhân phong mới hàng năm vẫn xuất hiện rải rác ở một số nước tại châu Á, châu Phi và Nam Mỹ…
Từ năm 2017 đến năm 2022 có trên 400 bệnh nhân mới được phát hiện, trong đó có nhiều trường hợp không điển hình được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời nên tỷ lệ tàn tật giảm một cách đáng kể.
1.3. Căn nguyên/ Cơ chế bệnh sinh
- Căn nguyên gây bệnh phong là trực khuẩn phong có tên khoa học là Mycobacterium leprae (M.leprae) gây ra.
- Trực khuẩn phong có các đặc điểm như sau:
+ Là trực khuẩn kháng cồn kháng toan
+ Chưa nuôi cấy được trên môi trường nhân tạo
+ Chu kỳ sinh sản từ 12 - 13 ngày
+ Thời gian sống ở môi trường 1-2 ngày
+ Nhiệt độ thuận lợi: 30-32 độ C
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
2.1.1. Tổn thương da
Tổn thương da trong bệnh phong rất đa dạng, phong phú tuỳ theo thể bệnh.
Các tổn thương sau đây thường hay gặp nhất:
- Dát (Macule): gặp trong phong thể bất định (I: Indeterminate). Dát có thể có mầu trắng, thâm hoặc hồng, số lượng ít, kích thước khoảng 2 đến 3 cm đường kính, đặc biệt có rối loạn cảm giác nhẹ tại tổn thương.
- Mảng thâm nhiễm (Infiltration plaque): hay gặp trong phong thể trung gian, có thể khu trú hay lan tỏa, ranh giới không rõ ràng với da lành.
- Củ (Tuberculoid): gặp trong phong thể củ (T: Tuberculoid). Tổn thương chắc, nổi cao hơn mặt da, có màu hồng hay đỏ thẫm, kích thước từ một đến vài milimet. Các củ tập trung thành mảng gọi là mảng củ. Mảng củ giới hạn rõ với vùng da lành, trung tâm lõm hoặc lên sẹo. Bề mặt thường khô ráp, có thể có vảy da, lông rụng, rối loạn cảm giác rất rõ tại tổn thương.
- U phong, nốt, cục (Leproma, nodule, papule): gặp trong phong thể u (L: Leproma), số lượng tổn thương nhiều, lan tỏa, đối xứng, ranh giới không rõ với da lành, thâm nhiễm sâu, bề mặt thường bóng, màu hồng, mất cảm giác.
2.1.2. Tổn thương thần kinh ngoại biên
- Viêm dây thần kinh ngoại biên: là biểu hiện rất thường gặp trong bệnh phong. Tuỳ từng thể mà viêm thần kinh ngoại biên có biểu hiện khác nhau. Các dây thần kinh viêm to và đau và để lại hậu quả trầm trọng nếu không được xử lý kịp thời. Trong phong thể củ, dây thần kinh bị viêm to, chắc và không đều. Ngược lại, trong phong thể u, nhiều dây thần kinh bị viêm to đều và mềm. Các dây thần kinh hay bị viêm là: dây thần kinh cổ nông, dây thần kinh trụ, dây thần kinh hông khoeo ngoài, dây thần kinh giữa... Viêm dây thần kinh có thể đơn độc hoặc nhiều dây thần kinh tổn thương cùng một lúc, đặc biệt là trong cơn phản ứng.
- Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác nông bao gồm cảm giác đau, nóng lạnh và xúc giác. Những vị trí thường gặp: vùng da có tổn thương, giác mạc, lòng bàn tay, lòng bàn chân. Một số trường hợp rối loạn cảm giác có thể gặp ở vùng da lành.
- Rối loạn vận động: yếu, liệt và teo các cơ khi có tổn thương các dây thần kinh. Tuỳ từng dây thần kinh bị tổn thương mà có biểu hiện các hình thái tàn tật khác nhau. Ở mặt, tổn thương nhánh chi phối cho cơ vòng mi của dây thần kinh số VII gây ra hiện tượng “mắt thỏ”. Ở chi trên tổn thương dây thần kinh trụ gây ra bàn tay “vuốt trụ”, tổn thương dây thần kinh giữa gây ra “bàn tay khỉ”. Ở chi dưới, tổn thương dây thần kinh hông khoeo ngoài gây ra hiện tượng “chân cất cần”.
2.1.3. Rối loạn bài tiết
- Giảm hoặc mất khả năng bài tiết mồ hôi làm cho da khô, nứt nẻ.
- Tăng tiết chất bã làm cho da bóng.
2.1.4. Rối loạn dinh dưỡng
- Loét ổ gà.
- Rụng lông mày thường ở 1/3 ngoài.
- Dày sừng ở lòng bàn tay bàn chân, teo da.
- Xốp xương và tiêu xương.
2.1.5. Các tổn thương khác
- Viêm mũi, viêm họng, viêm thanh quản.
- Viêm kết mạc, giác mạc, mống mắt vv...
- Viêm xương và tiêu xương.
- Viêm tinh hoàn.
- Chứng vú to ở nam giới.
- Một số các cơ quan như gan, lách, hạch có thể tìm thấy trực khuẩn phong nhưng không có tổn thương.
2.1.6. Tàn tật do bệnh phong
Tàn tật trong bệnh phong có thể xuất hiện trước, trong hoặc sau điều trị.
a. Tàn tật tiên phát
Tàn tật tiên phát (primary deformity) là những tàn tật trực tiếp do trực khuẩn phong gây nên từ hậu quả của viêm dây thần kinh ngoại biên. Có ba loại tàn tật tiên phát hay gặp nhất gồm: giảm/mất tiết mồ hôi, mất cảm giác da và teo/liệt cơ. Ngoài ra, các tổn thương thần kinh có thể ảnh hưởng tới dinh dưỡng, phân phối mạch máu cho các đầu xương nhỏ, gây ra tình trạng tiêu xương,“rụt các ngón”. Tàn tật tiên phát bao gồm:
- Mất cảm giác da, mất cảm giác giác mạc
- Liệt cơ, teo cơ
- Mắt nhắm không kín, “mắt thỏ”
- Cò các ngón tay, chân
- Rụt các ngón
- Chân “cất cần”
b. Tàn tật thứ phát
Loại hình tàn tật này thường xuất hiện trên các bệnh nhân đã có tàn tật tiên phát, nhưng do không biết cách chăm sóc, điều trị nên bị chấn thương, nhiễm trùng, bỏng... gây hậu quả rất trầm trọng. Các tàn tật thứ phát hay gặp bao gồm:
- Loét, sẹo xấu
- Bỏng/thương tích
- Cụt ngón/bàn tay, bàn chân
- Giảm thị lực, mù
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Xét nghiệm rạch da
- Chỉ định:
+ Để chẩn đoán thể bệnh, nhóm bệnh (PB/MB)
+ Theo dõi điều trị.
+ Nghi ngờ tái phát sau khi hoàn thành MDT.
2.2.2. Mô bệnh học
- Thể I: Hình ảnh của viêm da không đặc hiệu với sự xâm nhập quanh các huyết quản và thần kinh của các lympho bào và tổ chức bào.
- Thể TT: Xâm nhập viêm thành nang điển hình (không có chất hoại tử bã đậu) với các đặc điểm:
+ Xâm nhập viêm sát vào thượng bì, không có khoảng sáng Grenz
+ Nang gồm có: trung tâm là tế bào khổng lồ, thứ tự ngoài là tế bào bán liên, lympho bào, tế bào xơ ở ngoài cùng
+ Nang thường có hình dải xắp xếp dọc theo các thành phần phụ của da, sợi thần kinh.
+ Sợi thần kinh có thể bị phá hủy một phần hoặc hoàn toàn.
+ BH âm tính hoặc dương tính trong một số ít trường hợp.
- Thể B: Có khoảng sáng Grenz, dưới khoảng sáng là sự xâm nhập viêm lan tỏa của tổ chức bào, tổ chức bào sáng (hay tổ chức bào có hốc sáng), tế bào Vichow, ít lympho bào. Các sợi thần kinh không bị các tế bào viêm phá hủy. BH dương tính mạnh (++)
- Thể LL: Thượng bì teo, dưới thượng bì có khoảng sáng Grenz, dưới khoảng sáng Grenz là sự xâm nhập viêm dày đặc, lan tỏa của tổ chức bào có hốc sáng lớn, tế bào Vichow. Có ít hoặc không có lympho bào. Sợi thần kinh không bị phá hủy hoàn toàn bởi các tế bào viêm. BH dương tính rất mạnh (++++) tập trung thành đám hoặc bó.
2.2.3. Xét nghiệm PCR (Polymerase Chain Reaction)
Xét nghiệm PCR có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Tuy nhiên xét nghiệm đòi hỏi trang thiết bị, chuyên môn và kỹ thuật chuyên sâu. Xét nghiệm này thực hiện khi cần xác định trực khuẩn kháng thuốc hay tái phát.
2.3. Chẩn đoán xác định
Một người được chẩn đoán là mắc bệnh phong khi ít nhất có 1 trong 3 dấu hiệu dưới đây:
- Tổn thương da bị mất hay giảm cảm giác.
- Dây thần kinh ngoại vi dày hoặc to kèm theo mất cảm giác và/hoặc yếu các cơ được chi phối bởi dây thần kinh đó. Cần loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm hoặc tổn thương dây thần kinh ngoại biên.
- Phát hiện trực khuẩn kháng cồn kháng toan trên xét nghiệm rạch da/dây thần kinh ngoại biên.
Đối với những trường hợp khi thăm khám lâm sàng và xét nghiệm rạch da còn nghi ngờ thì cần:
- Tổ chức hội chẩn tại địa phương với sự tham dự của các cán bộ chuyên khoa có trình độ thuộc tuyến trên (huyện, tỉnh hoặc/và trung ương) và cán bộ chuyên khoa khác nếu cần.
- Lấy bệnh phẩm chuyển về trung tâm để làm bổ sung các xét nghiệm vi khuẩn, chẩn đoán mô bệnh học, PCR để có thêm cơ sở chẩn đoán bệnh và hội chẩn lại.
- Lập danh sách riêng cho những bệnh nhân này, định kỳ khám và làm lại các xét nghiệm nhiều lần. Phải ghi chép chi tiết kết quả mỗi lần khám và làm xét nghiệm vào hồ sơ bệnh án.
2.4. Chẩn đoán thể
2.4.1. Phân loại bệnh phong theo nhóm bệnh của Tổ chức y tế thế giới (WHO)
Để tiện lợi cho việc điều trị và theo dõi bệnh phong ở thực địa, WHO phân loại các bệnh nhân theo nhóm như sau:
- Nhóm ít vi khuẩn (PB - Paucibacillary): là những bệnh nhân có từ 1 đến 5 tổn thương da và không tìm thấy trực khuẩn phong tại tổn thương (BI =0)
- Nhóm nhiều vi khuẩn (MB - Multibacillary): Bao gồm các bệnh nhân có ít nhất 1 trong 3 biểu hiện dưới đây:
+ Có từ 6 tổn thương da trở lên, hoặc;
+ Có tổn thương thần kinh (viêm dây thần kinh đơn thuần, hoặc phối hợp với tổn thương da không tính số lượng), hoặc:
+ Tìm thấy trực khuẩn trên xét nghiệm rạch da/dây thần kinh.
2.4.2. Phân loại theo Ridley - Jopling
Dựa trên đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (CMI), Ridley và Jopling đã phân loại bệnh phong theo các thể sau đây:
- Thể I: Đây là thể bất định, CMI có thể thay đổi. Tổn thương da là dát thay đổi màu sắc, cảm giác ít thay đổi.
- Thể TT: thể củ cực là thể ổn định có đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào tốt nên tổn thương ít, khu trú, bệnh khỏi nhanh hoặc có thể tự khỏi. Tổn thương là các củ to, nhỏ, mảng củ, viêm dây thần kinh ngoại biên.
- Thể LL: thể u cực là thể nặng nhất (trước đây còn gọi là thể “ác tính”), vì đáp ứng CMI rất yếu nên tổn thương lan toả, thâm nhiễm sâu, bệnh phải điều trị lâu. Tổn thương là các u phong, nốt, cục, mảng thâm nhiễm, lan tỏa, đối xứng, viêm dây thần kinh ngoại biên.
- Thể BT, BB, BL là các thể trung gian có đáp ứng CMI không ổn định nên có thể thay đổi thể bệnh. Tổn thương là các mảng thâm nhiễm nhẹ, có thể khu trú hoặc lan tỏa. Viêm dây thần kinh nhiều, đặc biệt trong phản ứng phong.

Sơ đồ 1. Các thể phong theo phân loại của Ridley và Jobling
2.5. Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt các thể bệnh khác nhau với một số bệnh da sau đây:
- Phong thể I: Phân biệt với: lang ben, bạch biến, vảy phấn trắng, bớt sắc tố, rối loạn sắc tố khác.
- Phong thể T (BT,TT): Phân biệt với: nấm da, sarcoidosis, giang mai II, Lupus ban đỏ, Lao da, U hạt hình nhẫn, Lupus lao...
- Phong thể B, L (BB, BL, LL): Phân biệt với Sarcoidosis, Mycosis Fungoides, Sarcoma Kaposi, ung thư da...
- Các tổn thương thần kinh khác:
+ Viêm rễ thần kinh.
+ Các tổn thương thần kinh sau chấn thương.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Áp dụng phác đồ đa hoá trị liệu của WHO cho bệnh nhân phong.
- Điều trị biến chứng của bệnh phong, phòng ngừa tàn tật do phong.
- Điều trị, chăm sóc và quản lý thường xuyên cho bệnh nhân phong tại địa phương.
3.1. Điều trị cụ thể
3.1.1. Theo nhóm bệnh
Theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới năm 2018, điều trị bệnh phong đã được thay đổi. Sự thay đổi này dựa trên các khảo sát, nghiên cứu của các chuyên gia toàn cầu. Đặc biệt, điều trị theo phác đồ cũ, bệnh nhân kháng thuốc và tái phát vẫn xuất hiện ở một số nước. Để giảm thiểu tối đa nhược điểm này, WHO đã khuyến cáo thay đổi phác đồ điêu trị như sau:
Cả hai nhóm PB và MB điều trị bằng 3 loại thuốc là: Rifampicin, Dapson và Clofazimin với liều lượng, cách uống giống nhau. (Trước đây nhóm bệnh nhân PB chỉ điều trị 2 thuốc là Rifampicin và Dapson)
Thời gian điều trị cụ thể: 6 tháng đối với nhóm PB và 12 tháng đối với bệnh nhân thuộc nhóm MB.
Bảng 1. Các phác đồ điều trị của WHO (2018)

Lưu ý: trẻ em được định nghĩa là dưới 15 tuổi tại thời điểm được chẩn đoán. Đối với trẻ có trọng lượng cơ thể dưới 40kg có thể tham khảo cách tính liều sau:
- Trẻ có trọng lượng từ 20 - 40 kg:
+ Rifampin: 300 mg/tháng.
+ Clofazimin: 100 mg/lần/tháng, 50 mg 2 lần/tuần (vào các ngày cố định trong tuần, giữa các lần uống cách nhau từ 3 - 4 ngày)
+ Dapson: 25 mg/ngày (1/2 viên 50 mg)
- Trẻ có trọng lượng dưới 20 kg:
+ Rifampicin: 10 mg/kg/tháng
+ Clofazimin: 6 mg/kg/tháng, 1 mg/kg/ngày
+ Dapson: 2 mg/kg/ngày
3.1.2. Điều trị phong kháng thuốc
Chẩn đoán phong kháng thuốc dựa trên kết quả xét nghiệm PCR phát hiện vùng gen kháng Dapson hoặc Rifampicin của vi khuẩn.
Nguyên tắc điều trị
- Kháng rifampicin: Clofazimin kết hợp ít nhất hai loại thuốc: clarithromycin/ minocyclin và quinolon trong 6 tháng, sau đó Clofazimin kết hợp với một trong các thuốc trên trong 18 tháng tiếp theo.
- Kháng đồng thời rifampicin và ofloxacin: Phối hợp clarithromycin, minocyclin và clofazimin trong 6 tháng, sau đó clarithromycin hoặc minocyclin kết hợp clofazimin trong 18 tháng tiếp theo.
- Phác đồ điều trị cụ thể:
Bảng 2. Phác đồ khuyến cáo cho bệnh phong kháng thuốc

* Ofloxacin 400 mg có thể thay thế bằng levofloxacin 500 mg hoặc moxifloxacin 400 mg
- Sàng lọc lao trên những bệnh nhân phong bắt đầu điều trị bằng phác đồ có các thuốc trên (do fluoroquinolon có hiệu quả chống lại vi khuẩn lao). Khi đồng mắc lao cần điều trị theo phác đồ hiệu quả với cả hai bệnh để đề phòng bệnh lao kháng thuốc.
- Theo dõi điện tâm đồ, do nguy cơ kéo dài khoảng QT và rối loạn nhịp tim khi sử dụng clarithromycin, minocyclin và quinolon.
- Theo dõi chặt chẽ và báo cáo ca bệnh phong kháng thuốc với chính quyền địa phương, Bộ Y tế và WHO.
3.2. Điều trị dự phòng
- Sử dụng rifampicin liều duy nhất (Single-dose rifampicin - SDR) điều trị dự phòng cho người lớn và trẻ em từ 2 tuổi trở lên đã hoặc đang tiếp xúc* với người mắc bệnh phong, sau khi sàng lọc bệnh phong, lao và không có các chống chỉ định.
Tiếp xúc: một người ở gần bệnh nhân phong trong một thời gian dài được coi là “tiếp xúc” với bệnh phong, có thể đã nhiễm hoặc chưa nhiễm bệnh. “Thời gian dài” được định nghĩa là tiếp xúc với bệnh nhân phong chưa điều trị trong 20 giờ mỗi tuần trong ít nhất ba tháng trong một năm.
Bảng 3. Liều duy nhất rifampicin (SDR)

4. DỰ PHÒNG
Phòng ngừa bệnh phong thông qua dự phòng miễn dịch (vắc-xin):
- BCG khi sinh làm tăng tác dụng bảo vệ của SDR ở những người tiếp xúc từ 57% đến 80% .
- Tiêm lại BCG (liều BCG thứ hai sau liều khi sinh) hiệu quả không rõ ràng.
 

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/20241126Huong dan 4416_qd_byt_dalieu.doc .....(xem tiếp)