PHẢN ỨNG PHONG LOẠI 2 (Type 2 leprosy reaction)

(Tham khảo chính: 4416/QĐ-BYT )

1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
- Phản ứng phong loại 2 hay còn gọi là hồng ban nút do phong (ENL: Erythema Nodosum Leprosum) là một phản ứng viêm hệ thống, diễn biến từng đợt, hay tái phát, thường xuất hiện ở những bệnh nhân phong thể u (LL, BL) và hiếm khi gặp ở bệnh nhân thể BB .
- ENL xảy ra khoảng 1,2% các trường hợp bệnh phong và 15,4% trong số các trường hợp phong thể u (Lepromatous leprosy - LL), tỷ lệ này thực tế còn được báo cáo là cao hơn trong một số nghiên cứu. ENL cũng có thể xảy ra nhiều đợt trên cùng bệnh nhân.
- ENL có liên quan đến đáp ứng miễn dịch, ảnh hưởng lan toả khắp cơ thể, không chỉ tổn thương ở da.
- ENL có thể xuất hiện cấp tính, trong trường hợp phản ứng nặng nếu không được phát hiện và xử lý kịp thời có thể gây nên những hậu quả nghiêm trọng.
1.2. Căn nguyên/ cơ chế bệnh sinh
- ENL là một biến chứng do đáp ứng miễn dịch xảy ra phổ biến nhất ở những bệnh nhân đang MDT nhưng cũng có thể xảy ra trước hoặc sau khi kết thúc điều trị.
- Vai trò của các cytokin được giải phóng từ tế bào lympho T, đại thực bào và phức hợp miễn dịch đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của ENL.
- Tế bào lympho T sau khi được kích hoạt sẽ hoạt hoá các đại thực bào chứa trực khuẩn M.leprae, đại thực bào sau đó sẽ giải phóng ra các kháng nguyên M.leprae, các cytokin (TNF‐α, IFN‐γ) và trình diện kháng nguyên tới tế bào Th1. Các cytokin được giải phóng kích hoạt bạch cầu đa nhân trung tính, các tế bào miễn dịch khác. Từ đó một loạt các cytokin, các tế bào miễn dịch được kích thích tham gia vào phản ứng gây ra các tổn thương các mô cơ quan.
- Quá trình tạo phức hợp miễn dịch kháng nguyên - kháng thể cũng đóng góp vào cơ chế bệnh sinh của bệnh. Các phức hợp miễn dịch thường được hình thành ngoài mạch máu ở những nơi M. Leprae hiện diện với nồng độ cao (da, dây thần kinh, hạch bạch huyết và tinh hoàn). Những phức hợp này kết hợp với bổ thể (complement) gây ra phản ứng viêm, dẫn đến các biểu hiện trên lâm sàng. Phức hợp miễn dịch, bổ thể lắng đọng tại tất cả các tổ chức, da, dây thần kinh... gây hiện tượng viêm, phù nề, sưng và có thể tạo thành các ổ áp xe.
- Quá trình viêm dây thần kinh trong ENL xảy ra từ từ, khác với quá trình viêm trong phản ứng loại 1. Vì vậy, tàn tật do viêm dây thần kinh trong ENL cũng xảy ra từ từ và tỷ lệ thấp hơn. Tuy nhiên, ENL cũng có thể gây ra phản ứng viêm ở nhiều cơ quan khác: khớp, hạch, tinh hoàn, mắt.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Nút/nốt (Nodule): Đặc trưng của ENL là sự xuất hiện của hồng ban nút. Các tổn thương có thể ở bất cứ vị trí nào trên cơ thể và không liên quan đến các tổn thương da cũ. Các tổn thương kích thước từ 1 - 2 cm. Một số trường hợp nặng, các nút có thể bị loét.
- Sốt, mệt mỏi
- Viêm hạch bạch huyết
- Viêm khớp
- Viêm tinh hoàn
- Viêm mống mắt, thể mi
- Rối loạn tiêu hóa
- Phù tay, chân
- Viêm màng xương
- Viêm dây thần kinh
Diễn biến tự nhiên của một đợt ENL cấp tính từ 1 - 2 tuần và có thể tái phát nhiều đợt trong nhiều tháng. Một số trường hợp những đợt phản ứng có thể kéo dài trên 2 năm.
Có 3 loại ENL:
- ENL cấp tính: thời gian diễn biến dưới 6 tháng, điều trị giảm liều theo phác đồ và không tái phát.
- ENL tái phát: có đợt phản ứng sau khi kết thúc phác đồ điều trị cơn phản ứng từ 28 ngày trở lên.
- ENL mạn tính: thời gian diễn biến trên 6 tháng hoặc có đợt phản ứng sau khi kết thúc phác đồ điều trị dưới 28 ngày.
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Xét nghiệm đánh giá phản ứng viêm
Công thức máu, máu lắng, CRP-hs.
2.2.2. Xét nghiệm mô bệnh học
Hình ảnh viêm mô mỡ dạng vách với thành phần viêm là lympho bào, mô bào, bạch cầu đa nhân trung tính và/hoặc ái toan. Có thể có tế bào đa nhân khổng lồ. Đôi khi có thể thấy tế bào bọt.
2.2.3. Siêu âm dây thần kinh
Sự thay đổi trên siêu âm của tổn thương thần kinh trong ENL ít gặp hơn so với phản ứng phong loại 1.
2.2.4. Xét nghiệm khác
Các xét nghiệm theo dõi việc điều trị corticosteroid (xem trong bài phản ứng phong loại 1)
2.3. Chẩn đoán xác định
Dựa vào:
- Các triệu chứng lâm sàng:
+ Hồng ban nút.
+ Các triệu chứng khác: đau khớp, nổi hạch, viêm dây thần kinh, tổn thương mắt
+ Toàn trạng ảnh hưởng: sốt, mệt mỏi
- Xét nghiệm mô bệnh học: hình ảnh đặc trưng của hồng ban nút.
2.4. Chẩn đoán mức độ
2.4.1. Mức độ nhẹ: ENL kéo dài chỉ vài tuần sau đó thoái lui
- Không có sốt hoặc sốt nhẹ, khó chịu
- Tổn thương hồng ban nút đau ít và không loét
- Không đau dây thần kinh
- Không có biểu hiện ở các cơ quan khác (khớp, tinh hoàn, mắt, hạch)
2.4.2. Mức độ nặng: có một hoặc nhiều các dấu hiệu sau
- Sốt ≥ 38,5C
- Bạch cầu tăng cao
- Tổn thương da đau nhiều và/hoặc loét
- Đau dây thần kinh và/hoặc tăng nhạy cảm dây thần kinh khi sờ nắn
- Đột ngột mất cảm giác hoặc yếu cơ ở bàn tay, bàn chân hoặc mắt
- Phù bàn tay/bàn chân
- Đau khớp
- Viêm tinh hoàn
- Tổn thương mắt: viêm màng bồ đào, viêm củng mạc
- Đau đầu
- Protein niệu
Ngoài ra, có thể áp dụng thang điểm đánh giá mức độ nặng ENL (Erythema Nodosum Leprosum International Study - ENLIST) theo hướng dẫn của WHO 2020 (Bảng 1).
Thang điểm có 10 tiêu chí được chấm điểm từ 0-3 điểm cho mỗi tiêu chí. Điểm mức độ nặng là tổng điểm của 10 tiêu chí.
- Mức độ nhẹ: tổng điểm < 8
- Mức độ nặng: tổng điểm ≥ 8

Bảng 1. Thang điểm ENLIST ENL

* Đánh giá mức độ đau theo VAS (Visual Analogue Scale) sử dụng thang đo dài 100mm. Hỏi bệnh nhân mức độ đau và đánh dấu X vào vị trí tương ứng mức độ đau trên thang:
(Không đau) 0mm_______________X_______________100mm (Đau cực độ)
**: Mụn nước, bọng nước, mụn mủ, dạng hồng ban đa dạng, loét…
***: Các vùng gồm: 1. Đầu và cổ, 2. Cánh tay/đùi trái, 3. Cánh tay/đùi phải, 4. Thân trước và sinh dục, 5. Thân sau và mông, 6. Cẳng - bàn tay - chân trái, 7. Cẳng-bàn tay - chân phải.
****: 6 vùng hạch: Đầu và cổ 2 bên, nách 2 bên và bẹn 2 bên.
2.5. Chẩn đoán phân biệt
- Hồng ban nút do căn nguyên khác (nhiễm trùng khác, thuốc, bệnh ác tính…).
- U phong (Leproma)
- Hồng ban rắn Bazin
- Sarcoidosis
- Viêm nút quanh động mạch
- Viêm mô mỡ dưới da
- Viêm mô bào
- Mycosis fungoides
- Phản ứng phong loại 1
- Hiện tượng Lucio
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Tiếp tục phác đồ điều trị đa hoá (MDT), nếu chưa hoàn thành.
- Điều trị nội trú tại cơ sở y tế trong trường hợp phản ứng nặng.
- Điều trị ngay khi phát hiện có phản ứng
- Điều trị tuỳ theo mức độ phản ứng.
- Phối hợp điều trị các chuyên khoa (mắt, cơ xương khớp, thần kinh…) .
- Tăng cường chế độ ăn uống, dinh dưỡng, nâng cao thể trạng.
- Nghỉ ngơi, bất động các chi có viêm dây thần kinh.
- Vật lý trị liệu sau khi tình trạng viêm dây thần kinh đã cải thiện.
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Phản ứng nhẹ
- Điều trị tại nhà bằng các thuốc giảm đau chống viêm không corticosteroid:
+ Aspirin: 325-650mg/lần cách nhau 4 - 6 giờ. Tối đa 4g/ngày.
+ Indomethacin: Khởi đầu liều 25 mg x 2 - 3 lần/ngày, tăng thêm từ 25 đến 50 mg mỗi tuần. Tối đa 200mg/ngày.
+ Ibuprofen 200 - 400 mg mỗi 4 giờ. Tối đa 2400mg/ngày.
+ Paracetamol: 500mg/lần cách nhau ít nhất 4h. Tối đa 4g/ngày.
+ Tramadol: 50 - 100mg/lần. Tối đa 400mg/ngày.
- Để giảm nguy cơ tác dụng phụ cần đánh giá nguy cơ tim mạch và hô hấp, tiêu hoá, nguy cơ tăng đông máu.
- Đánh giá đáp ứng điểu trị sau mỗi 2 tuần theo thang điểm ENLIST:
+ Nếu điểm mức độ nặng giảm ≥ 5 điểm: duy trì điều trị.
+ Nếu điểm số mức độ ≥ 8 điểm hoặc giảm dưới 5 điểm thì chuyển phác đồ theo mức độ nặng.
3.2.2. Phản ứng nặng
Lựa chọn số 1: Corticosteroid
- Liều điều trị khởi đầu trung bình 30 - 40 mg prednisolon/ngày cho người lớn, khi phản ứng được kiểm soát, giảm liều dần theo phác đồ.
- Lưu ý tác dụng phụ của thuốc (xem thêm trong phần cơn phản ứng phong loại 1)
- Phác đồ cụ thể:
Bảng 2: Phác đồ điều trị phản ứng phong loại 1 với Corticosteroid theo khuyến cáo WHO 2020

- Phác đồ giảm liều prednisolon (Bảng 2):
+ Liều khởi đầu áp dụng 30mg hoặc 40mg trong 2 tuần đầu, sau đó giảm xuống 25mg (trưởng hợp liều khởi đầu là 30mg) hoặc 30mg (trường hợp liều khởi đầu là 40mg) trong 2 tuần tiếp.
+ Từ tuần thứ 5 - 12: dùng liều 20mg
+ Tuần 13 - 16: 10mg
+ Tuần 17 - 20: 5mg
- Trường hợp ENL tái phát hoặc mãn tính: tăng liều corticosteroid hoặc kéo dài corticosteroid hoặc phối hợp điều trị với các thuốc khác.
- Ở bất kỳ liều điều trị nào, nếu các dấu hiệu lâm sàng của phản ứng tăng lên hoặc không thuyên giảm thì tăng liều lên 30 mg/ngày sau đó giảm dần liều trong khoảng thời gian 20 tuần nữa theo phác đồ tiêu chuẩn. Nếu bệnh nhân đã hoàn thành một liệu trình corticosteroid nhưng lại xuất hiện phản ứng một lần nữa, có thể được bắt đầu lại liệu trình tương tự.
Lựa chọn số 2: điều trị kết hợp với corticosteroid
- Cân nhắc phối hợp điều trị cùng với corticosteroid trong một số trường hợp:
+ ENL không đáp ứng với corticosteroid đơn độc.
+ ENL tái phát nhiều lần.
+ ENL phụ thuộc corticosteroid (phản ứng nặng hơn khi giảm liều).
+ Có các bệnh kèm theo (Đái tháo đường, suy thượng thận, tăng huyết áp).
Clofazimin: được lựa chọn đầu tiên trong điều trị phối hợp với corticosteroid. Clofazimin giúp giảm thời gian kiểm soát được cơn phản ứng, giảm thời gian điều trị corticosteroid, giảm phản ứng tái phát, mạn tính. Phác đồ cụ thể:
- 300 mg/ngày trong 1 tháng
- 200 mg/ngày trong 3 - 6 tháng tiếp
- 100mg/ngày cho đến khi hết triệu chứng.
Clofazimin thường có tác dụng sau 4-6 tuần điều trị. Tác dụng phụ thường gặp là tăng sắc tố da lan tỏa, rối loạn tiêu hóa.
Methotrexat (MTX)
- Cân nhắc sử dụng MTX kết hợp corticosteroid như một lựa chọn thứ 2
- Đánh giá trước điều trị:
+ Công thức máu
+ Xét nghiệm chức năng gan (bao gồm albumin huyết thanh)
+ Xét nghiệm chức năng thận
+ Loại trừ viêm gan B và C
+ Loại trừ lao
- Dùng thuốc vào một ngày cố định trong tuần: liều dùng khởi đầu 7,5-10mg/tuần, sau đó 1 tuần cần xét nghiệm lại công thức máu và chức năng gan thận, có thể tăng liều dần đến liều duy trì 15 - 25mg/tuần.
- Cần bổ sung 1mg acid folic/ngày trừ ngày uống MTX.
- Theo dõi tác dụng phụ, xét nghiệm lại công thức máu và chức năng gan thận mỗi 1-2 tháng.
- Tác dụng phụ: thường gặp nhất là các triệu chứng rối loạn tiêu hoá (buồn nôn thường gặp nhất), một số trường hợp xuất hiện giảm ba dòng máu.
3.3. Điều trị khác
- Bù dịch, hạ sốt trong những trường hợp sốt cao, kéo dài.
- Phối hợp các chuyên khoa điều trị (mắt, khớp, thần kinh).
- Các thuốc giảm tác dụng phụ của NSAIDs, corticosteroid lên đường tiêu hóa như ức chế bơm proton, gastropulgit
- Bổ sung canxi + vitamin D cho các bệnh nhân điều trị corticosteroid kéo dài, có nguy cơ loãng xương (bệnh nhân lớn tuổi, mãn kinh).
- Nghỉ ngơi và hạn chế vận động trong giai đoạn cấp tính của đợt phản ứng, sử dụng nẹp hoặc bó bột hỗ trợ cho các chi có tổn thương thần kinh, đặc biệt vào buổi tối.
- Khi triệu chứng đau của giai đoạn cấp tính giảm, tập kéo giãn thụ động các cơ bị ảnh hưởng để duy trì khả năng vận động của khớp
- Bôi dưỡng ẩm cho da khô
3.4. Theo dõi
3.4.1. Trong quá trình điều trị
- Trong giai đoạn cấp: đánh giá chức năng vận động và cảm giác của thần kinh hàng ngày (xem phụ lục 1).
- Theo dõi toàn trạng, tiến triển của tổn thương da, khớp, thần kinh
- Trong giai đoạn phản ứng ổn định, các cơn đau giảm, khi bệnh nhân được điều trị ngoại trú, tái khám mỗi 2 tuần hoặc khi có các dấu hiệu bất thường
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
3.4.2. Sau điều trị
- Kết thúc phác đồ điều trị phản ứng, khám định kỳ theo hướng dẫn của nhân viên y tế.
- Tái khám ngay nếu xuất hiện bất kì các các dấu hiệu bất thường: các nốt dưới da đỏ đau, phù nề, đau khớp, yếu mỏi cơ, mất cảm giác, sốt..
4. PHÒNG BỆNH
- Theo dõi, thăm khám định kỳ bệnh nhân phong đang điều trị đa hoá trị liệu hoặc đã kết thúc đa hoá trị liệu.
- Tái khám ngay nếu xuất hiện bất kì các các dấu hiệu bất thường: ban đỏ tại các tổn thương da, yếu mỏi cơ, mất cảm giác, sốt.

Biểu đồ 1: Điều trị phản ứng phong loại 2 (WHO 2020)

Biểu đồ 2: Theo dõi điều trị phản ứng phong loại 2

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/20241126Huong dan 4416_qd_byt_dalieu.doc .....(xem tiếp)