Đối tượng áp dụng

1. Người trưởng thành ( ≥ 18 tuổi), có yếu tố nguy cơ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT).

2. Người mắc BPTNMT được chẩn đoán xác định và có phác đồ điều trị ở tuyến trên chuyển về trạm y tế xã/phường để quản lý.

BƯỚC 1: HỎI BỆNH - Chú trọng các nội dung:

1. Các yếu tố nguy cơ:

- Hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và hít phải khói thuốc).

- Tiếp xúc với bụi, hóa chất nghề nghiệp: bụi silic, than, hóa chất, kim loại, bụi thực vật, nấm mốc,...

- Phơi nhiễm với ô nhiễm không khí trong nhà và môi trường: khói bếp than, bếp củi, bụi, hóa chất, chất thải xe cơ giới, nấm mốc ...

- Nhiễm trùng đường hô hấp tái diễn nhiều lần, lao phổi.

- Yếu tố cơ địa: > 40 tuổi, nam giới, có bệnh hen

2. Triệu chứng thường gặp của BPTNMT:

- Ho, khạc đờm mạn tính: ho thường về buổi sáng, kéo dài ít nhất 2 tuần/tháng, 2 tháng/năm và trong 2 năm liên tiếp trở lên.

- Khó thở: tăng dần lúc đầu khó thở khi gắng sức (làm việc nặng, leo dốc, leo cầu thang) sau khó thở khi nghỉ ngơi.

Sử dụng bảng câu hỏi để sàng lọc người bệnh có nguy cơ mắc BPTNMT

Câu hỏi

Chọn câu trả lời

1

Ông/bà có ho vài lần trong ngày ở hầu hết các ngày

Có

Không

2

Ông/bà có khạc đờm ở hầu hết các ngày

Có

Không

3

Ông/bà có dễ bị khó thở hơn những người cùng tuổi

Có

Không

4

Ông/bà có trên 40 tuổi

Có

Không

5

Ông/bà vẫn còn hút thuốc lá hoặc đã từng hút thuốc lá

Có

Không

Nếu trả lời “CÓ” từ 3 câu trở lên → Cần gửi bệnh nhân đi đo hô hấp ký

BƯỚC 2: KHÁM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM - Chú trọng các nội dung:

Khám bệnh

- Giai đoạn sớm: khám phổi có thể bình thường.

- Giai đoạn nặng hơn khám phổi thường gặp nhất là rì rào phế nang giảm, lồng ngực hình thùng, gõ vang, ran rít, ran ngáy.

- Giai đoạn muộn: biểu hiện của suy hô hấp mạn tính: tím môi, tím đầu chi, thở co kéo cơ hô hấp thụ (hõm ức, cơ liên sườn..), những biểu hiện của suy tim phải (tâm phế mạn): tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân, gan to...

Xét nghiệm

- Đo hô hấp ký: Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70% sau nghiệm pháp giãn phế quản (FEV₁: thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên; FVC: dung tích sống gắng sức).

BƯỚC 3: CHẨN ĐOÁN - A. Sơ đồ chẩn đoán BPTNMT

B. Đánh giá mức độ nặng BPTNMT

Đánh giá bệnh nhân thuộc 1 trong 4 nhóm: A, B, C, D

Tiền sử đợt cấp trong 12 tháng (mức độ trung bình hoặc nặng

Phân nhóm

Nhóm A: Nguy cơ thấp, ít triệu chứng

Nhóm B: Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng

Nhóm C: Nguy cơ cao, ít triệu chứng

Nhóm D: Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng

Đánh giá mức độ khó thở theo tháng điểm mMRC trong Phụ lục 4.1). Đánh giá BPTNMT với bảng điểm CAT (COPD Assessement Test) trong Phụ lục 4.2)

≥ 2 Hoặc ≥ 1 đợt cấp phải nằm viện.

C

D

0-1 đợt cấp không phải nhập viện.

A

B

mMRC 0-1 CAT < 10

mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10

Mức độ triệu chứng

Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở dựa vào FEV1 (% giá trị dự đoán)

FEV1 (% giá trị dự đoán)

Mức độ tắc nghẽn đường thở

FEV1 ≥ 80%

Nhẹ

50 ≤ FEV1 < 80

Trung bình

30 ≤ FEV1 < 50

Nặng

FEV1 ≤ 30

Rất nặng

BƯỚC 4: CHUYỂN TUYẾN

A. Chuyển tuyến trên.

1. Những trường hợp cần đo hô hấp ký để chẩn đoán xác định BPTNMT

2. Bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng

3. Có dấu hiệu báo đợt cấp ở những bệnh nhân BPTNMT mà:

- Có khó thở mức độ khó thở mMRC từ 2 trở lên

- Từng có đợt cấp BPTNMT phải đặt nội khí quản.

- Có bệnh mạn tính nặng kèm theo (thiếu máu cơ tim, suy tim, bệnh gan, thận mạn tính, ĐTĐ.

- Có các biến chứng của bệnh: Suy hô hấp, tâm phế mạn, tràn khí màng phổi.

- Các đợt cấp thường xuyên xuất hiện.

- Tuổi cao > 70.

- Không có hỗ trợ từ gia đình.

4. Đợt cấp BPTNMT mức độ trung bình, nặng hoặc không đỡ với xử trí ban đầu.

B. Tuyến trên chuyển về trạm y tế xã:

1. BN ổn định đang được theo dõi tại trạm y tế xã gửi tuyến trên để thực hiện cận lâm sàng nhưng không phát hiện bất thường.

2. BN ổn định, có phác đồ điều trị cụ thể theo giai đoạn bệnh.

3. BN có đợt cấp đã được điệu trị ổn định, có phác đồ điều trị sau khi đánh giá lại giai đoạn bệnh.

BƯỚC 5: ĐIỀU TRỊ, QUẢN LÝ (Quy trình điều trị, quản lý BPTNMT tại Phụ lục 4.3)

A. Điều trị BNTNMT giai đoạn ổn định

Trạm y tế xã, phường tiếp nhận và điều trị theo phác đồ của tuyến trên khi chuyển bệnh nhân về.

1. Mục tiêu điều trị: Giảm triệu chứng, tăng khả năng gắng sức, cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân; Giảm nguy cơ xuất hiện đợt cấp.

2. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc

- Ngừng tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: khói thuốc lá, thuốc lào, bụi, khói bếp củi than, khí độc

- Cai thuốc lá, thuốc lào

- Vệ sinh mũi họng hằng ngày

- Giữ ấm cổ ngực về mùa lạnh

- Phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt

- Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp: phòng cúm 1 năm/lần, phế cầu 5 năm/lần

- Tập phục hồi chức năng hô hấp

- Phát hiện và điều trị các bệnh lý đồng mắc

- Chế độ dinh dưỡng hợp lý.

3. Các biện pháp điều trị dùng thuốc

- Thuốc giãn phế quản: ưu tiên dùng các loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, dạng phun hít khí dung.

- Bệnh nhân nhóm A:

+ Dùng thuốc giãn phế quản khi khó thở.

+ Chọn 1 thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hoặc tác dụng kéo dài: SAB A (thuốc cường beta 2 tác dụng ngắn) hoặc dạng phối hợp SABA+SAMA (SAMA: thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn).

+ Tùy đáp ứng của bệnh nhân và mức độ cải thiện triệu chứng để duy trì hoặc đổi sang nhóm thuốc giãn phế quản khác.

- BN nhóm B:

+ Dùng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: LABA (thuốc cường beta 2 tác dụng kéo dài) hoặc LAMA (kháng cholinergic tác dụng kéo dài).

+ Khởi đầu với LABA hoặc LAMA.

+ Nếu triệu chứng khó thở dai dẳng khi dùng LABA hoặc LAMA đơn trị liệu → dùng phối hợp LABA + LAMA.

+ Với bệnh nhân khó thở nhiều phối hợp LABA + LAMA ngay từ đầu

- BN nhóm C: Dùng một thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài (LAMA) ngay từ đầu

- BN nhóm D:

+ Khởi đầu điều trị với một LAMA.

+ Nếu bệnh nhân có nhiều triệu chứng (CAT > 20): khởi đầu phối hợp LABA + LAMA.

+ Bệnh nhân có bạch cầu ái toan trong máu ≥ 300/µl nên khởi đầu điều trị với ICS + LABA (Danh mục thuốc điều trị BPTNMT trong Phụ lục 4.4).

Nhóm C

LAMA

Nhóm D

LAMA hoặc

LABA + LAMA* hoặc

ICS + LABA**

*: Nếu nhiều triệu chứng (CAT>20)

**: Bạch cầu ái toan ≥ 300 tế bào/µl

Nhóm A

Một thuốc giãn phế quản

Nhóm B

Một thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (LABA hoặc LAMA)

LAMA: Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài.

LABA: Thuốc cường beta2 tác dụng kéo dài

ICS: corticoid dạng hít

Chú ý cá thể hóa điều trị trên cơ sở đánh giá toàn diện bệnh nhân, các loại thuốc có sẵn và khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân

4. Giáo dục, tư vấn cho người bệnh BPTNMT

a) Tích cực thay đổi lối sống:

- Bỏ hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào kể cả các dạng khác như hút thuốc lá điện tử, nhai, ăn... cũng như tránh xa môi trường có khói thuốc;

- Tránh khu vực có nhiều khói bụi

- Vệ sinh răng miệng, tai mũi họng

- Tránh bị lạnh đột ngột, giữ ấm vùng cổ, ngực vào mùa lạnh

- Tham gia tập luyện thường xuyên để duy trì hoạt động thể lực và giúp tăng cường cơ hô hấp, cải thiện chức năng hô hấp

- Ăn uống đủ các chất vitamin A, D, E

- Tiêm vắc xin phòng cúm 1 năm/lần, phế cầu 5 năm/lần

b) Tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc hoặc giảm liều khi không có chỉ định.

c) Tái khám định kỳ theo đúng lịch

5. Theo dõi và tái khám

a) Thời gian tái khám

- Bệnh nhân nhóm A: 3 tháng/lần

- Bệnh nhân nhóm B, C, D: 1 tháng lần

- Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ: 1 năm/lần

b) Triệu chứng cần lưu ý khi tái khám

- Mức độ khó thở, ho khạc đờm theo thang điểm CAT và mMRC

- Phát hiện các triệu chứng, dấu hiệu của đợt cấp: Mệt mỏi, sốt, ho đờm tăng, đờm mủ, nhịp tim nhanh, tức nặng ngực.

- Hướng dẫn, kiểm tra kỹ thuật sử dụng dụng cụ phun hít.

- Phát hiện các tác dụng phụ của thuốc

- Phát hiện các bệnh lý đồng mắc: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn nhịp tim...

B. Điều trị đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1. Các dấu hiệu gợi ý BN có đợt cấp của BPTNMT

Bệnh nhân có một hoặc nhiều dấu hiệu: (1) Khó thở tăng; (2) Khạc đờm tăng; (3) Đờm thay đổi màu sắc: đờm chuyển sang đờm đục, đờm vàng hoặc mủ.

2. Bước 1: Hỏi bệnh và khám bệnh

a) Bệnh nhân có thể thấy các biểu hiện sau:

- Toàn thân: Mệt, giảm khả năng gắng sức, có thể sốt, rét run, mất ngủ, trường hợp nặng có thể thấy bệnh nhân lo lắng, kích thích, ngủ gà...

- Hô hấp: ho, khạc nhiều đờm nhiều hơn, đờm đục hoặc đờm đờm mủ, khó thở tăng, thở nhanh, khò khè...

- Tim mạch: nặng ngực, nhịp nhanh...

b) Thăm khám bệnh nhân trong đợt cấp:

- Khám phổi: có ran rít, ran ngáy, rì rào phế nang giảm, trường hợp nặng có thể biểu hiện suy hô hấp, thở co kéo cơ hô hấp...

- Tim mạch: nhịp tim nhanh, huyết áp tăng

- Thần kinh, tâm thần: trường hợp nặng có thể có rối loạn ý thức.

3. Bước 2: Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT

a) Các yếu tố làm tăng mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT

1. Rối loạn ý thức.

2. Có ≥ 2 đợt cấp BPTNMT trong năm trước.

3. Gầy yếu: chỉ số khối cơ thể (BMI) ≤ 20, hoạt động thể lực kém.

4. Đã được chẩn đoán BPTNMT mức độ nặng hoặc rất nặng.

5. Đang phải thở oxy dài hạn tại nhà.

6. Các triệu chứng nặng lên rõ hoặc có rối loạn dấu hiệu chức năng sống (huyết áp tụt, nhịp tim chậm hoặc rất nhanh, tím môi và đầu chi,...

7. Có bệnh mạn tính kèm theo (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim xung huyết, viêm phổi, đái tháo đường, suy thận, suy gan.

b) Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp:

Đánh giá

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Khó thở

Khi đi nhanh, leo cầu thang

Khi đi chậm ở trong phòng

Khi nghỉ ngơi

Lời nói

Nói được bình thường

Chỉ nói được từng câu

Chỉ nói được từng từ

Tri giác

Bình thường

Có thể kích thích

Thường kích thích

Nhịp thở

Bình thường

20-25 lần/phút

> 25 lần/phút

Co kéo cơ hô hấp, hõm ức

Không có

Thường có

Co kéo rõ

- Thay đổi màu sắc đờm

- Tăng số lượng đờm

- Sốt

- Tím và/hoặc phù mới xuất hiện hoặc nặng lên

Có 1 trong 4 điểm này

Có 2 trong 4 điểm này

Có 3 trong 4 điểm này

Mạch (lần/phút)

60-100

100-120

> 120

Cách đánh giá: Có từ ≥ 2 tiêu chí của cột nào thì đánh giá mức độ mức độ đợt cấp ở cột đó.

4. Bước 3: Xử trí đợt cấp BPTNMT

a) Thuốc giãn phế quản;

- Salbutamol 5mg x 1 nang, hoặc Combivent x 1 nang khí dung hoặc Salbutamol 100mcg xịt 2-4 nhát, lặp lại sau 20 phút nếu không đỡ. Có thể phối hợp với

- Salbutamol 4mg x 4 viên/ngày, uống chia 4 lần, hoặc

- Theophyllin 100mg: 10mg/kg/ngày, uống chia 4 lần.

b) Corticoide: Prednisolone 1-2mg/kg/ngày, không nên kéo dài quá 7 ngày.

c) Thuốc kháng sinh: Chỉ định khi BN có nhiễm trùng rõ: ho khạc đờm nhiều, đờm đục, mủ hoặc có sốt và các biểu hiện nhiễm trùng khác kèm theo. Thời gian dùng kháng sinh thường trong 7 ngày.

Nên sử dụng một trong các thuốc sau, hoặc có thể kết hợp 2 thuốc thuộc 2 nhóm khác nhau:

- Amoxicillin: 2- 3g/ngày, hoặc

- Ampicillin/amoxillin + kháng betalactamase: liều 2-3g/ ngày, hoặc

- Cefuroxim 1-1,5g/ ngày.

- Các thuốc nhóm quinolone như Levofloxacin 500-750mg/ngày, hoặc ciprofloxacin 1000mg/ ngày có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc trên

d) Đợt cấp mức độ trung bình, nặng: xử trí đợt cấp BPTNMT tại trạm y tế xã, giảm triệu chứng khó thở, sau đó chuyển tuyến.