|
2.2.1 Thông tin
Người bệnh nữ, 72 tuổi, đến khám tại phòng khám ngoại chẩn vì lý do khó thở kéo dài kèm phù 2 chân, tăng nặng dần từ khoảng 3 tháng qua. Người bệnh than rằng thời gian gần đây thấy cơ thể trở nên nặng nề, di chuyển khó khăn. Hai bàn chân có phù tăng dần trong ngày và giảm phù khi nằm nghỉ và kê chân cao. Người bệnh cũng than rằng có tình trạng thở mệt liên tục, cảm giác thiếu hơi, “hít thở không có oxy”, tăng lên khi nằm đầu ngang. Về đêm, để có thể ngủ, BN phải dùng 2-3 gối để kê đầu cao. Thời gian gần đây, người bệnh thường có những cơn ho kéo dài từng tràng, kèm khó thở, xuất hiện vào ban đêm. Hiện người bệnh không có đau ngực, không sốt.
Khám lâm sàng ghi nhận thể trạng trung bình, da niêm hồng, phù ấn lõm 2 chân lan lên đến vùng đầu gối, đồng đều 2 chân. Huyết áp 187/90 mmHg, nhịp mạch 97 lần/phút, nhịp thở 18 lần/phút, SpO2=94%, thân nhiệt: 36,70C. Nghe tim ghi nhận tiếng tim mờ, âm thổi kỳ tâm thu nghe tại ổ van động mạch chủ. Nghe phổi có âm phế bào bình thường, chưa ghi nhận rale bệnh lý. Tĩnh mạch cổ nổi ngang mức 13 cm tính từ tim.
Trước đây, người bệnh sống ở tỉnh cùng người thân. Khoảng 5-6 tháng nay, người bệnh chuyển đến sống cùng gia đình con trai – con dâu và các cháu nội. Tiền căn chưa ghi nhận bệnh lý lạ, chưa từng được chẩn đoán hen suyễn, không tiền căn dị ứng.
2.2.2 Câu hỏi gợi ý tình huống:
• Xác định tình trạng phù này do nguyên nhân gì?
• Chẩn đoán cụ thể nào?
• Hướng điều trị ra sao?
2.2.3 Tóm tắt - phân tích tình huống:
Người bệnh nữ, 72 tuổi, đến khám vì khó thở và phù 2 chân. Bệnh kéo dài từ 3 tháng nay, có tính chất nặng dần. Khó thở liên tục, tăng khi nằm đầu ngang, ngủ phải nằm đầu cao, lên cơn khó thở về đêm. Phù 2 chân, ấn lõm, tăng trong ngày, giảm khi kê chân cao. Không tiền căn bệnh lý chuyên biệt. Huyết áp 187/90mmHg, SpO2=94%, mạch 97 lần/phút, tĩnh mạch cảnh nổi, không sốt. Hiện đang dùng thuốc không rõ loại.
• Với tình trạng phù 2 chân, ấn lõm thể hiện thể phù toàn thân. Khó thở về đêm, phải nằm đầu cao, tĩnh mạch cổ nổi gợi ý tình trạng khó thở do tim. Phối hợp thông tin phù toàn thân và khó thở giúp định hướng chẩn đoán suy tim sung huyết. Tuy nhiên tình trạng – chức năng của thận cũng cần phải được khảo sát để loại trừ tình trạng phù do thận.
• Chẩn đoán gợi ý nhất trong trường hợp này là suy tim sung huyết (cả 2 thất) do bệnh lý van tim, ở người cao tuổi chưa loại trừ bệnh cảnh suy thận phối hợp.
• Hướng điều trị: dấu chứng tăng dần từ 3 tháng nay cho thấy bệnh diễn tiến nặng, cần được theo dõi điều trị sát. Việc điều trị có tính chất cải thiện tình trạng ứ dịch trong cơ thể, hỗ trợ chức năng tim, điều hòa chức năng thận. Hướng dẫn người bệnh và thân nhân cách thức thay đổi lối sống, tự theo dõi tình trạng phù, khó thở, tuân thủ điều trị.
|
