BỆNH LAO DA (Cutaneous tuberculosis)

(Tham khảo chính: 4416/QĐ-BYT )

1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
- Lao da (Cutaneous tuberculosis - CTB) là bệnh nhiễm khuẩn da mạn tính, do trực khuẩn lao có tên khoa học là Mycobacterium tuberculosis gây nên. Bệnh thường gặp ở những nước đang phát triển, đối tượng mắc thường là ở những người suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch.
- Một số khái niệm:
+ Nhiễm lao: là tình trạng có vi khuẩn lao trong cơ thể nhưng không bị bệnh. Vi khuẩn tồn tại trong cơ thể và có thể hoạt động khi sức đề kháng của cơ thể suy giảm. Người nhiễm lao không có biểu hiện lâm sàng, có thể phát hiện tình trạng nhiễm lao thông qua các xét nghiệm miễn dịch học như phản ứng test da, hoặc xét nghiệm IGRA (xét nghiệm trên cơ sở giải phóng interferon gamma).
+ Bệnh lao: Người bệnh có các biểu hiện lâm sàng của bệnh lao, số lượng vi khuẩn ở người bệnh lao nhiều hơn với số lượng vi khuẩn ở người nhiễm lao.
+ Nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao: khoảng 10% những người khỏe mạnh bị nhiễm lao từ lúc nhỏ sẽ chuyển thành bệnh lao. Với những người suy giảm miễn dịch (như mắc HIV/AIDS…) thì nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao hoạt động sẽ tăng lên.
1.2. Dịch tễ
Từ năm 2007, bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong do một tác nhân truyền nhiễm phổ biến nhất, vượt qua HIV. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2020, tổng số người bị bệnh trên toàn thế giới là khoảng 9,9 triệu, Việt Nam xếp thứ 10 trong 30 nước có gánh nặng bệnh lao cao nhất và xếp thứ 11 trong số 30 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất.
1.3. Căn nguyên/Cơ chế bệnh sinh
- Lao da được xếp vào nhóm bệnh da hiếm gặp, do trực khuẩn lao có tên khoa học là Mycobacterium tuberculosis gây nên. Lao da có thể kèm theo lao ở các cơ quan khác như lao phổi, lao ruột. Trực khuẩn lao có thể trực tiếp đến da từ cơ quan nội tạng hoặc hiếm hơn là từ bên ngoài.
- Các yếu tố liên quan đến bệnh lao da:
+ Độc lực của trực khuẩn.
+ Số lượng trực khuẩn.
+ Sức đề kháng của người bệnh: đa số những người bị bệnh lao da thể hiện dị ứng với tuberculin hoặc BCG. Trong lao nặng thì phản ứng này âm tính.
+ Nghiện rượu, dinh dưỡng kém, mắc các bệnh mạn tính hoặc giảm miễn dịch làm cho bệnh trầm trọng hơn.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh lao da được chia thành hai nhóm chính: lao da thực sự và ban lao.
- Lao da thực sự (True cutaneous tuberculosis): tổn thương da là biểu hiện trực tiếp của nhiễm trùng tại vị trí tổn thương da. Có thể xác định vi khuẩn Mycobacteria bằng các xét nghiệm như nhuộm soi, nuôi cấy. Việc phát hiện vi khuẩn có thể khó khăn hơn ở các bệnh có tổn thương ít vi khuẩn.
- Các ban lao (Tuberculid) là kết quả của các phản ứng miễn dịch qua đường máu với các thành phần kháng nguyên của M.tuberculosis. Phản ứng thường xảy ra ở những người có miễn dịch tốt.
2.1.1. Lao da thực sự (True cutaneous tuberculosis)
- Săng lao (Tuberculous chancre): còn được gọi là lao sơ nhiễm, đây là một tổn thương hiếm gặp, xảy ra sau khi Mycobacteria xâm nhập trực tiếp qua một vết thương ở những bệnh nhân chưa có đáp ứng miễn dịch. Sau khi nhiễm 2 - 4 tuần, tại vị trí xâm nhập xuất hiện sẩn màu đỏ nâu, có thể hình thành vết loét không đau, bờ nham nhở. Có thể xuất hiện hạch vùng hoặc không. Nếu không được điều trị, bệnh có thể tiến triển thành lao tầng, lupus lao, lao lan tỏa, hoặc tự khỏi để lại sẹo.
- Lao sùi (Tuberculosis verrucosa cutis): các tổn thương xuất hiện ở những vùng bị chấn thương và các vùng tiếp xúc với vi khuẩn. Vị trí thường gặp nhất ở tay, đầu gối, mắt cá chân và mông. Tổn thương ban đầu là sẩn màu đỏ nhạt, cứng, ấn kính không xẹp, các sẩn lớn dần, giữa tổn thương dày sừng, sau đó sùi lên nứt nẻ, có thể có mủ, xung quanh có vùng thâm nhiễm màu tím thẫm, trên có vảy da lẫn vảy tiết, ngoài cùng có một vùng xung huyết màu đỏ. Tiến triển lâu năm, tổn thương lan ra xung quanh và để lại sẹo.
- Lupus lao (Lupus vulgaris): là một trong những loại CTB phổ biến nhất, hay gặp ở vùng đầu, cổ, chi dưới. Tổn thương là các mảng thâm nhiễm màu nâu đỏ, bề mặt có vảy, tiến triển chậm, lành giữa để lại sẹo co kéo. Thông thường chỉ có 1 tổn thương duy nhất, đôi khi lâm sàng giống dạng nấm sporotrichosis nên dễ bị chẩn đoán nhầm.
- Lao kê (Acute miliary cutaneous tuberculosis): Bệnh thường xảy ra ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch (như đồng nhiễm HIV) và có lao lan tỏa. Vị trí thường gặp ở tay chân, thân mình. Tổn thương là các sẩn, mụn mủ, xuất huyết, có thể có hoặc không có trung tâm hoại tử hoặc lõm giữa.
- Gôm lao (Metastatic tuberculous abscess): Hay còn gọi là áp xe lao. Bệnh là kết quả của sự lan truyền trực khuẩn theo đường máu từ ổ bệnh tiên phát trong trường hợp miễn dịch kém. Tổn thương là các cục, lúc đầu nhỏ, chắc dưới da, sau đó trở nên mềm, áp xe hóa. Da phía trên có thể vỡ tạo thành vết loét không đều. Tiên lượng xấu.
- Loét lao ở lỗ tự nhiên (Orificial tuberculosis): bệnh thường gặp ở người trưởng thành suy giảm miễn dịch, mắc bệnh lao nội tạng đang tiến triển. Vị trí hay gặp ở miệng (khẩu cái cứng, lưỡi, môi), ngoài ra có thể gặp ở hậu môn, sinh dục. Tổn thương ban đầu là các cục nhỏ màu đỏ phù nề, nhanh chóng vỡ để lại các vết loét, đau, thường không lành tự nhiên. Thường thấy các ổ lao khác trong cơ thể (như lao phổi).
- Lao tầng (Scrofuloderma): vị trí hay gặp ở cổ, ngoài ra có thể gặp ở bẹn, thân mình, hàm dưới, nách, tay. Tổn thương là các u nhỏ màu đỏ dưới da, không đau, sau đó vỡ hình thành các vết loét giới hạn không rõ ràng với mô hạt ở đáy. Nhiều lỗ rò có thể liên kết với nhau tạo thành các đường hầm dưới da. Tổn thương có thể tiến triển lành, sẹo co kéo tạo nên khối dính không đều, xơ cứng mạnh.
2.1.2. Ban lao (Tuberculids)
- Một số đặc điểm hỗ trợ chẩn đoán bao gồm: tiền sử trước đây hoặc hiện tại có mắc lao, test tuberculin dương tính, đáp ứng hoàn toàn với điều trị lao. Một số bệnh da liễu được cho là có liên quan đến trực khuẩn lao và được đưa vào nhóm ban lao, tuy nhiên chỉ một số được coi là ban lao da thực sự.
- Ban lao thực sự
+ Lao dạng lichen (Lichen scrofulosorum): Tổn thương là các sẩn lichen tập trung thành đám, có vảy dính, không có triệu chứng cơ năng. Vị trí thường quanh nang lông, sắp xếp theo các nhóm hoặc hình vòng hoặc thành các mảng, chủ yếu ở ngực, bụng, lưng và gốc chi. Hầu hết các trường hợp có ổ lao toàn thân tiềm ẩn.
+ Ban lao sẩn hoại tử (Papulonecrotic tuberculid): Tổn thương dạng sẩn, mụn mủ và nốt, màu nâu đỏ, cứng, đối xứng, trên có vảy hoặc vết loét, khi lành để lại những vết sẹo lõm.
+ Hồng ban rắn Bazin (Erythema induratum of Bazin): Tổn thương là các cục nhỏ, không đau, mềm, thường xuất hiện ở cẳng chân hai bên. Các cục có thể loét nông, bờ rách, tồn tại lâu, hồi phục chậm. Tổn thương thường xuất hiện ở nữ giới.
- Tổn thương dạng ban lao: Một số tình trạng u hạt mạn tính ở mặt như Lupus lao lan tỏa ở mặt (Lupus miliaris disseminatus faciei) và ban lao dạng trứng cá đỏ (rosaceiform tuberculid) có biểu hiện là các sẩn đỏ thâm nhiễm đơn hình ở mặt. Trước đó các tình trạng này được xếp loại lao da, tuy nhiên các bằng chứng còn hạn chế.
2.2. Cận lâm sàng
- Nuôi cấy vi khuẩn: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lao, đồng thời xác định tính kháng thuốc. Bệnh phẩm lấy từ mô sinh thiết, dịch tiết tổn thương.
- Xét nghiệm AFB nhuộm soi trực tiết: Khả năng chẩn đoán cao nhất với bệnh phẩm từ các tổn thương ướt hoặc dịch tiết có số lượng vi khuẩn cao như lao tiên phát, lao tầng, loét lao tại hốc tự nhiên, gôm lao. Bệnh phẩm lấy từ mô sinh thiết ở rìa tổn thương, dịch tiết tổn thương.
- Mô bệnh học
+ Tiêu bản nhuộm HE: Mô bệnh học đặc trưng trong lao da là u hạt lao, vị trí ở lớp hạ bì. Tổn thương u hạt điển hình bao gồm các tế bào biểu mô và các tế bào khổng lồ đa nhân rải rác, kèm theo sự thâm nhiễm các tế bào đơn nhân. Trung tâm của u lao hoại tử và đôi khi vôi hóa. Hình thái u hạt lao thay đổi theo các thể CTB.

+ Tiêu bản nhuộm Ziehl - Neelsen: Nhuộm Ziehl - Neelsen để phát hiện Mycobacteria kháng acid là một phương pháp nhanh chóng và tiết kiệm chi phí. Tuy nhiên không đặc hiệu với trực khuẩn lao và có độ nhạy thấp.
- Test tuberculin (TST): Dựa trên phản ứng quá mẫn chậm liên quan đến tế bào lympho T.
- PCR lao: Phát hiện DNA của M.tuberculosis trong các mẫu bệnh phẩm đồng thời xác định đột biến gen liên quan đến kháng thuốc.
- Xét nghiệm giải phóng interferon - gamma (Interferon-Gamma Release Assays - IGRA): Hai loại IGRA được FDA công nhận: QuantiFERON - TB In - Tube (QFT) và T-SPOT.TB. Kết quả xét nghiệm không bị ảnh hưởng bởi tiêm phòng lao, tuy nhiên không phân biệt được giữa lao đang hoạt động, lao tiềm ẩn hoặc đã nhiễm lao trước đó.
- Các xét nghiệm khác
+ Xét nghiệm tầm soát HIV: khuyến cáo tầm soát nhiễm HIV ở tất cả các bệnh nhân nhiễm trực khuẩn lao do những người nhiễm HIV có nguy cơ mắc lao cao gấp 30 lần so với những người HIV âm tính.
+ Tầm soát các ổ lao ngoài da:
● Lao phổi: Soi AFB đờm ở tất cả các bệnh nhân có triệu chứng lao phổi, chụp X-quang ngực, chụp cắt lớp vi tính, nuôi cấy vi khuẩn.
● Lao hạch bạch huyết: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính.
● Lao màng bụng: chụp cắt lớp vi tính.
+ Lao nội sọ, lao xương: chụp cộng hưởng từ.
2.3. Chẩn đoán xác định
- Tiêu chuẩn vàng là các phương pháp phát hiện Mycobacterium, bao gồm nuôi cấy vi khuẩn và xác định DNA M.tuberculosis bằng PCR.
- Các yếu tố giúp gợi ý chẩn đoán:
+ Biểu hiện lâm sàng và tiền sử mắc lao.
+ AFB nhuộm soi trực tiếp .
+ Test tuberculin.
+ Xét nghiệm giải phóng interferon - gamma.
+ Mô bệnh học.
2.4. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm da mủ hoại thư.
- Nhiễm nấm Blastomycosis.
- Nhiễm nấm Chromoblastomycosis.
- Dị ứng thuốc.
- U hạt Wegener.
- Trứng cá đỏ sẩn mủ.
- Gôm giang mai.
- Lichen spinulosus.
- Chàm.
- Coccidioidomycosis.
- Viêm lưỡi.
- Nhiễm Mycobacterium không điển hình.
- Bệnh u hạt mạn tính.
- Bệnh Weber - Christian.
- Nodular pernio.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Nâng cao thể trạng.
- Chăm sóc tại chỗ.
- Kháng sinh điều trị lao.
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Điều trị tại chỗ
- Điều trị ban lao: Điều trị tương tự như với lao da thực sự.
- Đối với trường hợp lupus lao hoặc lao sùi, có thể áp dụng các biện pháp khác nhau để loại bỏ tổn thương như đốt điện, laser CO2, hoặc áp nitơ lỏng.
- Đối với các trường hợp loét hoại tử thì làm sạch tổn thương đóng vai trò quan trọng, làm vết thương nhanh lành.
3.2.2. Điều trị toàn thân
- Kháng sinh điều trị: cũng như điều trị lao phổi và lao các cơ quan khác, việc điều trị lao da cần phối hợp nhiều loại thuốc khác nhau (đa hóa trị liệu). Tùy theo từng trường hợp cụ thể để chỉ định các phác đồ.
- Điều trị bao gồm 2 giai đoạn:
+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc: rifampicin, isoniazid, ethambutol và pyrazinamid dùng hàng ngày.
+ Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 3 loại thuốc: rifampicin, isoniazid và ethambutol dùng hàng ngày.
- Phác đồ này phù hợp với lao phổi và hầu hết lao ngoài phổi. Nếu có lao liên quan đến viêm màng não, xương, khớp hoặc cột sống thì thời gian điều trị lâu hơn, từ 9 đến 12 tháng.
- Tổn thương da cải thiện từ 4 - 6 tuần, khỏi hoàn toàn sau 1 - 5 tháng. Nếu tổn thương tiếp tục tiến triển hoặc không cải thiện dù tuân thủ điều trị, cần xem xét lại chẩn đoán hoặc nghi ngờ vi khuẩn kháng thuốc chống lao hàng 1.
3.2.3. Điều trị lao kháng thuốc
- Vi khuẩn lao kháng cả rifampicin và isoniazid được gọi là lao đa kháng thuốc (MDR - TB). Lao siêu kháng thuốc (XDR-TB) khi MDR - TB có thêm kháng thuốc với bất kì fluoroquinolon và ít nhất một thuốc tiêm dòng thứ hai.
- Điều trị MDR - TB bao gồm thời gian điều trị tấn công 6 - 12 tháng và điều trị duy trì 18 tháng.
- Thuốc bậc hai (hướng dẫn điều trị lao được ưu tiên là bedaquiline, fluoroquinolon (levofloxacin hoặc moxifloxacin), ethionamid, ethambutol và pyrazinamid. Linezolid, amikacin, cycloserin, pretomanid, delamanid, và clofazimin là một số loại thuốc khác đang được sử dụng.
3.2.4. Một số loại thuốc chống lao mới
- Bedaquiline: được FDA chấp thuận vào năm 2012 để sử dụng trong điều trị lao phổi kháng thuốc. Bedaquiline là một diarylquinoline hoạt động theo một cơ chế mới và do đó có hiệu quả ở cả lao nhạy cảm với thuốc và MDR-TB. Bedaquiline chỉ khuyến cáo cho lao phổi kháng thuốc do tỷ lệ tử vong được quan sát thấy cao hơn khi sử dụng
- Pretomanid và delamanid là nitroimidazole hoạt động chống lại MDR-TB và XDR- TB. Pretomanid được chấp thuận bởi FDA vào năm 2019 để sử dụng kết hợp với bedaquiline và linezolid cho XDR-TB và MDR-TB không đáp ứng. Delamanid đã được phê duyệt để sử dụng ở Châu Âu cho người lớn và trẻ em trên 3 tuổi mắc lao phổi MDR

Bảng 1: Liều lượng các thuốc chống lao theo cân nặng

Trong quá trình điều trị cần theo dõi chức năng gan, thận, công thức máu và soi đáy mắt.
3.2.4. Điều trị khác
- Chế độ ăn uống, dinh dưỡng tốt
- Nâng cao thể trạng.
4. PHÒNG BỆNH
Phòng bệnh lao là áp dụng các biện pháp nhằm giảm nguy cơ nhiễm trực khuẩn lao và nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao.
- Kiểm soát vệ sinh môi trường.
- Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân cho nhân viên y tế.
- Giảm tiếp xúc nguồn lây.
- Tiêm vaccin BCG (Bacille Calmette-Guérin).
- Điều trị lao tiềm ẩn.
 

Tải về tài liệu chính https://bsgdtphcm.vn/api/upload/20241126Huong dan 4416_qd_byt_dalieu.doc .....(xem tiếp)