Phân biệt nhóm nguyên nhân cụ thể

(Trở về mục nội dung gốc: )

Đối với 2 nhóm nguyên nhân đầu, vấn đề liên quan đến hạn chế của khoa học kỹ thuật, của nền y học tại thời điểm hiện tại chưa giải quyết tốt vấn đề sức khỏe. Việc đẩy mạnh nghiên cứu khoa học, cập nhật nhanh chóng các tiến bộ y học, kết quả nghiên cứu, khuyến cáo giúp chúng ta hạn chế được nguy cơ xuất hiện biến cố y khoa không mong muốn.
Đối với nhóm nguyên nhân sai sót, nguy cơ xuất hiện biến cố không mong muốn diễn ra tuân theo qui luật ngẫu nhiên của thống kê (giống như việc sử dụng máy photocopy để photo giấy, khả năng chống lỗi của máy là 1/1000. Điều này có nghĩa là trong 1000 lần in thì sẽ có 1 lần giấy bị in lỗi). Đặc điểm này cũng tương tự đối với các ngành khoa học khác. Do vậy không nên chỉ tập trung quá nhiều vào trừng phạt cá nhân liên quan đến biến cố. Không phải nhân viên nào cũng muốn phạm lỗi nhất là đối với nhóm nguyên nhân sai sót. Do đó giải pháp sẽ không hiệu quả nếu chỉ xử lý trên cá nhân. Phần trách nhiệm của hệ thống- cách tổ chức công việc nơi xảy ra tai biến cũng cần xem xét. Câu hỏi nên đặt ra là việc tổ chức công việc đã tối ưu hóa chưa trong việc ngăn ngừa sai sót. Để trả lời câu hỏi này cần phải có bước tiếp cận một cách hệ thống như phương pháp phân tích biến cố quan trọng (Significant Events Analysis - SEA, được giới thiệu ở bài riêng).
Đối với nhóm nguyên nhân sai phạm, vấn đề mang tính chất chủ quan và liên đới trực tiếp đến chính cá nhân tham gia gây ra biến cố y khoa không mong muốn. Việc tiếp cận giải quyết những trường hợp này cần chuyên biệt . Người sai phạm phải tự nhận thức được mức độ trách nhiệm cá nhân đối với sức khỏe bệnh nhân. Đơn vị công tác cần giữ vai trò hỗ trợ, nâng đỡ, tạo điều kiện khắc phục hậu quả. 
 

Tải về tài liệu chính .....(xem tiếp)